Главная страница

Лечение острого гломерулонефрита


Скачать 242.5 Kb.
НазваниеЛечение острого гломерулонефрита
АнкорLechenie_glomerulonefritov.doc
Дата26.09.2017
Размер242.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаLechenie_glomerulonefritov.doc
ТипДокументы
#19699
страница1 из 3
Каталог
  1   2   3


3

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Все больные острым гломерулонефритом (ОГН) должны быть госпита­лизированы. В стационаре- больному ОГН назначается постельный режии, а при резко выраженных отеках и высоком артериальном давлении-строгий постельный режим. Длительность постельного режима определя­ется клинической картиной болезни: при стертой симпакляатике (ацик­лическая форма ОГН)постельный режим следует соблюдать в течение 2х недель; при циклической форме -до нормализации ДЦ, схождения отеков, увеличения диуреза и улучшения анализов мочи, т.е. до умень­шения степени протеинурии и гематурии в 10 раз. В среднем больной ОГН соблюдает постельный режим в течение 2-4 недель. Длительность пребывания в стационаре зависит от течения болезни и составляет 4-8 недель. После выписки из стационара рекомендуют продолжать лечение в домашних условиях до 4-6 месяцев, желательно- до норма­лизации анализов мочи.

В питании больных ОГН должно быть предусмотрено резкое ограниче­ние хлористого натрия (до I г в день). Животный белок и хлеб из рациона исключаются, т.к. они содержат много натрия. В состав про­дуктов входят рис, картофель, фрукты, овощи, сливочное масло (ди-эта № 7а). Общий калораж диэты составляет 2000-2500 калорий. При олигурии количество жидкости ограничивают так, чтобы объем выпитой жидкости не превышал диуреза предшествующего дня на Э00-500 мл, при этом количество поваренной соли составляет 0,5-1,0 г/сутки. При очень больших отеках и высоких цифрах ДЦ на фоне резкой олигу­рии, что может свидетельствовать об угрозе отека легких или эк­лампсии, иногда назначают голод и жажду на 1-2 дня, затем перево­дят больного на диэту № 7а. С 4-6 дня болезни назначается стол №7, содержащий белок до 60 г/сутки, 280-300 г углеводов, 80-120 г жира с общим калоражем 2500-3000 калорий, содержанием хлористого натрия 3-5 г/сутки.
4

При момносиндромном течении болезни (ациклическая форма ОГН) такая дизта назначется с первого дня госпитализации. При острой почечной недостаточности количество белка резко огрнаничиваетея (до0,3 г/кг веса).

В течение первых 10-14 дней болезни больным ОГН проводят ле

чение антибиотиками с целью воздействия на инфекцию, которая яви­лась пусковым фактором в развитии нефрита. Это особенно важно при наличии очага инфекции и при тесной связи развития ОГН с ан­гиной, обострением хронического тонзиллита и пр. Учитывая роль стрептококка, обычно используют пенициллин, а при его неперено­симости - эритромицин. Не рекомендуют назначать сульфаниламидные препараты, нитрофураны, уротропин, антибиотики тетрациклиновой группы, цефалоспорины, аминогликозиды.

Для лечения отечного синдрома используют еалуретики: фуросе-мид 40-120 мг, гипотиаэид 50-100 мг, циклометиаэид 0,5-1,5 мг, урегит 50-100 мг/сутки; при отсутствии гиперкалиемии могут быть назначены также триампур 2-3 табл., или верошпирон 75-150 мг в день. При умренных отеиках фуросемид, уркнхх урегит, гипотиаэид и другие мочегонные назначают 1-2 раза в неделю. При выраженной олигурии и значительных отеках рекомендуют внутривенные вливания лазикса в дозе 80-100 мг. Если в течение 2 часов после этого диурез не превышает 400 мл, повторно вводят лазикс в большой до­зе (400 мг).

При артериальной гипертензии используют препараты раувольфии, допегит, клофелин. Для потенцирования их гипотензивного действия назначают мочегонные средства (гипотиаэид, триампур, фуросемид,, верошпирон).

При развитии или угрозе отека легких назначают быстро дейст­вующий мочегонный препарат - лазикс в дозе 80 мг в/в, при нали-

5 чии азотемии его дозу увеличивают до 200-400 мг. Кроме того, больным назначают строфантин, быстро действующие гипотензивные препараты - ганглиоблокаторы (пентамин или бензогексоний), кло­фелин. Поскольку острая сердечная недостаточность при ОГН проте­кает- на фоне гиперволемии, хороший эффект может быть получен при назначении кровопускания (300-500 мл). Для лечения отеиа лег­ких используют также внутривенное введение вазодилататоров (нит-ропруссид натрия 50-100 мг в/в капельно).

При осложнении ОГН эклампсиий показана гипотензивная терапия, включая препараты раувольфии, клофелин и др., периферические^ва-зодилататоры (нитропруссид натрия, коринфар 10 мг 3 раза), ганг­лиоблокаторы. Для уменьшения отека мозга назначают осмотически активные вещества в/в: 40% раствор глюкозы 100-200 мл, полиглю-кин 250 мл за 20-30 минут, осмотические диуретики (маннитол 0,5-1,5 г/кг веса в/в), вводят лазикс в/в. Кроме того, при развитии или угрозе эклампсии назначают хлоралгидрат, дроперидол или транк­вилизаторы. В тяжелых случаях, при резко выраженном судорожном синдроме для уменьшения внутричерепного давления проводится спин­номозговая пункция с медленным выведением жидкости; внутричереп­ное давление снижают до 150 мм водного столба.

При острой почечной недостаточности, развивающейся при ОГН вследствие анурии или резко выраженной олигурии, если выявляется повышение креатинина крови выше 150 мкмоль/л и мочевины выше 10 мкмоль/л, назначают большие дозы лаеикса (400-600 мг/в/в). При резко выоаженной азотемии дозу лазикса увеличивают до 800-1000 мг. При повышении уровня калия до 6,5-7,0 ммоль/л показано в/в введение 10,0-10% глюконата кальция .повторно, введение 40% глюкозы си инсулином.

Если резкое снижение диуреза (олиго-анурия) длится более 3-4

6

дней, для лечения ОПН используют методы внепочечного очищения, в частности, гемодиализ.

Патогенетическая терапия ОГН проводится в случае его затяжного течения и при присоединении нефротического синдрома. Назначают глюкокортикоиды (преднизолон, начиная с 50-60 мг в сутки в тече-ние1-1,5 месяцев с постепенным снижением дозы). Помимо этого, при ОГН, протекающим с развитием нефротического синдрома, при затяж­ном течении ОГН и при острой почечной недостаточности на фоне ОГН используют гепарин в/в или в/м в суточной дозе 20-30 тысяч. Ге­парин уменьшает гиперкоагуляцию, улучшает микроциркуляцию, что приводит к усилению выделения натрия и воды, снижению ДД. При тех же формах ОГН может быть назначено лечение антиагрегантами (применяют курантил в дозе 150-225 мг/сутки или трентал 300-600 мг в сутки).

При длительной протеинурии более I г/сутки могут быть назначе­ны нестероидные противовоспалительные средства, в частности, ин-дометацин 100-150 мг/сутки. Противопоказанием для назначения ин-дометацина является острая почечная недостаточность, сердечная не­достаточность, язвенная, болезнь, беременность, лактация. Под влия­нием индометацина может увеличиться реабсорбция натрия, что приво­дит к снижению диуреза и повышению ДЦ.

После выписки из стационара больные, перенесшие ОГН, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике в течение 2 лет. В первые полгода больные осматриваются ежемесячно, а затем I раз в квартал. В эти сроки, а также после, перенесенных интуркуррентных инфекций проводится исследование мочи, крови, I раз в 3-6 месяцев опреде­ляется содержание белка, холестерина и креатинина в крови.

Больные, перенесшие ОГН, в течение года должные избегать пере­утомления и переохлаждения. Таким больным противопоказановведение

7 вакцинисывороток.

При "выздоровлении с дефектом", т.е. при длительно сохраняю­щейся небольшой протеинурии и микрогематурии, рекомендовано ле­чение в санаториях на Щном берегу Крыма и в Байрам-Али в теплое время года.

Трудоспособность больных считается восстановленной в случае полного выздоровления. При наличии изменений в ан. мочи и повы­шении ДД трудоспособность ограничена.

Для лучшего усвоения темы студентам предлагается разобрать клинические задачи. ЗадачаI

У больной 18 лет через 15 дней после ангины появилась сильная головная боль, отеки век. При поступлении в стационар общее сос­тояние средней тяжести. Бледна, лицо одутловато. Ч.Д. 18 в I мин., в легких дыхание везикулярное. Грйнищ сердца не расширены. Тоны сердца ясные, акцент П тона на аорте. Пульс 50 в I мин., ритмич­ный. АД I50/II0 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.

В ан, мочи относительная плотность 1030, белок 3,3 г/л, рН-5,0, измененные эритроциты до 100 в поле зрения, лейкоциты 5-6 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 3-4 в поле зрения. Суточный диурез 400,0 мл.

Ваш диагноз? Назначьте лечение. Задача 2

Больная 40 лет. В анамнезе частые ангины, диагносцирован хро­нический тонзиллит. Через 10 дней после обострения тонзиллита появилась голоЁная боль, отеки на лице, которые постепенно нарас­тали, стала возникать одышка, усиливающаяся при движении и в го­ризонтальном положении.

8

При поступлении состояние тяжелое. Ортопноэ. Бледна, лицо одутловато. Ч.Д. 32 в I мин., в легких перкуторно легочный

звук, дыхание жесткое,/ влажные мелкопузырчатые хрипы в задне-нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритм галопа, пульс 100 в I мин., ритмичный, напряженный. ДД 150/120 мм рт. ст. Живот мягкий, печень размерами 10-9-8 см. Селезенка не увеличена.

В ан. мочи относительная плотность 1032, белок 3,3 г/л, из­мененные эритроциты 80-100 в поле зрения, лейкоциты 6-8 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4-6 в поле зрения. Суточный диурез 200 мл. Мочевина крови 6,6 ммоль/л, креатинин 100 мкмоль/л

Ваш диагноз?

Какое осложнение основного заболевания:имеет место?

Назначьте лечение. №3

Больной Г., 17 лет, обследовался в подростковом кабинете по­ликлиники перед поступлением в ВУЗ. В анализе мочи выявлены ххмвд изменения, в связи с этим направлен в стационар. При предыдущем исследовании мочи полгода назад патологии выявлено не было. Страдает хроническим тонзиллитом, последнее обострение месяц назад.

При поступлении жалоб не предъявлял, состояние удовлетвори­тельное. Отеков нет. Ч.Д. 16 в I мин., в легких дыхание везику­лярное. Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные. Пульс

70 в I мин., ритмичный. ДД 120/70 мм рт. ст.Язык влажный, жи­вот мягкий, печень я селезенка не увеличены.

Суточный диурез 1200 мл. В ан. мочи относительная плотность 1022, белок 0,66 г/л, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты измененные 12-15 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 2-3 в поле зрения.

.$1 ... Клинический и биохимический анализы крови без патологии.

Какое заболевание можно предположить?

Лечебная тактика.

№4

У-больного 62 лет, который находился в.стационаре с диагнозом "Острый гло^ерулонефрит", возник приступ удушья, сопровождавший­ся кашлем с выделением пенистой мокроты.' При осмотре дежурным врачом - стояние тяжелое. Ортопнов. Отеки на лице. Дыхание кло­кочущее, 32 в I мин. В легких над всей поверхностью выслушивают­ся влажные разнокалиберные хрипы. Тоны сердца с трудом прослуши­ваются из-за хрипов. Пульс 120 в I мин., ритмичный, нар напряжен­ный. ДЦ 160/120 мм рт. ст. 'Печень на 3 см ниже реберной дуги.

Какое осложнение 0ГН имеет место?

Какая неотложная терапия должна быть проведена?

№5

Больная П., 15 лет, находится в стационаре в течение 4 меся­цев. За 3 недели до поступления перенесла ангину, через две не­дели после которой появились отеки под глазами, выявлены изме­нения в ан. мочи.

При поступлении в стационар состояние было удовлетворительным ДД 135/90 мм рт. ст., небольшие отеки век. В тот период при об­следовании по органам и системам патологии выявлено не было.

В ан. мочи при поступлении белок 1,2 г/л, лейкоциты 2-3 в поле зрения, измененные эритроциты I0-J2 в поле зрения, гиалино­вые цилиндры 2-3 в поле зрения. В пробе По Зимницкому относитель­ная плотность мочи 1008-1022.

Клинический анализ крови при поступлении - без патологии, кре­атинин 82 мкмоль/л, мо"евина 5,5 ммоль/л, общий белок 72,0 г/л.

В период пребывания больной в стационаре артериальное давле­ние нормализовалось, однако отеки на лице увеличились, появились

ID

отеки на ногах, на пояснице, нан передней брюшной стенке, асцит.

В повторных анализах мочи относительная плотность 1024-1026, белок 9,9-15,0 г/л, лейкоцитов 5-6 в поле зрения, измененные эритроциты 10-15 в поле зрения, гиалиновые и зерниотые цилинд­ры в большом количестве, найдены липоиды,.

Через 4 месяца после госпитализации в ан. крови общий белок 45,0 г/л, альбумины 40%, глобулины: альфа-1 6%, альфа-2 12,3%, бета 17,7%, гамма-18,0%. Холестерин крови 12,9 ммоль/л, мочеви­на 5,5 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л.

В тот же период в клиническом анализе крови НВ 120 г/л, Эр,-3,5хЮ12/л, Л-6,6хЮ9/л, пал- 3%, сегм-64%, лим$-28%, эоз-2%, мон-3%, ООЭ 52 мм/час.

Сформулируйте диагноз с учетом формы заболевания и особеннос­тей его течения.

Какие дополнительное обследование может быть рекомендовано?

Какая терапия проводится при данной патологии? . №6

Больной П., 42 лет, страдает хроническим тонзиллитом. Через 2,5 недели после ангины появилась головная боль, отеки под гла­зами, уменьшилось количество выделяемой мочи до 200-300 мл, мо-« ча имела бурый цвет. Врач, вызванный к больному через 5 дней после начала заболевания, обнаружил повышение ДЦ до 160/120 мм рт. ст. Больной был госпитализирован в районную больницу, а за­тем, в связи с ухудшением'состояния, переведан в специализиро­ванный стационар.

При поступлении жалобы на головную боль, тошноту, рвоту.

Состояние тяжелое. Сонлив. Отеки лица, ног, поясницы, под­кожной клетчатки живота. Ч.Д. 24 в I мин., в легких дыхание жест кое, влажные мелкопуэырчатые хрипы в задне-нижних отделах. Тоны

__П....... ,

сердца приглушены, акцент П тона на аорте. Пульс 84 в I мин., ритмичный. ДЦ 170/130 мм рт. ст. Живот мягкий, печень у реберной дуги. Суточный диурез 50 мл.

В ан. мочи относительная плотность 1030, белок 3,3 г/л, эрит­роциты 100-150 в поле зрения, лейкоциты 5-6 в поле зрения, гиали­новые и зернистые цилиндры в большом количестве.

В ан. крови Нв 100 г/л, Эр.-3,0 х108/л, цв. пок. 1,0, лейк-9,5хЮ9/л, пал-7%, сегм- 69%, лимф- 20%, мон-3%, эоз-1%, ООЭ 34 мм/час.

Мочевина крови 24,2 ммоль/л, креатинин 520 мкмоль/л, калий сыворотки 7,0 ммоль/л, натрий 126 ммоль/л, хлор 88 ммоль/л

Кислотно-щелочное состояние -рН 7,34 , стандартные бикарбона-ты20,1 ммоль/л, суммарные бикарбонаты 24 ммоль/л,• сумма буферных оснований (ВВ)-35,5 ммоль/л

На ЭКГ ритм синусовый, PQ 0,26 сек, нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, зубцы Ту2_у4 высокие остроконечные с узким основанием. Ваш диагноз?

Какое осложнение основного заболевания имеет место? Какие неотложные мероприятия должны быть проведены? Наметьте план этиотропной и патогенетического лечения.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ м

№ i ;

. У больной имеет место ОГН в его калассическом "циклическом" варианте. Необходимо назначить постельный режим до снижения артериального давления, исчезновения отеков, нормализации ана­лизов мочи. В диэте больной следует ограничить поваренную соль до 1,0 г в сутки, жидкость до 500,0 -600,0 мл (под контролем

диуреза предшествующего дня), белок до 30,0 р (стол 7-А).

Поскольку имеется отчетливая связь данного заболевания с предшествующей инфекцией, показано назначение пенициллина сро-.

ком на 2 недели. В связи с повышением аркериального давления, ' показано назначение гипотензивных средств ( см. лечение гипер­тонической болезни), наличие отеков является показанием для назначения диуретиков (фуросемида или гипотиазида). № 2

У данной больной имеется циклический вариант ОГН, осложнен­ный сердечной недостаточностью по левожелудочковому типу.

Больной показано назначение строгого постельного режима до исчезновения признаков сердечной недостаточности и нормализации артериального давления, далее - постельный режим до нормализации анализов мочи.

Учитывая резкое снижение диуреза, высокие цифры АД, призна­ки сердечной недостаточности, можно назначить "голод и жажду" на 1-2 дня,, затем стол 7-А.

Развитие ОГН после перенесенной инфекции требует назначения пенициллина. Необходимо применение быстродействующего мочегон­ного - лазикса в дозе 80 мг в/в, в дальнейшем повторное введе­ние лазикса или фуросемида до нормализации диуреза. При недос­таточном эффекте фуросемида следует назначить верошпирон 25-50 ш 3 раза в день. Кроме того, необходимо назначение гипотензивных

13

средств( напр., допегита или резерпина). Наличие сердечной

недостаточности требует введения сердечных гликозидов (стро­фантин 0,05^-0,5 мл в/в_на физ. растворе). .

№ 3 . >

Можно предположить, что у больного имеет место ОГН с моно-синдромным "ациклическим" вариантом течения. С аналогичной кли-^ нической картиной может протекать обострение хронического гло-мерулонефрита (латентная форма), рдцако в задаче указано, что полгода назад в ан. мочи-патологии не было.

Больно-ту с ациклическим вариантом ОГН следует назначить пос­тельный режим до нормализации ан. мочи. Строгие диетические ограничения в виде "голода и жажды" нецелесообразны, т.к. ар­териальное давление в пределах нормальных цифр, отеков нет. При таком варианте течения назначается стол № 7. Учитывая связь заболевания с предшествующей инфекцией, следует провести курс Лечения пенициллином. В назначении гипотензивных и мочегонных средств, а также патогенетической терапии нет необходимости.

№ 4

У больного с ОГН развился отек легких. Это осложнение угро­жает жизни больного, поэтому все мероприятия должны проводиться быстро и четко. Задачи лечения: I) снизить артериальное давле­ние; 2) уменьшить объем циркулирующей крови и уровень венозного возврата; 3)повысить сократимость миокарда левого желудочка.

Больному следует назначить: I) клофблин 0,01%-1,0-2,0 мл в/м; 2) лаяикс 80-100 мг в/в; 3)строфантин 0,05%-0,5 мл в/в на физ растворе; 4) при отсутствии эффекта- капельное в/в введение нитропруссида натрия 50-100 мг или 1%-10,0 мл нитро­глицерина. Для быстрого снижения АД могут быть использованы ганглиоблокаторы - пентамин .5%-1,0 мл или арфонад 250,0 мг в/в капельно. Может быть проведено кровопускание 3)0-500,0 мл.

14 № 5

У данной больной ОГН имеет затяжное течение, присоединился нефротический синдром.. В таких случаях показано назначение па­тогенетической тераиии в виде глюкокортикоидных кярмния гормо­нов и (или) антикоагулянтов. Подобное лечение проводится в спе­циализированных цефрологических стационарах. Перед назначением патогенетической терапии требуется проведение пункционной биоп­сии почки. Схемы лечения см. в разделе "Хронический гломеруло-нефрит".

№6

У больного ОГН, осложненный острой почечной недостаточностью (ОПН).

Поскольку имеет место гиперкалиемия(высокий уровень калия сы­воротки, характерные изменения ЭКГ), гипергидратация (об этом свидетельствует, в частности, снижение уровня натрия выворотки), метаболический ацидоз (см. показатели KUJC), значительное повы­шение уровня мочевины и креатинина,, показано применение гемодиа­лиза ежедневно или через день. При невозможности его проведения-перитонеальный даида диализ или гемофильтрация.

Назначается безбелковая диэта с общим калоражем 2000 кал., ограничением калия в пищевых продуктах. Количество вводимой жидкости не должно превышать объем выводимой (с учетом диуреза, рвотных масс, диареи) на 400 мл.

Для борьбы с последствиями гиперкалиемии следует назначить глюконат кальция Ю%-20,0 мл в/в через 2-3 часа, бикарбонат нат­рия 5%-200,0 мл в/в капельно, инсулин 10-16 ед. в/в с 40% глю­козой 50,0 мл. Назначают большие дозы лазикса в/в (300-400 мг).

Поскольку у данного больного прослеживается связь развития ОГН с инфекцией,показано назначение курса пенициллина. В качест-

15

ве патогенетической терапии при ОГН, осложненном острой почеч­ной недостаточностью, следует назначить гепарин в/в или п/к в дозе120000--30000 ед. в сутки за 4 приема в сочетании с анти-агрегантами для уменьшения гиперкоагуляции и улучшения кровооб­ращения в почках. Гепарин обладает также противовоспалительным действием, тормозит активность комплемента, препятствует обра­зованию kmmjoodcx иммунных комплексов. Длительность лечения гепа рином- около I месяца.

Лечение больных ОГН при развитии' у них острой почечной Недос­таточности должно проводиться в специализированных стационарах.

СПИСОК ЛИТЕРАОТЫ

  1. Г.Маждраков, Н.Попов -"Болвзни почек", М,1980, стр. 427-433

  2. М.Я.Ратнер

"Лечение гломёрулонефрита" (лекция) "Терапевтический архив", 1986, 8, стр. .'128-134

3. С.И.Рябов

"Болезни почок", МД982, стр. 88-93

4. И.Е.тареева, Н.А.Мухйн (ред)

"Справочник по нефрологии", М., 1985. стр. 112—113

16

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Лечение хронического гломерулонефрита (ХГН) зависит от формы заболевания, фазы.болезни (ремиссия или обострение), функ­ционального состояния почек. В данном методическом пособии рас­сматривается лечение больных ХГН в период сохраненной почечной функции.

Режим больного с ХГН зависит от фазы болезни. При наличии приз­наков активности, т.е. обострения процесса, к которым относятся нарастание протеинурии,нефротический синдром, особенно недавно появившийся и нарастающий, увеличение гематурии по сравнению с ее обычным уровнем в 10 и более раз, увеличение лимфацитурии, повышение цифр артериального давления по сравнению с его обычным уровнем, увеличение степени диспротеинемии, быстрое снижение функ­ционального состояния почек, - показана госпитализация и назначе­ние постельного режима. Вне обострения больные могут сохранять трудоспособность. При гипертонической и нефротической форме ХГН не рекомендуется работа в ночные смены, командировки.

Все больные ХГН должны остерегаться переохлаждений, контакта с заболевшими острыми респираторными инфекциями. При ХГН следует ограничить прием лекарств без прямых показаний к их назначению. Это относится, в частности, к аналгетикам^ антибиотикам, витами­нам. Больным ХГН противопоказаны вакцинации.

Диота больных ХГН, в основном, определяется функциональным состоянием почек. При сохраненной почечной функции назначаемся полноценное питание с нормальным содержанием углеводов и ниров, белка- ir/кг веса. Количество хлористого натрия? ограничивается при латентной форме до 10 г/сутки, при гипертонической и нефротич ческой формах - до 4-5 г/сутки. При массивных отеках и при резке выраженном обострении нефрита,в отсутствии хронической почечной недостаточности, количество хлористого натрия уменьшаете:- до
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом