Лекция №29. некрозы, гангрены, язвы, свищи. Лекция 29 Нарушение кровообращения (некрозы, гангрена, трофические язвы, свищи, пролежни) Некроз

Лекция №29

Нарушение кровообращения (НЕКРОЗЫ, ГАНГРЕНА, ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ, СВИЩИ, ПРОЛЕЖНИ)

Некроз

Причины:

внешние воздействия (температура, химические вещества, лучистая или электрической энергия)

механической травмы (раздавливание или размозжение тканей)

расстройства местного кровообращения вследствие тромбоза, эмболии, облитерации сосуда

нарушения трофической иннервации при повреждении нервов, сирингомиелии и проказе

Некроз:

Некроз:

Коагуляционный (сухой - при ожогах, сухой гангрене)

Колликвационный (влажный - при ожоге щелочами, влажной гангрене).

Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, образованию язвы.

При обширных некрозах распад тканей и всасывание токсических продуктов ведут к развитию интоксикации.

Гангрена

Причины:

Внешние факторы - обширные раздавливания, размозжения тканей, повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой)

Внутренние - заворот кишки со сдавлением сосудов, тромбозы и эмболии сосудов, облитерирующий атеросклероз, облитерируюший эндартериит.

Наиболее частой причиной гангрены бывает острая и хроническая артериальная непроходимость.

Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвевших тканей (мумифицированием) без присоединения инфекции.

Клиника

Гангрена, развившаяся вследствие острого прекращения кровообращения сопровождается сильной болью, локализующейся ниже места закупорки сосуда.

Внешний вид конечности быстро изменяется: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи.

При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку.

Лечение

Общие действия при лечении некроза — рассечение (некротомия) и удаление (некрэктомия) некротизированных тканей.

Трофические язвы

В развитии трофических язв имеют значение различные патологические процессы:

травматические воздействия (ожоги — химические, термические, лучевые, электроожоги; отморожения, обширные и скальпированные раны);

хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и венозная недостаточность, слоновость);

болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия, сухотка спинного мозга — tabes dorsalis);

нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз);

системные заболевания (коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов);

инфекционные болезни (туберкулёз, сифилис, проказа, рожа, глубокие микозы);

опухоли (распад раковой опухоли).

нарушение питания (трофики) тканей
распад тканей (некроз).



Трофические расстройства могут быть:



местного характера (сосудистая недостаточность, воздействие травмы, разрушение опухоли)
общего характера (системные болезни, болезни обмена веществ).



Причина вазотрофических язв — нарушение притока (оттока) крови или лимфы.




При посттравматических язвах к трофическим расстройствам приводят нарушения кровообращения вокруг язвы вследствие образования рубцовои ткани. Такие язвы называют рубцово-трофическими.




Язвы, возникающие при нарушении иннервации органа, называют нейротрофическими.

Атеросклеротические язвы

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ

Варикозно-трофические язвы

бывают большими, чаще локализованы в области внутренней лодыжки.

Язвы глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены, кожа с тёмными пятнами. Пальпация язв малоболезненна.

Всегда отмечают сочетание язв с варикозным расширением поверхностных вен, что очень важно для установления диагноза.

Посттромбо-флебитические язвы

Язвы, возникшие на фоне хронической венозной недостаточности при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей, локализуются чаще в области внутренней лодыжки голени.

Язвы могут иметь размеры от незначительных (несколько сантиметров) до гигантских. Последние циркулярно (в виде манжеты) охватывают всю нижнюю треть голени.

Язвы чаще всего поверхностные, с плоскими краями, покрыты вялыми грануляциями. Кожа голени в нижней трети, особенно вокруг язв, отёчна, уплотнена, резко склерозирована (индуративный целлюлит).

Лучевые язвы

возникают в результате воздействия ионизирующего излучения — лучевой терапии или случайного облучения.

Образованию некроза предшествуют изменения кожи: очаговая пигментация, ярко-красные телеангиэктазии, выпадение волос, атрофия кожи. Затем развивается некроз с возникновением трофической язвы.

Такие язвы глубокие, округлой или овальной формы, с неровными краями, иногда проникают до мышц и кости. Вокруг язвы определяют зону склерозированной подкожной клетчатки и атрофичной кожи.

Изъязвление опухоли

обнаруживают плотный инфильтрат, уходящий в глубину, несмещаемый, спаянный с окружающими тканями органами; на нём располагается язва.

Язва имеет утолщенные, плотные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями, часто видны участки разрастания по краям язвы (продолжающийся активный рост опухоли).

Лечение

Лечение трофических язв должно быть патогенетическим —направлено на нормализацию трофики тканей:

восстановление кровообращения (например, иссечение варикозно расширенных вен нижних конечностей, пластика артерий),

удаление рубцово-изменённых тканей при рубцово-трофических язвах.

Для ускорения регенерации тканей используют физиотерапевтическое лечение, повязки с препаратами, улучшающими репаративные процессы.

Значительно ускоряет заживление язв пересадка кожи больного — аутодермопластика.

Общеукрепляющее лечение: витаминотерапия, полноценное питание, усиление анаболических процессов.

Свищи

Свищи:

врождённые (следствие нарушения эмбрионального генеза, т.е. пороки развития)

приобретённые в результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний (патологические свищи)

По строению выделяют:

эпителизированные (трубчатые) свищи, стенки которых покрыты эпителием (врожденные);

губовидные — эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы (искусственные);

гранулирующие свищи, стенки которых покрыты грануляциями (приобретенные).

По отношению к внешней среде свищи разделяют на:

внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые органы)

наружные (если свищевой ход соединяет орган с внешней средой).

По характеру отделяемого свищи могут быть:

Гнойными
Слизистыми
Слюнными
Жёлчными
Мочевыми
Каловыми ликворными и пр.

их внутренняя поверхность покрыта эпителием (эпителизированные трубчатые свищи),

отделяемым может быть слизь (при свище шеи)

кишечное содержимое (при свище пупка, вызванном незаращением желточного протока)

моча (при пузырно-пупочных свищах, связанных с незаращением мочевого протока).

Образование таких свищей связано с патологией развития

повреждений при эндоскопии

бужировании или зондировании

повреждения инородными телами, химическими веществами или лучевым воздействием

вследствие оперативных вмешательств, связанных с прямой травмой органа во время операции

нарушения кровоснабжения органа в результате операции или разрушения его стенки гнойным процессом, изъязвлением, растущей злокачественной опухолью

наличия инородных тел (лигатуры, трансплантата).

Некоторые наружные свищи не имеют канала, поскольку стенка органа может достигать уровня кожи или даже слегка выступать над ней, образуя губу.

В развитии губовидного свища кишки и его функционировании решающее значение имеет шпора, образующаяся в результате выпадения задней стенки кишки в просвет свища.

Длина свищевого канала зависит от толщи покровов, тканей, через которые проходит свищ, подвижности органа, смещения его воспалительным процессом, наличия сращений между органами.

Кожное устье наружного свища может быть различной формы и диаметра — от очень маленького до нескольких сантиметров.

Кожа вокруг наружного отверстая свища обширно и глубоко мацерирована.

Свищи в основном бывают одиночными, реже – множественными.

Клиника

Обследование больного:

Жалобы: наличие свища, характер и количество отделяемого, взаимосвязь с приёмом пищи, актом дефекации, мочеиспускания и др.

Анамнез: происхождение свища (врождённый, приобретённый) и причина его возникновения (травма, операция, другие причины).

Осмотр: наличие свища, его локализация, строение (трубчатый, губовидный), характер и количество отделяемого.

Лабораторные и инструментальные методы исследования: зондирование, рентгенологические (фистулография, фистулоскопия), эндоскопические.

Выделение содержимого внутренних органов через свищевой ход (слюны, кишечного содержимого, жёлчи, мочи, пищи, кала и др.) — единственный патогномоничный клинический симптом свища.

Пищеводно-респираторные свищи отличаются чёткими клиническими признаками: приступообразным кашлем во время еды или приёма жидкости, попёрхиванием.

Диагностика

Важен осмотр кожи для выявления её раздражения, воспаления, изъязвления.

Для диагностики свищей, уточнения их локализации, размеров отверстия применяют эндоскопические методы (гастро-, колоно-, бронхо-, цистоскопию и др.).

Внутренние свищи у некоторых больных диагностируют лишь во время операции, предпринятой по поводу того или иного заболевания.

Лечение

Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами включают три основных фактора:

местное лечение;
общее лечение;
оперативные методы ликвидации свища

Местное лечение

— лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого, санация гнойных свищей.

Кожу защищают от раздражения и переваривающего действия отделяемого свищей (гноя, мочи, жёлчи. кишечного, желудочного содержимого и др.):

физическими способами, используя различные мази, пасты и присыпки (пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризующую плёнку, силиконовые пасты и др.), которые накладывают вокруг наружного отверстия свища, чтобы препятствовать соприкосновению кожи с отделяемым и способствовать адсорбции.
Химические способы предупреждают раздражение кожи нейтрализацией ферментов кишечного отделяемого. Для этого применяют ингибиторы ферментов, сырое мясо и др.
Механические - уменьшение или прекращение выделений из свища с помощью различных приспособлений (пелотов, обтураторов, специальных аппаратов). Наилучшие обтураторы не только закупоривают свищ, но одновременно обеспечивают нормальный пассаж содержимого органов.
Для санации гнойных свищей их промывают растворами антисептических средств.

При эпителизированных и губовидных свищах необходимо оперативное лечение — иссечений свища, ушивание отверстия в органе, иногда резекция органа

Пролежни

Мягкие ткани подвергаются сдавлению между поверхностью постели и костным выступом при длительном нахождении в лежачем положении больных, ослабленных тяжёлым заболеванием.

Пролежни чаще образуются на крестце, лопатках, затылке, пятках, локтях, большом вертеле.

Пролежни могут образоваться от сдавления тканей гипсовой повязкой, шиной.

В тяжёлых случаях расстройству кровообращения с образованием некроза от сдавления могут подвергаться не только мягкие ткани, но также надкостница и поверхностные слои кости.

Стадии развития пролежней

Лечение

Пролежни трудно поддаются лечению.

Лечение сводится к некрэктомии, достигаемой механическими, физическими и химическими средствами.

После удаления некротизированных тканей общее и местное лечение направлено на ускорение репаративной регенерации тканей.

Следует стремиться устранить причину, способствующую развитию пролежня (лечение сепсиса, восстановление или улучшение иннервации, терапия истощающих заболеваний и др.).

Основная профилактика пролежней — тщательный уход за больными