Главная страница
qrcode

Калина В.О., Шустер М.А. - Периферические параличи лицевого нерва. Калина валентин осипович, шустер марк аронович периферические параличи лицевого нерва


НазваниеКалина валентин осипович, шустер марк аронович периферические параличи лицевого нерва
АнкорКалина В.О., Шустер М.А. - Периферические параличи лицевого нерва.pdf
Дата22.07.2017
Размер1.57 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKalina_V_O__Shuster_M_A_-_Perifericheskie_paralichi_litsevogo_ne
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#24174
страница1 из 13
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
КАЛИНА ВАЛЕНТИН ОСИПОВИЧ, ШУСТЕР МАРК АРОНОВИЧ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ПАРАЛИЧИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
ПРЕДИСЛОВИЕ
Периферические параличи лицевого нерва занимают второе место по частоте среди мононевритов. В связи с различной этиологией этих параличей они находятся в сфере интересов врачей ряда специальностей — невропатологов,
оториноларингологов, нейрохирургов, физиотерапевтов, стоматологов и т. д.
Стойкий паралич лицевого нерва — тяжелая травма, обезображивающая лицо и вызывающая потерю той мимической гаммы, которая делает лицо зеркалом души. Это заболевание в известной степени препятствует обычному контакту пострадавшего с окружающими и приносит ему тяжелые переживания.
Чаще всего среди периферических параличей лицевого нерва встречаются отогенные, ишемические и травматические параличи, в том числе операционные
(при операциях по поводу гнойных средних отитов, невриномы слухового нерва,
слуховосстановительных операциях и т. д.).
При безуспешности консервативного лечения периферических параличей лицевого нерва единственной возможностью восстановления функции мимических мышц является хирургическое вмешательство. В определенной же части случаев консервативное лечение вообще не показано. Из всех методов хирургического лечения наиболее эффективна операция на самом лицевом нерве в его канале,
проходящем в височной кости. Этот метод в силу анатомотопографических условий доступен лишь хирургуотологу.
Авторы книги располагают данными в отношении свыше 600 больных с периферическими параличами лицевого нерва разной этиологии. Из этих больных произведены операции на лицевом нерве внутри височной кости, ряду больных по показаниям (фиброзное перерождение мимических мышц, длительные сроки паралича и т. д) сделаны корригирующие и мышечнопластические операции.
Значительное место в работе уделено и консервативному лечению периферических, параличей лицевого нерва. Авторам довелось также осуществлять хирургическое вмешательство на отрезке лицевого нерва по выходе из височной кости у сравнительно небольшого числа больных, преимущественно с травмами внечерепного отрезка лицевого нерва и опухолями околоушной железы.
К сожалению, за недостатком места авторы лишены возможности привести выдержки из историй болезни и фотографии оперированных.
В настоящей книге отражены многолетние наблюдения авторов и представлены данные отечественной и зарубежной литературы по всем основным аспектам проблемы этиологии, патогенеза, диагностики, клиники и лечения периферических параличей лицевого нерва. В мировой литературе имеются лишь две монографии (в Дании и Западной Германии, освещающие эту проблему ГЛАВА АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Лицевой нерв является смешанным нервом. Он состоит главным образом из двигательных волокон к поперечнополосатым мышцам, в основном мимическим, а
также из парасимпатических секреторных волокон к слюнным, слезным, носовыми небным железам, из чувствительных (вкусовых) волокон от передних 2/3 языка,
представленных промежуточным нервом (п. intermedius [Wrisbergi]), проходящих
(вместе с парасимпатическими волокнами) изолированно от главного двигательного ствола, от коленчатого узла (g. geniculi) к мозгу, а также из волокон, проводящих чувствительные импульсы от ограниченного участка кожи наружного слухового прохода, барабанной перепонки и барабанной полости и, как полагают, обеспечивающих глубокую чувствительность мышц лица.
Таким образом, лицевой нерв имеет 4 компонента с различными функциями) — 2 эфферентных (двигательный и парасимпатический) и 2 афферентных
(специальный вкусовой и общий чувствительный).
Весь путь лицевого нерва подразделяется наследующие отрезки:
надъядерный, подъядерный, внутри височной кости и вне височной кости. Уже внутри височной кости от лицевого нерва отходят главные его ветви. Опишем вначале прохождение самого ствола нерва, а затем его ветвей.
СТВОЛ ЛИЦЕВОГО НЕРВА. Надъядерный отрезок. Двигательные волокна лицевого нерва как часть общего двигательного пути начинаются в нижней части прецентральной извилины
(рис. 1), тянутся далее в составе лучистого венца к задней ножке внутренней капсулы и, проходя вблизи колена, вместе с пирамидным путем вступают, в базальную часть варолиева моста. Здесь большая часть волокон перекрещивается и направляется к ядру лицевого нерва на противоположной стороне, часть волокон вступает в ядро лицевого нерва на тон же стороне.
Таким образом как справа, таки слева ядро лицевого нерва (но только в его верхней части) получает иннервацию от коры обоих полушарий головного мозга.
Рис. 1. Супрануклеарные пути лицевого нерва пои прецентральные извилины — таламонуклеарный путь
(анатомически неустановленный ядро лицевого нерва
Подъядерный отрезок. Ядро лицевого нерва находится в вентральной части покрышки моста, в ромбовидной ямке, вентролатерально от ядра отводящего нерва
(в colliculus facialis) и делится на верхнюю и нижнюю части. Верхняя часть ядра,
получающая двустороннюю кортикальную иннервацию, снабжает аксонами своих ганглиозных клеток m. frontalis (occipitofrontalis), тоги. согrugator supercilii, нижняя часть ядра получает иннервацию только от противоположной стороны коры большого мозга. От ее ганглиозных клеток аксоны идут ко всем остальным мимическим мышцам лица (за исключением мышцы, поднимающей верхнее веко, иннервируемой
глазодвигательным нервом, к шилоподъязычной мышце, заднему брюшку двубрюшной мышцы и платизме. Эти анатомические особенности позволяют отличить центральный (церебральный) паралич лицевого нерва, при котором сохраняется верхняя ветвь (благодаря двусторонней кортикальной иннервации) от периферического (когда парализуется как верхняя, таки нижняя ветвь).
Предполагается (Tschiassny и др, что волокна, обусловливающие эмоциональную выразительность лица, идут от зрительного бугра отдельно от двигательных волокон. Волокна, выходящие из ядра лицевого нерва, описывают петлю вокруг ядра отводящего нерва и выходят из мозга у задненижнего края моста. Здесь в области боковой цистерны мозга (мостомозжечковый угол, в субарахноидальном пространстве, к стволу лицевого нерва присоединяются промежуточный и слуховой
(п. statoacusticus) нервы. Все эти нервы вступают во внутренний слуховой проход,
причем вплоть до дна последнего их облекают выпячивающиеся мозговые оболочки. В области дна внутреннего слухового прохода лицевой нерв,
проходящий вместе с промежуточным над слуховым нервом, отделяется от последнего и входит в свой специальный (фаллопиев) канал.
Канал лицевого нерва (фаллопиев), заканчивающийся шилососцевидным отверстием, имеет длину 23—29 мм (Sappey, Testut, И. Я. Сендульский).
B зависимости от отношения канала к внутреннему и среднему уху он делится на пирамидный (лабиринтный, барабанный (горизонтальный) и сосцевидный
(вертикальный) отрезки. И.Я. Сендульский различает еще промежуточный —
барабаннососцевидный отрезок.
Пирамидный (лабиринтный) отрезок — от дна внутреннего слухового прохода до колена канала лицевого нерва включительно. Длина его 2,5—6 мм (по И.Я.
Сендульскому, чаще всего 3—4 мм. Этот отрезок начинается в медиальной части верхней ямки дна внутреннего слухового прохода, далее идет под передневерхней поверхностью пирамиды. Здесь канал проходит между местом перехода основного завитка улитки во второй и ампулой верхнего полукружного канала. Эта часть канала имеет горизонтальное направление, перпендикулярное оси пирамиды (рис. Лабиринтный отрезок переходит в барабанный под углом у ложного отверстия канала — hiatus canalis facialis, где нерв круто поворачивает кзади, образуя первое
(наружное) колено с расширенным коленчатым узлом (g. geniculi). Коленчатый узел, состоящий глазным образом из клеток вкусовых волокон, вступающих в нерв через барабанную струну (chorda tympani), является трофическим центром чувствительного корешка. От коленчатого узла отходит большой поверхностный каменистый нерв (п. petrosus superficialis major), a также анастомотическая веточка к малому поверхностному каменистому нерву, отходящему от барабанного нерва
(п. tympanicus), являющегося ветвью языкоглоточного нерва — проводящего к g.
oticum секреторные волокна для околоушной железы (рис. Тесное соседство внутрискалистой части канала с лабиринтом обусловливает опасность повреждения нерва при операциях на лабиринте при секвестрирующем лабиринтите, туберкулезном поражении, обширной холестеатоме.
Барабанный (горизонтальный) отрезок (см. рис. 2} тянется от коленчатого узла до пирамидального выступа (proc. pyramidalis). Длина его 8—11 мм. Он проходит не параллельно оси пирамида идет спереди и сверху назад и вниз.
Начало его прикрыто ложкообразным отростком (proc. cochleariformis).
Рис. 2. Взаимоотношения лицевого нерва в фаллопиевом канале с окружающими образованиями — полукружные каналы — стремя — лицевой нерв сего коленчатым узлом — улитка — большой поверхностный каменистый нерв — внутренняя сонная артерия в ее канале.
Основная часть этого отрезка проходит на медиальной (лабиринтной) стенке барабанной полости, в хирургическом куполе преддверия, между возвышением наружного полукружного капала и овальным окном. Только в этом отрезке канал лицевого нерва не скрыт в глубине височной кости, а виден как костное выпячивание (prominentia canalis facialis). Эта выпяченная стенка очень тонка,
часто имеет дегисценции, особенно над овальным окном. При наличии дегисценций оболочка лицевого нерва непосредственно прилежит к слизистой оболочке барабанной полости, что при воспалении среднего уха способствует распространению процесса на нерв. У пирамидального выступа горизонтальная часть канала лицевого нерва переходит под углом (второе колено) в нисходящую
(сосцевидную).
Р
ИC
. 3. Лицевой нерв сего ветвями и нервное сплетение барабанной полости
(по Spateholz).
1 — n. t ymp a nic u s ;
2 — chor da t ymp a ni;
3 — n. st a p e di u s ;
4 — m. stapedius;
5 — stapes;
6 — canalis semicircularis lateralis;
7 — n. facialis;
8 — genu n. facialis;
9 — ganglion geniculi;
10 — ramus anastomoticus cum plexu tympanico;
11 — semicanalis m. tensoris tympani;
12 — n. petrosus superf. major.;
13 — n. petrosus superficialis minor;
14 — n. caroticotympanicus superior;
15 — plexus caroticus internus;
16 — ramus tubae;
17 — n. caroticotympanicus inferior;
18 — a. carotis interna;
19 — n. caroticus internus;
20 —m. glossopharyngeus;
:
21 — gangl. petrosum;
22 — promontorium.
Переходя с лабиринтной стенки барабанной полости на ее заднюю стенку,
канал лицевого нерва образует нижнемедиальную сторону адитуса (порог. Травма лицевого нерва при радикальной операции уха, вовремя удаления грануляций барабанной полости, происходит обычно в этом месте.
Барабаннососцевидный отрезок — часть канала лицевого нерва,
расположенная в задней стенке барабанной полости в пределах пирамидального выступа и sinus tympani, находящегося под указанным выступом и занимающим угол между медиальной и задней стенкой барабанной полости. Длина барабаннососцевидного отрезка 2—5 мм. Эта часть канала тесно связана как с барабанной полостью, таки с сосцевидным отростком. На задней стенке канал прежде всего прикрыт пирамидальным выступом. Сзади за этим выступом он принимает более крутое направление вниз и здесь вступает в близкое отношение к sinus t ympani, латеральной стенкой которого он является. Чем более пневматизирован сосцевидный отросток, тем глубже sinus tympani и ближе к каналу лицевого нерва. Наконец, канал, идя книзу от sinus tympani, скрывается за плотным образованием — барабанным выступом шиловидного отростка,
отделяющим канал от дна барабанной полости.
Сосцевидный (вертикальный) отрезок канала лицевого нерва начинается от пирамидального выступа и тянется до шилососцевидного отверстия. Длина его мм (у детей до 10 лет — 10—11 мм. Этот отрезок, по соответствует нисходящей части канала лицевого нерва. Согласно данным этого автора, нисходящая часть канала наряду с обычным крутым (отвесным)
прохождением (I тип) может идти более полого (II тип) ив среднем косом направлении по отношению к указанным видам прохождения (III тип. Чем круче вниз опускается канал лицевого нерва, тем он глубже лежит в кости, и наоборот, как и Randall, отрицает наличие этих вариантов прохождения. Tobeck наблюдал только косое (более частое) и отвесное прохождение сосцевидного отрезка канала лицевого нерва. При косом прохождении шилососцевидное отверстие находится несколько латеральнее. Однако, по Tobeck, одновременно с изменением положения шилососцевидного отверстия происходит отклонение в латеральную сторону всех костных образований, окружающих канал лицевого нерва, вследствие чего, вопреки мнению Schwartze, при косом положении нисходящего отрезка лицевого нерва последний также мало подвергается опасности травмы вовремя операции, как и при отвесном положении.
Мы, как и И. Я. Сендульский, наблюдали значительные варианты отстояния нисходящего отрезка канала лицевого нерва от задней стенки костного наружного слухового прохода — в пределах от 1 до 10 мм. Однако в преобладающем большинстве случаев направление канала отвесное и отстояние его от задней стенки наружного слухового прохода не превышает 2—4 мм.
Дистальный отдел сосцевидного отрезка канала лицевого нерва по направлению к шилососцевидному отверстию несколько сужается ((Blunt), кроме того, здесь имеются циркулярные, плотно прикрепляющиеся соединительнотканные тяжи, в связи с чем Cawlhorne говорит о сужении в виде
«песочных часов. Эти анатомические особенности имеют большое значение при так называемых ишемических параличах лицевого нерва.
От сосцевидного отрезка лицевого нерва отходят п. stapedius (к одноименной мышце) на уровне пирамидального возвышения и более дистально барабанная струна, в сущности являющаяся продолжением промежуточного нерва. Этот нерв отделяется от заднелатеральной части лицевого нерва ив виде барабанной струны идет назад дугой к барабанной полости. Далее струна тянется между длинным отростком наковальни и рукояткой молоточка и затем проходит в глазерову щель,
откуда идет к язычному нерву, неся вкусовые волокна от передних 2/
3
языка к центру (рис. 4).
После выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия он отдает ветви в 2 направлениях кзади — r. ocipitalis, к m. occipitofrontalis и мышцам ушной раковины и анастомотическая веточка идет к ушной ветви от яремного узла блуждающего нерва (г. auricularis n. vagi seu n. Arnold), книзу — ветвь к шилоподъязычной мышце и заднему брюшку двубрюшной мышцы, кпереди и латерально проходит через зачелюcтную ямку основная масса ствола, входящая в слое рыхлой клетчатки в задний край околоушной железы, внутри которой нерв делится на 2 главные ветви, образующие сплетение. К мимическим мышцам направляются гг. temporofrontaies, zygomatici, buccales, г. marginalis mandibulae, r.
colli (к платизме).
Более детально путь прохождения лицевого нерва вне височной кости (в околоушной железе) изложен в разделе Методы хирургического вмешательства на лицевом нерве при опухолях околоушной железы».
Рис. 4. Прохождение барабанной струны во внутренней поверхности наружной стенки барабанной полости (по — антрум;
2 — наковальня — молоточек — articulatio incudostapedialis;
5 — аттик — m. tensor tympani;
7, 14— chorda tympani;
8, 9 — canalis musculotubarius;
10 — барабанная перепонка — барабанное кольцо — стремя — яремная ямка — шиловидный отросток — лицевой нерв — клетки сосцевидного отростка.
В стволе лицевого нерва, в его внутриканальном прохождении, пучки нервных волокон, иннервирующих мышцы рта, лба и орбиты, располагаются в определенной последовательности (Hoffmann, Pollmann, Neumann, Волокна иннервирующие мышцы рта (ротовая ветвь, проходят более латерально,
ближе всего к барабанной полости, и чаще всего поражаются при среднем отите.
Волокна к мышцам лба проходят в нерве медиально, они наиболее отдалены от барабанной полости, и, наконец, волокна к мышцам орбиты и щеки идут между ротовой и лобной ветвями.
ВАРИАНТЫ И АНОМАЛИИ ПРОХОЖДЕНИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Варианты и аномалии прохождения лицевого нерва встречаются главным образом в сосцевидном и барабанном его отрезках. Они имеют большое значение для отохирурга. Наиболее простыми частым вариантом является наличие дегисценций в канале лицевого нерва, наблюдающихся во всех его отрезках.
В эмбриональном периоде и до 1 года после рождения лабиринтный отрезок
канала представляет собой бороздкообразное углубление на наружной поверхности каменистой части височной кости. Он превращается в канал лишь вовремя окостенения примордиального хрящевого черепа. У детей в возрасте от 2 до 4 лет лицевой нерв в лабиринтном отрезке лежит непокрытым в 58% случаев, а отлети до старческого возраста такие дегисценций встречаются в 14,9% случаев нормальных височных костей (Dietzel). Они описаны у взрослых еще Эти дегисценций обязаны нарушению перилабиринтной пневматизации. При таком прямом контакте твердой мозговой оболочки с лицевым нервом переход воспалительного процесса на нерв при менингите редок благодаря большой сопротивляемости периневрия.
В барабанном отрезке канала дегисценций встречаются преимущественно над овальным окном. Они различны по размерам — от 2 мм вплоть до обнажения всего барабанного отрезка (случай Beddard и Saunders). Частые дегисценций в области овального окна отмечал еще Henle, затем И. Я. Сендульский. Эти врожденные дефекты нередко находили как на свежих анатомических препаратах (Beddard и — до 25%, Leonard, Alexander — до 31%, Dietzel — в 57% случаев, таки вовремя операций на лабиринте по поводу меньеровского заболевания,
отосклероза (Fowler, Guild, Cawthorne, Shambaugh, Derlacki и Наг, Kaplan,
Haugh, Mollica, Shea с колебаниями от 2 до 25—50% случаев. Предполагаемая этиология этих дегисценций — задержка развития канала, персистирующая a.
stapedialis. В сосцевидном отрезке дегисценции относительно редки. При пневматизации, доходящей вплоть до нерва, последний лежит свободно в своей оболочке в пневматической клетке. Такая большая клетка обычно находится в типичном месте под горизонтальным полукружным каналом (Pogany, Значительные отклонения в прохождении пирамидного и барабанного отрезков лицевого нерва связаны с аномалиями развития уха, о чем будет сказано ниже. Исключение составляет наблюдение Prentis и Dean, когда в нормальной височной кости канал лицевого нерва начинался не во внутреннем слуховом проходе, а, избегая барабанной полости, непосредственно под верхним полукружным каналом проходил к шилососцевидному отверстию. Варианты прохождения сосцевидного отрезка лицевого нерва встречаются в нормальных в остальном височных костях.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

перейти в каталог файлов


связь с админом