Барраль Висцеральные манипуляции 2. Жаль-Пьер Барральвисцеральныеманипуляцииii

28
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Тест Адсона-Райта
Тест Адсона-Райта (известный также как тест Сотто-Холла) состоит в пальпации лучевого пульса пациента в положении сидя, при этом пальпируемая рука переводится в наружную ротацию и отведение. В конце движения пациент поворачивает голову сначала в одну, а затем другую сторону. Во время этого движения пульс должен оставаться постоянным по частоте и интенсивности.
Тест считается положительным, если пульс снижается или подавляется,
результат связывается с компрессией подключичной артерии. Эта артерия с брахиальным сплетением проходит через "меж-лестничный проход",
ограниченный спереди передней лестничной мышцей, а сзади - средней и задней лестничными мышцами (рис. 1-3). Если между сплетением и артерией имеется толстая плевральная связка или малая лестничная мышца (редко присутствующая), и если угол сочленения R1 с позвонком очень острый, проход закрывается. Сплетение и артерия находятся и так близко друг к другу у женщин ввиду более наклонного отхождения R1 от позвонка, чем у мужчин. Нами также получены положительные результаты в случаях дополнительных ребер или увеличенных шейных поперечных отростков. Компрессия создает проблемы радикулярной боли или нарушения кровотока,
Когда рука пациента удерживается в отведении и наружной ротации,
проход сужается и пациент чувствует, как пальцы тяжелеют или "мертвеют". Он потирает пальцы и двигает рукой, чтобы восстановить кровоток. Если такая парестезия возникает при пробуждении, она может сопровождаться головными болями, проходящими в течение нескольких часов. Такое состояние провоцируется рядом поз во время сна, например, лежа на животе, когда голова лежит на предплечьях или лежа на спине, когда руки закинуты за голову. В
подобных случаях сон не выполняет своей обычной излечивающей роли и часто прерывается кошмарами. Пациент не может долгое время находиться с поднятыми вверх руками или головой, повернутой назад. Пятнадцать лет назад такие пациенты часто подвергались хирургическим вмешательствам (обычно безуспешно).
Я использую тест Адсона-Райта в своей остеопатической практике и удивлен частотой положительных результатов. Исследовав тысячи случаев, я обнаружил, что тест положителен на стороне ограничения, независимо от его артикулярной или висцеральной природы. Снижение пульса при 30° или менее наружной ротации обычно свидетельствует о связи проблемы с механикой грудного выхода. Снижение пульса в диапазоне 30-90° ротации свидетельствует о висцеральном ограничении. Если пульс снижается только при повороте головы,
это обычно говорит о механическом ограничении верхнего грудного или шейного отделов. Тем не менее, в целях предосторожности я направляю пациентов на рентгенологическое исследование для исключения скелетных аномалий. С моим коллегой Луи Ромво (Louis Rommeveaux, D.O.) (который также преподает в
Европейской Школе Остеопатии в Мейдстоуне, Великобритания и

Висцеральные манипуляции
II
29
Международном Колледже Остеопатии во Франции) мы отобрали несколько пациентов с положительным тестом Адсона-Райта для исследования на аппарате Допплера, который позволяет объективизировать артериальный кровоток.
Рис. 1-3. Межлестничный проход (по Lazortes)
Мы выполняли это исследование в 1982 году при участии доктора Морзоля
(Morzol) из Гренобля, Франция, в ходе которого исследовались лучевая и вертебральная/базилярная артерии. Сначала мы записывали объективные результаты теста Адсона-Райта, а затем проводили лечение пациентов краниальными, артикулярными и висцеральными манипулятивными техниками.
Висцеральные манипуляции дали наилучшие результаты, при этом силы были настолько минимальны, что сами по себе восстановить кровоток они не в состоянии. Использованы были и несколько плацебо манипуляций, не давших эффекта. Допплеровское исследование показало, что, без сомнения,
восстановление или улучшение кровотока было возможно, хотя механизм и остался без объяснения. Как может легкая манипуляция абдоминального органа немедленно восстановить артериальный кровоток головы или руки?
В соответствии с моей теорией эффект объясняется участием париетальной брюшины в качестве посредника. Брюшина имеет определенные чувствительные волокна, отходящие от диафрагмального нерва, который соединяется с подключичным нервом. Аномальная стимуляция этих нервов может вызвать сокращение подключичной мышцы и вазоконстрикцию подключичной артерии. Освобождая эти ткани, можно устранить аномальные влияния. Межлестничный проход, освобожденный от сужения вследствие

30
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
сокращения подключичной мышцы, восстанавливает нормальную глубину, и артерия приобретает нормальный тонус.
Я допускаю, что это все чистые рассуждения, и призываю других исследователей к обмену мнениями, Я уверен в одном: скорость артериальной ответной реакции может быть объяснена только рефлекторным эффектом.
Вышеупомянутые спазмы определенно патологичны для проходов, которые анатомически являются достаточно узкими. Я пришел к выводу, что положительный тест Адсона-Райта указывает на сторону ограничения.
Одностороннее ограничение часто имеет висцеральную рефлекторную природу.
При точной манипуляции требуется лишь очень незначительная сила.
Для завершения техники Адсона-Райта продолжайте одной рукой пальпировать лучевой пульс, а другой рукой создавать точки ингибиции, отмечая происходящие перемены. Например, вы получили положительный тест Адсона-
Райта справа, и общее прослушивание указывает на печень. Очень осторожно подтолкните печень кверху-кзади (рис. 1-4). Если пульс восстанавливается,
следует предположить проблему печени. (Позднее мы поговорим об уточнении диагноза). Если тест остается положительным (т.е. пульс не восстанавливается),
попробуйте точки ингибиции на других участках, пока не найдете исконного ограничения.
Еще один пример; предположим, что тесты вертебральной мотильности указывают на ограничение поперечного отростка на уровне С5/С6. Возможно использовать на этом участке точку ингибиции, отметить изменение теста
Адсона-Райта и тд. Точка ингибиции, освобождающая подключичный артериальный кровоток, указывает на область ограничения, которую затем можно ограничить локальной дифференциальной диагностикой, как описано выше.
Кровяное давление
В остеопатии кровяное давление должно контролироваться постоянно. Я
провожу измерение на обеих руках. У молодых пациентов показатели практически идентичны. Если разница систолического давления составляет более 10 мм. рт. ст. с одной и другой стороны, сторона с более низким давлением является стороной ограничения.
Этот вывод основан на моих наблюдениях нескольких тысяч случаев. У
пациентов старшего возраста разница ввиду разной эластичности артерий должна превышать 15 мм. рт. ст., чтобы считаться значимой. Такие различия обычно не принимаются в расчет классической медициной, которая относит их либо к редким случаям артериальной коарктации (стриктуре) и к проблемам фиброзного артериального влагалища. Считается, что компрессия истмуса аорты проявляется в артериальной гипертензии верхних конечностей,
контрастирующей с гипотензией нижних конечностей.

Висцеральные манипуляции
II
31
Я полагаю, что разница систолического давления связана с патологией мягких тканей. Как и в тесте Адсона-Райта она может объяснятся рефлекторной реакцией со стороны диафрагмального или блуждающего нерва или фиброзным повреждением межлестничного прохода либо различных ассоциированных связок. Другие серьезные нарушения влияют и на тест Адсона-Райта, и на артериальное давление. Несложно измерить артериальное давление и проверить пульс. Положительный (т.е. аномальный) результат одного из тестов достаточен для привлечения моего внимания. Адекватная манипуляция должна нормализовать эти показатели. Это два из немногих объективных тестов,
позволяющих оценить эффективность манипуляции.
Если результаты тестов не меняются после манипуляции, вернитесь к диагностике. Например, в случае квази-кальцифицирующего фиброза плевровертебрапьной связки вследствие туберкулеза очень точная манипуляция позволяет улучшить кровоток. В начале своей карьеры в Гренобле, в центре респираторного переобучения я обследовал и лечил многих больных туберкулезом для подтверждения этого факта.
Рис. 1-4. Завершенный тест Адсона-Райта
T
ест
laseque
Этот хорошо известный тест на ишиас может быть уточнен с использованием моего подхода. Предположим, вы выявили правосторонний ишиас при положительном признаке Laseque 30°, а результаты других тестов позволяют вам предположить пролапс правой почки. Одной руко и согните ногу в тазобедренном суставе для оценки признака Laseque, другой осторожно подтолкните нижний полюс правой почки медиально-вверх (рис. 1-5). Если это

32
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
приводит к постепенному увеличению сгибания ноги на стороне ишиаса, вы можете с уверенностью говорить об участии почки в патологическом процессе.
Тест Laseque может использовать и точки ингибиции. Данный подход позволяет подтвердить диагноз и избежать стандартного "ишиас = L4/L5 или
L5/S1". Опытные остеопаты знают, что существует множество других причин и лучше избегать манипуляции этой области в острых случаях.
Истинная грыжа диска вызывают сильную быстронарастающую боль в пределах первых 30° сгибания бедра, которая не меняется при использовании точек ингибиции. Техника Laseque может выполняться на всех органах и сочленениях и являться ценным дополнением к нашему арсеналу диагностических средств. Например, можно предположить, что причиной ограничения является Т9. Используйте билатеральную точку ингибиции фасетки и отметьте улучшение теста Laseque. He показывайте пациенту, что ожидаете положительных результатов, поскольку это может вызвать эффект плацебо.
Аккуратно выполняйте тест и поделитесь результатами с пациентом только после его завершения.
Рис. 1-5. Завершенный тест Laseque
Использование точек ингибиции быстро позволит вам оценить возможные шансы на успех.
Тест гленоидально-плечевого сочленения
Плечо часто отражает скрытые висцеральные патологии. Плече- лопаточный периартрит может иметь травматическую природу после падения на плечо, локоть или кисть или являться следствием раздражения цервикального или брахиального сплетения. Зачастую он носит рефлекторный характер. Чтобы

Висцеральные манипуляции
II
33
обнаружить свидетельства висцерального ограничения, я использую тест гленоидально-плечевого сочленения, который выполняется на сидящем пациенте и состоит в тестировании отведения и наружной ротации плеча одной рукой и создании точки висцеральной ингибиции другой.
Рассмотрим пример плече-лопаточного периатрита, при котором вы подозреваете вовлечение печени. Сначала исследуйте отведение и наружнюю ротацию правой руки. Затем слегка приподнимите печень (см. главу 5).
Увеличение мобильности на 20% или более позволяет предположить, что причина периатрита кроется в печени или прикрепленной к ней почке.
Если есть соответствующие подозрения, обратите внимание на шейный отдел позвоночника, протестируйте раздраженное плечо одной рукой, а другой создайте точку ингибиции на межпозвонковом суставе, имеющем ограничения,
выявленные тестом мобильности. Улучшение мобильности подтверждает, что причиной является цервикальное ограничение (которое, в свою очередь, может носить рефлекторный характер). Вы будете удивлены улучшениями мобильности в подобных случаях.
Радиография
Радиография незаменима в диагностике физиологических заболеваний органов и может предоставить важную информацию относительно механических висцеральных проблем. Обратимся к интерпретации рентгенограмм пролапса желудка и почки.
Как вы видите, пролапс хорошо виден на рентгенограмме. Однако интерпретация требует внимания к важным нюансам. Например, на рис. 1-6 и 1-7
представлен 35-летний пациент, страдавший диспепсией. В положении стоя (рис.
1-6) пролапс желудка имеет форму носка с малой бугристостью в тазовой области. Рентгенограмма в положении лежа на спине (рис. 1-7) показывает, что желудок быстро находит первоначальное положение и, соответственно, что он не зафиксирован с соседними органами. Если в положении лежа на спине нижняя часть малой бугристости остается в тазовой области, можно говорить о более серьезной проблеме, т.е. желудок зафиксирован к прилежащим структурам, таким как большой сальник, тонкий кишечник, брюшина или мочевой пузырь. Зафиксированный желудок часто является причиной более серьезных желудочных проблем. Мои выводы по данным рентгенограмм значительно отличаются от выводов специалистов гастроэнтерологов, которых подобные проблемы интересуют весьма отдаленно. По их мнению, пролапс не является патологическим явлением.
Остеопатов интересует, как работают внутренние органы в качестве структурных элементов тела; однако, еще более, чем пролапс, нас должно интересовать обнаружение ограничения.

34
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Сам по себе пролапс не имеет большого значения, однако, в сочетании с фиксацией он приобретает патологический характер. Остеопатическая концепция не придает большого значения положению. Мы обращаем внимание только на мобильность. Я акцентирую не поднятие органа, а восстановление его мобильности; конечно, мои техники оказывают некоторое позиционное воздействие на пролапс внутренних органов.
Рис. 1-6.
Рис. 1-7.
Пролапс желудка (стоя)
Пролапс желудка (лежа на спине)
Рис. 1-8. Пролапс правой почки

Висцеральные манипуляции
II
35
Например, существует много хорошо задокументированных случаев поднятия малой бугристости с уровня лобкового симфиза на 10 см после двух- трех лечебных сеансов на протяжении нескольких месяцев.
Рентгенограмма почки в положении стоя (рис. 1-8), пациентка - молодая нерожавшая женщина со сколиозом. Виден пролапс почки, без очевидной причины. У пациентки отмечались проблемы мочевыводящих путей.
Рентгенограмма в положении лежа на спине показала, что почка не меняет своего положения, что свидетельствует о ее фиксации. Очень подвижная или плавающая почка создает меньше проблем, чем фиксированная и легче поддается мобилизации и освобождению. Однако, если удается провести мобилизацию зафиксированной почки, результат оказывается более стойким.
Отдача (
RECOIL
)
Отдача состоит в мобилизации органа, выражающейся либо в его компрессии, либо в растяжении его прикреплений в максимально возможных пределах и в последующем мгновенном устранении этого воздействия. Техника может использоваться как для диагностики, так и для лечения. Обратимся сначала к диагностике, в этих целях данная техника иногда используется классической медициной. В случаях острого аппендицита отдача используется для проверки чувствительности, позволяющей определить повреждение брюшины.
В качестве другого примера рассмотрим случай, заставляющий вас колебаться между патологией самой печени или ее прикреплений. Если компрессия и мобилизация органа болезненны, можно говорить о повреждении самого органа (например, вирусном гепатите). Если компрессия и мобилизация не вызывают боли, а боль возникает при резком прекращении воздействия,
следует думать скорее о проблемах связок. Отдача болезненна, например, при фиброзе подвешивающей связки печени.
Аналогично, диафрагмальное движение может использоваться для выявления ограничения. Боль, провоцируемая форсированным вдохом
(вызывающим компрессию органа в брюшной полости и адекватным прямому давлению), указывает на повреждение органа. Боль, провоцируемая форсированным выдохом, указывает на большую вероятность повреждения поддерживающих тканей. Например, прикрепления опущенной почки растягиваются при выдохе и укорачиваются при вдохе. Если пациент на выдохе или вдохе на некоторое время задерживает дыхание, он помогает вам локализовать нарушение.
Другая техника использует общее растяжение при наклоне назад. Пациент сидит, руки за головой, локти сведены вместе. Стоя сзади пациента, наклоните его назад, поднимая оба локтя, и удержите его в этом положении в течение нескольких секунд. Такое растяжение часто выявляет зоны фиксации внутренних

перейти в каталог файлов