Главная страница

6.Неотл. помощь в гин.. Лекция 6 Неотложная помощь в гинекологии. Рассматриваемые вопросы


Скачать 125.5 Kb.
НазваниеЛекция 6 Неотложная помощь в гинекологии. Рассматриваемые вопросы
Анкор6.Неотл. помощь в гин..doc
Дата16.12.2016
Размер125.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла6_Neotl_pomosch_v_gin.doc
ТипЛекция
#3467
Каталог

С этим файлом связано 43841 файл(ов). Среди них: и ещё 43831 файл(а).
Показать все связанные файлы

Лекция 6

Неотложная помощь в гинекологии.
Рассматриваемые вопросы


  1. Внематочная беременность.

  2. Разрыв яичника.

  3. Перфорация матки.

  4. Самопроизвольный аборт.

  5. Перекрут ножки опухоли яичника.

  6. Рождающийся подслизистый миоматозный узел.

  7. Геморрагический шок.



Внематочная беременность.
Внематочная беременность – это развитие плодного яйца вне матки. В последние годы отмечается рост этой патологии в связи с увеличением частоты воспалительных заболеваний женской половой сферы, с ростом пластических операций на маточных трубах, с использованием гормональных препаратов для индукции овуляции. Отмечена связь внематочной беременности с использованием внутриматочных контрацептивов. Частота выявления внематочной беременности связана с улучшением диагностики данной патологии (использование современных эндоскопических технологий). Эктопическая беременность встречается в 0,8 – 2,4 % случаев.

Этиология и патогенез:




Этиологические факторы развития внематочной беременности:


  • воспалительные заболевания женской половой системы;

  • опухоли и опухолевидные заболевания матки и придатков;

  • эндокринные расстройства;

  • стрессовые ситуации, психические травмы;

  • инфантилизм;

  • женщины, перенесшие операции на маточных трубах относятся к группе риска по возникновению внематочной беременности;

  • патология самой яйцеклетки;

  • пороки развития половых органов;

  • экстракорпоральное оплодотворение.


Выделяют следующие формы внематочной беременности по локализации плодного яйца:

  • трубная

  • яичниковая

  • брюшная (первичная, вторичная)

  • в рудиментарном роге матки

  • шеечная

  • влагалищная



Симптомы нарушенной эктопической беременности:



Основные симптомы нарушенной эктопической беременности можно распределить в пяти группах:

1 группа симптомов – это симптомы, связанные с наличием самой беременности.

2 группа – наличие болей в нижних отделах живота. Боли могут носить ноющий, приступообразный или неопределенный характер. Иррадация болей:

  • в прямую кишку

  • в плечо (френикус-симптом)

  • в эпигастральную область

  • в ногу

3 группа – маточные кровотечения. Маточные кровотечения могут быть после задержки менструации и без задержки менструации. Обильные кровотечения могут быть при разрыве маточной трубы, при шеечной беременности. При трубном аборте выделения из половых путей имеют чаще всего скудный характер, но более длительные по продолжительности.

4 группа – признаки внутрибрюшного кровотечения. Отмечается слабость, обморок, холодный пот, сухость во рту, тахикардия, несоответствие пульса с температурой тела, притупление перкуторного звука в отлогих местах, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявление положительного симптома Щеткина – Блюмберга, отмечается малый, частый пульс и изменение пульса при перемене положения тела, положительный симптом Ваньки – Встаньки, затрудненное дыхание.

5 группа симптомов – связана с нарушениями функции смежных органов: расстройства со стороны мочевыделительной системы, учащенное, болезненное мочеиспускание, вплоть до развития олигоурии и анурии; расстройство со стороны кишечника: тенезмы, диарея, выявляется положительный симптом Промптова.
Наиболее частая форма эктопической беременности – трубная беременность (93-95 % случаев).

Беременность прерывается по типу трубного аборта (кровотечение умеренное) или по типу разрыва трубы (массивное внутреннее кровотечение). Наиболее опасна беременность, развивающаяся в добавочном роге матки.

Внематочная беременность, протекающая по типу трубного аборта, нивелируется под маской обострения воспалительного процесса придатков матки.
Диагностический алгоритм:


  • сбор анамнеза

  • тест на беременность

  • определение β-субъединиц хорионического гонадотропина в крови

  • осмотр в зеркалах: выявляется цианоз и разрыхление стенок влагалища и шейки матки

  • бимануальное исследование: увеличение размеров матки (матка отстает от соответствующего срока маточной беременности); пальпация опухолевидного образования мягкой консистенции сбоку и кзади от матки или определение тестоватости в области придатков матки

  • УЗ-исследование (особенно с использованием влагалищного датчика)

  • пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез). В настоящее время отходят от данного вида манипуляций.

  • лапароскопия

Диагностика нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта затруднена. Заболевание характеризуется медленным течением и длится от нескольких дней до нескольких недель.
Дифференциальная диагностика проводится с маточной беременностью, воспалительными процессами женской половой системы, разрывом яичника, острой хирургической патологией.
Лечение хирургическое наряду с мероприятиями по борьбе с болевым и геморагическим шоком. Необходимо проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Операция выбора – удаление маточной трубы.

Возможно проведение консервативно-пластических (органосберегающих) операций на маточных трубах для сохранения репродуктивной функции (особенно при прогрессирующей трубной беременности).

На современном этапе – проводятся лапароскопические хирургические вмешательства:

  • выдавливание плодного яйца из ампулярного или истмического участка трубы

  • сальпинготомия в ампулярном или истмическом отделе трубы

  • сальпинго-сальпингоанастомоз "конец в конец" с резекцией истмического отдела маточной трубы.

  • удаление маточной трубы лапароскопическим доступом



Неоперативное лечение.



Проводятся короткие курсы метотрексата или используются препараты антипрогестеронового действия (мефипрестон), которые приводят к резорбции плодного яйца.
Разрыв яичника.
Разрыв яичника - это кровоизлияние в паренхиму яичника с нарушением целости его ткани. Встречается в 0,5 – 3 % случаев среди причин внутрибрюшных кровотечений.
Клиника:

Выделяют следующие клинические формы:

  • анемическую

  • болевую

  • смешанную




  1. Анемическая форма:

Схожа с клиникой нарушенной внематочной беременности (с преобладанием симптомов внутрибрюшного кровотечения).

  • отмечается острое начало

  • резкие боли в животе (в нижних отделах, правой или левой подвздошных областях) с иррадиацией в прямую кишку, наружные половые органы, крестец

  • выявляется френикус-симптом

  • слабость

  • головокружение

  • тошнота, рвота

  • холодный пот

  • обморочное состояние

  • бледность кожных покровов

  • тахикардия

  • падает артериальное давление.


Диагностика:

  • сбор анамнеза

  • осмотр пациентки

  • оцениваются клинические симптомы

  • выявляются симптомы раздражения брюшины

  • отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота

  • при бимануальном исследовании определяется матка нормальных размеров, при небольшой гематоме пальпируется увеличенный шаровидный болезненный яичник или образование похожее на кисту яичника

  • при внутрибрюшном кровотечении определяется нависание и болезненность влагалищных сводов. При смещении шейки матки боли усиливаются.

  • Анемия (наиболее часто – тяжелая форма).




  1. Болевая форма: кровоизлияние в ткань фолликула или желтого тела происходит с небольшим кровотечением в брюшную полость.


Клинические проявления:

  • заболевание начинается остро с приступа боли.

  • тошнота, рвота

  • температура ниже нормальной

  • отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения.


Диагностика:

  • анамнез

  • осмотр

  • при влагалищном исследовании пальпируется матка нормальных размеров, при смещении матки отмечается болезненность

  • пальпируется увеличенный яичник, иногда болезненный

  • своды влагалища глубокие.

  • в общем анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига.

  • кульдоцентез – можно получить кровь или серозную жидкость.

  • на современном этапе все чаще применяется УЗИ диагностика и лапароскопия.




  1. Смешанная форма разрыва яичника (сочетание симптомов болевой и анемической формы).


Лечение:

При большом внутрибрюшном кровотечении необходима срочная лапаротомия с гемостазом (ушивание или резекция яичника).

Если кровотечение незначительное – производится лапароскопия с электрокоагуляцией яичника и эвакуацией излившейся крови.

При болевой форме разрыва яичника без признаков нарастающего внутрибрюшного кровотечения применяется консервативная тактика ведения больных (покой, холод на низ живота, препараты гемостатического действия, антибактериальная терапия). Лечение проводится в стационаре, под наблюдением врача.
Перфорация матки.
Ситуации при которых может произойти перфорация матки:

  • при выполнении искусственного аборта перфорация маточным зондом, расширителями Гегара, кюреткой, абортцангом

  • при выполнении раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки

  • при гистероскопии

  • при введении внутриматочного контрацептива


Перфорациию матки можно заподозрить, если инструмент уходит на большую глубину в брюшную полость, как бы "проваливается". Манипуляцию следует прекратить, не извлекая инструмент из полости матки и попытаться прощупать его конец через переднюю брюшную стенку. Если аборт выполняется без наркоза, то в момент перфорации женщина может ощутить резкую боль.

Часто после аборта (при недиагносцированной во время манипуляции перфорации матки) появляются признаки внутреннего кровотечения и перитонеальные симптомы.
Лечение: При перфорации зондом или расширителями Гегара небольшого размера, при неполной перфорации без кровотечения – можно провести консервативное лечение без хирургического вмешательства. Используются антибактериальные препараты, холод на низ живота, инфузионно – трансфузионная терапия, сокращающие матку средства.

В остальных случаях выполняется лапаротомия или лапароскопия: при небольших дефектах стенки матки после удаления плодного яйца через перфорационное отверстиепроизводится иссечение его краев и ушивание. При значительных дефектах матки, повреждении сосудистых пучков – выполняется субтотальная или тотальная гистерэктомия. При хирургическом вмешательстве необходима ревизия соседних органов с целью исключения их травматизации.
Самопроизвольный аборт (выкидыш), abortus spontaneus.
Клиника:

  • схваткообразные боли внизу живота

  • кровотечение из половых путей


Стадии самопроизвольного аборта:

  1. Угрожающий аборт (abortus imminens)

  2. Начавшийся аборт (arortus incipiens)

  3. Аборт "в ходу" (abortus progrediens)

  4. Неполный аборт (abortus incompletus)

  5. Полный аборт (abortus completus).


Алгоритм диагностики:

  • Анамнез

  • Общий осмотр

  • Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование

  • Тест на беременность

  • УЗИ – диагностика

  • Определение β-субъединиц хорионического гонадотропина

  • Общий анализ крови, мочи, определение группы крови и резус – принадлежности при экстренных ситуациях


Лечение:

Срочная помощь требуется при "аборте в ходу", при неполном и полном аборте: выполняется кюретаж полости матки. При полном аборте в ранние сроки гестации рекомендуется выполнять выскабливание полости матки для профилактики развития хорионкарциномы. После выскабливания полости матки назначаются антибактериальные, противовоспалительные, сокращающие и гемостатические препараты.
Перекрут ножки опухоли яичника.
Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой воронко – тазовой связки (новое название – подвешивающая связка яичника), собственной связки яичника и заднего листка широкой связки яичника. В ножке кистомы яичника проходят сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз её с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы.

Хирургическая ножка яичника возникает при перекруте и представляет собой образование, которое необходимо пересечь во время операции для удаления опухоли. В хирургическую ножку, кроме анатомической, входит маточная труба.
Перекрут бывает:

  • полный

  • частичный


Клиника:

При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются кровоснабжение и питание в опухоли, возникают кровоизлияние и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота.

Отмечаются:

  • внезапные резкие боли внизу живота

  • определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

  • тошнота, рвота (чаще однократная)

  • развивается парез кишечника, задержка стула, понос

  • температура тела вначале нормальная, затем повышается

  • пульс частый

  • кожные покровы бледные

  • холодный пот

  • тяжелое общее состояние

  • снижение артериального давления

  • в крови умеренный лейкоцитоз

  • при влагалищном исследовании определяется опухоль в области придатков матки, резко болезненная при смещении.


Лечение оперативное в срочном порядке.

При перекруте ножки опухоли ее необходимо отсечь, не раскручивая, выше места перекрута, так как в ножке опухоли формируются тромбы, которые при раскручивании могут попасть в общий кровоток и привести к неблагоприятным последствиям.

При частичном перекруте ножки опухоли все явления носят менее выраженный характер и могут исчезнуть даже без лечения. В дальнейшем во время операции выявляется ряд вторичных изменений в опухоли: некроз и кровоизлияние.
Нагноение стенки или содержимого опухоли развивается в результате проникновения инфекции из кишечника лимфогенным путем. Имеется вероятность гематогенной инфекции. При образовании гнойника образуются перифокальные спайки. Гнойник может прорваться в прямую кишку или мочевой пузырь, и это приводит к образованию свищей. Нагноение опухоли сопровождается симптомами гнойной инфекции (озноб, высокая температура тела, лейкоцитоз, признаки раздражения брюшины).

Разрыв капсулы кистомы также встречается в практике врача – гинеколога. Грубое исследование при наличии тонкой капсулы опухоли может привести к её разрыву. Разрыв капсулы вызывает острые боли, шок, внутрибрюшное кровотечение. При разрыве опухоль во время исследования перестает определяться. Разрыв капсулы кистомы может привести к имплантации элементов опухоли на брюшине. Наиболее опасен разрыв муцинозной кистомы яичника.
Рождающийся подслизистый миоматозный узел.
Клинические проявления:

  • Обильные кровотечения во время менструации

  • Обильные межменструальные кровотечения

  • Схваткообразные боли внизу живота

  • При некрозе узла – повышение температуры тела


Диагностировать рождающийся подслизистый миоматозный узел не сложно:

  • Анамнез

  • Общий осмотр

  • При влагалищном исследовании необходимо обвести пальцем шейку матки с целью дифференциальной диагностики с миомой шейки матки.

  • Общий анализ крови, мочи, определение группы крови и резус – принадлежности.


Лечение подслизистой миомы выполняется влагалищным путем. При раскрытой шейке матки узел захватывают пулевыми щипцами и низводят, ножку узла отсекают с выполнением коагуляции ножки. Необходимо также произвести раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Подслизистый миоматозный узел может быть удален путем гистерорезектоскопии при наличии узла в полости матки и отсутствии сглаживания шейки. Раздельное диагностическое выскабливание рекомендовано во всех случаях с целью остановки кровотечения, а также при наличии гиперпластических процессов эндометрия и для исключения рака эндометрия.


Геморрагический шок




Геморрагический шок – это критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которого развивается кризис макро- и микроциркуляции и синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.

Клиника:

По степени тяжести шок делят на 2 фазы:

  1. Компенсированный

  2. Декомпенсированный

  • Обратимый

  • Необратимый



Компенсированный геморрагический шок:

  • сознание больной сохранено

  • кожные покровы бледные

  • конечности холодные

  • спавшиеся подкожные вены на руках

  • пульс слабого наполнения

  • артериальное давление остается на прежнем уровне

  • олигурия: количество выделяемой мочи снижается наполовину или более (при норме – 1,0-1,2 мл/мин)

  • центральное венозное давление снижается (норма 50-70мм вод.ст.)



Декомпенсированный геморрагический шок:

  • характеризуется дальнейшим усугублением расстройств кровообращения

  • начинается снижение систолического артериального давления

  • снижается эффективное перфузионное давление

  • на первый план выступает артериальная гипотония как кардинальный симптом, свидетельствующий о нарушениях гемодинамики



Необратимый геморрагический шок:

  • стадия более глубоких нарушений

  • гипотония, А/Д ниже 60 мм рт. ст. более 12 часов

  • частота сердечных сокращений свыше 140 ударов в минуту

  • сознание отсутствует

  • анурия


Диагностика:

Для оценки состояния больных можно использовать шоковый индекс Альговера.

Шоковый индекс – отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к величине систолического артериального давления. Норма – 0,5-0,54



Индекс Альговера

Объем кровопотери в % от объема циркулирующей крови (ОЦК)

0,8 и менее

0,9 – 1,2

1,3 – 1,4

1,5 и более

10%

20%

30%

40%



Формула Нельсона

Объем кровопотери (мл/кг) = 24/ 0,86 × гематокрит × 100

П

0,036 × установленный объем кровопотери

вес тела


× гематокрит

роцентное отношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом:
Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту:


Плотность крови

Гематокрит

Объем кровопотери, мл

1057-1054

1053-1050

1049-1044

менее 1044

0,44-0,40

0,38-0,32

0,30-0,22

менее 0,22

до 500

1000

1500

более 1500


Лечение:

В борьбе с кровотечением первым моментом является правильная инфузионно-трансфузионная терапия, основанная на следующих принципах:

  1. Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики. Для этого начинают внутривенное струйное введение растворов оксиэтилированного крахмала (6 и 10 % НАSS sterile, рефортран, волювен) из расчета 20 мл/кг веса, декстранов (в количестве не более 400 мл) в две периферические вены. Выполняется катетеризация подключичной вены.

  2. Использование ингибиторов протеаз с целью подавления избыточного фибринолиза.

  3. Отказ от применения гепарина с целью предотвращения внутрисосудистого свертывания.

  4. Заместительная терапия путем введения свежезамороженной плазмы, эритромассы не более 3-х суток консервации, белковых препаратов.

  5. стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (этамзилат, АТФ)

Введение кардиотонических средств возможно только при восполненной кровопотере.

Вторым решением проблемы борьбы с кровотечением является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп "высокого риска" по кровотечению. Речь идет о аутогемо- и плазмодонорстве. К ним относятся: предоперационная заготовка компонентов крови, управляемая гемодилюция и интраоперационная реинфузия крови.
Предоперационная заготовка крови
В гинекологии предпочтительнее заготовка эритроцитарной массы в количестве 200-300 мл за 2-7 дней до операции за 1 или 2 эксфузии. Возмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в отношении 1:1. Хранение эритромассы при температуре +40С.

В акушерстве проводится дробная заготовка аутоплазмы методов плазмофереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю. Начать заготовку можно за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.


Управляемая гемодилюция

Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюцию. Нормоволемическая гемодилюция показана при оперативных вмешательствах в гинекологии. Больной после введения в анестезию производят эксфузию крови в количестве 500-800 мл с одновременной инфузией плазмозамещающих растворов в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. В качестве гемодилютантов используются растворы естественных и синтетических коллоидных кровезаменителей.

В акушерстве при операции Кесарево сечение применяют методику гиперволемической гемодилюции. Это включает предварительное переливание растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. Для этого используются растворы: альбумина (10%), реополиглюкина, оксиэтилированного крахмала.

Противопоказания к методу:

  • выраженная анемия

  • митральные пороки сердца

  • почечная недостаточность

  • гипокоагуляция

  • внутриутробное страдание плода (в акушерстве)


Интраоперационная реинфузия крови

Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтами, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с гематокритом порядка 60 %.

Реинфузия крови показана при гинекологических операциях с предполагаемой кровопотерей более 500 мл.

Противопоказания к реинфузии:

  • наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя; наличие злокачественного новообразования у больной

Применение реинфузии после операции Кесарево сечение возможно, но нужно помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки.

Перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора и реинфузии. Противопоказания те же.
Наиболее тяжелым осложнением геморрагического шока является развитие ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).
Алгоритм лечения ДВС – синдрома:
Фаза гиперкоагуляции:

  • реополиглюкин внутривенно капельно до 800-1200 мл в сутки

  • никотиновая кислота, компламин, трентал –в 2-3 приема

  • восстановление антиромбина III и повышение его активности с помощью использования гепарина (до 20 тыс ЕД – внутривенно с лечебной целью). Необходима непрерывная инфузия гепарина по 65 ЕД/кг веса (одномоментно рекомендуется введение 4тыс. ЕД, затем по 25 ЕД/кг веса (1, 5 тыс.) в час.

  • свежезамороженная плазма (содержит АТ - III): не менее 15 мл/кг веса в сутки (дробными дозами через 4-6 часов) внутривенно; I доза составляет 600-800 мл, размораживается при t = 370С и вводится струйно, внутривенно, быстро. Допускается использование иногруппной плазмы (после определения совместимости) – по 400-800 мл внутривенно, каждые 4 – 6 часов.


Фаза гипокоагуляции:

При наличии кровоточивости необходимо восполнение дефицита тромбоцитов – переливание тромбомассы. Заготовка тромбомассы является трудоемким процессом, поэтому рекомендуется готовить тромбомассу в лечебных учреждениях. Допускается и рекомендуется использование свежезамороженной цельной крови с предварительным обследованием и сроком хранения – не более 1 суток. Необходимо использование свежезамороженной плазмы (дозы такие же, как при гиперкоагуляционной стадии). В плазму вводится гепарин– 1 ЕД гепарина на 1 мл плазмы (до 1000 ЕД гепарина на 1 л плазмы). Проводится активация фибринолиза (применение антипротеаз): овомин, контрикал, трасилол, гордокс в максимальных суточных дозах:

  • Овомин – 1500 – 1800 АТЕ/кг (5 мл 3 раза в день внутривенно или внутрибрюшинно, с последующим снижением дозы.

  • Контрикал по 700 тыс. ЕД внутривенно одномоментно, а далее инфузии по 140 тыс. ЕД в час

  • Гордокс: 500 тыс. – 1 млн. ЕД одномоментно внутривенно

  • Трасилол: 1 млн. ЕД одномоментно внутривенно

Для контроля системы гемостаза выполняется одна коагулограмма.

Если профилактически назначается гепарин, то можно не определять время свертывания по Ли-Уайту и не выполнять коагулограмму, так как это не информативно.

Даже у соматически здоровых женщин в послеоперационном периоде может развиться хроническая форма ДВС – синдрома, что является преморбидным фоном для развития тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде может развиться такое грозное осложнение как тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, которая заканчивается летально. Переливания крови увеличивают опасность тромбоэмболических осложнений, поэтому прибегать к трансфузиям крови следует в крайних случаях.

Наиболее часто тромбоэмболические осложнения развиваются у пациенток с постгеморрагической анемией, сердечно – сосудистыми заболеваниями, ожирением, тромбофлебитом и у пациенток пожилого возраста с экстрагенитальной патологией.


перейти в каталог файлов
связь с админом