СОСУДЫ И НЕРВЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ И ПЛЕЧА Цель занятия Изучить: - подмышечную артерию, ее ветви и анастомозы; - плечевую артерию, ее ветви и анастомозы; - вены верхней конечности; - плечевое сплетение; - кровоснабжение и иннервацию мышц плечевого пояса; - иннервацию кожи области плеча; - кровоснабжение и иннервацию мышц плеча. Уметь показать на трупе и препаратах: - подмышечную артерию и ее ветви; - плечевую артерию и ее ветви; - поверхностные, плечевые и подмышечную вены; - нервы надключичной части плечевого сплетения; - пучки подключичной части плечевого сплетения и происходящие из них нервы. Повторить: - плечевой сустав; - мышцы плечевого пояса; - мышцы плеча; - стенки и отверстия подмышечной полости. 51 Фактический материал занятия По передне-медиальной поверхности плеча производят продольный разрез кожи от нижней границы области шеи (ключица) до уровня локтевого сустава. Второй разрез - круговой - проходит через медиальный и латеральный надмыщелки плеча. Кожу удаляют со всей области плеча и подмышечной ямки. Обращают внимание на то, что на верхней конечности под кожей располагаются поверхностные вены. По своей архитектонике они очень вариабельны, однако в качестве постоянных вен выступает тыльная венозная сеть кисти, rete venosum dorsale manus, и начинающиеся из нее латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, и медиальная подкожная вена руки, v. basilica. Первая впадает в подмышечную вену. Вторая примерно на середине плеча вливается в одну из глубоких плечевых вен. Между названными венами в области локтевой ямки формируется анастомоз - срединная вена локтя, v. mediana cubiti. Глубокие вены верхней конечности сопровождают одноименные артерии. Они являются венами-спутницами, w. commitantes. В пределах подмышечной полости плечевые вены сливаются в одну подмышечную вену. Приподнимая большую и малую грудные мышцы, препарируют подмышечную артерию, a. axillaris, и ее ветви. По отношению к треугольникам на передней стенке подмышечной полости у нее выделяют три отдела. В ключично-грудном треугольнике отходят: 1 - верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, которая ветвится в мышцах двух первых межреберных промежутков; 2 - грудо-акромиальная артерия, a. thoracoacromialis, дающая акромиальную ветвь, г. acromialis; дельтовидную ветвь, г. deltoideus; ключичную ветвь, г. clavicularis, и грудные ветви, rr. pectorales. В грудном треугольнике имеется только одна ветвь - латеральная грудная артерия, a. thoracica lateralis, спускающаяся по латеральной поверхности т. serratus anterior. В подгрудном треугольнике отходят: 1 - подлопаточная артерия, a. subscapulars, которая делится на грудоспинную артерию, a. thoracodorsal, (входит в т. latissimus dorsi) и артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae. Последняя проникает через трехстороннее отверстие на дорсальную поверхность лопатки и в области ее шейки анастомозирует с надлопаточной артерией (ветвь щитошейного ствола подключичной артерии); 2 - задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, направляется в четырехстороннее отверстие и огибает хирургическую шейку плечевой кости сзади; 52 3 - передняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri anterior, огибает хирургическую шейку плечевой кости спереди и анастомозирует с a. circumflexa humeri posterior. В области плеча продолжением подмышечной артерии является плечевая артерия, a. brachialis, которая располагается в медиальной борозде двухглавой мышцы плеча. Она входит в состав сосудисто-нервного пучка плеча. Самая крупная ветвь плечевой артерии - глубокая артерия плеча, a. profunda brachii. Она отходит в верхней трети плеча и направляется в плечемышечный канал, где отдает ветви к трехглавой мышце плеча. Ее конечными ветвями являются: лучевая коллатеральная артерия, a. collateralis radialis, направляющаяся в переднюю латеральную локтевую борозду, и средняя коллатеральная артерия, a. collateralis media, которая располагается в задней латеральной локтевой борозде. В средней трети плеча от плечевой артерии отходит верхняя коллатеральная локтевая артерия, a. collateralis ul-naris superior, которая вместе с локтевым нервом идет в заднюю медиальную локтевую борозду. Примерно на 2-3 см выше локтевого сустава отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, направляющаяся в переднюю медиальную локтевую борозду. Кроме упомянутых ветвей от плечевой артерии отходят многочисленные мышечные ветви, rr. musculares, к близлежащим мышцам, а также питательные артерии, аа. nutriciae, - к плечевой кости. В межлестничном промежутке выше подключичной артерии демонстрируют плечевое сплетение, pi. brachialis, которое образовано передними ветвями четырех нижних шейных и частично первого грудного спинномозговых нервов. От надключичной его части отходят следующие нервы: 1 - дорсальный нерв лопатки, п. dorsalis scapulae, проходит через толщу средней лестничной мышцы, заканчивается в мышце, поднимающей лопатку и в ромбовидной мышце; 2 - надлопаточный нерв, п. suprascapular is, идет вместе с надлопаточной артерией к вырезке лопатки и заканчивается в надостной и полостной мышцах; 3 - латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, проходят под ключицей к большой и малой грудным мышцам; 4 - подключичный нерв, п. subclavius, - тонкая ветвь к одноименной мышце; 5 - подлопаточный нерв, п. subscapular is, иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы; 6 - длинный грудной нерв, п. thoracicus longus, спускается по наружной поверхности передней зубчатой мышцы, которую и иннервирует; 7 - грудоспинной нерв, п. thoracodorsal, иннервирует широчайшую мышцу спины. 53 Подключичная часть плечевого сплетения представлена тремя пучками, располагающимися по отношению к подмышечной артерии латерально, медиально и сзади: fasciculus lateralis, fasciculus medialis и fasciculus posterior. Из этих пучков происходят длинные нервы, иннервирующие кожу и мышцы свободного отдела верхней конечности. Из латерального пучка происходят: 1 -мышечно-кожный нерв, п. musculocutaneus, иннервирует переднюю группу мышц плеча; его конечной ветвью является латеральный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii lateralis; 2 - латеральный корешок срединного нерва, radix lateralis п. mediani. Из медиального пучка происходят: 1 - медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, иннервирующий кожу медиальной области плеча; 2 - медиальный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii medialis, иннервирующий кожу медиальной области предплечья; 3 - локтевой нерв, п. ulnaris, который в области плеча ветвей не отдает; он располагается сначала в медиальной борозде двухглавой мышцы плеча, затем проходит через заднюю медиальную локтевую борозду и через локтевой канал попадает в локтевую борозду на предплечье; 4 - медиальный корешок срединного нерва, radix medialis п. mediani. Из заднего пучка происходят: 1 - лучевой нерв, п. radialis, который входит в верхнее отверстие плечемышечного канала (проходит вместа с a. profunda brachii из a. brachia-lis) и выходит через его нижнее отверстие в передней латеральной локтевой борозде. Он отдает ветви к трехглавой мышце плеча, а также кожные ветви - задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, и задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior; 2 - подмышечный нерв, п. axillaris, пройдя через четырехстороннее отверстие (вместе с a. circumflexa humeri posterior), отдает двигательные ветви к малой круглой и к дельтовидной мышцам. Из-под заднего края дельтовидной мышцы он выходит под названием латеральный кожный нерв плеча, и. cutaneus brachii lateralis. Дополнительная информация к занятию 1. Ветви подключичной, подмышечной и плечевой артерий (схема 31). Подмышечная артерия является продолжением подключичной артерии. После выхода из подмышечной ямки, она продолжается в плечевую артерию, которая под апоневрозом Пирогова разделяется на лучевую и локтевую артерии. Кровоснабжение мышц плечевого пояса осуществляется ветвями подключичной и подмышечной артерий. Из подключичной артерии 54 происходят надлопаточная артерия и поперечная артерия шеи. Из подмышечной - грудо-акромиальная и подлопаточная артерии. Латеральная грудная артерия направляется к передней зубчатой мышце. Следует отметить важный межсистемный анастомоз на дорсальной поверхности лопатки, образованный надлопаточной артерией и ветвью подлопаточной артерии (артерия, огибающая лопатку). Кровоснабжение мышц плеча осуществляется ветвями плечевой артерии. Кроме того, в верхней трети плеча в мышцы проникают ветви передней и задней артерий, огибающих плечевую кость. Эти артерии, являясь ветвями подмышечной артерии, формируют в области хирургической шейки плечевой кости важный внутрисистемный анастомоз. 2. Отток венозной крови от мышц плечевого пояса осуществляется по венам, соименным вышеуказанным артериям в подмышечную и плечеголовную вены. Отток венозной крови от мышц плеча происходит по глубоким венам плеча в подмышечную вену. 3. Плечевое сплетение и его ветви (схема 32). Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов C 5 -Th r В сплетении выделяют две части - надключичную и подключичную. Из надключичной части выходят двигательные нервы к мышцам плечевого пояса за исключением дельтовидной и малой круглой мышц. Из подключичной части формируются три пучка (латеральный, медиальный и задний), дающие нервы к коже и мышцам свободного отдела верхней конечности, а также к дельтовидной и малой круглой мышцам. 4. Иннервация мышц плечевого пояса осуществляется мышечными ветвями надключичной части плечевого сплетения за исключением дельтовидной и малой круглой мышц. Эти мышцы иннервируются подмышечным нервом (задний пучок подключичной части плечевого сплетения). Мышцы плеча получают иннервацию: передняя группа - от ветвей мышечно-кожного нерва (из латерального пучка плечевого сплетения); задняя группа - от ветвей лучевого нерва (из заднего пучка плечевого сплетения). 5. Кожу области плеча иннервируют: - задний кожный нерв плеча (из лучевого нерва); - медиальный кожный нерв плеча (из медиального пучка плечевого сплетения); - латеральный кожный нерв плеча (из подмышечного нерва). 55 СОСУДЫ И НЕРВЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Цель занятия Изучить: - лучевую и локтевую артерии и их ветви; - артериальную сеть локтевого сустава; - лучевой, локтевой и срединный нервы в области предплечья; - иннервацию кожи предплечья; - иннервацию мышц предплечья; - лимфатические узлы верхней конечности. Уметь показать на трупе и препаратах. - медиальную и латеральную подкожные вены; - поверхностную и глубокую ветви лучевого нерва; - срединный нерв; - локтевой нерв; - кожные нервы предплечья; - лучевую артерию и ее ветви; - локтевую артерию и ее ветви. Повторить: - мышцы предплечья; - топографию предплечья; - локтевой сустав; - яучезапястный сустав. Фактический материал занятия Продольный разрез кожи производят по локтевому краю предплечья и кольцевой разрез - на уровне лучезапястного сустава. Затем снимают кожу с предплечья. Демонстрируют поверхностные вены предплечья (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti). Препарируют кожные нервы предплечья: - латеральный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii lateralis, который является конечной ветвью мышечно-кожного нерва; - медиальный кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii medialis, происходящий непосредственно из медиального пучка плечевого сплетения; - задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior, являющийся кожной ветвью лучевого нерва. Отсекают от фасции предплечья апоневроз двухглавой мышцы плеча и находят место деления плечевой артерии на лучевую и локтевую артерии. Лучевая артерия, a. radialis, проходит в лучевой борозде предплечья. 56 В самом начале она отдает возвратную лучевую артерию, a. recurrens radialis, а в дальнейшем - многочисленные мышечные ветви. В нижней трети предплечья от лучевой артерии отходят ладонная запястная ветвь и поверхностная ладонная ветвь. Затем лучевая артерия отклоняется латерально, проходит в "анатомической табакерке" на тыл кисти. Локтевая артерия, a. ulnaris, по пути в локтевую борозду предплечья отдает локтевую возвратную артерию, a. recurrens ulnaris, которая делится, в свою очередь, на переднюю и заднюю ветви. Вскоре после этого от локтевой артерии отходит короткий ствол - общая межкостная артерия, a. interos-sea communis. Последняя, достигнув межкостной перепонки предплечья, делится на две ветви: 1 - переднюю межкостную артерию, a. interossea anterior, которая у верхнего края квадратного пронатора пронизывает межкостную перепонку предплечья и заканчивается в тыльной запястной сети; кроме того она отдает ветвь к ладонной запястной сети; 2 - заднюю межкостную артерию, a. interossea posterior, которая проходит через отверстие в проксимальной части межкостной перепонки предплечья, отдает возвратную межкостную артерию, a. interossea recurrens, и заканчивается в мышцах задней группы предплечья; в области тыла лучезапястного сустава вместе с передней межкостной артерией она участвует в образовании тыльной запястной сети, rete carpale dorsale. Нервы, обеспечивающие иннервацию мышц предплечья, происходят из подключичной части плечевого сплетения: - лучевой нерв, п. radialis, в передней латеральной локтевой борозде делится на поверхностную и глубокую ветви; глубокая ветвь через супинаторный канала проходит на заднюю поверхность предплечья и иннервирует все мышцы задней группы и плечелучевую мышцу; поверхностная ветвь вначале проходит в лучевой борозде, а затем направляется к коже тыла кисти; - локтевой нерв, п. ulnaris, идет из области плеча через заднюю медиальную локтевую борозду и локтевой канал в локтевую борозду предплечья; он отдает ветви к локтевому сгибателю запястья и медиальной половине глубокого сгибателя пальцев; - срединный нерв, п. medianus, пронизывает круглый пронатор и располагается в срединной борозде; он иннервирует все мышцы передней группы предплечья за исключением мышц, получающих ветви из локтевого нерва, и плечелучевой мышцы (мышечные ветви срединного нерва отходят в верхней трети предплечья). На верхней конечности выделяют три группы лимфатических узлов: - локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales, располагаются в локтевой ямке; 57 - плечевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei brachiales, расположены по ходу подкожных вен (поверхностные) или по ходу СНП плеча (глубокие); - подмышечные лимфатические узлы, nodi lymphoidei axillares, располагаются в жировой клетчатке подмышечной полости: а) латеральные лимфатические узлы прилежат к подмышечной артерии; б) медиальные или грудные лимфатические узлы прилежат к передней зубчатой мышце; в) подлопаточные или задние лимфатические узлы располагаются на задней стенке подмышечной полости; г) нижние подмышечные лимфатические узлы находятся у основания подмышечной полости; д) центральные подмышечные лимфатические узлы располагаются в центре подмышечной полости; е) верхушечные подмышечные лимфатические узлы находятся у вершины подмышечной полости, под ключицей. Дополнительная информация к занятию 1. Мышечно-кожный, подмышечный и лучевой нервы (схема 33). По составу волокон эти нервы являются смешанными. Они содержат чувствительные, двигательные соматические и симпатические постганглионарные волокна. Мышечно-кожный нерв иннервирует мышцы передней группы плеча и кожу латеральной области предплечья. Подмышечный нерв иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы и кожу латеральной области плеча. Лучевой нерв иннервирует заднюю группу мышц плеча, заднюю группу мышц предплечья и плечелучевую мышцу. Чувствительные волокна лучевого нерва распространяются в коже задней области плеча, предплечья и тыла кисти. 2. Артериальная сеть локтевого сустава (схема 34). В области локтевого сустава имеется артериальная сеть, которую представляют четыре артериальных анастомоза: 1 - в передней медиальной локтевой борозде анастомозируют нижняя коллатеральная локтевая артерия (из плечевой артерии) и передняя ветвь локтевой возвратной артерии (из локтевой артерии); 2 - в задней медиальной локтевой борозде анастомозируют верхняя коллатеральная локтевая артерия (из плечевой артерии) и задняя ветвь локтевой возвратной артерии (из локтевой артерии); 3 - в передней латеральной локтевой борозде анастомозируют лучевая коллатеральная артерия (из глубокой артерии плеча) и возвратная лучевая артерия (из лучевой артерии); 58 4 - в задней латеральной локтевой борозде анастомозируют средняя коллатеральная артерия (из глубокой артерии плеча) и межкостная возвратная артерия (из задней межкостной артерии - ветвь локтевой артерии). 3. Кровоснабжение мышц предплечья осуществляется мышечными ветвями локтевой и лучевой артерий. Отток венозной крови осуществляется по одноименным венам-спутницам. Мышцы предплечья иннервируют: - глубокая ветвь лучевого нерва - мышцы задней группы и плечелучевую мышцу; - локтевой нерв - локтевой сгибатель запястья и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев; - срединный нерв - все остальные мышцы передней группы. перейти в каталог файлов |