№21 РАК ЛЕГКОГО. Клинико-анатомическая Гистологическая по стадиям согласно Международной системе tnm, которые постоянно совершенствуются

клинико-анатомическая

Гистологическая

по стадиям - согласно Международной системе TNM, которые постоянно совершенствуются.

рака легких предусматривает выделение двух

основных форм:

центральный

периферический рак. 

Дополнительно выделяют

медиастинальную форму, характеризующуюся обширным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения при "невыявляемой" первичной опухоли в легких

диссеминированную форму рака легких с тотальным многоочаговым поражением легочной ткани - первичный канцероматоз легких.

Гистологическая классификация

В клинической практике выделяют четыре основных варианта строения опухоли:

плоскоклеточный рак легких,

аденокарцинома (железистый рак),

крупноклеточный

мелкоклеточный рак легкого.

В зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток в каждом варианте существуют еще различные подварианты (высоко-, умеренно-, низко- и недифференцированные), что  немаловажно для прогноза.

Однако они встречаются крайне редко, по различным данным, около 0,3 до 2% случаев первичного рака легкого и отдельно не рассматриваются.

Т - величина первичной опухоли,

N - состояние регионарных лимфатических узлов,

М - метастазы в отдаленных органах,

является основной для определения распространенности рака легкого. В настоящее время во всем мире используют классификацию по ТNM 6-го пересмотра (2002).

Различают клиническую классификацию до

начала лечения (сТNM) и послеоперационную

патогистологическую (рТNM).

К буквенным символам добавляют цифры (Т 0-4, N 0-3, М0-1), которые определяют распространенность первичной опухоли, степень регионарного лимфогенного и отдаленного гематогенного метастазирования. 

Согласно этой классификации, выделяют  также скрытый рак (carcinoma in situ) - наиболее раннюю клиническую форму рака легкого (стадия 0), которую в 100% наблюдений удается излечить.

Необходимо подчеркнуть, что сегодня развернутый диагноз заболевания должен включать элементы приведенных трех классификаций, что крайне важно для выбора правильного лечения рака легкого.

Примером является следующий развернутый диагноз:  периферический рак верхней доли правого легкого, плоскоклеточный, IА стадии, Т1N0М0.

Это означает, что у больного имеется первичная опухоль до 3 см , без метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах.

Этиология

Этиология

Рак легких развивается из эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхиального дерева. Свойственные опухолевому процессу (рак легких) стадии аналогичны другим типам локализации:

трансформация ( образование раковой клетки с измененным генотипом и потенциалом к неконтролируемому безудержному росту),

промоция (приобретение трансформированной клеткой (или клетками) определенных опухолевых свойств: автономность, атипия, структурная и функциональная анаплазия), 

прогрессия ( бурный рост опухоли с образованием опухолевого узла и склонностью к метастазированию).

По мере дальнейшего роста такие опухоли часто переходят на близлежащие внелегочные анатомические структуры:

париетальную плевру, грудную стенку, диафрагму и др.

При этом многое зависит от типа роста опухоли:

эндобронхиального

перибронхиального, перивазального.

В первом случае преобладает нарушение бронхиальной проходимости в связи с перекрытием, закупоркой воздухоносных путей.

Установлено, что низкодифференцированные опухоли могут метастазировать уже при диаметре опухоли 0,5 см .

печень,

головной мозг,

другое легкое,

надпочечники,

кости.

Поражение метастазами лимфатических узлов вне грудной полости считается также отдаленным метастазированием.

- воздействие на организм больного продуктов опухолевого метаболизма;

- местные проявления бластоматозного поражения с учетом их центральной или периферической локализации;

- отсутствие или появление изменений в регионарных лимфатических коллекторах;

- параканкрозные воспалительные изменения в легком и плевральной полости, а также вероятное гематогенное метастазирование за пределы грудной полости.

Правое легкое поражается чаще, чем левое, верхние доли чаще, чем нижние.

Нередко наблюдаются паранеопластичекие синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли:

изменения костно-суставной системы на пальцах в виде «барабанных палочек»,

артриты мелких суставов, 

кожный зуд,

токсико-аллергические  дерматиты и т.д. Эти симптомы исчезают после излечения опухоли.

Он включает в себя:

1) стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях,

2) томографию в прямой, косой и боковой проекциях,

3) компьютерную томографию грудной клетки (с контрастным усилением).

Рак легких распространяется по лимфатическим, кровеносным путям. Поражая лимфатические узлы, рак вызывает их увеличение, затем распад.

По кровеносным сосудам раковые клетки распространяются в другие органы - другое легкое, печень, головной мозг, кости, надпочечники.

Он наиболее эффективен при диагностике метастазов в отдаленных органах.

Наиболее ценным методом при выявлении метастазов в головном мозге при раке легких является магнитно-резонансная томография (МРТ).

хромобронхоскопия,

флюоресцентная бронхоскопия на основе аутофлюоресценции или с использованием дериватов  гематопорфирина  и  криптонового 

лазера,

ультразвуковая бронхоскопия,

бронхорадиометрия.

Эти методики позволяют выявить рентгенонегативный и самые начальные, доклинические формы центрального рака легких, то есть повышают результативность истинно ранней диагностики заболевания.

Серологические маркеры все чаще применяются преимущественно для лабораторного контроля возможного прогрессирования опухоли после радикального лечения.

Сейчас чаще применяется пункционная аспирационная биопсия этих узлов, по показаниям – под контролем УЗИ.

Это исследование позволяет выявить даже рентгенонегативный рак и применяется как скрининговый тест в группах риска.

Целесообразно исследовать мокроту  не менее 5-6 раз. Раковые клетки  обнаруживают у 50-80%  больных центральным раком легкого и у 30-60% - периферическим.

T соответствуют размеры опухоли, индексу

N – степень поражения регионарных лимфоузлов,

M – наличие отдаленных метастаз различной локализации.

В развитии мелкоклеточного рака легкого выделяют всего две стадии:

раннюю, при которой опухоль не переходит границ одной половины грудной клетки (включая лимфоузлы),

позднюю, при которой опухоль поражает органы обеих половин грудной клетки.

Причины позднего выявления больных скрыто протекающим раком легкого :

а) небрежное отношение больных к своему здоровью;

б) врачебная ошибка (пропуск патологии);

в) особенности течения заболевания (быстрый рост опухоли при отсутствии симптомов).

В странах Северной Америки и Западной Европы проводились и проводятся исследования по рентгенологическому и цитологическому скринингу рака легкого.

Диагностика предопухолевых поражений и минимальных участков рака легких позволяет радикально излечить больного на доклинической стадии и избегнуть травматичных оперативных вмешательств.

Однако основным методом ранней диагностики рака легких по-прежнему остается флюорографическое исследование, рекомендуемое всему населению раз  в год, а лицам из групп риска – два раза в год.

Компьютерная томография для ранней диагностики рака лёгких.

Вакцинация против агентов, вызывающих рак, а также против раковых клеток.

Генная терапия для людей, генетически предрасположенных к раку.

Использование анаэробных бактерий для уничтожения центральной части опухоли, куда плохо проникают лекарства. Периферия опухоли хорошо уничтожается химиотерапией.

Генная терапия — введение в опухоль генов, заставляющих клетки гибнуть (самопроизвольно или под влиянием химиотерапии) или не дающих им размножаться

хирургический,

лучевая терапия рака легкого,

химиотерапия и их различные комбинации.

Тактика лечения устанавливается с учетом

гистологической структуры и степени

распространения опухоли, а также возраста

и функционального статуса больного,

возможностей и установки клиники.

морфологически подтвержденные метастазы в  отдаленных органах;

диссеминированное метастатическое поражение плевры со специфическим плевритом;

обширное врастание опухоли в структуры и органы грудной полости, не позволяющее выполнить их резекцию.

У значительного числа больных раком легких имеются противопоказания к  оперативному  вмешательству  функционального типа:

низкие компенсаторные возможности дыхания и кровообращения,

В оценке противопоказаний при раке легких всегда присутствует субъективный момент.

пневмонэктомия (удаление всего легкого)

лобэктомия (удаление одной доли легкого),

а также их варианты (расширенная и  комбинированная  операция, лобэктомия  с  циркулярной  резекцией  бронхов и др.).

Бронхопластические операции расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению  резектабельности до 20%  среди впервые выявленных больных раком легких этой локализации.

Лучевая терапия рака легкого проводится с  помощью  дистанционных  гамма-установок бетатронов и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ.

Лучевая терапия по радикальной программе возможна у больных с локальным опухолевым процессом легкого (I-II стадии), которым операция противопоказана или они от нее отказались.

Лучевую  терапию по паллиативной программе планируют при раке легкого III стадии. 

Зачастую больные с местнораспространен-ным раком легкого поступают в стационар с выраженной дыхательной недостаточностью на фоне обтурации (закупорки) опухолью трахеи и крупных бронхов.

Успех лечения зависит от возраста пациента и правильности подбора терапии.

Абсцесс легкого может быть острым и хроническим.

Некроз легочной ткани способны вызвать

золотистый стафилококк,

клебсиеллы,

стрептококки группы А,

бактероиды,

фузобактерии,

анаэробные и микроаэрофильные кокки и стрептококки,

другие анаэробы,

нокардии,

микобактерии,

грибы (гистоплазмы, аспергиллы, кокцидиоиды),

паразиты (амебы, легочные двуустки).

пневмоническая;

пневмобронхическая;

полостная.

В первой фазе наблюдаются лейкоцитарная инфильтрация, экссудация, нагноение и некроз капилляров альвеол, бронхиол, полнокровие и лимфостаз, тромбозы и кровоизлияния.

В третьей фазе полость абсцесса опорожняется, образуется фиброзная капсула, появляются участки ателектаза и дистелектаза, в процесс вовлекается плевра.

В ряде случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пиопневмотораксом.

При развитии более значительного абсцесса (например, аспирационного) часто удается проследить дни периода:

расплавления легочной ткани с формированием абсцесса (до его вскрытия);

после прорыва абсцесса в бронх.

В условиях поражения большего объема выявляются ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки,

Укорочение перкуторного звука,

Жесткое, бронховезикулярное, а иногда бронхиальное дыхание на небольшом участке грудной клетки.

В некоторых случаях определяются влажные и сухие хрипы.

Мокрота при абсцессе легкого обычно зловонная, что обусловлено присоединением гнилостной флоры.

Для абсцесса легкого характерна зависимость отделения мокроты от положения тела больного.

1) прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса;

2) легочное кровотечение;

3) напряженный клапанный пневмоторакс;

4) септикопиемия;

5) вторичные бронхоэктазы;

6) амилоидоз.

При бактериоскопии мокроты можно обнаружить в значительном количестве труднокультивируемые микроорганизмы, которые попадают в нее непосредственно из очага деструкции.

Результаты бронхоскопии имеют решающее диагностическое значение только при обтурационных абсцессах легкого

туберкулезом,

раком легкого,

кистами легкого,

бронхаэктазией,

грибковой инфекцией (аспергиллемой легких),

острой деструктивной пневмонией (вызванной грамотрицательными бактериями и золотистым стафилококком),

васкулитами,

септической эмболией

ТЭЛА, осложненной инфарктом легкого.

поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

подавление микроорганизмов - возбудителей инфекционного процесса (в том числе вирусов);

обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком (в плевре);

коррекцию иммунологической реактивности.

При наличии зловонной мокроты или зловонного запаха изо рта больного необходимо изолировать от других пациентов.

Энергетический баланс целесообразно поддерживать введением концентрированных растворов глюкозы с добавлением соответствующего количества инсулина (1 ЕД на 3-4 г глюкозы).

Белковые потери восполняются вливанием белковых гидролизатов - аминокровина (осветленного), гидролизина (осветленного), инфузамина, а также растворов аминокислот - полиамина, амикина и др.

При выраженной анемии производятся трансфузии свежей донорской крови или эритроцитарной массы по 250-500 мл 1-2 раза в неделю.

У наиболее тяжелых больных применяются гемосорбция или плазмаферез, экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови.

Для борьбы с гипоксемией показаны оксигенотерапия с использованием носовых катетеров, гипербарическая оксигенация.

Развитие и исход легочного нагноения в значительной мере зависит от состояния дренирующих абсцесс бронхов, их вентиляционной и дренажной функции.

Определенное положительное действие оказывают иммуномодулирующие медикаментозные средства: нуклеинат натрия, левамизол, диуцифон, пентоксил и метилурацил, Т-активин и тималин.