Барраль Висцеральные манипуляции 2. Жаль-Пьер Барральвисцеральныеманипуляцииii

88
Жан-Пьер БАРРАЛЬ

Усиление чувства дискомфорта при глубоком вдохе. Полагаю, что этот дискомфорт вызывается давлением диафрагмы на желудок и, частично,
чрезмерной стимуляцией волокон блуждающего нерва, иннервирующих кардиальный отдел. Иногда и выдох бывает затруднен.

Классическим симптомом является желание ослабить ремень во время еды.

Дискомфорт при напряжении (кашле, дефекации и т.д.) представляет частый симптом пролапса. Боль в желудке зачастую неверно диагностируется как гастрит (деструкция клеток желудка).
Объективными средствами эндоскопии я выявил, что раздражение и воспаление клеток желудка может не сопровождаться повреждением клеток, необходимым для диагностики гастрита.

Изжога, пищеводный рефлюкс и дуоденальный рефлюкс только сопровождают серьезные пролапсы.

Характерным для всех пролапсов является позиционный дискомфорт при поднятии рук вверх или запрокидывании головы назад. Это является следствием общего растяжения висцеральных связок и мембран и, вероятно, стимуляции блуждающего и диафрагмального нервов.

Обычно пациент садится за стол с нормальным аппетитом и вдруг перестает ощущать голод.

Головная боль, возникающая в конце обильной еды.

При легком встряхивании живота слышен звук, напоминающий помешивание воды. Если это продолжается длительное время после приема пищи, есть указание на неполное опустошение желудка.

Желудок функционирует со сниженной скоростью, и у пациента создается впечатление постоянной незавершенности пищеварения.
Подобная диспепсия сопровождается частыми отрыжками,
являющимися попытками тела нормализовать давление в желудке.

пациент жалуется на позвоночную и реберную боль, сфокусированную вокруг Т6.

Для облегчения пациент намеренно вызывает рвоту, чтобы опустошить желудок и избежать, т.о., тяги эпигастральной области вследствие полного желудка. Рвота успокаивает и головные боли.

Пациент ограничивает количество пищи (поскольку знает, что еда вызывает дискомфорт) и, соответственно, теряет вес. Термин "анорексия" не является в данной ситуации абсолютно адекватным ввиду отсутствия психического компонента. Наиболее точным может считаться термин "гипорексия".

Висцеральные манипуляции
II
89

Радиография способна зафиксировать очень длинный желудок в форме песочных часов, когда антрум пилориса достигает уровня лобка (см.
рис. 1 -6).

Пациент принимает положение наклона вперед (более выраженное после еды или в конце дня), чтобы сократить расстояние между дном желудка и антрумом пилориса. Во время сна пациенту необходима подушка.
Прочие нарушения
Боли в желудке могут иметь мышечное происхождение (усиленные сокращения и спазмы желудка), слизистое происхождение (жгучие боли),
нервное происхождение (как в двух вышеописанных ситуациях, сопровождаемые нервной болью от чревного сплетения), либо представлять собой сочетание указанных причин.
Функциональная диспепсия может быть двух типов.
Гипохлоргидрическая диспепсия характеризуется:
•
сухостью во рту с ощущением какого-либо предмета в горле
•
дисфагией, тошнотой, головными болями или анорексией
•
отрыжкой, отечностью или распиранием
•
дискомфортом или болью до или после завтрака
•
хорошим общим состоянием (у нервных людей бывают внезапные приступы)
•
медленным затрудненным пищеварением, сопровождаемым чувством усталости
Гиперхлоргидрическая диспепсия (часто принимаемая за гастрит)
характеризуется:
•
гипертонией желудка
•
болезненным и затрудненным пищеварением
•
ощущением жжения и кислотной отрыжкой после употребления соусов,
специй, жиров, алкоголя или табака.
Разделение на типы производится только для удобства. Клинический опыт показывает, что гипох-лоргидрический тип может перейти в гиперхлоргидрический в пределах нескольких дней и наоборот. В
действительности, диспепсия является синдромом, сопровождающим другие заболевания (например, неоплазмы и аппендицит).

90
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Хронический гастрит является достаточно размытым термином,
используемым рядом специалистов для определения серии несвязанных состояний, характеризуемых болью в желудке. Фактически, хронический гастрит представляет собой специфическое нарушение, характеризуемое воспалительной инфильтрацией подслизистых слоев желудка и атрофией и дисплазией тканей, выстилающих желудок. Этот синдром может сопровождать и другие нарушения, включая рак, анемию, полипы, дисфункцию гипофиза,
синдром Шегрена и т.д. Он может также ассоциироваться с чрезмерным потреблением нит-росаминов (в свинине и колбасах), алкоголя или нестероидных противовоспалительных препаратов, либо с дуоденальным рефлюксом или злокачественной анемией. Симптомы включают тошноту,
быструю потерю аппетита во время еды, анорексию, рвоту или растяжение желудка после еды, диспепсию, неприятный запах изо рта, странный вкус во рту и боль в спине.
Антральный гастрит представляет собой антральную деформацию,
вызванную концентрическим стенозом, при котором антрум отечен,
гипертрофичен и гипомобилен.
Дуоденальныйрефлюкс'часто наблюдается у пьющих и курящих людей. Он также ассоциируется с ограничениями пилориса или верхней порции двенадцатиперстной кишки, язвами или операциями пищеварительных органов.
Он вызывает гастрит с атрофированной антральной слизистой и может способствовать развитию язвы на кислотно-щелочной границе на уровне малой кривизны. Я полагаю, что пролалс желудка способен привести к подобной проблеме через аспирацию жидкости (тип рефлюкса), вызванную дисбалансом внутрижелудочных давлений. Однако, это только предположение, основанное на моих клинических наблюдениях.
Гипертрофический стеноз пилориса - нечастое явление, встречающееся у взрослых с пептическими язвами около пилориса. Пилорис растянут и стенозирован, и вызывает обструкцию или задержку пищевого комка. Иногда сходную картину создает инфильтрирующая опухоль этой области. При доброкачественных состояниях остеопатия является наиболее эффективной.
Еще одним признаком является аномальная перистальтика, свидетельствующая о пилорическом препятствии. Порой я наблюдаю случаи стеноза пилориса у детей. Однако я имею дело только с невыраженными стадиями, поскольку серьезные состояния требуют хирургического вмешательства. В качестве диагностического теста положите ребенка на спину, дайте ему бутылочку и следите за животом, стоя справа. При стенозе пилориса вы увидите перистальтические волны, идущие слева направо через верхнюю часть живота.
По мере пищеварения их частота и амплитуда будут возрастать. В
определенный момент возникнет фонтанирующая рвота. Недолго вы сможете ощущать глубокую пилорическую массу, величиной с оливу, в правом предре- берье. Рвота происходит при выраженном стенозе. У меня есть опыт успешного лечения нескольких случаев спазмированного пилориса без фиброза. При

Висцеральные манипуляции
II
91
стенозах у взрослых вследствие язв, неоплазм или спаек возможна антральная дилятация.
ДИАГНОСТИКА
При общем прослушивании в случаях ограничения желудка пациент наклоняется вперед, подбородок практически лежит на грудине.
Рис. 4-2. Локальная дифференциальная диагностика: желудок
При ограничениях пилориса и участков двенадцатиперстной кишки этот наклон вперед сопровождается легким наклоном вправо, который заканчивается незначительной ротацией влево. Общее прослушивание дает лишь приблизительные результаты и дополняется локальной дифференциальной диагностикой.
Локальная дифференциальная диагностика
Пациент лежит на спине. Положите ладонь ниже пупка, средний палец - на срединную линию, остальные пальцы несколько разведены (рис. 4-2). На желудке (стрелка 1) вся кисть движется вверх и влево, ладонь старается уйти к нижней границе ребер. При проблемах большой кривизны кисть уходит в незначительную пронацию (при проблемах малой кривизны - в супинацию).
Указательный палец лежит на латеральной границе срединной линии. При пролапсе ладонь притягивается к области лобка. При проблемах желудочно- пищеводного соединения средний палец движется к мечевидному отростку,
уходя за него, ладонь движется к мечевидному углу. На пилорисе (стрелка 2)

92
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
большой палец притягивается к верхней части срединной линии ниже мечевидного отростка и движется чуть влево или вправо от срединной линии в зависимости от положения пилориса. Разделение пилориса и двенадцатиперстной кишки может показаться странным, однако, мой опыт показывает, что при язвах и дуоденитах кисть притягивается к нисходящей порции двенадцатиперстной кишки (стрелка 3) и, выражено, сфинктеру Одди
(возможно, отражая роль желчи в образовании язвы), не смотря на то, что более
95 % дуоденальных язв возникает в верхней части двенадцатиперстной кишки.
Ладонь движется вправо, большой палец давит на проекцию сфинктера Одди на
2-3 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с соском и серединой ключицы.
Язвы, особенно язвы желудка, могут притягивать кисть напрямую и ротировать ее аналогично сфинктероподобным областям.
При ограничениях дуодено-еюнальной флексуры (рис. 4—3) возвышение большого пальца фиксируется на уровне передней проекции (симметрично противоположной проекции сфинктера Одди) и уходит вглубь до ощущения круглой массы (стрелка 1). На левой почке (стрелка 2) кисть выполняет приблизительно то же движение, которое описано выше. Тем не менее, она остается ближе к пупку и уходит гораздо глубже кзади. Ошибки часто заключаются между дуодено-еюнальной флексурой и левой почкой. На правой почке кисть латерально притягивается вправо к пупку. Она уходит за проекцию сфинктера Одди и движется кзади, притягиваясь незначительно одновременно к грудной клетке, если почка находится на месте. При ограничениях поджелудочной железы (стрелка 3) возвышение большого пальца движется к проекции сфинктера Одди, кисть ретируется по часовой стрелке до тех пор, пока средний палец не образует угол 30° с поперечной плоскостью, перпендикулярной срединной линии на уровне пупка (то есть, угол 60° с самой срединной линией).
Рис. 4-3. Локальная дифференциальная диагностика: дуодено-еюнальная флексура

Висцеральные манипуляции
II
93
Не могу представить здесь все ситуации, в которых соседние органы способны запутать диагностику. Вы должны научиться распознавать "шумы" или притягивания руки, которые не имеют ничего общего с проводимой диагностикой.
Распространенными примерами являются воздушный карман желудка и слепая кишка.
Диагностическая манипуляция
Если тесты прослушивания предполагают пролапс желудка, подтвердите диагноз созданием точки ингибиции на уровне нижней части желудка легким надавливанием вверх. В случае пролапса эта игибиция желудка устранит ощущение пролапса при прослушивании. Воздушный карман желудка представляет физиологическое явление, помогающее сохранять кардиальную вырезку. Иногда по тривиальным причинам (эмоции, быстрая еда и т.д.) он увеличивается и, соответственно, мешает прослушиванию. В этом случае свободной рукой осторожно нажмите на нижний левый реберный край. Этого достаточно, чтобы устранить нежелательный "шум". Например, скажем, ваша кисть притягивается вверх, и вы колеблетесь между пилорисом и желчным пузырем. Ингибируйте переднюю реберную проекцию желчного пузыря, если рука по-прежнему притягивается вверх, можно предположить проблему пилориса. Альтернативно, ингибируйте проекцию пилориса, которая должна прекратить притягивание руки. После язв на малом сальнике, большом сальнике или двенадцатиперстной кишке часто развиваются зоны фиброзной рубцовой ткани. Локальное прослушивание позволяет выявить эти зоны.
Техника отдачи на желудке должна позволить вам дифференцировать между повреждениями прикреплений и слизистой желудка. Когда пациент сидит,
встаньте за ним, положите пальцы под левый реберный край, поднимите дно желудка вверх и немного вправо. В конце этого движения быстро уберите руки.
Если пациент ощущает боль при компрессии желудка, это указывает на раздражение слизистой. Если боль возникает во время отдачи, повреждены прикрепления (желудочно-диафрагмальные связки, малый сальник и т.д.). В
общем, пациент будет чувствителен к обоим этим действиям. Дайте ему возможность четко объяснить чувствительные точки, так он сможет указать вам зоны, требующие манипуляции. Отдача может вызывать чувствительность (и ощущение тошноты) на уровне желудоч-но-пищеводного соединения вследствие растяжения блуждающего нерва.
Как при хиатальных грыжах (глава 3) существует техника аггравации для тестирования пролапса желудка. Встаньте сзади пациента, (пациент сидит,
наклонившись вперед) и опять положите пальцы под передний левый реберный край. Подведите пальцы немного вверх, чтобы подобрать часть желудка, которая затем подталкивается вниз к пупку. При пролапсе пациент испытывает хорошо знакомые ощущения, сопровождаемые дискомфортом. Для выполнения техники облегчения, в том же положении приподнимите желудок и удерживайте его в

94
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
таком состоянии. Движение следует выполнять очень осторожно, поскольку у таких пациентов часто имеется хиатальная грыжа, и слишком резкое движение вверх может усугубить их состояние. Часто пациенты сами неосознанно выполняют это движение облегчения.
Чтобы выявить проблему желудка, создайте компрессию заднего угла R7
или соответствующего левого реберно-позвонкового сочленения. При дуоденальных проблемах компрессию следует проводить несколько правее срединной линии. Пациент ощутит некоторое затруднение дыхания и начало или усиление боли в желудке. При выполнении альтернативной техники с наклоном назад пациент сидит, обе руки лежат сзади на шее. Встаньте сзади пациента и возьмите его за локти, приводя пациента в пассивное сгибание назад. Эта техника растягивает волокна желудка и раздражает точки ограничения. В случае дуоденальной проблемы пациент ощутит дискомфорт несколько правее срединной линии и обычно попытается сопротивляться движению.
Проблемы желудка часто нарушают дыхание, вовлекается, главным образом, левая половина диафрагмы. Характерная поза облегчения при заболевании язвой состоит в наклоне пациента вперед, опущении левого плеча и выведении его вперед. Если повреждена двенадцатиперстная кишка, слегка опущено правое плечо. Постепенно, по мере приближения времени приема пищи это положение становится еще более выраженным. Во время сна пациенту нужна достаточно высокая подушка (чтобы исключить растяжение волокон желудка), предпочтительным положением для него является поза, лежа на правом боку и коленями, подтянутыми к груди.
Ассоциированные костные ограничения
Проблемы, затрагивающие исключительно желудок, склонны к формированию левосторонних цервикальных ограничений, тогда как повреждения пилориса или двенадцатиперстной кишки создают билатеральные ограничения, часто более очевидные справа. В более серьезных случаях влияние появляется на уровне С7/Т1 и R1. Эпицентром ограничений, связанных с желудком, в этой области является шестое левое реберно-позвонковое сочленение. Проблемы нисходящей порции двенадцатиперстной кишки проявляются справа. Поясничные позвонковые ограничения редко сопровождают чистые желудочные проблемы, чаще это наблюдается при повреждениях двенадцатиперстной кишки.
Распространенным является плече-лопаточный периартрит, который может выявляться тестом гленоидально-плечевого сочленения (глава 1). Если незначительное поднятие желудка вверх улучшает движение плеча, можно предположить гастро-рефлекторное повреждение плеча.

Висцеральные манипуляции
II
95
Прочие диагностические вопросы
Незначительные желудочные нарушения или воспаления не оказывают существенного влияния на тест Адсона-Райта, вероятно, ввиду небольшого количества спаек с окружающими тканями. Тем не менее, при антро- пилорическом нарушении вследствие язвы тест обычно положителен слева. При повреждении двенадцатиперстной кишки он может быть положителен справа.
Тест способен служить подтверждением вовлечености желудка. При выраженных проблемах желудка систолическое давление будет несколько ниже слева.
К прочим ограничениям, ассоциирующимся с ограничениями желудка,
относятся: левая церви-кальная/брахиальная невралгия (вследствие чрезмерного напряжения фасций, которые удерживают желудок в этой области,
и раздражения блуждающего и диафрагмального нервов), головная боль
(наиболее часто слева, следующая ритму перистальтики желудка), боль в нижней части грудной клетки (менее частая, чем при хиатальных грыжах) и проблемы транзита желчи. Последние начинаются с экстрапеченочных желчных проблем, вызываемых спазмами или ограничениями нисходящей порции двенадцатиперстной кишки, напряжение которой в дальнейшем нарушает ток от поджелудочной железы и желчного пузыря.
Все экскреторные отверстия должны быть достаточно открытыми для прохода секретированных жидкостей. На уровне сфинктера Одди около двух литров секретов поджелудочной железы и желчного пузыря ежедневно должны иметь возможность попасть в нисходящую порцию двенадцатиперстной кишки.
Дисбаланс напряжений не обеспечивает достаточного открытия сфинктера и нормальной циркуляции секретов. Пищеварительные жидкости застаиваются,
раздражают канал и вызывают диспепсию.
ЛЕЧЕНИЕ
Желудок относится к тем органам, многие из проблем которых могут быть разрешены остеопатичес-кой манипуляцией. Дисфункция и боль в желудке приводят к утрате его мобильности и мотильности, он "замораживается", чтобы устранить боль, а также ввиду наличия спаянных с ним фиброзных тканей.
Задняя часть желудка, кардиальный отдел или пилорис могут быть зафиксированы с прилежащими структурами. Желудок может также страдать от сокращений, особенно вокруг антро-пилорической области. Я полагаю, что при любом нарушении желудка остеопатаческое лечение способно оказаться эффективным. Механические проблемы обычно вовлекают секреторную деятельность желудка и общую пищеварительную циркуляцию.

96
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Прямая техника и отдача
Желудок
Для локального лечения пролапса желудка пациент находится в положении сидя, вы создаете подреберное давление. Положите пальцы чуть левее срединной линии, направьте их кзади - кверху и несколько вправо. Ослабьте давление и повторите процедуру около десяти раз. Оставьте пальцы в верхнем положении и приведите всю грудную клетку в верхнезаднее смещение, усилив растяжение. Эта техника противоположна технике при хиатальной грыже. Я
выполнял эту технику под контролем флуороскопии и однажды достиг 15 см движения антрума пилориса вверх при его опущении до уровня лобка.
Куда бы я ни приехал мне задают вопрос: "До какого уровня надо поднять желудок, и всегда ли он остается на месте?" Здесь применима остеопатическая концепция мобильности. "Поднятый" желудок, в действительности, не остается в верхнем положении, но, с другой стороны, он никогда не возвращается в исходное положение. Я многократно в этом убеждался. Важнее, что желудок возвращает мобильность и более не противостоит движению диафрагмы. Через освобождение диафрагмальных прикреплений уменьшается растяжение мышц и нервных волокон, иннервирующих желудок. Пролапс желудка означает опущение всей массы пищеварительного органа. Это явление возбуждает вазоконстриктивные рефлексы. Нарушенный местный кровоток (особенно плохой венозный кровоток) вызывает абдоминальную боль и проблемы пищеварения. В
подобных случаях висцеральные манипуляции дают очень хорошие результаты.
Рис. 4-4. Прямая фронтальная техника (положение, лежа на боку)

Висцеральные манипуляции
II
97
Рис. 4-5. Прямая фронтальная техника с двойным латеральным давлением
Отдача может использоваться при чрезвычайно чувствительном желудке и болезненности длительного надавливания. Применяя отдачу, следует провести лечение всех частей желудка, требующих внимания. Может оказаться необходимым сместить фокус давления таким образом, который позволил бы работать и на левой, и на правой части желудка.
Я хотел бы, чтобы вы вспомнили различные техники, о которых мы говорили ранее ("Висцеральные манипуляции", сс.137-144). Здесь я приведу описание нескольких прямых техник, специфично направленных на верхние прикрепления желудка, являющиеся высоко рефлексогенными. Эти техники состоят в мобилизации прикреплений во фронтальной, сагиттальной и поперечной плоскостях. Сначала обратимся к двум прямым фронтальным техникам.
Пациент ложится на правый бок, вы встаете за ним. Положите обе кисти на левую половину грудной клетки, чтобы ладони находились ниже R5, а пальцы на уровне переднего реберного края. Проведите мобилизацию ребер в направлении пупка, захватите как можно больше желудка и проведите его под ребра, затем растяните его по косой в верхне-латеральном и заднем направлении, уводя руки назад к себе (рис. 4—4 и 4-5).

98
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Рис. 4-6. Прямая фронтальная техника (положение сидя)
Повторяйте это движение ритмично, каждый раз стараясь захватить больше желудка, пока не почувствуете расслабление. Далее продолжайте технику, смещая руки вниз по ребрам и повторяя движение.
Отдача может выполняться, когда вы сместили ребра максимально к пупку.
Техника очень эффективна, поскольку позволяет освободить все мягкие ткани слева, окружающие диафрагму, ребра и плевру. Я часто выполняю ее два или три раза, когда начинаю работать с мобильностью желудка. Альтернативно,
сядьте справа от сидящего пациента и обхватите обеими руками левую половину грудной клетки (рис. 4-6). Сильно надавите на ребра медиально вниз,
поддерживая пациента своим телом, и быстро отпустите.
Возможна также сагиттальная техника в положении пациента на правом боку. Положите правый большой палец и кисть на задне-нижнюю часть левой половины грудной клетки. Левая рука находится на грудной клетке спереди и оказывает давление на 7-9 реберные хрящи. Задняя рука давит на грудную клетку кпереди, тогда как передняя рука возвращает ее назад, и наоборот (рис.
4-7).Вовлекаются, таким образом, желудочно-диафрагмальные связки. Отдача состоит в ожидании того момента, когда обе руки сместятся на максимальное расстояние и последующем мгновенном прекращении воздействия. Техника очень эффективна и эстетична внешне при раздельной работе рук. Когда движение рук хорошо синхронизировано, положительный эффект явно ощутим.
Прямая поперечная техника также выполняется в положении пациента лежа на правом боку.

Висцеральные манипуляции
II
99
Рис. 4-7. Прямая сагиттальная техника (положение лежа на боку)
Рис. 4-8. Прямая поперечная техника (положение лежа на боку)
Положите обе руки на передне-латеральный аспект левой половины грудной клетки, пальцы направлены к срединной линии, большие пальцы - назад.
Оба больших пальца мобилизуют нижние ребра, но не в направлении пупка, а к мечевидному отростку (рис. 4-8). Преимущество этой техники состоит в мобилизации задних желудочно-диафрагмальных прикреплений и грудинно- реберных сочленений. Отдача возникает тогда, когда половина грудной клетки находится в максимальной ротации.

100
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Пилорис
Прямая техника пилориса выполняется в положении пациента лежа на спине. Если пациент недавно поел или напряжен, пилорис находится несколько правее срединной линии (рис. 4-9), на высоте 4-5 пальцев над пупком. Любой тип язвы или воспаление антрума или двенадцатиперстной кишки обычно приводит его в состояние спазма. Спазм пилориса прекращает мобильность и мотиль- ность желудка и вызывает спазмы нисходящей порции двенадцатиперстной кишки, нарушающие транзит пищеварительных жидкостей от поджелудочной железы и желчного пузыря. Прямая манипуляция выполняется компрессией/ротацией по и против часовой стрелки, в сочетании с поперечным давлением. Приведите пилорис влево в конце ротации по часовой стрелке
(открывания) и вправо в конце движения против часовой стрелки (закрывания),
чтобы усилить эффект растяжения и улучшить открывание пилориса (рис. 4-10).
Отдача выполняется тогда, когда вы закончили максимальное поперечное движение пилориса вправо или влево. Техника используется и для "пробуждения" замороженного пилориса. Наилучшие результаты достигаются тогда, когда ваша рука движется влево в конце ротации по часовой стрелке и вправо в конце ротации против часовой стрелки. Отдача должна быть очень быстрой, чтобы быть эффективной. После двух-трех повторений закончите индукционной техникой.
Еще одна прямая техника на пилорисе проводится в положении пациента на правом боку. Положите оба больших пальца глубоко левее срединной линии,
остальные пальцы - на медиальный аспект нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Для этого они должны пройти за брюшину, большой сальник и тонкий кишечник. Если вы сомневаетесь в расположении этих органов,
начните с медиальной части восходящей кишки, против нее находится латеральная часть нисходящей порции двенадцатиперстной кишки, которая служит направляющей для поиска медиальной части. Ваши большие пальцы растягивают пилорис влево, при этом кисти давят на дуоденальную массу вправо. Ритмично выполняйте эту технику до исчезновения спазма и безболезненного движения пилориса.

Висцеральные манипуляции
II
101
Рис. 4-9. Пилорис: ориентиры
Ограничения в этой области бывают достаточно глубокими, и вы должны быть в состоянии работать с ними на любом уровне. Для техники отдачи убирайте давление тогда, когда пальцы максимально смещены вправо.
Пилорис может находится в состоянии спазма, фиброза или даже стеноза,
последнее состояние проявляется абсолютным уплотнением. Пилорис представляет высоко-рефлексогенную зону, подобно сфинктеру Одди, желчному пузырю, дуодено-еюнальной флексуре и илеоцекальному соединению.
Манипуляция пилориса стимулирует общую циркуляцию тонкого и толстого кишечника.
Если существуют проблемы с получением реакции, не колеблясь,
проведите стимуляцию других рефлексогенных зон. Например, илеоцекальная мобилизация усиливает эвакуацию из желудка. Хорошее освобождение пилориса провоцирует характерный звук эвакуации жидкости (иногда его ошибочно относят к желчному пузырю).

102
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Рис. 4-10. Пилорис: Компрессия/Ротация
Двенадцатиперстная кишка
Манипуляции верхней и нисходящей порции двенадцатиперстной кишки могут выполняться для растяжения антро-пилорической области, которая часто является зафиксированной спайками после язв. Прямая техника в положении пациента сидя вновь начинается с подреберного давления. Положите пальцы чуть правее срединной линии на расстоянии двух пальцев от реберного края.
Пройдите максимально глубоко и направьте пальцы кзади - кверху против нижней границы печени. Это прижимает изгиб между верхней и нисходящей порциями двенадцатиперстной кишки к печени. Оставляя их в этом положении,
приведите пациента в задний наклон. Таким образом вы создадите вертикальное и продольное растяжение верхней и нисходящей порций двенадцатиперстной кишки. При ограничении это удлинение болезненно. После пяти - шести повторений боль исчезает. Техника отдачи выполняется после прижатия верхней и нисходящей порций двенадцатиперстной кишки к печени.
Я до сих пор не убежден в возможности воспроизводимой манипуляции нижней и восходящей порции двенадцатиперстной кишки, и поэтому не буду пытаться описывать техники для этих участков. Тем не менее, дуодено- еюнальная флексура имеет большое значение, и разговор о ней пойдет вместе с рассмотрением тонкого кишечника в главе 8.
Сфинктер Одди
Сфинктер Одди, еще одна высоко-рефлексогенная зона, всегда вовлекается в нарушения на уровне желудка или двенадцатиперстной кишки. Он находится сзади - снизу в нисходящей порции двенадцатиперстной кишки на 2-3
пальца выше пупка и чуть правее. Подойти к нему можно поперек нисходящей порции, а манипулируется он либо поперечно вместе с органом, либо прямой компрессией/ротаци ей. Для выполнения техники компрессии/ротации создайте глубокое давление гороховидной косточкой на передней проекции сфинктера,
дополнив его ротацией по или против часовой стрелки до достижения

Висцеральные манипуляции
II
103
максимального давления. В этой точке гороховидная косточка (или возвышение большого пальца) смещается медиально и латерально. Закончите технику отдачей и затем индукцией. Если освобождение не наступает долго, используйте другие рефлексогенные зоны.
Индукция
Поскольку различные структуры в этой области столь тесно взаимосвязаны
(особенно различные части желудка, двенадцатиперстная кишка и сфинктер
Одди), ограничение одной области обычно влияет на другие. В этой ситуации особенно эффективна общая индукция. Общая индукция обычно выполняется в положении пациента сидя, ваша левая рука располагается на левом реберном крае против желудочно-диафрагмальных прикреплений, а правая рука под печенью около соединения верхней и нисходящей порции двенадцатиперстной кишки. Дайте телу возможность двигаться как при усиленно форме общего прослушивания, и оно само осуществит манипуляцию, сопровождаемую вашим мануальным давлением.
Примечания
В качестве общего подхода я люблю начинать со сфинктера Одди, затем переходить на пилорис и кардиальный отдел ввиду их рефлексогенных свойств.
Затем я провожу манипуляцию желудка в трех плоскостях, завершая манипуляцией двенадцатиперстной кишки. Как отмечалось в начале главы,
манипуляцию желудка всегда следует сочетать с манипуляцией печени (глава 5).
Не забывайте о левой треугольной связке, которая часто ограничивает движение желудка.
В завершение, прослушайте кардиальный отдел и пилорис. При локальном прослушивании они должны иметь ротацию по часовой стрелке (т.е. быть открытыми). Если этого не происходит, используйте лечебную индукцию того органа, который ретируется против часовой стрелки и повторите прослушивание обоих. Повторяйте процедуру до установления ротации по часовой стрелке обеих структур. Если это оказывается невозможным, значит, вы упустили что-то,
связанное с желудком. Использование техники позволяет достичь хорошей работы всего желудка в конце лечения.
РЕКОМЕНДАЦИИ

104
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Всегда проводите манипуляции желудка с осторожностью. При наличии спазма или раздражения слизистой оболочки вы можете усилить раздражение,
что приведет в действие защитные механизмы пациента.
Желудок и желчный пузырь очень тесно взаимосвязаны ввиду общей иннервации. Удивительно, но удачная манипуляция желудка может спровоцировать развитие проблем желчного пузыря, а улучшение функции желчного пузыря может сопровождаться новыми проблемами желудка и т.д. Это еще раз подчеркивает необходимость одновременного лечения этих органов.
Следует быть осторожным при лечении желудка, поскольку 30% язв являются бессимптомными. Опухоли желудка легко принимаются за язвы. Кроме того, не упускайте из виду цервикальную и надключичную аденопатию, низкое систолическое давление, кратковременные потери сознания и увеличение селезенки или печени, которые могут указывать на более серьезные патологии.
Советы пациенту
Посоветуйте пациенту с проблемами желудка избегать ношения тугих поясов и слишком узкой одежды, а также поднятия рук вверх. Для борьбы с повышенной кислотностью многие пациенты пьют большое количество молока.
Первоначально это помогает снимать боль. Впоследствии, однако, печень и кишечник дорого заплатят за это временное улучшение. Во-первых, сниженная кислотность желудка снизит уровень пищеварения (повысив нагрузку на тонкий и толстый кишечник). Во-вторых, у многих отмечается повышенная чувствительность или аллергия на молоко, что дополнительно нагружает печень.
Сахар в периоды голодания (особенно во второй половине дня) оказывает чрезвычайно раздражающее действие на слизистую желудка. Апельсины также плохо переносятся во второй половине дня. Влияние кислой пищи и напитков зависят от состояния секреции кислоты в желудке. Чем больше секретарует желудок, тем менее восприимчив он к подобной пище, хотя он может нуждаться в ней при гипохлоргидрии.
Алкоголь и табак - плохие друзья для желудка. Да и чьими друзьями они вообще являются? Я менее догматичен относительно кофе. Иногда он способствует эвакуации из желудка, стимулируя активность гладкой мускулатуры. Однако, сложно отрицать негативное влияние кофеина и других компонентов кофе, накапливающееся со временем.

Висцеральные манипуляции
II
105

перейти в каталог файлов