Часть 2. Заболевания почек, ЖКТ, печень. Кафедра патологической анатомии
 Скачать 0.49 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Тестовые задания и ситуационные задачи к занятию 19 Тестовые задания Выберите один правильный ответ.
Укажите один неверный ответ
Ситуационные задачи Ситуационная задача 1 Женщина К., 42 лет, бухгалтер, в течение многих лет страдает ожирением, периодически выпивает умеренное количество алкоголя. При диспансерном осмотре жалуется на одышку, отеки ног во второй половине дня. Объективно обнаружена безболезненная выступающая на 3 см из-под реберной дуги печень с гладкой поверхностью. Общие анализы крови и мочи без патологии. Вопросы к ситуационной задаче 1 1. Какой патологический процесс можно предположить в печени? 2. Опишите макроскопические особенности печени. Как фигурально называется такой орган? 3. Дайте гистологическую характеристику процесса. Предложите селективную окраску для подтверждения вашего мнения. 4. Перечислите факторы риска предполагаемого патологического процесса в печени, имеющиеся у больной. 5. Обратимо ли поражение печени и почему? Ситуационная задача 2 Больной В., 34 года, менеджер, поступил в отделение с жалобами на боли в животе, многократную рвоту, головные и мышечные боли. Заболел после употребления в пищу грибов, собранных в лесу. При осмотре выявлены бледные с желтоватым оттенком кожные покровы, гипотония. При пальпации определялась печень на 2 см ниже реберной дуги. Через 3 дня печень не пальпировалась. Состояние ухудшилось, наросла желтуха, интоксикация. Смерть наступила от острой печеночной недостаточности. Вопросы к ситуационной задаче 2 1. Какое заболевание наиболее вероятно у данного мужчины? 2. Опишите внешний вид печени в начале заболевания и на третий день. С чем связано уменьшение размеров органа? 3. Дайте микроскопическую характеристику печени в начале заболевания. Предложите селективную окраску для подтверждения характера процесса. 4. С чем связано изменение окраски кожных покровов? 5. Почему в течение болезни у больного наросла желтуха? 6. Какой вид желтухи у больного? Назовите другие виды желтухи. Ситуационная задача 3 Больная Р., 48 лет, хирург-косметолог, в течение 4 лет страдает гепатитом С, в возрасте 26 лет перенесла операцию кесарева сечения. В настоящее время жалоб не предъявляет. При плановом обследовании выявлено четырехкратное повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, анти-HCV-антитела, виремия, вирус гепатита С, генотип 1в. Выполнена чрезкожная биопсия печени. Вопросы к ситуационной задаче 3 1. Какая форма заболевания развилась у больной? 2. Какие факторы риска имеются у больной? Перечислите основные группы риска для гепатита С. 3. Для чего используют чрезкожную биопсию печени при этом заболевании? 4. Дайте микроскопическую характеристику печени. 5. Сравните морфологические признаки хронических вирусных гепатитов В и С. 6. Каковы варианты течения острого гепатита С? Ситуационная задача 4 Женщина К., 65 лет, кондитер, мать троих детей. Длительное время отмечает избыточный вес, в течение 5 лет беспокоят периодические острые и тупые боли в правом подреберье, особенно после погрешностей в диете, периодические подъемы температуры тела до 38оС, преходящее изменение окраски кожных покровов и склер, изжога, тошнота. При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение размеров печени, увеличение размеров и утолщение стенки желчного пузыря. В просвете пузыря и внепеченочных желчных протоков мелкие камни. Вопросы к ситуационной задаче 4 1. О каком заболевании следует думать в данной ситуации? Назовите критерии для постановки диагноза. 2. Какие факторы риска имеются в данном наблюдении? Перечислите возможные предрасполагающие факторы. 3. Какой пигмент периодически накапливается в коже? Назовите симптом и объясните причину и механизм этих изменений. 4. Дайте макроскопическую характеристику желчного пузыря. 5. Опишите внешний вид печени в настоящий момент. Приведите фигуральное название. 6. Как может измениться печень при длительном течении основного заболевания? Приведите описание органа. Ситуационная задача 5 Мужчина С., 60 лет, в течение 30 лет страдает хроническим алкоголизмом. При обследовании было обнаружено, что печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги, плотная с бугристой поверхностью. На передней брюшной стенке вены расширены, пальпируется селезенка. При эндоскопическом исследовании выявлены варикозно расширенные вены нижней трети пищевода и кардии желудка. При биохимическом исследовании выявлена гипопротеинемия, повышенные уровни печеночных аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Выполнена пункционная биопсия печени. Вопросы к ситуационной задаче 5 1. Как называется поражение печени при хроническом алкоголизме? Какие варианты этого заболевания выделяют? 2. О каком варианте заболевания следует думать в данном случае? Назовите синдромы, выявленные у больного. 3. Дайте макроскопическую характеристику печени. 4. Объясните механизм поражения печени при хроническом алкоголизме. 5. Для чего была выполнена пункционная биопсия печени? Опишите изменения, выявленные в биоптате печени. 6. Перечислите возможные причины смерти. Ситуационная задача 6 У больного Н., 20 лет, студента ВУЗа, при диспансеризации в сыворотке крови выявлены HbsAg, HbeAg, HbcAg. В течение нескольких лет употреблял наркотики, вводя их внутривенно. Вел беспорядочную половую жизнь. После очередной вечеринки почувствовал себя плохо, началась рвота. Сначала рвотные массы напоминали кофейную гущу, затем появилась примесь значительного количества крови и ее сгустков. Был доставлен в приемное отделение ГКБ, где произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия без эффекта. На вскрытии выявлен геморрагический синдром, асцит, спленомегалия, варикозно расширенные с разрывами стенки вены пищевода и кардии желудка, острые эрозии и язвы желудка, острая постгеморрагическая анемия. Вопросы к ситуационной задаче 6 1. О каком заболевании следует думать в данной ситуации? Назовите критерии для постановки диагноза. 2. Какие факторы риска имелись в данном наблюдении? 3. Опишите внешний вид печени. 4. Дайте микроскопическую характеристику печени. Объясните причину и механизм этих изменений. 5. Назовите клинические синдромы, развившиеся у больного. Ответы к тестовым заданиям занятия
Ответы на вопросы к ситуационным задачам Ответы на вопросы к ситуационной задаче 1 1. По-видимому, развился стеатоз печени. 2. Орган увеличен в размерах с гладкой поверхностью, дряблой консистенции. На разрезе паренхима желтоватого цвета. Фигуральное название – «гусиная печень». 3. При окраске гематоксилином и эозином в цитоплазме многих гепатоцитов выявляются разных размеров оптически пустые вакуоли во всех отделах дольки, более крупные на периферии, мелкие – в центре. При окраске суданом III замороженных срезов капли липидов окрашиваются в оранжевый цвет. 4. Наиболее существенным фактором риска является ожирение. К менее значимым можно отнести малоподвижный образ жизни и периодическое употребление алкоголя. 5. При исключении факторов риска возможно полное обратное развитие стеатоза печени. При присоединении воспалительных изменений и склероза процесс становится необратимым. ответы на вопросы к ситуационной задаче 2 1. Массивный прогрессирующий некроз печени в результате отравления грибами (яд бледной поганки). 2. В начале заболевания печень несколько увеличена в размерах, ее паренхима имеет желтый цвет. Через несколько дней печень быстро уменьшается в размерах, поверхность ее становится морщинистой, цвет – красным. Уменьшение размеров связано с некрозами большого числа гепатоцитов, то есть утратой части паренхимы и спадением (коллапсом) стромы. 3. При окраске гематоксилином и эозином в центральных отделах долек определяются массивные некрозы гепатоцитов и слабая лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация. В цитоплазме гепатоцитов периферических отделов долек видны крупные оптически пустые вакуоли, которые при окраске суданом III замороженных срезов приобретают оранжевый цвет, что свидетельствует о накоплении липидов. 4. С увеличением в сыворотке крови концентрации билирубина выше 2,5 мг/дл. 5. Желтуха наросла в связи с увеличением площади некрозов. 6. У больного развилась печеночная желтуха в результате неадекватного захвата, конъюгации и экскреции билирубина поврежденными в результате некроза гепатоцитами. Различают также надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную желтухи. Ответы на вопросы к ситуационной задаче 3 1. У больной развился хронический гепатит С, так как длительность заболевания превышает 6 месяцев. 2. Профессия хирурга подразумевает возможный контакт с кровью инфицированного больного. Наличие в анамнезе оперативного вмешательства (операция кесарева сечения) также не исключает заражение. Кроме того, к группе риска относят людей, подвергающихся манипуляциям, связанным с проколами или травмами кожи (инъекции, татуировки, пирсинг, стоматологические, гинекологические, эндоскопические процедуры); получающих кровь или ее компоненты; некоторых врачебных специальностей, средний медицинский персонал, осуществляющий забор крови; гетеро- и бисексуалов, инъекционных наркоманов. 3. Во-первых, клинико-лабораторные показатели не всегда соответствуют тяжести морфологической картины поражения печени; во-вторых, для полного диагноза хронического гепатита необходима оценка индекса гистологической активности процесса и стадии фиброза, что возможно только при изучении биоптата. 4. Микроскопически может быть выявлена жировая и гидропическая дистрофия гепатоцитов, апоптозные тельца. Некрозы гепатоцитов, как правило, выражены слабо, преобладают перипортальные. Среди клеток инфильтрата преобладают лимфоциты и макрофаги. Локализуется инфильтрат в портальных трактах, часто определяются очаговые скопления лимфоидной ткани. В просветах синусоидов видны цепочки лимфоцитов. В разной степени выражен склероз портальных трактов, иногда перипортальный склероз в виде тонких коротких соединительнотканных прослоек – септ. 5. При хроническом гепатите В бывает выражена гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, некрозы гепатоцитов как перипортальные, так и пятнистые и мостовидные. Инфильтрат из лимфо-макрофагальных элементов распространяется как по портальным трактам, так и в паренхиме. Иногда обнаруживаются морфологические маркеры HBV-инфекции: матовостекловидная цитоплазма и песочные ядра гепатоцитов. 6. В ряде случаев возможно выздоровление, однако, в 50-70% происходит хронизация заболевания. Ответы на вопросы к ситуационной задаче 4 1. Следует думать о хроническом калькулезном холецистите. Критерии диагноза: периодические острые и тупые боли в правом подреберье, особенно после погрешностей в диете, периодические подъемы температуры тела до 38оС, преходящее изменение окраски кожных покровов и склер, изжога, тошнота и данные ультразвукового исследования. 2. К факторам риска в данном случае следует отнести пожилой возраст, женский пол, повторные роды, ожирение. К предрасполагающим факторам относят изменение состава желчи, застой желчи в желчном пузыре, инфекции желчевыводящих путей. 3. Билирубин. Увеличение его концентрации в сыворотке крови сопровождается желтухой – желтым окрашиванием кожи, склер, серозных и слизистых оболочек, внутренних органов. Появление мелких камней в желчных протоках нарушает пассаж желчи и ведет к ее застою (холестазу) и регургитации, что сопровождается развитием подпеченочной желтухи. 4. Желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его утолщена и уплотнена. Слизистая оболочка имеет тяжистый вид. В просвете большое количество мелких плотных темно-коричневых камней с притертыми поверхностями. 5. Печень увеличена в размерах, дряблой консистенции, поверхность гладкая. На разрезе паренхима ярко-желтого цвета. Фигуральное название – «гусиная печень». 6. При длительном холестазе на уровне внутри- или внепеченочных желчных протоков возможно развитие вторичного билиарного цирроза печени. Орган при этом уменьшен в размерах, плотной консистенции с мелкозернистой поверхностью, темно-зеленого цвета. На разрезе определяются мономорфные мелкие ложные дольки, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани. Ответы на вопросы к ситуационной задаче 5 1. Поражение печени при хроническом алкоголизме называется алкогольной болезнью печени. Выделяют следующие варианты этого заболевания: алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит (острый и хронический), алкогольный фиброз и цирроз печени. 2. В данной ситуации следует предположить развитие алкогольного цирроза печени, так как у больного выявлены синдромы портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. 3. Печень увеличена в размерах, плотной консистенции с мелкозернистой поверхностью. На разрезе паренхима желтого цвета, представлена мелкими ложными дольками (менее 0,3 см в диаметре), разделенными тонкими плотными перегородками. 4. Поражение печени связано с образованием токсического продукта метаболизма этанола – ацетальдегида. Он оказывает прямое повреждающее действие на гепатоциты (жировая дистрофия, алкогольный гиалин). Стимулирует клетки стенок синусоида к коллагеногенезу. Соединяясь с белками гепатоцитов, способствует развитию иммунного ответа против клеток печени. 5. Биопсия печени была выполнена для уточнения активности процесса и стадии фиброза. Дольковое и балочное строение нарушено. Паренхима представлена мелкими мономорфными ложными дольками, которые со всех сторон окружены соединительной тканью, центральная вена отсутствует. Гепатоциты в состоянии крупнокапельной жировой и гидропической дистрофии. В цитоплазме отдельных клеток – алкогольный гиалин. Вокруг этих гепатоцитов лейкоцитарная инфильтрация. В фиброзных септах пролиферация желчных протоков, признаки холестаза, лейкоцитарная инфильтрация. 6. Причиной смерти могут стать кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, тромбоз воротной вены, печеночная кома. Ответы на вопросы к ситуационной задаче 6 1. Можно думать о развитии вирусного цирроза печени в исходе хронического вирусного гепатита В, подтвержденного при серологическом исследовании. О формировании цирроза свидетельствует развитие синдромов печеночно-клеточной недостаточности и геморрагического, а также портальной гипертензии. 2. К факторам риска развития хронического гепатита В и последующего формирования цирроза печени можно отнести внутривенного введения наркотиков, беспорядочную половую жизнь, что может привести к заражению вирусом гепатита В. Кроме того, употребление алкоголя в сочетании с вирусной инфекцией увеличивает вероятность трансформации хронического гепатита в цирроз печени. 3. Печень уменьшена в размерах, плотной консистенции с крупнобугристой поверхностью. На разрезе паренхима образована узлами разных размеров, превышающих в диаметре 0,3 см, разделенных плотными серыми прослойками разной толщины. 4. Дольковое и балочное строение печени нарушено. ложные дольки разных размеров разделены фиброзными полями разного размера. Гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии, у части клеток матовостекловидная цитоплазма. Видны апоптозные тельца (Каунсильмена). В полях фиброзной ткани видны сближенные триады, пролиферация желчных протоков. Заболевание развивается в результате массивного некроза гепатоцитов, коллапса стромы, разрастания соединительной ткани и очаговой пролиферации гепатоцитов. Нарушается структура печени, что приводит к развитию портальной гипертензии, холестаза. 5. У больного развились синдромы печеночно-клеточной недостаточности, в том числе геморрагический и портальной гипертензии. Рекомендуемая учебная литература Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. — В 2-х т.— М.: Медицина, 2001. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. — В 2-х т.— Изд. 2-е, перераб. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В. Атлас по патологической анатомии. — М.: Медицина, 2003. Курс лекций по патологической анатомии. Общий и частный курс. Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева. — М.: «Русский врач». — 2003. Пальцев М.А., Аничков Н.М., Рыбакова М.Г. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. — М.: Медицина, 2002. Руководство по общей патологии человека. Под редакцией Н.К.Хитрова, Д.С.Саркисова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1999 (2-е изд, 2005). Зайратьянц О.В., Чирва В.Г., Миринова Л.Г., Бойкова С.П., Дорофеев Д.А. История кафедры патологической анатомии МГМСУ с кратким очерком истории патологической анатомии: Учебное пособие. — М.: МГМСУ, 2004. Миринова Л.Г., Дорофеев Д.А., Зайратьянц О.В. Метод биопсийного исследования: Учебное пособие. — М.: МАКС-Пресс, 2004. Рябоштанова Е.И. Экзаменационные ситуационные (клинико-анатомические) задачи по патологической анатомии для студентов лечебного факультета: Учебное пособие для студентов лечебного факультета. Под редакцией О.В.Зайратьянца. — М.: МГМСУ, 2005.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||