6.Неотл. помощь в гин.. Лекция 6 Неотложная помощь в гинекологии. Рассматриваемые вопросы
 Скачать 125.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Лекция 6 Неотложная помощь в гинекологии. Рассматриваемые вопросы
Внематочная беременность. Внематочная беременность – это развитие плодного яйца вне матки. В последние годы отмечается рост этой патологии в связи с увеличением частоты воспалительных заболеваний женской половой сферы, с ростом пластических операций на маточных трубах, с использованием гормональных препаратов для индукции овуляции. Отмечена связь внематочной беременности с использованием внутриматочных контрацептивов. Частота выявления внематочной беременности связана с улучшением диагностики данной патологии (использование современных эндоскопических технологий). Эктопическая беременность встречается в 0,8 – 2,4 % случаев. Этиология и патогенез:Этиологические факторы развития внематочной беременности:
Выделяют следующие формы внематочной беременности по локализации плодного яйца:
Симптомы нарушенной эктопической беременности:Основные симптомы нарушенной эктопической беременности можно распределить в пяти группах: 1 группа симптомов – это симптомы, связанные с наличием самой беременности. 2 группа – наличие болей в нижних отделах живота. Боли могут носить ноющий, приступообразный или неопределенный характер. Иррадация болей:
3 группа – маточные кровотечения. Маточные кровотечения могут быть после задержки менструации и без задержки менструации. Обильные кровотечения могут быть при разрыве маточной трубы, при шеечной беременности. При трубном аборте выделения из половых путей имеют чаще всего скудный характер, но более длительные по продолжительности. 4 группа – признаки внутрибрюшного кровотечения. Отмечается слабость, обморок, холодный пот, сухость во рту, тахикардия, несоответствие пульса с температурой тела, притупление перкуторного звука в отлогих местах, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявление положительного симптома Щеткина – Блюмберга, отмечается малый, частый пульс и изменение пульса при перемене положения тела, положительный симптом Ваньки – Встаньки, затрудненное дыхание. 5 группа симптомов – связана с нарушениями функции смежных органов: расстройства со стороны мочевыделительной системы, учащенное, болезненное мочеиспускание, вплоть до развития олигоурии и анурии; расстройство со стороны кишечника: тенезмы, диарея, выявляется положительный симптом Промптова. Наиболее частая форма эктопической беременности – трубная беременность (93-95 % случаев). Беременность прерывается по типу трубного аборта (кровотечение умеренное) или по типу разрыва трубы (массивное внутреннее кровотечение). Наиболее опасна беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. Внематочная беременность, протекающая по типу трубного аборта, нивелируется под маской обострения воспалительного процесса придатков матки. Диагностический алгоритм:
Диагностика нарушенной трубной беременности по типу трубного аборта затруднена. Заболевание характеризуется медленным течением и длится от нескольких дней до нескольких недель. Дифференциальная диагностика проводится с маточной беременностью, воспалительными процессами женской половой системы, разрывом яичника, острой хирургической патологией. Лечение хирургическое наряду с мероприятиями по борьбе с болевым и геморагическим шоком. Необходимо проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Операция выбора – удаление маточной трубы. Возможно проведение консервативно-пластических (органосберегающих) операций на маточных трубах для сохранения репродуктивной функции (особенно при прогрессирующей трубной беременности). На современном этапе – проводятся лапароскопические хирургические вмешательства:
Неоперативное лечение.Проводятся короткие курсы метотрексата или используются препараты антипрогестеронового действия (мефипрестон), которые приводят к резорбции плодного яйца. Разрыв яичника. Разрыв яичника - это кровоизлияние в паренхиму яичника с нарушением целости его ткани. Встречается в 0,5 – 3 % случаев среди причин внутрибрюшных кровотечений. Клиника: Выделяют следующие клинические формы:
Схожа с клиникой нарушенной внематочной беременности (с преобладанием симптомов внутрибрюшного кровотечения).
Диагностика:
Клинические проявления:
Диагностика:
Лечение: При большом внутрибрюшном кровотечении необходима срочная лапаротомия с гемостазом (ушивание или резекция яичника). Если кровотечение незначительное – производится лапароскопия с электрокоагуляцией яичника и эвакуацией излившейся крови. При болевой форме разрыва яичника без признаков нарастающего внутрибрюшного кровотечения применяется консервативная тактика ведения больных (покой, холод на низ живота, препараты гемостатического действия, антибактериальная терапия). Лечение проводится в стационаре, под наблюдением врача. Перфорация матки. Ситуации при которых может произойти перфорация матки:
Перфорациию матки можно заподозрить, если инструмент уходит на большую глубину в брюшную полость, как бы "проваливается". Манипуляцию следует прекратить, не извлекая инструмент из полости матки и попытаться прощупать его конец через переднюю брюшную стенку. Если аборт выполняется без наркоза, то в момент перфорации женщина может ощутить резкую боль. Часто после аборта (при недиагносцированной во время манипуляции перфорации матки) появляются признаки внутреннего кровотечения и перитонеальные симптомы. Лечение: При перфорации зондом или расширителями Гегара небольшого размера, при неполной перфорации без кровотечения – можно провести консервативное лечение без хирургического вмешательства. Используются антибактериальные препараты, холод на низ живота, инфузионно – трансфузионная терапия, сокращающие матку средства. В остальных случаях выполняется лапаротомия или лапароскопия: при небольших дефектах стенки матки после удаления плодного яйца через перфорационное отверстиепроизводится иссечение его краев и ушивание. При значительных дефектах матки, повреждении сосудистых пучков – выполняется субтотальная или тотальная гистерэктомия. При хирургическом вмешательстве необходима ревизия соседних органов с целью исключения их травматизации. Самопроизвольный аборт (выкидыш), abortus spontaneus. Клиника:
Стадии самопроизвольного аборта:
Алгоритм диагностики:
Лечение: Срочная помощь требуется при "аборте в ходу", при неполном и полном аборте: выполняется кюретаж полости матки. При полном аборте в ранние сроки гестации рекомендуется выполнять выскабливание полости матки для профилактики развития хорионкарциномы. После выскабливания полости матки назначаются антибактериальные, противовоспалительные, сокращающие и гемостатические препараты. Перекрут ножки опухоли яичника. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой воронко – тазовой связки (новое название – подвешивающая связка яичника), собственной связки яичника и заднего листка широкой связки яичника. В ножке кистомы яичника проходят сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз её с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка яичника возникает при перекруте и представляет собой образование, которое необходимо пересечь во время операции для удаления опухоли. В хирургическую ножку, кроме анатомической, входит маточная труба. Перекрут бывает:
Клиника: При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются кровоснабжение и питание в опухоли, возникают кровоизлияние и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота. Отмечаются:
Лечение оперативное в срочном порядке. При перекруте ножки опухоли ее необходимо отсечь, не раскручивая, выше места перекрута, так как в ножке опухоли формируются тромбы, которые при раскручивании могут попасть в общий кровоток и привести к неблагоприятным последствиям. При частичном перекруте ножки опухоли все явления носят менее выраженный характер и могут исчезнуть даже без лечения. В дальнейшем во время операции выявляется ряд вторичных изменений в опухоли: некроз и кровоизлияние. Нагноение стенки или содержимого опухоли развивается в результате проникновения инфекции из кишечника лимфогенным путем. Имеется вероятность гематогенной инфекции. При образовании гнойника образуются перифокальные спайки. Гнойник может прорваться в прямую кишку или мочевой пузырь, и это приводит к образованию свищей. Нагноение опухоли сопровождается симптомами гнойной инфекции (озноб, высокая температура тела, лейкоцитоз, признаки раздражения брюшины). Разрыв капсулы кистомы также встречается в практике врача – гинеколога. Грубое исследование при наличии тонкой капсулы опухоли может привести к её разрыву. Разрыв капсулы вызывает острые боли, шок, внутрибрюшное кровотечение. При разрыве опухоль во время исследования перестает определяться. Разрыв капсулы кистомы может привести к имплантации элементов опухоли на брюшине. Наиболее опасен разрыв муцинозной кистомы яичника. Рождающийся подслизистый миоматозный узел. Клинические проявления:
Диагностировать рождающийся подслизистый миоматозный узел не сложно:
Лечение подслизистой миомы выполняется влагалищным путем. При раскрытой шейке матки узел захватывают пулевыми щипцами и низводят, ножку узла отсекают с выполнением коагуляции ножки. Необходимо также произвести раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Подслизистый миоматозный узел может быть удален путем гистерорезектоскопии при наличии узла в полости матки и отсутствии сглаживания шейки. Раздельное диагностическое выскабливание рекомендовано во всех случаях с целью остановки кровотечения, а также при наличии гиперпластических процессов эндометрия и для исключения рака эндометрия. Геморрагический шокГеморрагический шок – это критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которого развивается кризис макро- и микроциркуляции и синдром полиорганной и полисистемной недостаточности.Клиника:По степени тяжести шок делят на 2 фазы:
Компенсированный геморрагический шок:
Декомпенсированный геморрагический шок:
Необратимый геморрагический шок:
Диагностика: Для оценки состояния больных можно использовать шоковый индекс Альговера. Шоковый индекс – отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к величине систолического артериального давления. Норма – 0,5-0,54
Формула Нельсона Объем кровопотери (мл/кг) = 24/ 0,86 × гематокрит × 100 П  0,036 × установленный объем кровопотери вес тела × гематокрит роцентное отношение общего объема кровопотери рассчитывается следующим образом: Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту:
Лечение: В борьбе с кровотечением первым моментом является правильная инфузионно-трансфузионная терапия, основанная на следующих принципах:
Введение кардиотонических средств возможно только при восполненной кровопотере. Вторым решением проблемы борьбы с кровотечением является использование современных способов восполнения кровопотери и профилактика кровотечения у женщин групп "высокого риска" по кровотечению. Речь идет о аутогемо- и плазмодонорстве. К ним относятся: предоперационная заготовка компонентов крови, управляемая гемодилюция и интраоперационная реинфузия крови. Предоперационная заготовка крови В гинекологии предпочтительнее заготовка эритроцитарной массы в количестве 200-300 мл за 2-7 дней до операции за 1 или 2 эксфузии. Возмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в отношении 1:1. Хранение эритромассы при температуре +40С. В акушерстве проводится дробная заготовка аутоплазмы методов плазмофереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю. Начать заготовку можно за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения. Управляемая гемодилюция Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюцию. Нормоволемическая гемодилюция показана при оперативных вмешательствах в гинекологии. Больной после введения в анестезию производят эксфузию крови в количестве 500-800 мл с одновременной инфузией плазмозамещающих растворов в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. В качестве гемодилютантов используются растворы естественных и синтетических коллоидных кровезаменителей. В акушерстве при операции Кесарево сечение применяют методику гиперволемической гемодилюции. Это включает предварительное переливание растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. Для этого используются растворы: альбумина (10%), реополиглюкина, оксиэтилированного крахмала. Противопоказания к методу:
Интраоперационная реинфузия крови Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтами, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с гематокритом порядка 60 %. Реинфузия крови показана при гинекологических операциях с предполагаемой кровопотерей более 500 мл. Противопоказания к реинфузии:
Применение реинфузии после операции Кесарево сечение возможно, но нужно помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора и реинфузии. Противопоказания те же. Наиболее тяжелым осложнением геморрагического шока является развитие ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Алгоритм лечения ДВС – синдрома: Фаза гиперкоагуляции:
Фаза гипокоагуляции: При наличии кровоточивости необходимо восполнение дефицита тромбоцитов – переливание тромбомассы. Заготовка тромбомассы является трудоемким процессом, поэтому рекомендуется готовить тромбомассу в лечебных учреждениях. Допускается и рекомендуется использование свежезамороженной цельной крови с предварительным обследованием и сроком хранения – не более 1 суток. Необходимо использование свежезамороженной плазмы (дозы такие же, как при гиперкоагуляционной стадии). В плазму вводится гепарин– 1 ЕД гепарина на 1 мл плазмы (до 1000 ЕД гепарина на 1 л плазмы). Проводится активация фибринолиза (применение антипротеаз): овомин, контрикал, трасилол, гордокс в максимальных суточных дозах:
Для контроля системы гемостаза выполняется одна коагулограмма. Если профилактически назначается гепарин, то можно не определять время свертывания по Ли-Уайту и не выполнять коагулограмму, так как это не информативно. Даже у соматически здоровых женщин в послеоперационном периоде может развиться хроническая форма ДВС – синдрома, что является преморбидным фоном для развития тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде может развиться такое грозное осложнение как тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, которая заканчивается летально. Переливания крови увеличивают опасность тромбоэмболических осложнений, поэтому прибегать к трансфузиям крови следует в крайних случаях. Наиболее часто тромбоэмболические осложнения развиваются у пациенток с постгеморрагической анемией, сердечно – сосудистыми заболеваниями, ожирением, тромбофлебитом и у пациенток пожилого возраста с экстрагенитальной патологией.   перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |