Клиническое руководство Сердечно легочная реанимация у детей

1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
ПЕРЕПОДГОТОВКИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВOДСТВО
СЕРДЕЧНО – ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ
Бишкек - 2016

2
Клиническая проблема: Базовая и расширенная сердечно – легочная реанимация у детей
Название документа:
Клиническое руководство «Сердечно – легочная реанимация у детей»
Этапы оказания помощи:
Первичный, вторичный и третичный уровень организации здравоохранения
ЦЕЛИ СОЗДАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА
При наличии жизнеугрожающего состояния у детей, такого как остановка сердца, требуются немедленные наши действия с целью спасения их жизни; проведение базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации. У детей остановка сердца чаще развивается в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности или шока, чем первичное нарушение сердечного ритма.
ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА
Клиническое руководство «Сердечно – легочная реанимация у детей» рекомендуется использовать при лечении детей от 1 месяца жизни до 18лет.
Основной разработчик:
Омукеева Г.К. – руководитель Учебного центра неотложной медицинской помощи,
КГМИПиПК, кардиолог и реаниматолог, национальный инструктор курса PALS и курса
ERTC;
Основные пользователи
КР предназначено для медицинских работников стационарного уровня (для врачей и медсестёр ОЭМП, реаниматологов, хирургов, инфекционистов и педиатров), скорой медицинской помощи (для врачей, фельдшеров, медсестёр) и организаторов здравоохранения.
КР описывает базовую и расширенную сердечно – легочную реанимацию у детей при остановке сердца и оказание неотложной медицинской помощи детям на принципах доказательной медицины.
Дата создания:
Разработан за период июль 2016 - ноябрь 2016г.
Планируемая дата обновления:
Проведение следующего пересмотра планируется в 2019 г., или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих журналах.
Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.
Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызстан, Бишкек, ул.Боконбаева,44 А, КГМИПиПК тел: (996-312), 93-88-89
E-mail
Список сокращений

3
АД
Артериальное давление
AВ
Атриовентрикулярная
АФО
Анатомо – физиологические особенности
АНА
American Heart Association (Американская Ассоциация Кардиологов)
АНД
Автоматический наружный дефибриллятор
БПЖ (BLS)
Базовое (основное) поддержание жизнедеятельности (Basic Life Support)
БЭА
Безпульсовая электрическая активность сердца
В/В
Внутривенный
В/К
Внутрикостный
ВКН
Время капиллярного наполнения
ВБОС/IHCA
Внутрибольничная остановка сердца/In-hospital cardiac arrest
ВнеБОС/OHCA
Внебольничная остановка сердца/ Out of hospital cardiac arrest
ДН
Дыхательная недостаточность
ДО
Дыхательный объем
ДТП
Дорожно-транспортное происшествие
ЕРС
Европейский Реанимационный Совет
ЖТ
Желудочковая тахикардия
ИВЛ
Искусственная вентиляция легких
КГМИПиПК
Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации
ЛМВ
Ларингеальная маска-воздуховод
МОС
Минутный объем сердца
О
2
Кислород
ММК
Маска-мешок-клапан
НФТ
Назофарингеальная трубка
ОВ
Обратите внимание
ОВДП
Обструкция верхних дыхательных путей
ОНДП
Обструкция нижних дыхательных путей
ОРДС
Острый респираторный дистресс синдром
ОФТ
Орофарингеальная трубка
ОЦК
Объем циркулирующей крови
ОПСС
Общее периферическое сосудистое сопротивление
РПЖ (синоним УПЖ)
Расширенное (Углубленное) поддержание жизнедеятельности
РД
Респираторный дистресс
СВ
Сердечный выброс
СВДС
Синдром внезапной детской смерти
СЛР
Сердечно-легочная реанимация
СО
2
Углекислый газ
ТПО
Треугольник педиатрической оценки
УПЖ (PALS)
Углубленное поддержание жизнедеятельнеости (Pediatric Advanced Life
Support)
УОС
Ударный объем сердца
ФЖ/ЖТ без пульса
Фибрилляция желудочков/Желудочковая тахикардия без пульса
ЦНС
Центральная нервная система
ЧД
Частота дыхания
ЧКС
Чрескожная стимуляция
ЧСС
Частота сердечных сокращений
ЭКГ
Электрокардиограмма
ЭМД
Электромеханическая диссоциация
ЭТ
Эндотрахеальная трубка

4
Терминология и определения
• Остановка сердца (синонимы: остановка сердечной деятельности, дыхания) – внезапная остановка эффективного кровообращения из - за неспособности сердца эффективно сокращаться. Симптомы включают потерю сознания, агональное дыхание или остановку дыхания и отсутствие пульса на магистральных сосудах. [15]
Различают внутри- и вне больничную остановку сердца.
• Апноэ – это прекращение вдохов в течение 20 секунд или любой продолжительности, что приводит к брадикардии, цианозу и бледности. [14]
• Брадипноэ – это частота дыхания, которая ниже нормы по возрасту у детей. Может возникнуть вследствие слабости, интоксикации или повреждения центральной нервной системы. [14]
• Клиническая смерть – медицинский термин, используемый при прекращении кровообращения и дыхания, двух необходимых критериев для поддержания жизни, которые происходят при остановке сердца. [15] Может быть обратимым состоянием, характеризующимся остановкой кровообращения и дыхания, сопровождающихся глубоким угнетением сознания и рефлексов. Длительность клинической смерти зависит от температуры окружающей среды и составляет в среднем у взрослых 3-5 минут, у детей – до 5-7 минут. [13]
• Сердечно - легочная реанимация (СЛР) - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватной циркуляции и вентиляции, проводимых при остановке сердца с целью предотвращения гибели или повреждения головного мозга. СЛР делится на базовую и расширенную СЛР.
• Базовая СЛР (проводится медицинскими и не медицинскими работниками) - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и адекватной циркуляции, которая включают в себя только неинвазивную искусственную вентиляцию легких (методики «рот в рот», «рот в нос») и компрессии грудной клетки. Методы базовой реанимации не требуют никакой специальной аппаратуры, кроме АНД.
[13]
• Расширенная СЛР (проводится медицинскими работниками) – это расширение базовой реанимации с применением инвазивных методик для восстановления эффективного дыхания и кровообращения. o
Инвазивные методики обеспечения проходимости дыхательных путей и ИВЛ включают эндотрахеальную интубацию или крикотиреоидотомию
(коникотомию) и вентиляцию ручным самораздувающимся мешком (мешком
Амбу) или аппаратом ИВЛ. o
Расширенная поддержка кровообращения предполагает внутривенное, а при невозможности сосудистого доступа, или дополнительно к нему, возможно, внутрикостное, эндотрахеальное введение медикаментов и открытый массаж сердца. [13]
• Асистолия – это остановка сердечной деятельности с исчезновением биоэлектрической активности, что проявляется прямой линией на ЭКГ.
• Безпульсовая электрическая активность сердца (БЭА) или Электромеханическая
диссоциация (ЭМД)– наличие электрической активности сердца, без пальпируемого пульса, которая может быть зарегистрирована только на ЭКГ. У пациентов имеются механические сокращения миокарда, но они слишком слабы, чтобы образовать пальпируемый пульс или АД.
• Фибрилляция желудочков (ФЖ) - это остановка сердечной деятельности, при которой регистрируется неорганизованный ритм, отражающий беспорядочное сокращение отдельных групп мышечных волокон желудочков.

5
• Желудочковая тахикардия без пульса (ЖТ) – один из ритмов, вызывающих остановку сердечной деятельности. В отличие от ФЖ характеризуется на ЭКГ организованным ритмом и широкими комплексами QRS.
• Полиморфная/пируэтная ЖТ Torsade de Points – изменяется полярность, амплитуда комплексов QRS, которые как бы обвиваются вокруг изоэлектрической линии. Может возникнуть при состояниях, связанных с удлинением интервала QT, включая врожденные нарушения и токсическое действие лекарственных препаратов.
• Брадикардия с неадекватной перфузией, при которой показано проведение базовой
СЛР характеризуется наличием спонтанной электрической активности миокарда и пульса на магистральных артериальных сосудах с признаками нарушения тканевой перфузии. В эту группу входят дети с ЧСС меньше 60 уд в минуту, которые имеют нарастающие признаки неадекватной перфузии (угнетение сознания, спонтанного дыхания и пульса на магистральных артериях), несмотря на проводимую оксигенотерапию и вентиляцию. [13]
• Восстановление спонтанного кровообращенияпредполагает восстановление пульса на магистральных артериальных сосудах у пациентов с остановкой дыхания, несмотря на ее продолжительность. Наличие пульса определяется путем пальпации магистральных сосудов, обычно сонной артерии у старших детей и плечевой или бедренной – у младших. Восстановление спонтанного кровообращения не означает, что КГК нужно прекратить. Он показан, если у ребенка имеется брадикардия, и недостаточная перфузия на фоне проводимой базовой СЛР.

6
Сердечно-легочная реанимация у детей
Процесс подготовки
Для данной публикации были использованы рекомендации АНА/AAK (American Heart
Association/Американская Ассоциация Кардиологов), Международного (согласительного)
Консенсус Комитета по реанимации/ ICLOR (International Liaison Committee on
Resuscitation), ERC/ЕРС (European Resuscitation Council/Европейский Реанимационный
Совет).
Введение
В отличие от взрослых, внезапная остановка сердца у детей встречается редко. Остановка сердца чаще развивается в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности или шока, чем первичное нарушение сердечного ритма. [16] Как правило, вторичная остановка сердца связана с развитием гипоксемии и ацидоза и чаще происходит у младенцев и маленьких детей, особенно при тяжелых заболеваниях. Результаты лечения дыхательной недостаточности и шока у детей, как правило, хорошие, однако если у ребенка развивается остановка сердца, исход обычно плохой.
Результаты выживаемости педиатрических пациентов при остановке сердца в условиях стационара (ВБОС) значительно улучшились за последнее десятилетие. С 2001 по 2009 год, темп детской внутригоспитальной выживаемости до выписки из стационара повысился от
24% до 39%. [1] В отличие от ВБОС, выживания ВнеБОС остаются на низком уровне, так как только 1/3 или 1/2 младенцам и детям с остановкой сердца проводится СЛР. [4,5,6,7]
Данные в реестре Международного Консенсуса по реанимации с 2005 по 2007 из результатов 11 американских и канадских чрезвычайных медицинских систем, показали уровень выживаемости детей после остановки сердца, зависящий от возраста, на 3,3% для грудных детей (в возрасте до 1 года), 9,1% для детей (от 1 до 11 лет), и 8,9% для подростков
(от 12 до 19 лет). [2] Недавно опубликованные данные демонстрируют выживаемость детей на 8,3% до выписки из стационара во всех возрастных группах. [3]
Рисунок
1.
Педиатрическая цепь выживания

7
Для лучшего выживания и улучшения качества жизни детей имеется педиатрическая цепь выживания (Рисунок 1) Американской Ассоциации Сердца (AHA), где 3 ссылки этой цепи образуют базовое поддержание жизнедеятельности (BLS), которые включают профилактику, раннюю сердечно-легочную реанимацию (СЛР), оперативный доступ к системе реагирования на чрезвычайные ситуации, а остальные 2 ссылки включают расширенное поддержание жизнедеятельности (PALS) и проведение комплексного ухода после остановки сердца.
В целом примерно у 6% детей происходит ВнеБОС и из них 8% получившие догоспитальную СЛР выживают. [8] Младенцы имеют меньше шансов на выживание при
ВнеБОС (4%), чем у детей (10%) или подростков (13%), вероятно это связано синдромом внезапной детской смерти (СВДС) и детей чаще находят мертвыми. [8]
Результаты госпитальной реанимации улучшились с общей выживаемостью на 27%. [9,10]
Выживаемость у детей с ФЖ/ЖТ без пульса, которым проводилась ранняя дефибрилляция составила - 34% выживаемости, а с БЭА сердца - 38%. Наихудший результат был у пациентов с асистолией, только 24% выжили до выписки из стационара. Выживаемость младенцев и детей с брадикардией и плохой перфузией, которые нуждались в проведении
СЛР, была выше - 64%. Дети имеют больше шансов на выживание при ВБОС, чем взрослые. [9] Выживаемость выше, если при остановке кровообращения исходно регистрируется ФЖ/ЖТ, чем при регистрации ритма, не требующего проведения дефибрилляции (средняя выживаемость 7-11%). [17,18]
Учитывая плохой исход при остановке сердца, необходимо сосредоточить усилия на ее профилактике:
• Предупреждение заболеваний и травм, которые могут привести к остановке сердца
• Ранняя диагностика и лечение респираторного дистресса, дыхательной недостаточности, и шока до их прогрессирования до остановки сердца
У детей раннего возраста, основными причинами смерти являются: врожденные пороки развития, осложнения недоношенности, СВДС.
У детей старше 1 года, травмы являются ведущей причиной смерти. Дети, получившие тяжелые травмы, выживают редко, поэтому важно подчеркнуть предупреждение получения травмы от ДТП и снизить летальность. [11.12]
Развитие остановки сердца
Введение
У детей остановка сердца развивается как:
• Гипоксическая/асфиксическая остановка сердца
• Внезапная остановка сердца
Гипоксическая/асфиксическая остановка сердца

8
Гипоксическая остановка сердца является наиболее распространенным патофизиологическим механизмом остановки сердца у младенцев и детей до подросткового возраста. Это крайняя степень тканевой гипоксии и ацидоза, развивающаяся при шоке, дыхательной, или сердечной недостаточности. Независимо от характера исходного заболевания, прогрессирование патологического процесса приводит к развитию сердечнолегочной недостаточности, предшествующей гипоксической/асфиксической остановке сердца. [14]
Курсы PALS подчеркивают важность распознавания и лечения респираторного дистресса, дыхательной недостаточности и шока до развития сердечно-легочной недостаточности и остановки сердца. Ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение для спасения жизни ребенка с тяжелым заболеванием или травмой.
Внезапная остановка сердца
У детей внезапная остановка сердца встречается редко. Чаще всего она ассоциирована с аритмией, особенно с ФЖ или ЖТ без пульса. К предрасполагающим факторам внезапной остановки сердца относятся:
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Аномальное отхождение коронарной артерии (от легочной артерии)
• Синдром удлиненного QT
• Миокардит
• Отравление лекарственными препаратами или наркотиками (например, дигоксин, эфедрин, кокаин)
• Ушиб сердца (Commotio cordis) при резком ударе в грудную клетку
Своевременное оказание помощи детям с внезапной остановкой сердца будет возможным только при информировании тренеров, родителей и широкой общественности о возможности развития внезапной остановки сердца в детском возрасте.
Только если остановка сердца произошла в присутствии обученных свидетелей, возможно быстрое оказание помощи с активацией системы реагирования на чрезвычайные ситуации
(ERS), с проведением СЛР высокого качества, и применением автоматического наружного дефибриллятора (АНД) как только он доступен.
Причины остановки сердца
Причины остановки сердца у детей различны в зависимости от возраста, состояния здоровья, а также места развития событий, а именно:
• Вне больницы
• В больнице
У младенцев и детей в большинстве случаев остановки сердца вне больницы происходят дома или неподалеку от него. Травма является основной причиной смерти детей в возрасте старше 6 месяцев и подростков. [14]
К причинам остановки сердца при травме относятся:
• Нарушение проходимости дыхательных путей

9
• Напряженный пневмоторакс
• Геморрагический шок
• Тяжелая черепно-мозговая травма
У младенцев в возрасте до 6 месяцев ведущей причиной смерти является синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ).
Наиболее распространенными непосредственными причинами остановки сердца у детей являются:
• ДН
• Шок
ДН характеризуется недостаточной вентиляцией, недостаточной оксигенации, или обеих состояний. Клинические признаки ДН: [55]
• Повышенная частота дыхания, особенно с признаками увеличение дыхательных усилий, включая раздувание крыльев носа, участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, стонущее дыхание.
• Неадекватная частота дыхания, дыхательные усилия или неадекватная экскурсия грудной клетки (например, ослабленное дыхание или затрудненное дыхание), особенно если сознание угнетенное.
Цианоз с аномальным дыханием, несмотря на дополнительный кислород. (Полную информацию вы можете получить в главе «ДН»)
Шок – это результат недостаточного кровотока и доставки кислорода к тканям для обеспечения обмена веществ. Наиболее распространенный вид шока у детей-это гиповолемический шок. Другие виды шока, такие как распределительный, кардиогенный и обструктивные виды шока, встречаются редко. (Полную информацию вы можете получить в главе «Шок»)
Аритмия является менее распространенной причиной. [14]
Диагностика сердечно-легочной недостаточности
Независимо от характера исходного события или заболевания, остановке сердца у детей с
РД, ДН, или шоком предшествует развитие сердечно-легочной недостаточности. Сердечнолегочная недостаточность определяется как сочетание ДН и шока (как правило, гипотензивного). Она характеризуется неадекватной оксигенацией, вентиляцией, и тканевой перфузией.
Остановка сердца у ребенка с сердечно-легочной недостаточностью может развиться в течение нескольких минут. При развитии у ребенка сердечно-легочной недостаточности, обратить патологический процесс уже непросто. Вы должны своевременно распознать и лечить сердечно-легочную недостаточность, прежде чем она приведет к остановке сердца.
Используя алгоритм первичной оценки состояния, ищите признаки сердечно-легочной недостаточности, которая может проявляться некоторыми или всеми из следующих симптомов, указанных в таблице 1.
Табл.1. Симптомы сердечно-легочной недостаточности (American Heart Association and
American Academy of Pediatrics, 2007, PALS).
Симптомы

10
A – проходимость дыхательных путей
В связи с угнетением сознания возможна обструкция верхних дыхательных путей
B - дыхание
• Брадипноэ (т.е. низкая частота дыхания)
• Нерегулярное, неэффективное дыхание
(ослабление дыхательных шумов или агональные вздохи)
C - кровообращение
• Брадикардия
• Замедленное наполнение капилляров (обычно >5 секунд)
• Центральный пульс слабый
• Периферический пульс отсутствует
• Гипотензия (как правило)
• Холодные конечности
• Мраморность или цианоз кожных покровов
D
– неврологическое обследование
Снижение уровня сознания
E - полный осмотр пациента
Откладывается до устранения жизнеугрожающего состояния

  1   2   3   4   5   6   7   8