Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

ОКС. Лаборатория неотложной и


НазваниеЛаборатория неотложной и
АнкорОКС.ppt
Дата12.09.2019
Размер4.69 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаОКС.ppt.ppt
ТипДокументы
#58857
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Острый коронарный синдромЛаборатория неотложной и интервенционной кардиологииРНПЦ “Кардиология”.Под термином «острый коронарный синдром» (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда. Определение и трактовка термина «ОКС», данные Всероссийским научным обществом кардиологов, приводится ниже. Классификация ОКС 1. ОКС без подъема сегмента STКлассификация ОКС 2. ОКС с подъемом сегмента STИсходы ОКС ОКСБез подъема STС подъемом STНестабильная стенокардияИнфаркт миокарда без зубца QАдаптировано из: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.Инфаркт миокарда с зубцом QПатогенез ОКС Формирование бляшки(липиды, другие факторы риска)Патогенез ОКС Формирование бляшки(липиды, другие факторы риска)Воспаление(ЛПНП, инфекция?)Патогенез ОКС Формирование бляшки(липиды, другие факторы риска)Воспаление(ЛПНП, инфекция?)Разрыв бляшки(макрофаги, металлопротеиназы)ТромбозВиды бляшек Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671СтабильнаяНестабильнаяТолстая фиброзная капсулаТонкая фиброзная капсулаТромбоцитыЛипидная сердцевинаКлетки воспаленияЭндотелийПросветПатогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST Подъем сегмента ST свидетельствует о наличии трансмурального (субэпикардиального) повреждения миокарда. Развитие вышеуказанных изменений возможно только в случае тотальной окклюзии крупного магистрального сосуда.Тотальная окклюзия ПМЖВОКС без подъема сегмента ST: картина коронарного руслаНеокклюзирующий (зачастую реканализированный) тромб в просвете крупной коронарной артерии.Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (диаметр 1-2 мм).ОкклюзирующийтромбНеокклюзирующийтромбПатогенетические аспекты ОКС без подъема сегмента ST Развитие данного повреждения возможно при любом из нижеперечисленных случаев:- при развитии дистальной эмболии мелких сосудистых ветвей фрагментами поврежденной бляшки, либо тромбоцитарными агрегатамиДиагностика ОКСОценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о “нестабильности” состояния больного: Появление эпизодов стенокардии de novo Учащение эпизодов стенокардии при привычной физической нагрузке Увеличение продолжительности болевых приступов (появление затяжных ангинозных приступов длительностью 20-30 мин и более свидетельствует о развитии инфаркта миокарда) Снижение толерантности к физической нагрузке: появление приступов при меньших физических нагрузках или в покое Снижение эффективности от приема нитропрепаратов Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при помощи кардиомониторов. Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике): 1. КФК-МВ 2. Миоглобин 3. Тропонин Т или IДиагностика ОКСМаркерНачало повышенияДлительность повышения Чувстви-тельностьСпеци-фичностьМиоглобинчерез 1,5–2 ч8–12 ч++++КФК-MBчерез 2-3 ч1–2 дня++++++Тропонин Т7–14 дней++++++++через 4-6 чМаркеры повреждения миокардаПричины загрудинных болей (данные Michigan Research Network Primary Care Practices) Мышечно - скелетные (в т.ч. костохондрит) 36 % Желудочно - кишечные 19 % Кардиальные 16 % - стабильная стенокардия 10,5 % - нестабильная стенокардия / ИМ 1,5 % - другие кардиальные 3,8 % Психогенные 8 % Бронхо - легочные 5 % Другие / неясного генеза 16 %Адаптировано из: Klinkman MS et al. J Fam Pract 1994;38:345. Расслаивающая аневризма аорты ПерикардитыБоли в грудной клетке: неишемические кардиальные причины Расслаивающая аневризма аортыДля постановки диагноза важными являются:1. Жалобы: внезапно возникшая острая раздирающая (режущая, царапающая) боль в грудной клетке, иррадиирующая в спину; высокое АД; ассимметрия пульса и АД (между левой и правой верхними конечностями); неврологические расстройства, обморокиРасслаивающая аневризма аортыДля постановки диагноза важными являются:2. ЭКГ-диагностика: нет изменений на ЭКГ3. R-графия ОГК: расширение (выбухание) тени аорты / средостения, часто в сочетании с плевритом4. Данные лабораторных методов: нет маркеров некроза миокарда5. Данные лабораторных методов: спиральной КТ или МРТ с контрастированием, аортографии, трансторакальной и чреспищеводной Эхо-КГ.Расслаивающая аневризма аортыОстрый перикардитДля постановки диагноза важными являются:1. Жалобы: вариабельная по интенсивности боль в грудной клетке, иногда иррадиирующая в шею, плечо, усиливающаяся при движении грудной клетки, кашле, дыхании, положении на спине. Боль уменьшается при наклоне вперед в положении сидя.Острый перикардитДля постановки диагноза важными являются:1. Жалобы: одышка; лихорадка, недомогание, миалгия, озноб, слабость, сухой кашель; тахикардия2. Физикальные методы: приглушенность тонов сердца, шум трения перикардаДля постановки диагноза важными являются:3. ЭКГ-диагностика: подъем сегмента ST в подавляющем большинстве отведений, без реципрокности. Снижен вольтаж комплекса QRS, зубец Q отсутствует4. R-графия ОГК: быстро нарастающее изменение тени сердца5. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение СОЭ6. Эхо-КГ: наличие жидкости в полости перикарда.Острый перикардит Тромбоэмболия легочной артерии Плевриты Пневмонии ПневмотораксБоли в грудной клетке: бронхо-легочные причины Тромбоэмболия легочной артерииДля постановки диагноза важными являются:1. Жалобы: одышка, реже - боль в грудной клетке, сердцебиение 2. ЭКГ-диагностика: тахикардия, отклонение ЭОС вправо, смещение переходной зоны влево, симптом Q3-S1, инверсия зубцов Т в отведениях V1–V3, Р-pulmonale, блокада ПНПГ3. Данные лабораторных методов: повышение уровня Д-димера > 0,5 мг/л, нет маркеров некроза миокарда4. Данные лабораторных методов: УЗИ сердца вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, спиральной КТ с контрастированием, ангиопульмонографии, рентгенографии легких, наличие тромбов в венах нижних конечностейПлевриты, пневмонииДля постановки диагноза важными являются:1. Жалобы: острая боль на вдохе, иногда одышка, кашель (сухой или влажный); лихорадка, недомогание, озноб, слабость;2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания, сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры3. R-графия ОГК4. Данные лабораторных методов: лейкоцитоз, повышение СОЭСпонтанный пневмотораксДля постановки диагноза важными являются:1. Жалобы: основной симптом - нарастающая одышка;2. Физикальные методы: ослабление везикулярного дыхания3. R-графия ОГК ГЭРБ Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Гастриты, язвенная болезнь Панкреатиты Заболевания гепато-билиарного трактаБоли в грудной клетке: желудочно-кишечные причины Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)Для постановки диагноза важными являются:1. Жалобы: жгучие боли в области мечевидного отростка, диспепсия, отрыжка, изжога2. Данные инструментальных методов: pH-метрия, ФГДС, УЗИ ОБПГрыжа пищеводного отверстия диафрагмыДля постановки диагноза важными являются:1. Жалобы: боли ноющие, иногда загрудинной локализации, появляющиеся после приема пищи, в горизонтальном положении, часто - в ночное время. Исчезают в вертикальном положении, при ходьбе, после отрыжки2. Данные инструментальных методов: рентгеноскопия с барием Остеохондроз Костохондрит Шейно-плечевой синдром (сдавление подключичных сосудов и плечевого сплетения добавочным ребром или гипертрофированной передней лестничной мышцей) Перелом ребер Артриты грудинно-реберных сочленений Herpes zosterБоли в грудной клетке: мышечно- скелетные причины Лечебная тактика при ОКС ОКСС подъемом ST Без подъема ST Купирование болевого приступа Реперфузия (механическая, фармакологическая) Стабилизация бляшки Ограничение зоны повреждения миокарда Купирование болевого приступа Реперфузия (механическая) Стабилизация бляшки Ограничение зоны повреждения миокардаРекомендации AHA/ACC (США) по лечению ОКС с подъемом ST (2004) Восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии – важнейший принцип лечения больных с ОКС с подъемом сегмента STАдаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.Реперфузионная терапия должна быть выполнена как можно быстрееАдаптировано из: Gersh BJ, et al. JAMA. 2005;293:979.Эффективность восстановления кровотока и прогноз% пациентовСмертность, 6 месяцевДлительность наблюдения, мес.Выживаемость,%N = 2507, данные исследований PAMI 1, PAMI 2, PAMI-PAMI-PAMI Stent Pilot и PAMI Stent Randomized Методы восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерииФерментативное разрушение тромботических масс - тромболизис;Механическое разрушение тромботических масс – первичная ангиопластика (со стентированием или без него).Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.ОКС с подъемом сегмента ST Стабилизация бляшки Применение антиагрегантов Применение антикоагулянтов Применение статиновМеханизм действия антиагрегантовИнгибиторы ГП IIb/IIIaКлопидогрель ПразугрельТикагрелорКонгрелорЭлиногрельАспиринАнтиагреганты при тромболитической терапииАспирин (150-325 мг) + нагрузочная доза клопидогреля (300 мг) в возрасте до 75 летВ возрасте старше 75 лет – клопидогрель без нагрузочной дозы (75 мг)IIaВАдаптировано из: ESC, 2008.Антиагреганты при ЧКВАспирин (150-325 мг) + нагрузочная доза клопидогреля (600 мг) в возрасте до 75 летВ возрасте старше 75 лет – клопидогрель без нагрузочной дозы (300 мг)Гепарин и его дериваты Антитромбин-связывающий участокНМГНФГПентасахаридФондапаринуксВнутривенно струйно 2,5 мг с последующим подкожным введением 1 раз в день до 8 днейЭноксапарин До 75 лет: внутривенно струйно 30 мг, затем 1 мг/кг подкожно 2 раза в день до 8 дней. Первые 2 введения не должны превышать 100 мг.Старше 75 лет: 0,75 мг/кг подкожно. Первые 2 введения не должны превышать 75 мг. ГепаринВнутривенно струйно 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) с последующим внутривенным введением 12 ЕД/кг (максимум 1000 ЕД/ч) в течение 24-48 чАнтиагреганты при ОКС с подъемом сегмента ST (консервативная тактика)Адаптировано из: ESC, 2008.Адаптировано из: ESC, 2008.Аспирин 75-100 мгI-AКлопидогрель 75 мгI-AНПВС или селективные ЦОГ-2III-Cβ-адреноблокаторы внутрьI-AИАПФ внутрь пациентам с высоким рискомI-AНитраты IIb-AДигидропиридиновые антагонисты кальция III-BМагний III-AЛидокаин III-BКПСIII-BМедикаментозная терапия при ОКС с подъемом сегмента ST в стационареИнтервенционные технологии в лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента STКонсервативная стратегия: исключительно медикаментозная терапия, коронарография, коронарная ангиопластика и КШ во время нахождения пациента в стационаре не выполняютсяИнвазивная стратегия: медикаментозная терапия + коронарография в процессе нахождения пациента в стационаре (при необходимости – последующее экстренное проведение коронарной ангиопластики или КШ)ОКС без подъема сегмента ST: принципы отбора пациентов для проведения коронарографииРешение о необходимости и экстренности проведения коронарографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST определяется после проведения стратификации риска по шкале GRACE;Шкала GRACE позволяет оценить риск развития негативных СС-исходов в процессе госпитального лечения (при условии выбора консервативной стратегии) и в течение первых 6-ти месяцев у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST;ОКС без подъема сегмента ST: приципы отбора пациентов для проведения коронарографииПри стратификации риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE оцениваются 8 клинических признаков, определяемых как можно ранее с момента поступления пациента в стационарАвтоматическая калькуляция шкалы GRACE доступна на сайте www.outcomes-umassmed.org/grace/Риск, оцениваемый по шкале GRACEНизкий риск – смертность менее 1%, количество баллов по шкале GRACE менее 109;Средний риск – смертность от 1% до 3%; количество баллов по шкале GRACE от 109 до 140;Высокий риск – смертность более 3%; количество баллов по шкале GRACE более 140.Назначение антиагрегантов при ОКС без ↑ ST1. Аспирин: начальная доза 150-325 мг (разжевать) с последующей дозировкой 75-100 мг/сутки пожизненно.2. Клопидогрель 300 мг/сут. (начальная доза) с последующим приемом 75 мг/сутки в течение 1-12 месяцев (при консервативной тактике). Если планируется ранняя инвазавная тактика, нагрузочная доза клопидогреля составляет 600 мг. Назначается совместно с аспирином.3. Если пациентам планируется проведение КШ, антиагреганты следует отменить за 5 дней до операции.Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.Назначение антикоагулянтов при ОКС без ↑ ST (консервативная тактика)Нефракционированный гепарин – в начале процедуры в/в болюсно из расчета 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) с последующей инфузией 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ 2-5 дней.Фондопаринукс 2,5 мг п/к 1 раз/сутки 2-5 дней.Эноксапарин 1 мг/кг п/к 2 раза/сутки 2-5 дней.Фрагмин 120 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней.Фраксипарин 86 ЕД п/к 2 раза/сутки 2-5 дней.Адаптировано из: Bassand J.-P. et al. Eur Heart J 2007.БЛАГОДАРЮ ЗАВНИМАНИЕ! перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей