Барраль Висцеральные манипуляции 2. Жаль-Пьер Барральвисцеральныеманипуляцииii

106
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
давлений усиливается двумя циркуляторными явлениями: силой сзади
(пропульсивной силой крови, идущей от сердца) и другой - спереди
(аспирационной силой крови, покидающей печень по полой вене к сердцу). Эти силы венозного кровотока вносят свой вклад в поддержку печени у диафрагмы,
если сердце, кровеносные сосуды и т.д. функционируют нормально.
Кровоток в пределах печени, который в норме усиливает диафрагмальное притяжение, может превратиться в препятствие, если печень находится в противодействии диафрагме или находится в состоянии застоя. Как говорилось ранее (глава 4), давление непосредственно под диафрагмой отрицательно относительно давления в более нижних отделах брюшной полости. Если печень немного опущена (даже на несколько миллиметров), утяжелена вследствие застоя или зафиксирована с прилежащими структурами, диафрагмальное притяжение не может адекватно играть своей роли. Так, вес печени может приобрести отрицательное значение, повышая риск отделения печени от диафрагмы.
Силы, направленные сзади и спереди, утрачивают свою эффективность,
когда печень находится в состоянии застоя. Застой крови влияет на состояние терминальных сосудов печени и ее анастомозные соединения с полой веной (см.
ниже); повреждается и вся система кровообращения пациента. Вы могли заметить, что у пациентов с дисфункцией печени правая сторона тяжелее, и нарушено дыхание, чего не наблюдается при дисфункции желудка.
Для хорошего механического функционирования печени необходимо следующее:
• здоровая плевра и легкие
• здоровая тоническая диафрагма
• растяжимые связочные прикрепления
• эластичность самой печени
• правильное субдиафрагмальное положение
• эластичность кровеносных сосудов печени
• здоровое сердце
У взрослых простой факт, что врач в состоянии легко пальпировать печень в положении пациента лежа на спине, указывает на гепатомегалию или пролапс.
Пролапс, известный также как низко лежащая печень, означает, что печень не увеличена, а просто расположена ниже, чем должна быть в норме. Обычно при перкуссии приглушенность начинается на уровне четвертого или пятого межреберного пространства. При пролапсе она может не появляться до шестого или даже седьмого межреберного пространства. Кроме того, нами отмечено, что при пролапсе вертикальная мобильность печени составляет 2 см при пальпации в положении сидя, тогда как вертикальная мобильность нормальной печени не превышает 1 см. Как я уже отмечал, остеопатическая концепция более связана с мобильностью органа, чем с его положением. Простое выявление пролалса

Висцеральные манипуляции
II
107
недостаточно; печень опущена и мобильна или опущена и иммобильна? Разница существенна.
Печень играет незаменимую роль в производстве желчи, образовании протеинов плазмы, фагоцитозе отработавших клеток крови и метаболизме или накоплении питательных веществ и токсинов из системы пищеварения.
Иннервация печени обеспечивается, главным образом, левым блуждающим нервом, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом. Я не пытаюсь сейчас детально описывать физиологию печени; это необычайно сложный предмет; мои же цели ограничены висцеральной манипуляцией и остеопатией.
Однако, я бы хотел подчеркнуть ряд моментов, имеющих отношение к обсуждению функций и патологии, представленному далее в настоящей главе.
Печень содержит, грубо, 300 биллионов гепатоцитов и имеет кумулятивное секреторное давление, равное 30 см Н
2
О. Секреция желчи не является простой ультрафильтрацией, это активный процесс. Отдельные клетки в печени живут от
300 до 500 дней и состоят из приблизительно 60% паренхимальных гепатоцитов,
остальные, главным образом, это купферовские клетки (фагоцитарные клетки,
находящиеся в синосоидах) и структурные клетки.
Печень способна аккумулировать и распределять 1,5 литра крови в минуту,
70% которой идет через портальную вену. Последняя имеет 8 см в длину и 1,5
см в ширину и несет к печени питательные вещества, адсорбируемые в тонком кишечнике, желудке и толстом кишечнике. Портальная система связана с нижней полой веной посредством четырех групп анастомозов; пищеводного,
ректального, пупочного и брюшинного. Баланс между кровотоком в портальной вене, печеночной артерии, и в подпе-ченочных венах наряду с сосудистым сопротивлением поддерживают низкое давление в портальной системе.
Существует сложная система внутрипеченочных желчных капилляров и протоков, которые сливаются и выходят из печени как правый и левый печеночные протоки. Соединяясь, они образуют общий печеночный проток,
который, в свою очередь, соединяется с желчным протоком, идущим от желчного пузыря, образуя общий желчный проток, опустошающийся в двенадцатиперстную кишку. Устраняя ограничения на уровне всех этих протоков и растягивая окружающие соединительные ткани, мы улучшаем транзит желчи. С
точки зрения количества крови, циркулирующей через печень и количества экскретируемой желчи абсолютно ясна значимость восстановления эластичности.
ПАТОЛОГИЯ
Факторы, способные нарушить механические функции печени, могут иметь экстрагепатическое, гепатическое и общее происхождение.

108
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Существует много возможных экстрагепатических факторов. К некоторым распространенным примерам относятся рубцевание или склероз легких и плевры и гипотония или фиброз диафрагмы. Рубцы вызывают образование спаек печени с прилежащими органами после, например, холецистэктомии или даже аппендэктомии (что повышает напряжение восходящей кишки и, следовательно,
дестабилизирует латеральную часть печени).
Гепатические факторы включают влияние различных токсических веществ,
включая алкоголь и определенные виды пищи и лекарств. Инфекции, такие как вирусный гепатит, также способны привести к утрате печенью ее естественной эластичности. Присутствие аномальных печеночных фиброзных тканей нарушает кровоток и оптимальное распределение давлений.
Различные общие нарушения тела способны изменить мобильность печени и кровоток. Например, гипертрофия правого желудочка может вызвать тяжесть и застой в печени. Кашель, ассоциирующийся с хроническим бронхитом или астмой, вследствие механических ударов и огромных создаваемых им давлений,
является источником механических повреждений печени. Депрессия,
беременность, роды, сидячий образ жизни, профессиональные требования также относятся к провоцирующим факторам.
Можно было бы предположить, что остеопат будет интересоваться только функциональными проблемами. Тем не менее, иногда мы оказываемся первыми,
кто диагностирует серьезное заболевание, либо потому, что его пропустили при медицинском осмотре, либо потому, что к нам пациент пришел раньше. В данном разделе я обращусь к некоторым серьезным заболеваниям печени и специфическим симптомам, с которыми вы должны быть знакомы для распознавания их как "красных флажков".

Висцеральные манипуляции
II
109
Гепатит
Существует несколько типов. Гепатит типа А, главным образом, поражает детей и, молодых людей. Заражение происходит через воду, молоко и продукты моря, и очевидно, что большинство подвержены этому типу. Инкубационный период составляет 30 дней, а при правильном лечении заболевание не представляет серьезной опасности. Однако, у пациента может сохраниться гиперчувствительностъ печени и значительная утомляемость.
Гепатит типа В передается через кровь (и ее производные), сперму и слюну. Частота заболевания этим типом возрастает. Этот тип серьезнее типа А и ведет к развитию хронического состояния примерно в 50% случаев. Некоторые исследователи полагают, что он способен дать толчок развитию неоплазм печени. Кроме того, существует также гепатит типа D (известный также как дельта агент), который протекает либо с гепатитом типа В, либо накладывается на хроническое течение болезни, переводя инфекцию в разряд более серьезных и ускоряя деструкцию печени. В заключение, некоторые виды гепатита не относятся ни к одному из двух распространенных типов и рассматриваются как нон-А и нон-В гепатиты. Эта форма передается аналогично типу В и составляет значительный процент случаев гепатита, передаваемых при переливании крови в Соединенных Штатах.
Симптомы и этиология
При гепатите клетки печени изменяются и некрозируются, тогда как ретикулярная сеть остается нетронутой в инкубационном периоде и начале острой стадии. Имеется застой желчи ввиду желчных "пробок" и микротромбов желчных канальцев.
Продромы включают:
•
общую слабость (утомляемость, анорексию)
•
желудочно-кишечные проблемы, такие как тошнота, рвота, диарея
•
нарушение обоняния и вкуса, отвращение к пище и табаку
•
суставная боль, эпигастральный дискомфорт или ощущение жжения в правом подреберье.
Гепатит типа А может также характеризоваться 39-40°С лихорадкой, грипп- подобными симптомами, кашлем, острым ринитом, фарингитом, болью в мышцах, фотофобией, темной мочой (от билиру-бина), бесцветным стулом,
сильным зудом или увеличением и чувствительностью печени.
При любом типе гепатита желтушная или иктеричная фаза может наступить через 6 недель. В этой фазе происходит потеря 3-5 кг веса тела, каловые массы становятся темнее, на второй неделе может развиться акне, печень увеличена и

110
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
болезненна (уменьшается через 15 дней). В 20% случаев обнаруживается задняя цервикальная аденопатия и спленомегалия.
При отсутствии желтухи (антиктерический гепатит) болезнь может характеризоваться лихорадкой, болезненностью печени при пальпации и анорексией. К сожалению, может отсутствовать любой из названных симптомов.
Неиктерический гепатит может быть принят за грипп, гастроэнтерит или мононуклеоз (вызывающий серьезную и болезненную аденопатию, фарингит и спленомегалию).
При устойчивом хроническом гепатите, который составляет около 10%
случаев гепатомегалия может сохраняться на протяжении нескольких лет.
Функция печени нормализуется периодами. На биопсии видны мононуклеарные инфильтрации, незначительный портальный фиброз и дегенерация гепатоцитов.
При лекарственно-индуцированном гепатите печень гиперчувствительна к определенным химическим веществам или лекарствам. Очевидно, что в данных случаях задействуются иммунологические ответные реакции, которые часто характеризуются суставной болью, сильным зудом и лихорадкой. Печень часто чувствительна к тестостерону и эстрогену, и предполагается, что ее экскреторные функции снижаются оральными контрацептивами. Известно, что высокой токсичностью по отношению к печени обладают барбитураты, однако,
скорее это является результатом взаимодействия лекарства и человека, чем результатом воздействия самого вещества (если только оно не принимается в огромных дозах). Например, некоторые люди способны переносить большие дозы фенобарбитала, тогда как у других даже незначительные количества вызывают отрицательную реакцию. Гепатитоподобные заболевания могут также вызываться другими вирусами (Эпштейна-Барра, цитомегаловирусом и т.д.),
алкоголем, гипотензией или нарушениями желчных протоков.
Активный хронический гепатит является результатом острого гепатита,
лекарственной интоксикации или нарушения иммунной функции. Это прогрессирующее воспалительное деструктивное заболевание печени,
поражающее, главным образом, подростков и молодых женщин, приводящее к фиброзу, некрозу и, в результате, циррозу. Ранние симптомы (усталость, акне)
непримечательны, но за ними наступает желтуха, лихорадка, диаррея,
аменоррея, абдоминальная и суставная боль, гепатомегалия, спленомегалия и паукообразные ангиомы. Боль поражает крупные суставы, и это часто является симптомом, заставляющим пациента обратиться к лечению.

Висцеральные манипуляции
II
111
Цирроз
Цирроз может являться результатом многих длительно существующих патологий, влияющих на состояние печени, например, гепатита, желчного цирроза, болезни Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация), хронической застойной сердечной недостаточности или шистосомоза. Гистологические характеристики цирроза включают снижение числа гепатоцитов, деструкцию и фиброз ретикулярной поддерживающей системы и аномалии сосудистых слоев.
Общие клинические симптомы включают желтуху, отек или асцит, нарушения коагуляции, портальную гипертензию с варикозом вен пищевода и желудка,
спленомегалию, энцефалопатию и кахексию.
Алкогольный
Алкогольный цирроз (известный также как цирроз Лаэннека) является распространенным типом в индустриально развитом мире. Являясь результатом хронического и чрезмерного потребления алкоголя он приводит к диффузному склерозу печени при одновременном снижении плотности, прогрессирующей потере гепатоцитов и жировых инфильтрациях. Могут сохраняться, образуя узелки, небольшие участки здоровой или регенерированной паренхимы. К
клиническим симптомам могут относиться: общая утомляемость, анорексия,
потеря веса, гепатомегалия и спленомегалия, растянутый живот, отечность голеностопных суставов, атрофия мышц, выпадение волос, пигментированность кожи, атрофия яичек, гинекомас-тия, растяжение слюнных и слезных желез,
утолщение ногтей по типу барабанных палочек, эритроз ладоней, контрактура
Дюпюитрена, желтуха, паукообразные анпюмы, пурпура, энцефалопатия печени.
Существуют прочие виды цирроза, включая кардиоцирроз, метаболический цирроз и формы, развивающиеся после инфекционных заболеваний, таких как бруцеллез или шистосомоз. Однако, я не пытаюсь представить пособие по внутренним болезням. Я лишь обращусь к еще одному типу, встречающемуся относительно часто.
Билиарный
Билиарный цирроз является результатом нарушения экскреции желчи с гистологическим подтверждением деструкции гепатоцитов вокруг экстрагепатических желчных протоков. Часто асимптомати-чен. Примерно 90%
симптоматических случаев отмечаются у женщин в возрасте от 35 до 60 лет. Мы можем дифференцировать первичный и вторичный билиарный цирроз.
Первичная форма включает хронический печеночный холестаз (прекращение экскреции желчи), частично под влиянием женских гормонов. Вторичная форма подразумевает обструкцию основных желчных протоков (камнями, опухолью,
послеоперативными стриктурами и т.д.)

112
Жан-Пьер БАРРАЛЬ
Обструкция экстрагепатических желчных протоков при билиарном циррозе вызывает ряд побочных эффектов, включающих центролобулярный желчный стаз, дегенерацию или некроз гепатоцитов, пролиферацию и дилятацию протоков и проточков и воспаление желчных протоков с инфильтрациями.
Повышается отложение холестерола, портальные фиссуры дилятируют вследствие отека и фиброзиру-ются. Желчь может собираться, образуя озера.
Цвет печени меняется на желтый и зеленый и, по мере развития заболевания, в печени формируются узелки.
К клиническим симптомам билиарного цирроза могут относиться:
•
гепатомегалия, прогрессирующая, длительная желтуха
•
темная моча, сильный зуд, диаррея или стеаторрея
•
пурпура, периорбитальная ксантелазма или кожная ксантома
•
нарушение адсорбции жиро-растворимых витаминов, приводящее к ночной слепоте (витамин А), дерматиту (витамин Е и/или насыщенные жировые кислоты), костной боли вследствие остеомаляции (витамин Д)
или легкому травмированию (витамин К).
Прочие нарушения
Портальная гипертензия
Это состояние обычно является результатом цирроза или механической обструкции портальной вены вследствие тромбоза или пролиферации опухоли.
Оно приводит к развитию коллатерального венозного кровотока, который, в свою очередь, может вызвать геморрой или варикозное расширение вен желудоч-но- пищеводной области, забрюшинного пространства, круглой связки печени или околопупочной области (в последнем случае вокруг пупка образуется венозная розетка (сари + medusae).
Основными осложнениями гипертензии портальной вены является (1)
разрыв варикозных вен в области дна желудка и нижней части пищевода с массированными кровавыми рвотами и меленами и (2) печеночная энцефалопатия. Однажды в пульмонологическом отделении я засвидетельствовал случай разрыва варикозных вен пищевода в результате кашля. Пациент потерял примерно 1 литр крови, которая фонтаном ударила в потолок ввиду объединения силы кашля и давления в варикозных венах.
Подобные драматические случаи редки; чаще встречаются небольшие функциональные портальные гипертензии.
Отсутствует достаточное понимание механизма печеночной энцефалопатии. Тем не менее, поскольку аммониемия (чрезмерная концетрация аммония в крови) иногда ассоциируется с энцефало-патией, считается что аммоний играет важную роль. При аммониемии нитрованные вещества (в

перейти в каталог файлов