Кровотечения методичка Узденова. Классификация акушерских кровотечений
 Скачать 119.21 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Кровотечением считают кровопотерю, превышающую 500 мл. По мнению Е.А. Чернухи (1999), такое деление во многом условно, посколь ку реакция женского организма на кровопотерю зависит от общего со стояния, наличия анемии, её выраженности, от массы тела женщины и др. Определенная толерантность женского организма на кровопотерю объяс няется тем, что при нормальном течении беременности наблюдается гиперволемия, увеличение объема циркулирующей крови на 30-60 % (1-2 л), увеличение сердечного выброса. Классификация акушерских кровотечений Кровотечения в первом триместре беременности Основные причины кровотечений в первом триместре беременности:
Кровотечения во второй половине беременности Основные причины кровотечений:
Кровотечения в родах Кровотечения в первом периоде родов: -разрыв шейки матки;
Кровотечения во втором периоде родов:
Кровотечения в третьем периоде родов:
Кровотечения в раннем послеродовом периоде:
Кровотечения в позднем послеродовом периоде Отсроченные акушерские кровотечения КРОВОТЕЧЕНИЯ ВПЕРВОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ
«Ложные менструации» - это появление скудных непродолжительных кровяных выделений из половых путей в ранние сроки беременности в те дни, когда должна быть обычная менструация вне беременности. Причины неясны. Тактика: госпитализация, создание физического, психоэмоциональ ного и полового покоя. Проведение терапии, направленной на пролонгирова ние беременности: назначение седативных препаратов, чистых гестагенов, спазмолитиков, витаминов. Кровоточащая псевдоэрозия шейки матки Псевдоэрозия - патология влагалищной части шейки матки, характери зующаяся в начальной стадии дистрофией и десквамацией многослойного плос кого эпителия с последующим развитием на эрозированной поверхности цилин дрического эпителия. Псевдоэрозия выявляется у 10-15 % женщин, обративших ся к врачу-гинекологу. Кровяные выделения при псевдоэрозии незначительные, часто - контактные. Для уточнения диагноза необходимо провести осмотр шей ки матки при помощи зеркал, кольпоскопическое и цитологическое исследова ния, обследование на инфекции, передающиеся половым путем. Дифференци альный диагноз проводят с начавшимся абортом и раком шейки матки. Тактика: проведение консервативного лечения (местного). При про должающейся кровоточивости необходима биопсия шейки матки с после дующим гистологическим исследованием. Кровоточащие полипы шейки матки Полипы слизистой оболочки шейки матки занимают одно из первых мест среди доброкачественных патологических процессов шейки матки. На блюдаются чаще у женщин старше 40 лет. Диагноз полипа шейки матки устанавливается во время осмотра шейки матки при помощи зеркал: из цервикального канала за пределами наружного зева виден полип на длинной ножке или на широком основании, плотной или мягкой консистенции, бледно-розового, белесоватого цвета, а при вторичных изменениях - красного или багрово-синюшного цвета. Поверхность полипа может быть блестящей гладкой или неровной, что зависит от соотношения между железистым и фиброзным компонентами. Тактика: госпитализация беременной. Проведение полипэктомии с последующим гистологическим исследованием удаленного полипа. Выскабливание цервикального канала во время беременности проти вопоказано. Рак шейки матки Рак шейки матки у беременных встречается редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет. В анамнезе практически всегда имеют место фоновые заболевания шейки матки. Факторами риска для развития рака шейки матки являются: большое количество родов и абортов в анамнезе, частая смена половых партнеров. Рак шейки матки, как правило, диагностируется при осмотре шейки матки при помощи зеркал, который должен проводиться дважды - при по становке беременной на диспансерный учет и при выдаче декретного отпус ка. Рак шейки матки имеет вид экзофитных (напоминающих цветную капус ту) или эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Тактика: госпитализация. При больших сроках беременности прово дится оперативное родоразрешение с последующей расширенной экстирпа цией матки. Удаление матки при небольших сроках беременности проводит ся с согласия женщины. Консервативные методы остановки кровотечения при раке шейки матки исключены. Травмы влагалища и кровотечение из варикозно расширенных вен Кровотечения, связанные с травмами влагалища, могут быть вызваны ме ханическими или химическими факторами. При травмах влагалища показаны неотложные мероприятия (остановка кровотечения, восстановление целостности влагалища). Нарушение целостности варикозно расширенных вен влагалища также сопровождается кровяными выделениями из половых путей. Самопроизвольные выкидыши Диагностика основана на определении вероятных (задержка менструации, появление прихотей, набухание молочных желез, появление молозива) и досто верных (увеличение размеров матки, размягчение в области перешейка, что де лает матку подвижной в области перешейка, асимметричность матки) признаков беременности, подтвержденных ультразвуковым исследованием гениталий. При самопроизвольном прерывании беременности схваткообразные боли внизу живота и кровотечение из половых путей становятся ведущими симптомами. Самопроизвольные выкидыши характеризуются поэтапным течением: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, не полный и полный самопроизвольный выкидыш. Дифференциальная диагно стика между этими состояниями основывается на выраженности симптомов кровотечения и структурных изменений шейки матки. При угрожающем выкидыше боль внизу живота носит ноющий или тупой характер. При влагалищном исследовании шейка матки не изменена. При начавшемся выкидыше кровотечение умеренное, боли внизу жи вота носят схваткообразный характер, шейка матки слегка укорочена, наруж ный зев приоткрыт. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины. Неотложных мероприятий по ос тановке кровотечения не требуется. Необходима госпитализация, создание покоя. В стационаре решается вопрос о сохранении беременности. С целью пролонгирования беременности применяют седативные препараты, спазмо литики, гестагены. Если женщина не заинтересована в пролонгировании бе ременности, то производят инструментальное опорожнение полости матки. Аборт в ходу характеризуется обильным кровотечением, боли носят схваткообразный характер. Общее состояние женщины зависит от величины кровопотери. При бимануальном исследовании: шейка матки укорочена, цер- викальный канал проходим для одного пальца. Необходима срочная госпита лизация. В стационаре выполняется выскабливание полости матки. Возме щение кровопотери зависит от ее объема и состояния пациентки. При неполном самопроизвольном аборте кровяные выделения из по ловых путей темные, со сгустками, могут быть значительными. Все это со провождается схваткообразными болями внизу живота. При бимануальном исследовании: в цервикальном канале определяется плацентарная ткань, час ти плодного яйца, шейка матки значительно укорочена, цервикальный канал свободно пропускает 1,5-2 пальца. Неотложная помощь заключается в вы скабливании полости матки, удалении остатков плодного яйца, возмещении кровопотери в зависимости от ее объема и состояния женщины. При полном самопроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. Необходимо выскабливание полости матки - для того, чтобы удостовериться в отсутствии остатков плодного яйца. Кровотечения, связанные с внематочной беременностью К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотече ния, вызванного внематочной беременностью, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология. Теперь она рассматривается как акушерская патология При локализации беременности в трубном углу матки разрыв матки может симулировать клинику внематочной беременности. Необходима срочная госпитализация. В стационаре в зависимости от ситуации выполня ется лапаротомия, выскабливание маточной трубы (при трубном аборте) или удаление маточной трубы (при разрыве маточной трубы). Возмещение кро вопотери зависит от ее объема и состояния пациентки. Шеечная беременность Шеечная беременность чаще всего прерывается до 12 недель. Группу риска по развитию шеечной беременности составляют женщины, перенесшие воспалительные заболевания матки и придатков, патологию шейки матки, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом. Имеет значение высокая подвижность оплодотворенной яйцеклетки, приводящая к имплан тации не в теле матки, а в нижнем сегменте или в шеечном канале. Диагноз может быть поставлен при осмотре шейки в зеркалах. Отме чается выраженный цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Шейка мат ки бочкообразной формы, со смещенным наружным зевом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры его меньше предполагаемого срока беременности. Кровотечение при шеечной беременности всегда обильное, что связано с нарушением структуры сосуди стых сплетений матки, так как шейка матки кровоснабжается нижней ветвью маточной артерии, пудендальной артерией. Толщина мышечного слоя шейки матки значительно меньше толщины мышечного слоя тела матки, поэтому при нарушении целости сосудов шейки матки кровотечение не удается оста новить без оперативного вмешательства. Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки, а так как выраженность изменений шейки матки зависит от срока беременности, то кровотечение усиливается. При установлении диагноза шеечной беременности, подтвержденного дан ными ультразвукового исследования, нельзя проводить выскабливание по лости матки. Кровотечение может быть остановлено исключительно путем экстирпации матки без придатков. Пузырный занос - это своеобразное превращение ворсин хориона в многочисленные гроздевидные образования в виде пузырьков различной формы и величины. Гистологически каждый пузырек представляет собой измененную ворсину хориона: оба эпителиальных слоя ворсины пролифери- руют, строма подвергается водянистому перерождению. При электронной микроскопии определяется полиморфизм промежуточных клеток, синцити- альные клетки обильно секретируют стероидные и гонадотропные гормоны, цитоплазма их содержит много секреторных и жировых гранул. Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины, перенесшие пу зырный занос в прошлом, с воспалительными заболеваниями гениталий, на рушениями гормональной функции яичников. Формы пузырного заноса:
При частичном пузырном заносе плод может развиваться. Наблюда лись случаи, когда плод рождался живым. Этиология неизвестна. Существуют две основные теории, объясняю щие возникновение пузырного заноса. Согласно первой из них, пузырный занос развивается из-за перерождения плодного яйца. Сторонники второй теории предполагают, что возникновение пузырного заноса связано с пере рождением децидуальной оболочки материнского организма. Клинические симптомы пузырного заноса:
Диагностика пузырного заноса Диагностика пузырного заноса основана на клинических симптомах. В от личие от нормально протекающей беременности, симптомы раннего гестоза при пузырном заносе выражены значительно сильнее. Чаще всего это рвота средней или тяжелой степени. Очень рано появляются симптомы позднего гестоза: отеч ный синдром, протеинурия. Несколько позже присоединяется гипертензия. Подозрение на пузырный занос возникает из-за несоответствия размеров матки предполагаемому сроку беременности при влагалищном исследовании и проведении ультразвукового исследования гениталий. Необходимо определение уровня хорионического гонадотропина в крови или моче иммунологическими методами. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекаю щей беременностью увеличивается более чем в тысячу раз. Дифференциальный диагноз проводят с многоплодной беременностью, острым многоводием, начавшимся выкидышем. Прогноз при пузырном заносе: - опасен для матери и плода, особенно если имеет злокачественное течение - прорастает децидуальную ткань, мышечный слой матки, разрушает серозную оболочку и проникает в брюшную полость, вызывая перитонит. Нередко перерождается в хорионэпителиому. Смертность достигает 10 %. Лечение пузырного заноса - только оперативное. Кровотечение может быть остановлено только одним путем - выскаб ливанием полости матки. Характерной особенностью этого выскабливания является то, что оно должно проводиться обязательно под внутривенным введением утеротоников. Необходимо удалить как можно больше изменен ной ткани абортцангом. Утеротоники вводятся для того, чтобы вызвать со кращение матки, и для более надежной ориентации хирурга в полости матки. Требуется максимальная осторожность во время инструментального опорож нения полости матки, так как пузырный занос может быть деструирующим, то есть проникающим в мышечную стенку матки вплоть до серозной оболоч ки. При перфорации матки необходимо выполнить надвлагалищную ампута цию матки без придатков. При закрытом маточном зеве и величине матки не более 12 недель производят расширение цервикального канала расширителя ми Гегара и опорожнение матки кюреткой. Обязательно гистологическое ис следование полученного соскоба. С целью своевременной диагностики хо- рионэпителиомы необходимы неоднократные повторные исследования мочи на хорионический гонадотропин в течение года. Показано проведение рент генографии органов фудной клетки, т.к. хорионэпителиома прежде всего метастазирует в легкие. Необходим контроль за появлением ациклических кровяных выделений из половых путей, свидетельствующих о прогрессиро- вании патологического процесса. При большой величине матки и сильном кровотечении может встать вопрос о чревосечении с последующим удалени ем матки. Лютеиновые кисты яичников исчезают самостоятельно после уда ления пузырного заноса и не требуют оперативного лечения. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО II ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ, В 1 И II ПЕРИОДАХ РОДОВ Наиболее частыми причинами кровотечений во второй половине бе ременности являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, реже - разрыв матки. Предлежание плаценты Частота предлежания плаценты составляет 0,4-0,6 % от общего числа родов. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщи ны, имеющие врожденную или приобретенную патологию матки: пороки развития, гипоплазию, воспалительные, дистрофические заболевания, истми- ко-цервикальную недостаточность. В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стен ки. По передней стенке плацента располагается значительно реже. Очевидно, это обусловлено генетически, потому что передняя стенка матки подвергает ся большим изменениям, чем задняя. Расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм. Предлежание плаценты возникает при прикреплении ее частично или пол ностью в области нижнего сегмента матки. Кровотечение во время беременности при гтредлежании плаценты возникает в 34 % случаев, во время родов - в 66 %. Возникновение предлежания плаценты связывают с нарушением нида- ционной функции трофобласта или с патологическими изменениями в слизи стой оболочке матки, нарушающими нормальную децидуальную реакцию эн дометрия. В первом случае из-за запоздалого появления ферментативных про цессов в трофобласте оплодотворенная яйцеклетка не может своевременно привиться в области дна матки, приобретая имплантационную способность в нижних отделах матки, где и прививается. Во втором - из-за патологических изменений, вызванных хроническим воспалительным процессом в эндометрии, опухолями (миома матки), Рубцовыми изменениями после абортов, операций на матке (кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки), также нарушается имплантация оплодотворенной яйцеклетки. Классификация. Наиболее часто используется следующая классифика ция степеней предлежания плаценты: центральное, боковое и краевое. Может наблюдаться низкое прикрепление плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 7-8 см не доходит до внутреннего зева (переходное состояние от краевого предлежания плацен ты до физиологического расположения ее в матке). Существует и более простая классификация, при которой центральное предлежание детского места называют полным, а боковое и краевое - непол ным, или частичным. Полное предлежание плаценты диагностируется, когда внутренний зев канала шейки матки полностью закрыт плацентой и при влагалищном иссле довании плодные оболочки не определяются. Частичное предлежание плаценты диагностируется, когда за внутрен ним зевом шейки матки, наряду с плацентарной тканью находятся плодные оболочки. Степень предлежания можно точно определить при открытии ма точного зева не менее чем на 3-4 см. Низкое прикрепление плаценты - ситуация, при которой нижний край плаценты располагается на расстоянии менее 7 см от внутреннего зева, но не захватывает область внутреннего зева. По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триме стра беременности 50 % плаценты локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К кон цу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Миграция плаценты более выражена при расположении ее на передней стенке. Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в облас ти нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) или истинное её приращение (placenta increta, или placenta percreta). В результате плотного прикрепления и приращения процесс от слойки плаценты в третьем периоде родов нарушается, что способствует раз витию кровотечения. Нижний сегмент матки, где прикрепляется плацента, представляет собой губчатую, пещеристую ткань, которая легко травмирует ся при хирургических вмешательствах, плохо сокращается в раннем послеро довом периоде, являясь дополнительным источником кровотечения. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - отслойка её до рождения плода, т.е. во время беременности или ро дов (в первом и втором периодах). Данная патология представляет опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины; она крайне опасна и для плода. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, по данным литературы, встречается в 0,4-1,4 % наблюдений. Классификация. До настоящего времени единой классификации преж девременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует. В зависимости от степени (площади) отслойки выделяют частичную (прогрес сирующую и не прогрессирующую) и полную отслойку нормально располо женной плаценты. Не прогрессирующую отслойку плаценты иностранные авторы называют хронической отслойкой плаценты. По степени тяжести клинической картины различают легкую, средней тяжести и тяжелую ПОНРП. Тяжесть патологии зависит от кровопотери, ве личина которой обусловлена площадью и скоростью отслойки плаценты. В зависимости от вида кровотечения различают три его формы;
- комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кро вотечение частично видимое и частично скрытое. Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам при соединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаше всего диаг ноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темных кровяных сгустков. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в первом периоде родов возникают боли в области матки, не совпадающие со схватками, матка между схватками не расслабляется или плохо расслабляет ся, из половых путей выделяются кровяные сгустки. В родах ПОНРП может развиться у рожениц с дискоординированной родовой деятельностью, воз никшей на фоне гестоза, гипертонической болезни, то есть когда имеется предпосылка к патологии сосудов, в результате чрезмерной родостимуляции, когда недостаточно контролируется введение утеротоников. При постановке диагноза преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в первом периоде родов кесарево сечение выполняется в экстренном порядке для остановки кровотечения. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо крайне редко: у повторнородящих при отсутствии нараста ния гипоксии плода и полном раскрытии маточного зева. Для укорочения периода изгнания выполняют перинеотомию. Быстрое завершение родов возможно наложением акушерских щипцов. При проведении кесарева сечения по поводу отслойки нормально распо ложенной плаценты, как во время беременности, так и во время родов, необхо димо внимательно осмотреть не только переднюю, но и заднюю поверхность матки для выявления кровоизлияний под серозную оболочку (матка Кувелера). Фактически диагноз матки Кувелера устанавливают во время кесарева сечения. При наличии матки Кувелера («шоковая матка») после кесарева сече ния, как правило, показана экстирпация матки без придатков в связи с опас ностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие гипокоагу- ляции, связанной с ДВС-синдромом, и гипотонии матки. Ограничиваться надвлагалищной ампутацией матки в этой ситуации нецелесообразно из-за часто возникающего кровотечения из культи шейки матки и необходимости релапаротомии и удаления культи шейки матки. Во втором периоде родов при выявлении отслойки нормально распо ложенной плаценты и наличии условий для родоразрешения через естествен ные родовые пути (полное раскрытие шейки матки, предлежащая часть плода в полости таза) проводят срочное родоразрешение путем наложения акушер ских щипцов; при тазовом предлежании плода - его экстракцию; в отсутст вие условий для вагинального родоразрешения - кесарево сечение. Во всех случаях родоразрешения через естественные родовые пути после рождения плода необходимы ручное удаление последа (если его отслойка была непол ной) и обследование матки. Ручное обследование матки, кроме того, способ ствует хорошему её сокращению. Чтобы исключить разрывы мягких тканей родовых путей, необходим ос мотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал. Одновременно назначают сокрашаюшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин) для предупреждения кровотечения в раннем послеродовом периоде. При появлении позднего послеро дового кровотечения показано дополнительное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландин) внутривенно или в шейку матки на фоне коррекции гемостаза. При отсутствии эффекта производится экстирпация матки. Профилактика ПОРНП сводится к своевременной диагностике и лече нию гестоза, артериальной гипертензии беременных, заболеваний почек, антифосфолипидного синдрома. Значительную роль в профилактике прежде временной отслойки нормально расположенной плаценты играет правильное ведение родов, своевременное вскрытие плодного пузыря, дозированное вве дение утеротонических средств. Разрыв шейки матки Разрыв шейки матки клинически проявляется ярко-алыми кровяными вы делениями из половых путей различной интенсивности у женшин с быстрыми родами. Разрыв шейки матки начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, в момент продвижения головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки может быть бессимптомным из-за тампонирующего действия продвигающейся головки. При слабости родовой деятельности, как и при тазовом предлежании, разрыва шейки матки не бывает. Диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью восстановления целост ности шейки матки при разрыве 3 степени является необходимость наложения шва на верхний угол раны под контролем пальца, для исключения разрыва ниж него сегмента матки. Профилактика разрыва шейки матки основана на терапии созревания шейки матки во время беременности, тщательном обезболивании родов введением спазмолитиков в первом периоде родов или проведением дли тельной перидуральной анестезии. Разрыв матки Группу риска составляют женщины с дискоординированной родовой деятельностью, с крупным плодом, при необоснованном чрезмерном исполь зовании утеротоников, недостаточном введении спазмолитиков. Начавшийся разрыв матки характеризуется беспокойным поведением женщины на фоне родовой деятельности, жалобами на очень болезненные схватки и непроходящую боль вне схваток. Появляются кровяные выделения из влагалища. Отмечается нарастание симптомов внутриутробной гипоксии плода. При совершившемся разрыве матки очень быстро развивается тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода. Иногда имеет место стертая сим птоматика разрыва матки. Начавшийся разрыв матки может быть связан с несостоятельностью рубца на матке. Роды должны быть закончены операцией кесарева сечения. При разрыве матки во втором периоде, когда головка плода находится на тазовом дне, необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. Затем производится экстирпация матки без придатков.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |