Барраль Висцеральные манипуляции 2. Жаль-Пьер Барральвисцеральныеманипуляцииii

52
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
многочисленные сосуды, проходящие через него. Жировой слой действует как изолятор, предотвращая быстрое накопление или потерю тепла от кишечника.
Рис. 2-1. Большой сальник
Большой сальник также содержит большое количество лимфатических узлов и поэтому выполняет иммунную функцию; на его состояние оказывают влияние такие процессы как аппендицит, другие абдоминальные инфекции,
туберкулез и другие злокачественные абдоминальные новообразования.
Механические проблемы
Большой сальник легко попадает в грыжевые "проходы" и часто составляет основную часть грыж, ассоциирующихся с тонким кишечником. По мере опускания слева вниз он легко проникает в левые грыжевые проходы.
Поскольку он часто поражается при инфекционных процессах, большой сальник также способен образовывать спайки. Спайки, затрагивающие тонкий кишечник, могут нарушить транзит и оказать нежелательное влияние на абдоминальный кровоток, особенно в периоды пищеварения или интенсивной физической активности. Эти спайки также могут нарушить мобильность и мотильность кишечника. При ходьбе, наклонах и так далее кишечник должен обладать свободой движения в брюшной полости. Ограничения большого сальника мешают этому движению и вызывают спазмы систем пищеварения и кровообращения. Если пациент жалуется на острую боль после бега, обратите внимание на вероятность механической проблемы большого сальника. Если боль ослабевает во время пищеварения или после физического усилия,

Висцеральные манипуляции
II
53
логичнее думать о рефлекторной сосудистой абдоминальной проблеме,
происходящей из большого сальника.
По ряду причин, например пролапса желудка или поперечно-ободочной кишки, может возникнуть пролапс большого сальника. При свободно подвижном пролапсе пациент ощущает незначительный абдоминальный дискомфорт.
Однако, наличие спаек превращает ситуацию в более критическую, способную затронуть пищеварительные или мочевыводящие органы.
Пролапсы большого сальника и желудка обычно возникают вместе и вызывают обычно одни и те же клинические симптомы. Существует тяга диафрагмально-ободочных связок, вызывающая спазмы флексур кишечника и аккумуляцию в нем воздуха. Нарушается движение диафрагмы особенно на выдохе, поскольку именно эта фаза характеризуется повышением напряжения упомянутых структур.
ПАРИЕТАЛЬНАЯ БРЮШИНА
Брюшина в значительной степени представляет собой наиболее сложную серозную оболочку. Ее висцеральная порция покрывает органы брюшной полости и образует такие структуры, как большой сальник и брыжейка, тогда как париетальная порция выстилает брюшную полость. Висцеральные манипуляции требуют способности достигать уровня париетальной брюшины и проводить ее лечение.
Спереди-снизу париетальная брюшина поддерживается срединной и медиальными пупочными связками (Висцеральные манипуляции, с.230). Тонкая спереди, она утолщается сзади, особенно в поясничной области и выстилается субперитонеальным жировым слоем.
Часть брюшины, называемая мезотелием, секретирует серозную жидкость,
улучшающую движение органов и скольжение париетального и висцерального слоев. Раздражение или инфекция способны значительно повысить секрецию этой жидкости, становящейся более вязкой. Как следствие могут быстро появиться спайки, иногда их формирование происходит в пределах нескольких часов.
Хирургические вмешательства часто являются причиной ограничений брюшины. Лапароскопия часто приводит к передним перитонеальным спайкам,
располагающимся обычно на 3-4см ниже пупка. Подобные спайки могут приводить к разнообразным проблемам, которые проявляются при наклоне пациента назад. Поскольку при этом движении пупок удаляется от лобка и происходит растяжение передней части брюшины, оно провоцирует боль в точке ограничения.
Подобные спайки часто являются причиной висцеральных механических нарушений, поскольку они нарушают скольжение между органами. В свою

54
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
очередь, растяжение органов и связок вызывает местную боль и спазмы сосудов,
ухудшая самочувствие пациента и заставляя его искать лечение. Ввиду отсутствия объективных признаков симптом рассматривается как субъективный,
а пациент - гипохон-дрик. Нами был обнаружен такой пациент, жаловавшийся на острую абдоминальную боль во время пищеварения. Посмертное вскрытие (в котором я принимал участие) показало множественные абдоминальные спайки,
которые могли нарушать сосудистый кровоток и транзит по кишечнику.
ДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕНИЙ
Пальцами невозможно отличить большой сальник от передней париетальной брюшины, обе структуры располагаются непосредственно под абдоминальными мышцами. Они простираются как материя, и для их тестирования необходимо выбрать две точки давления, одна из которых будет служить точкой фиксации, а другая даст вам возможность растянуть брюшину и оценить ее эластичность. Чтобы избежать мышечных сокращений, следует вначале избирать точки давления на пересечении мышц. Спереди такие точки давления находятся вдоль наружных краев прямой мышцы живота,
непосредственно под реберными прикреплениями абдоминальных мышц, вдоль срединной линии и паховой связки и вокруг пупка.
Латерально, такие точки находятся в треугольной области, ограниченной передним краем широчайшей мышцы спины, задним краем наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости. Задние точки располагаются в треугольнике Гринфельтта (Grinfeltt's triangle), известном как пространство
Лессгафта (Lesshaft's space), ограниченном сверху R12 и задней зубчатой мышцей, сзади - квадратной мышцей поясницы и спереди - задним краем внутренней косой мышцы живота.
Прослушивание
В данном случае также может использоваться локальное прослушивание.
Чтобы прослушать переднюю брюшину и большой сальник, положите два указательных и больших пальца, соответственно, на верхне-латеральный и нижне-латеральный аспект прямой мышцы живота и сфокусируйтесь на передней части туловища. Для прослушивания латеральной част брюшины большие и указательные пальцы располагаются аналогичным образом, а мизинцы отстоят как можно латеральное. Чтобы прослушать заднюю часть брюшины, средние падльцы размешаются латерально у поперечных отростков
L3, а остальная кисть находится на задне-латеральной поверхности туловища,
если кисть достаточно большая, можно сразу прослушать всю брюшину, не меняя положения рук. Локальное прослушивание выполняется так, как описано в

Висцеральные манипуляции
II
55
Главе 1, то есть кисти и разум пассивны и притягивают тело пациента.
Возможные "брюшные" проблемы обычно локализуются по "углам" коробки,
образованной вашими руками (например, правый верхнелатеральный угол - это прямая мышца живота). Всегда слушайте брюшину после выполнения других техник.
Тест растяжимости
Этот тест включает фиксирование одного участка брюшины одной рукой и растяжения брюшины другой, пытаясь исключить любое мышечное участие работой между двумя мышцами или двумя слоями мышц. Техника может выполняться либо в положении пациента сидя (рис. 2-2), либо лежа на спине.
Для передне-верхнего теста положите пальцы левой руки на левый верхнелатеральный край прямой мышцы живота и немного подтолкните их кзади. Пальцы правой руки симметрично располагаются на правом верхнелатеральном крае той же мышцы. Далее либо отодвигайте одну руку от другой (той, которая осуществляет фиксацию), либо смещайте обе руки друг от друга, растягивая брюшину. Старайтесь избегать какого-либо участия тонкого кишечника, исключая слишком сильное давление кзади. Возможна другая разновидность теста: оставьте пальцы левой руки в верхнем положении как указано выше, и положите правую кисть на нижнелатеральный край прямой мышцы живота около илеоце-кального соединения или ниже. Растяните эти две зоны для оценки растяжимости брюшины. Альтернативно можно надавливать на точку под мечевидным отростком и точку за лобковым симфизом, растягивая брюшину между этими точками. Существует много возможных вариантов этого теста, которые я оставляю игре вашего воображения.
Два момента заслуживают внимания: необходимость избегать вовлечения соседних внутренних органов и захватывать как можно большую поверхность для получения истинного эффекта растяжения, подобного расправлнию скатерти.
Сравните эластичность справа и слева, помня о том, что сальник покрывает больший абдоминальный участок слева. Обращайте внимание на ощущения пациента. Париетальная брюшина имеет чувствительные волокна, идущие от диафрагмального нерва, блуждающего нерва и поясничного сплетения;
растяжение не должно быть болезненным. Часто боль является показателем ограничения. Иногда у пациента возникает чувствительность на более глубоких уровнях, что указывает на зоны спаек других складок брюшины (например,
мезоколона, брыжейки, малого сальника).

56
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Рис. 2-2. Тест растяжимости брюшины (сидя)
Тестирование этих складок аналогично тестированию внутренних органов,
для которых они служат перегородками и поддержкой.
Тест мотильности
Тесты мотильности брюшины могут выполняться в положении пациента на спине с согнутыми ногами или сидя. В положении на спине (рис. 2-3) плоско положите обе кисти с разведенными пальцами по обе стороны от срединной линии. Работает только вес рук, дайте им возможность слушать. Когда брюшина свободна от спаек и ограничений, кисти будут выполнять легкую супинацию, как будто большие пальцы поднимаются от тела, а гороховидные косточки давят на живот. В случае спаек или ограничений ладонь движется к пораженной области.
Диагностика поражений, находящихся более глубоко, требует большего давления рук. Если вы считаете, что обнаружили перитонеальное ограничение,
усильте давление. Возвращение теста мотильности к норме подтверждает относительно поверхностную локализацию ограничения. Отсутствие возврата к норме позволит предположить висцеральное участие, обычно тонкого или толстого кишечника.

Висцеральные манипуляции
II
57
Рис. 2-3. Тест мотальности брюшины (лежа на спине)
В другом варианте этого теста пациент сидит, свесив ноги с кушетки.
Положите руки большими пальцами сзади на треугольник Гринфельтта и остальными пальцами на латеральные части живота, не захватывая ребер.
Преимущество данной техники состоит в возможности охватить пальцами значительную часть живота; а ее недостаток состоит в относительной неточности ввиду определенной несбалансированности и подвижности положения пациента.
Таким образом, этот вариант теста мотильности утрачивает специфичность. При наличии ограничения вы ощутите цилиндр, вокруг которого ротирует-ся живот.
Соединяйте этот тест с вариантом положения пациента лежа на спине.
ЛЕЧЕНИЕ
Прямая лечебная техника в положении пациента на спине состоит из освобождения зафиксированных участков, определенных диагностическими тестами с использованием растяжения одной или двумя руками. Например, в случае ограничения сальника вокруг илеоцекального соединения можно зафиксировать область под латеральным краем прямой мышцы живота,
обращенным к слепой кишке, и использовать симметрично противоположную точку для растяжения. Можно также зафиксировать илеоцекальную область и растянуть правую паховую область. Можно даже создать противодавление на уровне треугольника Гринфельтта на подреберном прикреплении брюшины спереди от правой или левой диафрагмально-ободочной связки, либо в любой другой подходящей области. Лечение состоит из ритмичных, осторожных,
повторяющихся растяжений до наступления расслабления тканей.

58
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Дополнительно к указанным прямым манипуляциям возможно выполнить непрямые техники, соединяя ротации туловища и нижних конечностей.
В качестве общего правила сначала постарайтесь растянуть поверхностные слои живота. Слишком часто я вижу, как студенты сразу стараются погрузить пальцы вглубь, освобождая сагиттально направленные глубокие перитонеальные ограничения, игнорируя поверхностные ограничения.
Устранение глубокого ограничения может не оказать никакого влияния на поверхностные ограничения.
Вариант этой техники выполняется в положении пациента сидя, пальцы рук сплетены за головой. Давайте вновь предположим, что ограничение локализуется около илеоцекального соединения. Держа пациента за локти, вы приводите его в положение заднего наклона, левого латерального наклона и правой ротации. Свободной рукой фиксируете илеоцекальную зону для увеличения растяжения.
Как отмечалось выше, передняя и задняя порции большого сальника прикрепляются соответственно к желудку и поперечно-ободочной кишке. Для мобилизации сальника можно использовать мобилизацию этих двух внутренних органов. Выбирая точки надавливания медиальное флексур толстого кишечника
(то есть печеночной и селезеночной), поднимите медиальные части флексур латерально-вверх. Если давление не чрезмерно, вам удастся избежать воздействия на толстый кишечник. В конце движения наклоните пациента назад.
Ввиду значительной природной мобильности поперечно-ободочная кишка оказывается слегка задействованной в этой техники.
При третьем варианте прямой техники пациент стоит, опираясь на локти и колени. Встаньте несколько сзади и сбоку от пациента (правшам удобнее в данном случае стоять слева от пациента) и положите основания обеих ладоней непосредственно латеральное латеральных краев прямой мышцы живота,
пальцы переплетены (рис. 2-4). Встаньте близко к пациенту, чтобы использовать для движения пациента все свое тело, а не только руки. Сводите ладони вместе
(иногда сначала подтягивая их кзади для захвата большего количества мягких тканей), а затем смещайте их кпереди (то есть к поверхности стола), по- прежнему фокусируясь на ограничениях. Техника растягивает кожу, брюшину и тонкий кишечник. Ввиду большой амплитуды растяжения она воздействует на латеральную, заднюю, равно как и на переднюю часть брюшины и повышает эффективность техники. Можно избирательно фокусироваться на передней,
латеральной или задней части в зависимости от локализации и направления ограничения. Полезным часто оказывается использование техники отдачи в начале и конце описанного лечения.

Висцеральные манипуляции
II
59
Рис. 2-4. Растяжение брюшины (положение на локтях и коленях)
Несмотря на то, что манипуляции обеих почек воздействуют на заднюю париетальную брюшину, трудно добиться одновременной мобилизации. Чтобы устранить задние париетальные ограничения, я использую растяжение поясничной мышцы, диафрагмы, нижних ребер, области верхних поясничных и нижних грудных позвонков. Последние часто находятся в состоянии ограничения,
и растяжение не всегда оказывается достаточным. Может появиться необходимость использования прямого траста для устранения задних перитонеальных ограничений.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Я призываю вас всегда помнить о важной механической роли брюшины.
Перитонеальное ограничение нарушает сцепление и функционирование органов брюшной полости. Даже квалифицированная манипуляция слепой кишки без освобождения брюшины не даст существенных результатов! Завершайте лечение индукционными техниками. Помните общее правило индукции; сначала вы следуете или идете в сторону ограничения; когда ограничение устраняется,
вы постепенно уходите от него; в конце наступает полный релиз и движение прекращается.

60
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
ГЛАВА ТРЕТЬЯ:
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОЕ СОЕДИНЕНИЕ
ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ
Желудочно-пищеводное соединение и мочевой пузырь являются областями, наиболее подверженным механическим стрессам, поскольку оба располагаются в зонах конфликтного изменения давления. Желудочно- пищеводное соединение располагается там, где грудная клетка встречается с брюшной полостью, а мочевой пузырь - где встречаются брюшная и тазовая полости.
Внутригрудное давление отрицательно (около - 5 см Н
2
О), что позволяет легким расширяться. Внутрибрюшное давление положительно (примерно + 5,
+10 см Н
2
О). Эти две зоны противоположных давлений разделены диафрагмой,
имеющей несколько отверстий. Отверстие для пищевода окружено мышечной и фиброзной соединительной тканью и может варьироваться в диаметре в зависимости от дыхательной и пищеварительной активности. Это отверстие должно обеспечивать проход жидкостей и твердых масс в желудок и предотвращать обратный ход в пищевод; оно играет особую важную роль в предотвращении рефлюкса желудочных секретов (пищеводный рефлюкс).
Желудочно-пищеводное соединение функционирует как сфинктер (я часто рассматриваю его как "нижний пищеводный сфинюгер"), хотя технически это не так. Это область высокого давления (между +5 и +10 см Н
2
О) по сравнению с давлением внутри желудка. Она расслабляется при глотании до прихода пищеводной перистальтической волны и остается закрытой на протяжении ночи.
Многочисленные факторы (о которых речь пойдет ниже), способны вмешаться в оптимальное функционирование этой области.
Диафрагма находится в постоянном движении, и ее пищеводное отверстие должно функционировать, следуя за движениями диафрагмы. Это дополнительно увеличивает силы, являющихся результатом противоположных давлений. Даже незначительное изменение тонуса, эластичности или растяжимости фибромышечной системы в данной области приводит к растяжению и изнашиванию тканей пищевода под воздействием нагружающего действия диафрагмы. Острые периоды характеризуются воспалением и раздражением тканей, заживление сопровождается развитием фиброзных и склеротических изменений. В результате нарушаются амортизирующая и окклюзивная функции желудочно-пищеводного соединения, что приводит к неправильному функционированию или болезни (о чем речь пойдет далее).
Чтобы четко визуализировать мобильность этого соединения, необходимо понять, что на вдохе она интраабдоминальна, а на выдохе - интраторакальна.

перейти в каталог файлов