Методичка. Сосуды.. Клиническая анатомия сосудов и нервов

препарируют поверхностную ладонную ветвь, г. palmaris superficialis, которая начинается там, где лучевая артерия переходит на тыльную сторону кисти.
Эта ветвь проникает под ладонный апоневроз, где участвует в образовании поверхностной ладонной дуги, arcus palmaris superficialis.
В первом межкостном промежутке от лучевой артерии отходят:
1 - главная артерия большого пальца, a. princepspollicis, распадающаяся на три собственных пальцевых артерии (для обеих сторон I пальца и лучевой стороны II пальца);
2 - глубокая ладонная ветвь, г. palmaris profundus, (концевая) участвует в образовании глубокой ладонной дуги, arcus palmaris profundus. От дуги отходят три ладонные пястные артерии, аа. metacarpales palmares, от которых берут начало прободающие ветви, rr. perforantes.
Далее препарируют локтевую артерию, a. ulnaris, которая до входа в локтевой канал запястья отдает ладонную запястную ветвь, г. carpalispalmaris,
участвующую в образовании артериальной ладонной запястной сети, rete car-
pale palmare. Выйдя из канала, локтевая артерия отдает глубокую ладонную ветвь, г. palmaris profundus. Она направляется в мышечно-крючювидный канал,
canalis hamomuscularis, и участвует в образовании глубокой ладонной дуги
(анастомоз с концевой ветвью лучевой артерии). Эта дуга располагается под сухожилиями сгибателей пальцев и поперечной головкой мышцы, приводящей большой палец, на уровне оснований пястных костей.
Конечная ветвь локтевой артерии анастомозирует с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии, формируя при этом поверхностную ладонную дугу, arcus palmaris superficialis. Эта дуга располагается непосредственно под ладонным апоневрозом, примерно на середине длины пястных костей. От выпуклой стороны дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, аа. digitales palmares communes, каждая из которых вблизи пястнофалангового сустава делится на две собственные пальцевые ладонные артерии, аа. digitales palmares proprii. Последние направляются по противолежащим сторонам соседних пальцев, формируя под кожей ногтевых фаланг хорошо развитую анастомотическую сеть. Ладонные пястные артерии, отходящие от глубокой ладонной дуги, впадают в общие пальцевые артерии (из поверхностной ладонной дуги).
Вены на ладонной стороне кисти очень тонкие, начинаются в коже и подкожной жировой клетчатке и, в основном, впадают в подкожные вены тыла пальцев. Глубокие вены ладони повторяют ход артерий. Глубокую артериальную дугу сопровождают две вены-спутницы, многократно анастомозирующие между собой. По ходу поверхностной артериальной дуги, как правило, располагается только одна венозная дуга - arcus venosus palmaris superficialis.
В иннервации мышц кисти и кожи ладонной поверхности участвуют срединный и локтевой нервы.
60
Срединный нерв, п. medianus, проходит на кисть через канал запястья.
Под ладонным апоневрозом от него отходят мышечные ветви (к тт. abduc­
tor pollicis brevis, opponens pollicis, поверхностной головке т. flexor pollicis
brevis и mm. lumbricales I et II). Затем он делится на три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes, которые в области головок пястных костей разветвляются на собственные ладонные пальцевые нервы,
nn. digitales palmares proprii - иннервируют кожу I, II, III и лучевой половины
IV пальцев.
Локтевой нерв, п. ulnaris, проходит на кисть через локтевой канал запястья и делится на глубокую и поверхностную ветви. Поверхностная ветвь отдает собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii к коже ладонной поверхности V пальца и локтевой стороне IV пальца. Глубокая ветвь дает мышечные ветви для медиальной группы мышц кисти, для Ш и IV червеобразных мышц, всех межкостных мышц, приводящей мышцы большого пальца и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца.
На тыле кисти препарируют тыльную венозную сеть кисти, rete veno-
sum dorsale manus, и кожные нервы. Поверхностная ветвь лучевого нерва располагается на предплечье в лучевой борозде, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы на тыл кисти. Она иннервирует кожу латеральной половины тыла кисти, большого и указательного пальцев, а также латеральную поверхность среднего пальца. На тыле I пальца она достигает основания дистальной фаланги, на II и Ш пальцах - основания 2-й фаланги.
Тыльная ветвь локтевого нерва иннервирует кожу медиальной половины тыла кисти и тыльной стороны IV и V пальцев, а также медиальную поверхность среднего пальца.
Тыльные запястные ветви лучевой и локтевой артерий вместе с ветвями межкостных артерий образуют тыльную сеть запястья. Из этой сети выходят
3-4 тыльные пястные артерии, аа. metacarpales dorsales, каждая из которых дает по две тыльные пальцевые артерии, a. digitales dorsales. Первая тыльная пястная артерия происходит из лучевой артерии и отдает ветви к лучевой стороне I пальца и к обращенным друг к другу сторонам I и II пальцев.
Глубокие вены тыла кисти сопровождают артерии в виде вен-спутниц.
Дополнительная информация к занятию
1. Артериальные дуги кисти (схема 35).
Лучевая и локтевая артерии на кисти образуют поверхностную и глубокую ладонную дуги.
Поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образуется при слиянии конечной ветви a. ulnaris и г. palmaris superficialis a. radialis.
От нее отходят общие пальцевые ладонные артерии, аа. digitales palmares
communes, которые разделяются на собственные пальцевые ладонные
61

артерии, аа. digitales palmaresproprii. Последние под кожей ногтевых фаланг образуют анастомотическую сеть.
Глубокая ладонная дуга, arcus palmaris profundus, образуется при слиянии конечной ветви a. radialis и г. palmaris profundus a. ulnaris. От нее отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales palmares, впадающие в аа. digitales palmares communes. Таким образом, в собственные пальцевые артерии кровь поступает из обеих ладонных дуг.
2. Локтевой и срединный нервы (схема 36).
Локтевой нерв происходит из медиального пучка подключичной части плечевого сплетения. Он содержит чувствительные, двигательные соматические и симпатические постганглионарные волокна. В области предплечья от локтевого нерва отходят мышечные ветви к локтевому сгибателю запястья и медиальной части глубокого сгибателя пальцев, а также кожная ветвь к тыльной поверхности кисти. Остальные ветви нерв дает в области кисти: двигательные - к мышцам, чувствительные - к коже ладони.
Срединный нерв образуется из двух корешков, происходящих из латерального и медиального пучков подключичной части плечевого сплетения.
По составу волокон он также является смешанным. На предплечье он отдает двигательные ветви ко всем мышцам передней группы, за исключением мышц, иннервируемых локтевым нервом, и плечелучевой мышцы, иннервируемой лучевым нервом. К коже ладони отходит чувствительная ветвь. На кисти этот нерв дает ветви к мышцам и коже пальцев.
3. В иннервации кожи кисти принимают участие локтевой, срединный и лучевой нервы. Кожу латеральной части ладони и ладонной поверхности
I, II, III и латеральной половины IV пальцев иннервирует срединный нерв.
Остальную (медиальную) часть кожи ладони и ладонной поверхности половины IV и V пальцев иннервирует локтевой нерв. Кожу тыла кисти иннервируют поверхностная ветвь лучевого нерва и тыльная ветвь локтевого нерва. Граница между зонами распределения ветвей этих нервов проходит по середине тыла кисти и середине III пальца. Кожу средних и дистальных фаланг П-Ш и частично IV пальцев на тыльной поверхности иннервирует срединный нерв.
4. Иннервация мышц кисти осуществляется локтевым и срединным нервами. Большее значение имеет локтевой нерв. Он иннервирует все мышцы возвышения V пальца (медиальная группа), все межкостные мышцы кисти, III и IV червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец, и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца.
Срединный нерв иннервирует I и II червеобразные мышцы, короткую мышцу,
62 отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец и поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца.
СОСУДЫ И НЕРВЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
(1-е занятие)
Цель занятия
Изучить:
- артерии передней стенки живота;
- вены передней стенки живота;
- непарные ветви брюшной части аорты и анастомозы между ними;
- воротную вену, ее корни, притоки и порто-кавальные анастомозы;
- кровоснабжение непарных органов брюшной полости;
- иннервацию и кровоснабжение передней стенки живота.
Уметь показать на трупе и препаратах:
- непарные ветви брюшной части аорты;
- воротную вену, ее корни и притоки.
Повторить:
- мышцы, фасции и топографию живота;
- органы желудочно-кишечного тракта;
- анатомию брюшины.
Фактический материал занятия
Производят разрезы кожи по средней подмышечной линии до подвздошного гребня и вдоль него - до передней верхней ости подвздошной кости. Тонким слоем снимают кожу со всей области живота. В местах выхода сосудисто-нервных пучков, состоящих из передних кожных ветвей 5-6 нижних межреберных нервов, rr. cutanei anteriores, и соответствующих задних межреберных артерий и вен, оставляют кусочки кожи размером
1,5x1,5 см. Как правило, сосудисто-нервные пучки располагаются на расстоянии 3-4 см от белой линии живота.
В подкожной жировой клетчатке находят поверхностную надчревную вену, v. epigastrica superficialis, которая начинается в области пупка и впадает в бедренную вену. На передне-латеральной стенке показывают грудонадчревную вену, v. thoracoepigastrica, которая впадает в латеральную грудную вену, v. thoracica lateralis, (приток подмышечной вены).
Поверхностная надчревная и грудонадчревная вены, анастомозируя между собой, осуществляют связь между верхней полой и нижней полой венами
(кава-кавальный анастомоз).
63

Для вскрытия брюшной полости отделяют диафрагму от грудины и ребер и рассекают брюшные мышцы по средней подмышечной линии до подвздошных гребней с обеих сторон. Переднюю стенку груди и живота откидывают кпереди единым "фартуком".
Оттянув желудок книзу, рассекают малый сальник и находят чревный
ствол, tr. coeliacus. Препарируют его ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии:
1 - левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, направляется влево и вверх. Далее она идет по малой кривизне желудка. Выделяя левую желудочную артерию, доходят до основания чревного ствола, который берет начало от брюшной части аорты на уровне XII грудного позвонка;
2 - общая печеночная артерия, a. hepatica communis, идет направо к воротам печени. Она отдает правую желудочную артерию, a. gastrica dextra,
которая анастомозирует на малой кривизне с левой желудочной артерией.
Следующей ветвью общей печеночной артерии является гастро-дуоденальная
(желудочно-двенадцатиперстная) артерия, a. gastroduodenalis, которая располагается под пилорическим отделом желудка. Она в свою очередь делится на правую желудочно-сальниковую артерию, a. gastroepiploica dextra,
идущую на большую кривизну желудка, и верхнюю панкреато-дуоденальную
(поджелудочно-двенадцатиперстную) артерию, a. pancreaticoduodenal
superior, спускающуюся между вогнутой стороной двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. После отхождения желудочно- двенадцатиперстной артерии общая печеночная артерия получает название собственной печеночной артерии, a. hepatica propria. Последняя располагается в толще печеночно-двенадцатиперстной связки: в воротах печени она разделяется на правую и левую ветви, г. dexter et г. sinister, идущие к соответствующим долям печени. При этом правая ветвь отдает желчно-пузырную артерию, a. cystica,
васкуляризирующую желчный пузырь.
3 - селезеночная артерия, a. lienalis (splenica), хорошо видна после рассечения большого сальника и отведения желудка кверху. Селезеночная артерия идет вдоль верхнего края поджелудочной железы. По ходу она отдает многочисленные ветви - rr. pancreatici, к телу и хвосту поджелудочной железы. Перед входом в ворота селезенки от нее ответвляется левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, которая следует вдоль большой кривизны желудка. К дну желудка отходят несколько коротких, желудочных артерий, аа. gastricae breves. Селезеночная артерия в воротах селезенки разделяется на несколько ветвей.
Следующей непарной ветвью брюшной части аорты является верхняя
брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, которая располагается в корне брыжейки тонкой кишки. Она видна после отведения поперечной ободочной кишки кверху, а комплекса петель тонкой кишки - влево.
64
Она начинается от аорты на уровне I поясничного позвонка, направляется вниз и вправо к илеоцекальному углу. От самого начального отдела верхней брыжеечной артерии отходит небольшая нижняя панкреато-дуоденальная
(поджелудочно-двенадцатиперстная) артерия, a. pancreaticoduodenalis in­
ferior, которая располагается между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой. Данная артерия анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (из системы чревного ствола).
От вогнутой стороны верхней брыжеечной артерии отходят: а) подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica, которую можно рассматривать как конечную ветвь верхней брыжеечной артерии; подвздошно- ободочная артерия направляется к илеоцекальному углу и снабжает кровью часть подвздошной кишки и слепую кишку; к червеобразному отростку она отдает a. appendicularis;
б) правая ободочная артерия, a. colica dextra, направляющаяся к восходящей ободочной кишке; в) средняя ободочная артерия, a. colica media, которая подходит к правому изгибу ободочной кишки.
От выпуклой стороны верхней брыжеечной артерии отходят многочисленные (15-20) тощекишечные и подвздошнокишечные артерии,
aa.jejunales et ileales.
Откинув петли тонкой кишки вверх и вправо, находят нижнюю
брыжеечную артерию, a. mesenterica inferior, которая берет начало от брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка. Она идет вниз по направлению к левой подвздошной ямке. Отдает следующие ветви: а) левую ободочную артерию, a. colica sinistra, которая направляется к левому изгибу ободочной кишки; по брыжеечному краю поперечной ободочной кишки эта артерия анастомозирует со средней ободочной артерией (из верхней брыжеечной артерии), образуя дугу Риолана; б) сигмовидные артерии, аа. sigmoideae, спускающиеся к сигмовидной кишке; в) верхнюю прямокишечную артерию, a. rectalis superior, идущую к верхней части прямой кишки.
Приподняв конечный отдел брюшной части аорты вблизи ее деления на общие подвздошные артерии, находят срединную крестцовую артерию,
a. sacralis mediana, представляющую собой рудиментарную хвостовую артерию позвоночных животных. Она отходит от задне-нижней поверхности бифуркации аорты.
Венозная кровь оттекает от непарных органов брюшной полости в систему воротной вены, v. portae. Ее корнями являются верхняя брыжеечная, селезеночная и, иногда, нижняя брыжеечная вены.
65

Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, соединяется позади головки поджелудочной железы с селезеночной веной, v. lienalis {splenica).
Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, чаще всего впадает в селезеночную вену.
Воротная вена располагается в толще печеночно-двенадцатиперстной связки и, направляясь к воротам печени, принимает следующие притоки:
- правую и левую желудочные вены, w. gastricae dextra et sinistra,
которые через интрамуральные вены желудка и пищевода анастомозируют с системой верхней полой вены (порто-кавальный анастомоз);
- околопупочные вены, w. paraumbilical, идущие в толще круглой связки печени; эти вены через вены передней стенки живота образуют анастомоз как с верхней полой веной (через v. epigastrica superior et v. tho-
racoepigastrica), так и с нижней полой веной (через v. epigastrica inferior et
v. epigastrica superficialis);
- предпривратниковую вену, v. prepylorica, начинающуюся в верхней части двенадцатиперстной кишки;
- панкреатические (поджелудочные) вены, vv. pancreaticae, и панкреатодуоденальные (поджелудочно-двенадцатиперстные) вены, vv.
pancreaticoduodenales;
- желчно-пузырную вену, v. cystica, собирающую кровь от желчного пузыря.
Дополнительная информация к занятию
1. Непарные ветви брюшной части аорты (схема 37)
От брюшной части аорты на уровне XII грудного позвонка отходит чревный ствол, tr. coeliacus, ветви которого участвуют в снабжении кровью брюшной части пищевода, желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, двенадцатиперстной кишки и большого сальника. На уровне I поясничного позвонка от брюшной части аорты отходит верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, ветви которой васкуляризируют тонкую кишку и правую половину толстой кишки. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, берет начало от брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка - ее ветви питают левую половину толстой кишки. От области бифуркации аорты отходит срединная крестцовая артерия, a. rectalis media, являющаяся рудиментом хвостовой артерии.
2. Чревный ствол и его ветви (схема 38).
От чревного ствола отходят три ветви: левая желудочная артерия, a. gas-
trica sinistra, селезеночная артерия, a. lienalis (splenica) и общая печеночная
66 артерия, a. hepatica communis, которые васкуляризируют брюшную часть пищевода, желудок, верхнюю часть двенадцатиперстной кишки, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, селезенку и большой сальник.
3. Система воротной вены (схема 39).
Воротная вена, v. portae, формируется при слиянии верхней брыжеечной и селезеночной вен, v. mesenterica superior et v. lienalis. Непостоянным корнем является нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, которая чаще всего впадает в селезеночную вену. Воротная вена за счет своих корней и притоков собирает кровь от непарных органов брюшной полости (кроме печени) и околопупочной области передней стенки живота.
4. Основные порто-кавальные анастомозы (схема 40).
Основные порто-кавальные анастомозы расположены в кардиальном отделе желудка, на передне-боковой стенке живота и на прямой кишке.
1 - в стенках кардиальногоотдела желудка и пищевода анастомозируют: желудочные вены (система воротной вены) и пищеводные вены, впадающие в непарную и полунепарную вены (система верхней полой вены); анастомоз формируется на уровне интрамуральных сплетений этих органов.
2 - в составе передне-боковой стенки живота анастомозируют: околопупочные вены (притоки воротной вены) и верхняя и нижняя надчревные вены, грудонадчревная и поверхностная надчревная вены, которые отводят кровь соответственно в верхнюю и нижнюю полые вены.
3 - в стенке прямой кишки анастомозируют: верхняя прямокишечная вена (система воротной вены), средняя и нижняя прямокишечные вены (система нижней полой вены); анастомоз формируется на уровне интрамурального венозного сплетения прямой кишки.
5. Кровоснабжение кожи и мышц живота осуществляется 5-6 нижними задними межреберными артериями, 4 поясничными артериями
(из брюшной части аорты), верхней надчревной артерией (из внутренней грудной артерии), грудо-надчревной артерией (из латеральной грудной артерии - ветвь подмышечной артерии), нижней надчревной артерией (из наружной подвздошной артерии), поверхностной надчревной артерией поверхностной и глубокой артериями, огибающими подвздошную кость
(ветви бедренной и наружной подвздошной артерий соответственно).
Отток венозной крови происходит по 5-6 нижним задним межреберным венам (в непарную или полунепарную вены), по 4 поясничным венам (в нижнюю полую вену), по верхней надчревной вене (во внутреннюю грудную вену) и по нижней надчревной вене (в наружную подвздошную вену).
Последние две вены анастомозируют между собой на задней поверхности
67

прямой мышцы живота, образуя кава-кавальный анастомоз. Кроме того, отток крови от брюшной стенки происходит по грудонадчревным венам
(в подмышечную вену) и поверхностным надчревным венам (в бедренную вену). Эти вены анастомозируют в области пупка, образуя кава-кавальный анастомоз.
Иннервация кожи и мышц живота происходит ветвями 5-6 нижних межреберных нервов (передние ветви грудных спинномозговых нервов)
Th
6
-Th n
, подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами (из поясничного сплетения).
6. Непарные органы брюшной полости снабжают кровью следующие основные артерии:

перейти в каталог файлов