Барраль Висцеральные манипуляции 2. Жаль-Пьер Барральвисцеральныеманипуляцииii

20
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Многолетний опыт пальпации животов позволил выделить определенные общие "критические зоны". Я считаю их критическими ввиду того, что их напряжение или спазмирование в значительной степени нарушает функционирование всего тела. Особый интерес представляют желчный пузырь,
сфинктер Одди и илеоцекальное соединение. Часто они служат мишенями для соматизации стресса, другими словами, стрессоры окружающий среды особенно часто вызывают раздражение и спазм этих критических зон. По какой-то причине мозг рассматривает сфинктеры как выход. Если бы мне пришлось выбрать только две области для освобождения брюшной полости, я бы без колебания выбрал сфинктер Одди и илеоцекальное соединение. Они всегда должны быть распрямлены, их освобождение создает общую релаксацию вследствие улучшения пищеварения и абдоминального кровотока.
Брюшинные прикрепления имеют выраженные рефлексогенные возможности. Например, концентрация манипуляции на корне брьжейки и сигмовидном мезоколоне вызовет ответную реакцию со стороны ассоциированных органов. Париетальная брюшина обладает чувствительной иннервацией, которая должна максимально эффективно использоваться. Связки и корни брыжейки являются наилучшими посредниками в достижении быстрого общего освобождения брюшины. Оптимальные результаты дают техники,
описанные в главе 2.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ И МЕТОДЫ
В книге "Висцеральные манипуляции" мы говорили о тестах мобильности и мотильности. Сейчас поговорим о других тестах, способствующих общей и локальной диагностике. Я бы хотел подчеркнуть, что при выполнении этих тестов всегда следует подходить к пациенту с одной и той же стороны. В общем, врач- правша должен стоять справа от пациента. Использование топографической анатомии в висцеральных манипуляциях требует точных меток. Изменение положения относительно пациента меняет вашу ориентацию относительно органов, что может привести к ошибке и меньшей эффективности лечения.
Общее прослушивание
Остеопатическая диагностика подразумевает использование рук для "прослушивания" тела пациента. Когда больна конкретная ткань, она утрачивает эластичность, нарушает мембранное равновесие пациента и становится новой осью или точкой, относительно которой совершаются движения мобильности и мотильности. При пальпации, концентрируясь на движении тканей, вы почувствуете, как ваши руки притягиваются к участкам дисбаланса ввиду их меньшей подвижности по сравнению со здоровыми тканями. Это ощущение

Висцеральные манипуляции
II
21
аналогично прикосновению к животу, имеющему рубец: вы сразу чувствуете, как руки влечет к рубцу ввиду его большого напряжения и жесткости по сравнению с окружающими тканями.
При проведении прослушивания (общего или местного) жизненно важно оставаться пассивным и принимающим.
Рис. 1-1. Общее прослушивание: Диагностический угол
Старайтесь не проецировать себя на пациента. Один из способов состоит в попытке представить, что слушающая рука привлекает к себе и впитывает тело,
а не передает ваше ощущение прикосновения через тело пациента (таким образом воспринимается мотильность и используется краниальная остеопатия).
Еще одна подсказка состоит в том, что, прослушивая, вы делаете вдох, помогая себе оставаться пассивным и фокусироваться на притяжении между кистью и телом. Напротив, выдох помогает распространить касание. И еще: прослушивая,
обращайте внимание на первое движение, поскольку именно оно и есть верная ответная реакция. Например, очень напряженная и тяжелая печень (как при гепатите) притягивает правую плевру, правое легкое, прикрепления легкого к правому краю шейных позвонков и головы. Прослушивая с головы, как описано ниже, вы немедленно ощутите эти тяги и определите их происхождение.
Общее прослушивание просто состоит из положения рук на пациента таким образом, который позволяет собрать информацию обо всем теле. Такое

22
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
прослушивание позволяет выявить области наибольшего ограничения. Кисти пассивны и ищут напряжения мягких тканей. Для надежной передачи информации тело пациента должно быть определенным образом сбалансировано, что позволило бы ему движением отреагировать на незначительную силу. Я рекомендую выполнять тест в положении пациента стоя или сидя; в положении лежа на спине тело приобретает слишком много точек опоры. Однако, проблема положения стоя состоит в вероятной разнице роста врача и пациента (если пациент выше).
Сидя (рис. 1 -1), пациент спускает ноги с кушетки, врач стоит у него за спиной. Одна кисть плоско располагается на задней париетальной области черепа либо вдоль оси позвоночного столба, либо перпендикулярно ей. Другая рука либо остается свободной, либо помещается под копчик, при этом предплечье ориентируется вдоль позвоночника.
Тело пациента спонтанно направит себя к ограничению, незначительное давление со стороны вашей кисти выявит и замедлит движение. Пациент должен оставаться пассивным; к сожалению, просьба оставаться пассивным иногда заставляет пациента ненамеренно напрячь какую-либо часть тела, искажая ваше восприятие и нарушая прослушивание. Цель данного упражнения - почувствовать относительно более выраженные мышечные/мембранные напряжения, которые очень слабо тянут тело на себя. Поэтому иногда следует несколько усилить движение тела к ограничению, чтобы преодолеть эти ненамеренные сокращения. Это движение, формируемое мотильностью, не мобильностью, т.е. сила, которую вы прилагаете для начала и проведения процедуры, аналогично используемой при индукции; она значительно меньше той, которая используется для мобилизации. Вы всегда можете проверить свои ощущения повторением процедуры положением другой руки на голову пациента.
Бели вы чувствуете истинное движение, ваши ощущения в обоих случаях будут идентичными. Если вы проецируете свои ощущения на тело пациента, ощущения будут отличаться в зависимости от рабочей руки. Немного поупражнявшись, вы легко сумеете преодолеть эти начальные трудности.

Висцеральные манипуляции
II
23
Диагностический угол
Предположим, что пациент наклоняется вперед, это укажет на переднюю локализацию проблемы. Чем более наклоняется пациент, тем ниже следует искать проблему. Если наклон вперед сопровождается наклоном влево,
ограничение локализуется слева, а степень наклона влево укажет на удаленность области ограничения от срединной линии. Комбинация этих двух наклонов позволит вам достаточно точно определить область ограничения.
Вершина может быть определена с использованием угла между шейным отделом и грудо-лоясничным отделами позвоночника, шейно-грудным и поясничным отделами, всем позвоночником и поверхностью стола и та
Возможности разнообразны.
Техника очень полезна, поскольку позволяет быстро определить патологическую область без необходимости поиска точки за точкой. Хочется подчеркнуть, что метод эффективен в определении любой патологической области, не только тех, которые вовлекают висцеральные нарушения. Метод может использоваться и при артикулярных патологиях. Таким же образом,
повреждение R7 создает угол, формируемый грудным и поясничным отделами,
вершина которого будет находиться на уровне седьмого реберно-позвонкового сочленения.
Локальная дифференциальная диагностика
Подход состоит в применении локального прослушивания в целях точной локализации поврежденного прикрепления или органа. Пожалуйста, обратите внимание на несколько иное значение слова "прослушивание" по сравнению с предыдущей книгой "Висцеральные манипуляции". В ней мы использовали этот термин для описания способа определения мотильности как непрерывного процесса.
Теперь термин "локальное прослушивание" используется для описания того, как вы ощущаете состояние тела или органа. В действительности, основное различие состоит в процессе мышления, участвующем в процедуре. Для локального прослушивания кисть пассивно воспринимает информацию от окружающих тканей. Вы не пытаетесь передать ваши ощущения контакта через кисть, вы скорее пассивно привлекаете тело к кисти. Это различие является краеугольным, поскольку, если вы расширяете контакт через кисть, вы вычленяете мотильность кранио-сакрального ритма, а не выполняете локальное прослушивание. Вдох часто помогает прослушиванию, помогая оставаться пассивным и принимающим. Обращайте внимание на ощущения в основании кисти и ладони, но не в пальцах. И вновь фокусируйтесь на первом ощущении,
поскольку именно оно является верным восприятием.
Чтобы прослушать живот, попросите пациента лечь на спину и положите более чувствительную кисть на срединную линию, основанием непосредственно

24
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
над пупком и кончиками пальцев под мечевидным отростком. Правши обычно работают правой кистью и поэтому сидят или стоят справа от пациента. Если какая-либо ткань очень напряжена, она притягивает кисть. Вы почувствуете, как кисть действительно движется в направлении ограничения. Часто этот процесс носит ступенчатый характер. Например, когда кисть лежит на срединной линии,
основание ладони может смещаться к правому реберному краю. Вы должны следовать за этим движением до его окончания, возможно до точки в 2 см вправо и 2 см вверх от пупка. Затем измените положение руки так, чтобы она находилась параллельно срединной линии основанием на точке окончания движения. Повторите процедуру до прекращения движения. При отсутствии выраженного ограничения на уровне туловища рука не будет притягиваться к какой-либо конкретной области при локальном прослушивании. Притягивание должно отсутствовать и при контрольном прослушивании после лечения.
Локальное прослушивание может также применяться к конкретному органу или ткани. Описание этой возможности прояснит разницу между локальным прослушиванием и прослушиванием мотильности. Например, для прослушивания мотильности почки положите кисти возвышением большого пальца или мизинца на область проекции органа, затем слегка надавите и распространите ощущение контакта до ощущения наружной и внутренней ротации органа (Висцеральные манипуляции, с. 208). При отсутствии проблемы обе фазы мотильности будут иметь хорошую амплитуду и ровное качество.
Таким образом, прослушивание мотильности настраивает вас на непрерывный процесс врожденного движения органа. Однако, локальное прослушивание почки является весьма отличным. Располагая руку аналогичным образом, вы привлекаете почку, слушая всего одно движение. Представим это максимально упрощенно: при отсутствии проблемы вы не почувствуете ничего, при птозе второй степени вы почувствуете наружную ротацию, при птозе третьей степени вы ощутите внутреннюю ротацию (более детально, см. главу 9). Таким образом,
локальное прослушивание позволяет вам проверить состояние тканей.
Точки ингибиции (см. ниже) оказываются очень полезными в сочетании с локальным прослушиванием. Возвращаясь к последнему примеру, вспомним, что рука сместилась в правый верхний квадрант живота, содержащий большое количество структур, таких как печень, восходящая кишка, печеночная флексура.
Если вы считаете, что движение, ощущаемое при локальном прослушивании,
влечет кисть к печеночной флексуре, ингибируйте эту структуру легким надавливанием непосредственно под латеральным аспектом реберного края.
Если рука более не притягивается в прежнем направлении, можно предположить наличие ограничения этой флексуры. Полная процедура состоит в использовании точек ингибиции для подтверждения локализации ограничения.
Прекращение тяги подтверждает ограничение ингибируемой структуры.
При наличии проблемы после определения вовлеченного органа вы оцениваете мотильность органа

Висцеральные манипуляции
II
25
для уточнения диагноза. Например, полное отсутствие мотильности печени означает наличие у пациента общей серьезной энергетической проблемы
(обычно с выраженным психологическим компонентом);
ограничение печени в инспир (т.е. движение в инспир и отсутствие его в экспир) указывает на анамнез воспалительного процесса (например, гепатита):
ограничение печени в экспир свидетельствует о проблеме эвакуации желчи. В
действительности, это общая концепция ограничения органа: когда орган ограничен в инспир, это, главным образом, связано с состоянием самого органа;
ограничение в экспир характерно для проблем эвакуации жидкостей.
Я многократно проверял свои диагнозы, чтобы подтвердить значение локальной дифференциальной диагностики, исследуя пациентов, страдающих различными хорошо задокументированными болезнями, такими как гепатит,
пептическая язва и ренальный литиаз. Вы можете проверить свои собственные способности попыткой обнаружить хирургический рубец на одетом пациенте.
Кроме того, следует тренироваться с коллегами, используя искусственные ограничения. Например, ваш коллега создает "ограничение" правого колена пациента давлением руки; вы пытайтесь определить локализацию ограничения,
положив руки на живот пациента. Повторите эту процедуру до десяти раз
(очевидно, глаза закрыты). Пальпаторные навыки требуют постоянной тренировки, придающей уверенность. Повторю, что руки - это единственный инструмент остеопата. Их следует тренировать и постоянно развивать их чувствительность. Разумно периодически перепроверять свои способности.
Точки ингибиции
Поврежденная ткань притягивает к себе тело и вашу руку. Однако, легкое надавливание на ткань способно инигибировать её влияние на остальное тело. Я
полагаю, что эта ингибиция объясняется механическим воздействием на непрерывность волокон, однако, этому пока нет подтверждения. В любом случае,
этот эффект легко продемонстрировать клинически. Не давите слишком сильно,
чтобы еще более не усилить притягивающее напряжение. Например, если при общем прослушивании вы чувствуете тягу в направлении правого подреберья,
расположите пальцы одной руки ниже печени, чтобы подтолкнуть ее незначительно кверху-ксзади, удерживая другую руку в положении общего прослушивания. Если тело более не наклоняется вперед и вправо, это достаточно точно указывает на проблему печени. Если, с другой стороны,
положение сохраняется, вероятно ограничение ребер. Возможно также ингибировать реберные ограничения незначительным давлением на поперечный отросток, сочленяющийся с ребром. Изменение движения укажет на реберную локализацию проблемы.
Попробуйте выполнить эту технику самостоятельно, и вы будете удивлены ее быстротой и широтой применения. Как всегда предпочтительнее следовать за тканями, поскольку они являются лучшими проводниками, чем ваши рассуждения. Несмотря на то, что использование точек ингибиции позволит вам

26
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
определить основной орган, вовлеченный в проблему, это не обязательно будет означать, что проблема носит механический характер. Например, вовлечение печени может быть результатом приема противозачаточных препаратов,
гепатита и т.д. и не обязательно результатом связочных ограничений. Если проблема в противозачаточных таблетках, висцеральные манипуляции не дадут стойкого эффекта.
Один из методов корроборации результатов общего прослушивания проводится в положении пациента лежа на спине. Обеими руками осуществите подошвенное сгибание стоп, удерживайте сгибание и затем ослабьте давление,
не убирая рук. Стопа, быстрее вернувшаяся в дорсальное сгибание находится на стороне более серьезного ограничения. Для точности результата флексия должна очень небольшой. Этот тест может выполняться простым прослушиванием. Положите обе кисти сверху на стопы. Стопа на стороне повреждения имеет тенденцию к дорсальному сгибанию (рис. 1-2).
Рис. 1-2. Прослушивание: нижние конечности
Движение будет не сильным, это будет скорее намерение движения,
которое ясно распознается по мере приобретения навыков.
Прослушивание через стопы имеет очень большое значение, поскольку у многих людей присутствуют выраженные ограничения нижних конечностей.
Представьте пациента, который при общем прослушивании наклоняется далеко вперед и ретируется вправо в положении стоя. Один этот тест не позволяет дифференцировать между проблемами правого нижнего квадранта живота и проблемами правой нижней конечности. Когда пациент садится, нижние конечности расслабляются и утрачивают влияние на остальное тело. Таким образом, если в положении пациента сидя результаты общего прослушивания не изменяются, вы можете с уверенностью предположить, что ограничение носит абдоминальный характер. Однако, если результаты общего прослушивания

перейти в каталог файлов