Открытые повреждения лекция №7 раны. Лекция 7 Виды ран, классификация ран Закрытые раны, признаки переломов Виды повязок и первая медицинская помощь
 Скачать 127.28 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Лекция №7Виды ран, классификация ран Закрытые раны, признаки переломов Виды повязок и первая медицинская помощь
Открытые повреждения - раныРанами называются повреждения тканей, сопровождающиеся нарушением целостности покровов (кожи и слизистых оболочек). Признаки ран: боль, зияние краев раны, кровотечение и нарушение функции поврежденной части тела. Степень выраженности этих признаков определяется тяжестью ранения: чем оно тяжелее, тем сильнее боль, тем обильнее кровотечение из раны и тяжелее страдают функции раненой части тела. У каждой раны есть входное отверстие (место нарушения целостности кожи или слизистой оболочки) и раневой канал (повреждение тканей по ходу продвижения ранящего предмета). Если ранящий предмет проходит через тело человека и выходит из него, тогда в месте выхода появляется выходное отверстие. По виду ранящего предмета все раны подразделяют на две большие группы: неогнестрельные и огнестрельные. Неогнестрельные ранения могут быть нанесены холодным оружием (кинжалом, клинком, штыком, ножом, топором), вторичными летящими предметами (кирпичом, деревянными предметами, осколком стекла и т. д.), а также иглой, гвоздем, зубами человека или животного. В зависимости от условий возникновения раны подразделяют на:
Огнестрельные раны наносятся пулей, осколками снарядов, дробью. Для них характерен ряд общих закономерностей: 1. Обширное повреждение тканей (повреждение кожи, мышц, костей, внутренних органов). Возникают три зоны повреждения: зона раневого канала, в которой ткани нежизнеспособны, размозжены; зона травматического некроза (тяжелого механического повреждения тканей) и зона сотрясения, когда нет грубых разрушений, но понижена жизнеспособность тканей и имеет место плохая сопротивляемость инфекции. 2. Загрязнение ран землей, кусочками одежды, кожи, которые попадают в зону раневого канала и инфицируют рану. 3. Присоединение к действию ранящего предмета действия появившихся при ранении костных отломков, гидравлического давления жидкостей организма. Вследствие совместного действия перечисленных факторов при ранении навылет выходное отверстие от пули обычно значительно больше входного. По глубине повреждения тканей различают раны поверхностные и глубокие. По характеру проникновения в ткани различают раны: касательные — ранящий предмет только касается тканей; слепые — ранящий предмет не выходит из тела человека; сквозные, или ранения навылет, когда у раны имеются два отверстия: входное и выходное. По отношению к инфекции различают раны чистые, инфицированные и гнойные. Чистыми обычно являются операционные раны, поскольку исключается инфицирование. К ранам инфицированным относят случайные раны; в первые 6—8 ч микробы находятся по краям раны — адаптируются, приспосабливаются к новым условиям, а позднее проникают в глубину тканей, начинают быстро размножаться и вызывают нагноение. К гнойным относятся раны, в которых уже развился воспалительный процесс. Такая рана отечна, болезненна; края раны воспалены, из нее течет гной. Обычно гнойными становятся инфицированные раны, если они вовремя не подверглись радикальному лечению. По отношению к полостям тела человека различают раны, проникающие в полости и не проникающие. Различают три основных полости в организме: полость черепа, грудной клетки и живота. Каждая из этих полостей окружена мягкими и костными тканями, только стенки полости живота в основном мягкотканые. Самой внутренней оболочкой для полости черепа является твердая мозговая оболочка, для грудной клетки — пристеночная плевра, для полости живота — пристеночная брюшина. Если при ранении стенки каждой из полостей не повреждается самая внутренняя оболочка полости, то такое ранение считается непроникающим. В случае ранения всей толщи стенки полости с повреждением и внутренней оболочки ранение считается проникающим в полость. Оно может быть более легким — без повреждения органов данной полости и тяжелым — с повреждением органов. Но даже при более легком проникающем ранении без повреждения органов открываются входные ворота для инфекции, которая попадает внутрь полости и может вызвать воспалительные процессы органов (воспаление мозга, легких, органов живота). Глубина, распространенность раны, анатомическая область, в которой нанесена рана, определяют тяжесть ранения. При ранениях возможно развитие следующих основных осложнений: болевой шок — тяжелое общее состояние, вызванное потоком болевых импульсов, идущих от раны, так как при ранении повреждается большое количество чувствительных нейрорецепторов; кровопотеря. В зависимости от того, насколько хорошо васкуляризирована (снабжена кровеносными сосудами) область ранения, кровопотеря может быть от небольшой до тяжелой, вплоть до развития острой массивной кровопотери; инфицирование раны — попадание в нее микробов — может наступить в момент ранения и позже, в том числе при оказании помощи больному. Возможные осложнения ран: 1. Шок (травматический или постгеморрагический, вследствие кровопотери). 2. Анемия (малокровие, уменьшение содержания гемоглобина вследствие кровопотери). 3. Интоксикация в результате всасывания продуктов распада тканей в случае попадания отравляющих веществ или развития воспаления. Одним из проявлений интоксикации является лихорадка (повышение температуры тела). , 4. Специфические инфекционные заболевания (столбняк и др.). Итак, мы рассмотрели виды ран и их классификацию. Следующий вопрос нашей лекции закрытые раны, признаки переломов. Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, сопровождающиеся повреждением окружающих кость тканей. Классификация переломов по их видам обширная. Переломы делят на врожденные, в основе которых лежит нарушение процессов костеобразования, и приобретенные. Приобретенные различают травматические, возникающие при действии значительной травмирующей силы, и патологические, которые могут развиваться даже при обычной нагрузке, при каких-либо заболеваниях костей (костная опухоль, гнойный процесс в кости — остеомиелит и др.). Различают переломы полные (по всему поперечнику кости) и неполные (надломы). Полные перелому бывают без смещения отломков, образовавшихся при переломе кости, и с их смещением. Смещение отломков возникает вследствие тяги мышц, которые прикрепляются к кости. В связи с прикреплением мышц к кости в одних и тех же местах смещение отломков в зависимости от уровня перелома всегда типично. Различают смещение отломков по длине, по ширине, под углом, по оси и — чаще — смешанное смещение отломков. Переломы делятся также на закрытые, когда сохраняется целостность покровов (кожи, слизистых оболочек), и открытые, когда травмирующая сила или отломок кости разрывает покровы. По направлению линии перелома различают переломы косые, поперечные, Т-образные, спиральные, осколъчатые (при образовании нескольких отломков). В случаях, когда один отломок внедряется в другой, говорят о вколоченных переломах. Детские кости ломаются значительно реже в связи с их эластичностью, гибкостью, толщиной надкостницы, небольшой массой тела ребенка. Для детей типичны следующие типы переломов: надломы (перелом по типу зеленой ветки), понадкостничные переломы, эпифизеолизы (отрыв хрящевой части кости — эпифиза от губчатой части — метафиза). При действии травмирующего фактора большой силы возможны и другие виды переломов. Признаки. Различают две группы симптомов перелома. Наличие этих симптомов позволяет безошибочно поставить диагноз сразу на месте происшествия. Отсутствие этих симптомов не исключает перелом, так как при некоторых переломах они слабо выражены. Признаки перелома конечности
При открытых переломах имеет место наличие раны, кровотечения из нее, в ране видны отломки костей, возможно выстояние отломка над раной. Переломы являются тяжелыми повреждениями, при них в момент травмы нередко возникают серьезные осложнения: болевой шок, сильное кровотечение, повреждение жизненно важных органов (сердца, легких, почек, печени, мозга), а также крупных сосудов и нервов. Иногда перелом осложняется жировой эмболией (попадание из костного мозга кусочков жира в венозные и артериальные сосуды и закрытие их просвета жировым эмболом). Позднее при переломах может возникнуть еще ряд осложнений: плохое срастание перелома, отсутствие срастания и формирование ложного сустава в месте перелома, неправильное срастание при неустраненном смещении отломков, остеомиелит (гнойное воспаление кости и костного мозга), который развивается чаще при открытых переломах, когда через рану в кость проникают возбудители гнойной инфекции. Таким образом мы рассмотрели второй вопрос лекции и переходим к третьему вопросу Виды повязок и первая медицинская помощь Первая медицинская помощь (ПМП) — это комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения преимущественно в порядке само-и взаимопомощи, а также участниками спасательных работ, с использованием табельных и подручных средств с целью устранения продолжающегося воздействия поражающего фактора, спасения жизни пострадавшим, снижения и предупреждения развития тяжелых осложнений. Оптимальный срок — до 30 мин после получения травмы. Первая медицинская помощь пораженным оказывается посиндромно, т. е. исходя из характера, тяжести и локализации повреждений. Оказание первой медицинской помощи должно ориентироваться на профилактику возможных осложнений ранения и борьбу с ними. Для предупреждения кровопотери необходимо как можно быстрее остановить кровотечение. Характер действий при этом будет определяться видом и степенью кровотечения: при артериальных кровотечениях — любой из способов кругового сдавления конечности, при венозных — наложение давящих повязок. Могут быть использованы и различные способы временной остановки кровотечения. При наличии обширных ран целесообразна иммобилизация — обездвиживание поврежденной части тела с помощью транспортных шин или подручных средств. Летом раненого нельзя перегревать, зимой — переохлаждать. Раны, нанесенные огнестрельным и холодным оружием, а также случайными предметами, являются первично инфицированными, так как инфекция в ткани попадает в момент травмы. Первичное инфицирование может быть и не массивным. Серьезную опасность представляет вторичное инфицирование, когда микробная флора попадает в ткани уже после ранения — с окружающей кожи, из загрязненного воздуха, с предметов окружающей среды. В очаге поражения для профилактики вторичной инфекции на раны накладывают стерильную повязку с помощью индивидуального перевязочного пакета. Травмированный участок тела освобождают от одежды (отвернуть, распороть, по возможности убрать), здоровую кожу вокруг хорошо смазывают 5%-м спиртовым раствором йода. Прорезиненный мешочек индивидуального перевязочного пакета разрывают по имеющимся на пакете меткам, из вощеной бумаги извлекают стерильный бинт и стерильные подушечки. Подушечки берут руками в том месте, где они прошиты цветными нитками, при этом внутренняя часть подушечек сохраняется стерильной, и именно этой стороной подушечки укладывают на рану и фиксируют бинтом. Одна из подушечек подвижна, ее можно сдвигать. Если рана большая или ожоговая поверхность обширна, подушечки могут быть развернуты, при этом также необходимо сохранять неприкосновенной их внутреннюю часть. Иногда приходится использовать большие индивидуальные перевязочные пакеты или специальные контурные повязки. Конец бинта прикалывают английской булавкой, которая имеется в пакете, или разрывают и завязывают, но так, чтобы узел не находился на ране или опорной части тела. Сильно загрязненную кожу вокруг раны можно хорошо промыть водой с мылом (лучше кипяченой), раствором фурацилина, перекисью водорода, а затем высушить и обработать 5%-м спиртовым раствором йода. Затем накладывают стерильную повязку. При отсутствии индивидуального перевязочного пакета используют чистую хлопчатобумажную ткань (простыню, полотенце, салфетку, косынку и пр.). При наличии раны в области волосистой части головы необходимо чистым полотенцем или салфеткой, смоченными водой, протереть голову для удаления крови, состричь волосы в радиусе 5 см вокруг раны, дезинфицировать кожу 5%-м спиртовым раствором йода, после чего наложить стерильную повязку. В случаях тяжелых ранений целесообразна следующая очередность выполнения мероприятий по оказанию помощи: 1) временная остановка кровотечения; 2) введение обезболивающих средств; 3) наложение стерильной повязки; 4) выполнение иммобилизации; 5) транспортировка в лечебное учреждение. Оказание первой медицинской помощи при переломах заключается в выполнении нескольких последовательных мероприятий. К ним относятся: обезболивание — внутримышечное или подкожное введение анальгетиков; при их отсутствии даются перорально анальгин, ацетилсалициловая кислота и др.; транспортная иммобилизация — создание неподвижности в области перелома на период перевозки пострадавшего в больницу; остановка кровотечения и наложение стерильной повязки при открытых переломах; согревание пострадавшего зимой и предупреждение перегрева летом. Транспортная иммобилизация — важнейшее мероприятие первой медицинской помощи при переломах, она предупреждает дополнительное смещение отломков, обеспечивает покой травмированной части тела, предупреждает развитие травматического шока. Выполняют транспортную иммобилизацию с помощью стандартных шин: металлических лестничных или сетчатых, фанерных лубков, деревянной шины Дитерихса или металлической шины Томаса - Виноградова, пневматических надувных) шин.  Пневматическая шина При их отсутствии используются подручные средства: доски, лыжи, лыжные палки, плотный картон, книги, толстые ветки деревьев и т. д.  Иммобилизация голени с помощью подручных средств Применяется также аутоиммобилизация — фиксация сломанной конечности к здоровым частям тела (рука прибинтовывается к туловищу, сломанная нога — к здоровой ноге) (рис. 44).  Аутоиммобилизация способом «нога к ноге» При выполнении транспортной иммобилизации должны строго соблюдаться следующие правила: 1. Обезболивание. 2. Придание пораженной конечности среднефизиологического положения, при котором уравновешивается напряжение мышц сгибателей и разгибателей: для руки создается небольшое отведение в плечевом, суставе, сгибание в локтевом суставе до угла 90-100°, среднее положение предплечья между супинацией и пронацией (предплечье должно опираться на локтевую кость), небольшое тыльное отведение в лучезапястном суставе и сгибание пальцев кисти; для ноги обеспечивается выпрямленное ее положение при сгибании в коленном суставе на угол 5-10° и тыльном сгибании в голеностопном суставе до угла 90-100°; во время манипуляций со сломанной конечностью необходимо осторожно потягивать ее по длине за стопу или кисть, чтобы избежать дополнительного смещения отломков и усиления болей. 3. Подбор и моделирование транспортной шины: подбирается шина такой длины, чтобы она фиксировала место перелома и захватывала бы по одному суставу выше и ниже места перелома, затем шине придается форма иммобилизируемой конечности; подгонка шины проводится по здоровой конечности больного или оказывающий помощь сгибает шину по себе; шину обертывают ватой и марлей, накладывают на больного поверх одежды; на области костных выступов помещают ватные прокладки; шину фиксируют к конечности бинтами, косынками или подручными средствами (полотенце, простыня, широкая тесьма и т. д.). 4. При наложении шина должна выступать за кончики пальцев верхних и нижних конечностей для обеспечения покоя, однако их надо оставлять свободными от бинта, чтобы можно было следить за состоянием тканей фиксированной конечности. В зависимости от места перелома наложение транспортной шины, помимо общих правил, имеет и свои особенности. При переломе плечевой кости шина должна идти от плечевого сустава со здоровой стороны через спину, плечевой сустав больной стороны и через всю руку. Шину сгибают так, чтобы она повторяла среднефизиологическое положение верхней конечности. После наложения шины на руку оба ее конца связывают, чтобы она не смещалась. В подмышечную область, под локтевой отросток, в кисть укладывают ватные подушечки; шину фиксируют на руке бинтом, после чего руку в шине фиксируют дополнительно косынкой. Косынка одним длинным углом лежит на здоровом надплечье, второй длинный угол перекидывается через руку и направляется к больному надплечью и задней поверхности шеи, где и завязывается под прямым углом; короткий угол охватывает локтевой сустав сзади наперед и фиксируется английской булавкой.  Транспортная иммобилизация лестничной шиной при переломе плеча Перелом предплечья шинируется так же, только протяженность шины значительно меньше: от кончиков пальцев до средней трети плеча. При переломе мелких костей длина шины должна быть от кончиков пальцев до средней трети предплечья; положение кисти и пальцев выпрямленное или пальцы полусогнуты, в лучезапястном суставе кисть несколько согнута в тыльную сторону. После наложения шины рука фиксируется к туловищу косынкой так, чтобы ладонная поверхность предплечья касалась туловища.  Транспортная иммобилизация лестничной шиной при переломе предплечья Переломы бедра и области коленного сустава иммобилизируют чаще деревянной шиной Дитерихса или проволочными лестничными шинами. Деревянная шина Дитерихса позволяет фиксировать конечность и осуществлять вытяжение по длине, поэтому ее называют дистракционной (рис. 47).  Транспортная иммобилизация перелома бедра шиной Дитерихса Для фиксации бедра лестничными шинами готовят три шины. Задняя шина должна идти от уровня лопатки через тазобедренный сустав по задней поверхности ноги через пятку до кончиков пальцев. Шину слегка сгибают на уровне коленного сустава и под углом 90-100° на уровне голеностопного сустава. Внутренняя шина проходит по внутренней поверхности ноги от паховой области и до конца пятки, под прямым углом поворачивается на подошвенную поверхность стопы. Наружная шина укладывается от подмышечной впадины через боковую поверхность туловища и ноги до конца пятки, где она встречается с внутренней шиной и фиксируется с помощью тесьмы. На область, объединяющую боковые поверхности тазобедренного, коленного и голеностопного суставов и пятку, накладываются ватно-марлевые подушечки. Шина фиксируется к нижней конечности марлевыми бинтами, косынками или другими подручными средствами. Перелом костей голени фиксируется по тому же принципу. Сначала накладывается задняя шина, затем П-образная — так, чтобы перекладина буквы П располагалась на подошве, а длинные ее стороны шли по внутренней и наружной поверхности ноги. Шина накладывается от кончиков пальцев до средней трети бедра (рис. 48).  Транспортная иммобилизация перелома голени лестничной шиной При переломе костей стопы и одной из лодыжек накладывается только задняя шина — от кончиков пальцев до средней трети голени. Переломы позвоночника могут быть на разных уровнях: в шейном, грудном, поясничном отделах. При повреждении в шейном отделе позвоночника пострадавшему накладывается воротник из ваты и мягкого картона, который обертывают вокруг шеи и фиксируют спиральными ходами бинта (воротник Шанца)  Иммобилизация перелома шейного отдела позвоночника ватно-марлевым воротником Шанца Транспортируют пострадавшего лежа на спине. В случаях переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах травмированного укладывают на спину на щит-носилки, с валиком высотой 6-8 см под область перелома, или эвакуируют на обычных носилках в положении лежа на животе — с большим валиком под грудной клеткой. При переломах таза пострадавшего укладывают на щит-носилки на спину, с большим валиком под областью коленных суставов. Ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах и отведены в тазобедренных — поза «лягушки». При отсутствии специальных щит-носилок их оборудуют из подручных средств (доски, двери, столешницы, фанера и пр.). Переломы нижней и верхней челюсти фиксируют с помощью бинтовой повязки, поддерживающей нижнюю челюсть. Можно предварительно между зубами положить плоскую дощечку, линейку. Иммобилизация переломов ключицы чаще выполняется с помощью ватно-марлевых колец, трех косынок. Ватно-марлевые кольца или свернутые в виде колец косынки надевают на области плечевых суставов, пострадавший поднимает надплечья и сводит лопатки: в этом положении кольца с помощью косынки связывают на спине друг с другом. Можно провести транспортную иммобилизацию, прижав верхнюю конечность травмированной стороны к туловищу и фиксируя ее повязкой Дезо . Необходимое оснащение: анальгетики, типовые транспортные или импровизированные шины, шина Дитерихса, бинты, косынки, индивидуальный перевязочный пакет, вата или ватно-марлевые подушечки, санитарные носилки Итак, мы рассмотрели третий ворос оказание первой помощи и виды повязок. Самостоятельно рассмотреть травматический шок. . Травматический шок — тяжёлое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при тяжёлых травмах, таких как переломы костей таза, тяжёлые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов, операциях, большой потере крови. По патогенезу травматический шок соответствует гиповолемическому. Основные факторы, вызывающие данный вид шока, — сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови. Признаки. Вначале больные возбуждены, затем заторможены. Сознание сохранено. Кожные покровы бледные. Состояние может быть различной тяжести (1-4 степень). При 4 степени состояние крайне тяжелое, сознание становится спутанным и угасает, отмечается снижение артериального давления (систолическое — ниже 60 мм рт. ст.), пульс 140-160 ударов в минуту. Причины и механизмы развития травматического шокaРаспространено бытовое выражение «болевой шок», «смерть от болевого шока». Истинной причиной развития травматического шока является быстрая потеря большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения — шоковое состояние может вызывать и массивная экссудация плазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах. Важное значение для развития травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной. Cильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной), и усугубляют тяжесть шока. Факторами, приводящими к развитию травматического шока или усугубляющими его, являются также травмы с повреждением особо чувствительных зон (промежность, шея) и жизненно важных органов (например, ранение в грудную клетку, переломы рёбер с нарушением функции внешнего дыхания, черепно-мозговая травма). В подобных случаях тяжесть шока определяется величиной кровопотери, интенсивностью болевого синдрома, характером травмы и степенью сохранности функции жизненно важных органов. Быстрая и массивная крово- или плазмопотеря приводят к резкому уменьшению объёма циркулирующей крови в организме пострадавшего. В результате у пострадавшего быстро и сильно падает артериальное давление, ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, развивается тканевая гипоксия. Из-за недополучения тканями кислорода в них накапливаются токсичные недоокисленные продукты обмена веществ, развивается метаболический ацидоз, нарастает интоксикация. Недополучение тканями глюкозы и других питательных веществ приводит к их переходу на «самообеспечение» — усиливается липолиз (распад жиров) и белковый катаболизм. Организм, пытаясь справиться с кровопотерей и стабилизировать артериальное давление, реагирует выбросом в кровь различных сосудосуживающих веществ (в частности, адреналин, норадреналин, дофамин, кортизол) и спазмом периферических сосудов. Это может временно стабилизировать артериальное давление на относительно «приемлемом» уровне, но одновременно ещё больше ухудшает ситуацию со снабжением периферических тканей кислородом и питательными веществами. Соответственно еще больше усиливаются метаболический ацидоз, интоксикация недоокисленными продуктами обмена веществ, катаболические процессы в тканях. Происходит централизация кровообращения — в первую очередь кровоснабжаются головной мозг, сердце, легкие, в то время как кожа, мышцы, органы брюшной полости недополучают крови. Недополучение крови почками приводит к снижению клубочковой фильтрации мочи и ухудшению выделительной функции почек, вплоть до полной анурии (отсутствия мочи). Cпазм периферических сосудов и повышение свёртываемости крови как реакция на кровотечение способствуют закупорке мелких спазмированных сосудов (прежде всего капилляров) крошечными тромбами — сгустками крови. Развивается так называемый «ДВС-синдром» — синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Закупорка мелких сосудов ещё больше усиливает проблемы с кровоснабжением периферических тканей и, в частности, почек. Это приводит к дальнейшему нарастанию метаболического ацидоза и интоксикации. Может развиться так называемая «коагулопатия потребления» — нарушение свёртываемости крови вследствие массивного потребления свёртывающих агентов в процессе распространённого внутрисосудистого свёртывания. При этом может развиться патологическая кровоточивость или возобновиться кровотечение из места травмы, и произойти дальнейшее усугубление шока. Снижение кровоснабжения надпочечников и их функции на фоне повышения потребности «шоковых» тканей в глюкокортикоидах приводит к парадоксальной ситуации. Несмотря на высокий уровень кортизола в крови (выброс!), наблюдается относительная надпочечниковая недостаточность. Объясняется это тем, что «выброшено» меньше, чем нужно тканям, а плохо кровоснабжаемые надпочечники физически не способны выдать больше кортизола. Попытки организма справиться с болью путём увеличения секреции эндорфинов (эндогенных аналогов опиатов) приводят к дальнейшему падению артериального давления, развитию заторможенности, вялости, анергии. Реакцией на снижение артериального давления и на высокий уровень катехоламинов в крови является тахикардия (учащённое сердцебиение). При этом из-за недостаточности объёма циркулирующей крови одновременно уменьшен сердечный выброс (ударный объём сердца) и имеется слабое наполнение пульса (вплоть до нитевидного или неопределяемого пульса на периферических артериях). Исходом тяжёлого шока без лечения обычно бывает агония и смерть. В случае сравнительно нетяжёлого или средней тяжести шока в принципе возможно самовосстановление (на какой-то стадии дальнейшая раскрутка шока может приостановиться, а в дальнейшем состояние стабилизируется, организм адаптируется и начнётся восстановление). Но на это нельзя полагаться, так как развитие шокового состояния любой степени само по себе свидетельствует о срыве адаптации, о том, что тяжесть травмы превысила компенсаторные возможности данного конкретного организма. Шок может быть первичный (ранний), который возникает непосредственно после травмы и является непосредственной реакцией на травму. Вторичный (поздний) шок возникает спустя 4-24 часа после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности. Симптомы шокаТравматический шок обычно проходит в своём развитии две фазы, так называемую «эректильную» фазу шока и «торпидную» фазу. У больных с низкими компенсаторными возможностями организма эректильная фаза шока может отсутствовать или быть очень короткой (измеряться минутами) и шок начинает развиваться сразу с торпидной фазы, например при очень тяжёлой травме или ранении (травматические отрывы и размозжение конечностей на уровне бедра, проникающие ранения брюшной и грудной полости с ранением внутренних органов, тяжёлая черепно-мозговая травма), сопровождающихся кровопотерей и размозжением мягких тканей. Такие повреждения обычно приводят к шоку крайней тяжести. В этом случае человек сразу же теряет сознание из-за чрезмерно сильного болевого сигнала, с которым мозг просто не в состоянии справиться и как бы «выключается». Эректильная фаза шокаПострадавший на начальном этапе зачастую ощущает сильную боль и сигнализирует о ней доступными ему средствами: криком, стоном, словами, мимикой, жестами. В первой, эректильной, фазе шока больной возбуждён, испуган, тревожен. Часто бывает агрессивен. Сопротивляется обследованию, попыткам лечения. Он может метаться, кричать от боли, стонать, плакать, жаловаться на боль, просить или требовать анальгетиков, наркотиков. В этой фазе компенсаторные возможности организма ещё не исчерпаны, и артериальное давление часто бывает даже повышено по сравнению с нормой (как реакция на боль и стресс). Одновременно отмечается спазм сосудов кожи — бледность, усиливающаяся по мере продолжения кровотечения и/или прогрессирования шока. Наблюдается учащённое сердцебиение (тахикардия), учащённое дыхание (тахипноэ), страх смерти, холодный липкий пот (такой пот, как правило, не имеет запаха), тремор (дрожание) или мелкие подёргивания мышц. Зрачки расширены (реакция на боль), глаза блестят. Взгляд беспокойный, ни на чём не останавливается. Температура тела может быть слегка повышена (37-38 С) даже в отсутствие признаков инфицирования раны — просто как результат стресса, выброса катехоламинов и повышенного основного обмена. Пульс сохраняет удовлетворительное наполнение, ритмичность. Отсутствуют признаки развития ДВС-синдрома, синдрома «шоковой почки», «шокового лёгкого». Кожные покровы обычно холодные (спазм сосудов). Торпидная фаза шокаВ этой фазе больной в большинстве случаев перестаёт кричать, стонать, плакать, метаться от боли, ничего не просит, не требует. Он заторможен, вял, апатичен, сонлив, депрессивен, может лежать в полной прострации или потерять сознание. Иногда пострадавший может издавать только слабый стон. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием. При этом болевые ощущения не уменьшаются. Артериальное давление снижается, иногда до критически низких цифр или вообще не определяется при измерении на периферических сосудах. Выраженная тахикардия. Болевая чувствительность отсутствует или резко снижена. На любые манипуляции в районе раны он не реагирует. На вопросы либо не отвечает, либо отвечает едва слышно. Могут наблюдаться судороги. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала. Глаза больного с торпидным шоком тускнеют, теряют блеск, выглядят запавшими, появляются тени под глазами. Зрачки расширены. Взгляд неподвижен и устремлен вдаль. Температура тела может быть нормальной, повышенной (присоединение раневой инфекции) или немного пониженной до 35.0-36.0 °C («энергетическое истощение» тканей), озноб даже в тёплое время года. Обращает на себя внимание резкая бледность больных, синюшность (цианотичность) губ и других слизистых. Низкий уровень гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови. Отмечаются явления интоксикации: губы сухие, запекшиеся, язык сильно обложен, больного мучит постоянная сильная жажда, тошнота. Может наблюдаться рвота, что является плохим прогностическим признаком. Наблюдается развитие синдрома «шоковой почки» — несмотря на жажду и даваемое по её поводу обильное питьё, у больного мочи мало и она сильно концентрированная, тёмная. При тяжёлом шоке мочи у больного может не быть вообще. Синдром «шокового лёгкого» — несмотря на учащённое дыхание и интенсивную работу лёгких, снабжение тканей кислородом остаётся неэффективным из-за спазма сосудов и низкого уровня гемоглобина в крови. Кожа у больного с торпидным шоком холодная, сухая (холодного пота уже нет — нечем потеть из-за большой потери жидкости при кровотечении), тургор (упругость) тканей снижен. Заострение черт лица, сглаживание носогубных складок. Подкожные вены спавшиеся. Пульс слабый, плохого наполнения, может быть нитевидным или вообще не определяться. Чем чаще и слабее пульс, тем тяжелее шок. Отмечаются нарушения функции печени (поскольку печень тоже недополучает крови и испытывает кислородное голодание). Если больной с травматическим шоком выживает, то через несколько дней может появиться (обычно лёгкая) желтушность кожных покровов, как результат повышения уровня билирубина в крови и нарушения билирубинсвязывающей функции печени. Особенности травматического шока у детейУ детей редко наблюдается классическая картина травматического шока. Чем младше ребенок, тем меньше выражены у него различия между эректильной и торпидной фазами шока. С одинаковой вероятностью на фоне клинических признаков недостаточности кровообращения можно встретить психомоторное возбуждение либо заторможенность. Чаще отмечаются расстройства дыхания, а артериальное давление длительное время может оставаться стабильным. Лечение травматического шокаПервая (доврачебная) помощь при шокеСледует постараться как можно лучше и полнее остановить кровотечение: прижать пальцем кровоточащий крупный сосуд выше места повреждения, наложить давящую повязку (при венозном или капиллярном кровотечении) или жгут (при артериальном кровотечении), затампонировать открытую рану тампонами с 3 % перекисью водорода (оказывающей кровоостанавливающее действие). Если есть гемостатическая губка или другие средства для быстрой остановки кровотечения, пригодные для использования неспециалистом — следует использовать их. При низком (или неизвестном) артериальном давлении не следует давать пострадавшему «сердечные» лекарства: нитроглицерин, корвалол, пустырник и прочие: одни из них будут бесполезны, а другие могут резко снизить уже пониженное давление. Не следует, будучи неспециалистом, пытаться извлекать нож, осколок и т. п. — манипуляции такого рода могут вызвать сильное кровотечение, боль и усугубить шок. Не вправляйте на место выпавшие наружу внутренние органы (петли кишечника, сальник и т. д.). На выпавшие части рекомендуется наложить стерильную салфетку (например из автомобильной аптечки), смоченную чистой водой и следить за тем, чтобы она не высыхала. Не бойтесь, для больного такие манипуляции безболезненны. В холодную погоду больного с шоком следует тепло укрыть (не закрывая лицо), но не перегревать (оптимальная температура +25 °C) и как можно скорее доставить в тёплое помещение или обогреваемый салон машины (больные с шоком очень чувствительны к переохлаждению). Очень важно обильно (часто, но небольшими порциями — глоточками, чтобы не вырвало или не усилило тошноту) поить больного. Лучше поить с ложки (потому, что сам пострадавший вряд ли будет способен самостоятельно пить). Причём поить надо больше, чем больной сам хочет или просит (столько, сколько он физически может выпить). Начинать поить надо ещё до развития жажды и признаков интоксикации типа сухих губ и обложенности языка. При этом лучше поить не простой водой, а специальным водно-солевым раствором, содержащим все необходимые организму соли (таким, каким отпаивают при поносе — типа Регидрона или раствора Рингера). Можно поить сладким крепким чаем или кофе, соком, компотом, минеральной водой или просто подсоленной до концентрации физраствора обычной водой. Запомните! Ни в коем случае не кормите и не поите пострадавшего с любыми повреждениями брюшной полости! Если у больного ранение или травма живота, то ему разрешается только помочить губы влажным ватным тампоном. Также не рекомендуется давать есть и пить пострадавшему с повреждениями головы и/или шеи, так как у него могут быть нарушены функции глотания. Ни в коем случае не давайте ничего в рот пострадавшему в бессознательном или полусознательном состоянии! Переломы, вывихи нужно тщательно иммобилизировать на шинах (любых подходящих досках или ветках), чтобы уменьшить боль при движении и предупредить попадание в кровь мельчайших кусочков ткани (костного мозга, жировой ткани), которые могут спровоцировать развитие ДВС-синдрома при шоке. Больного с шоком следует транспортировать в ближайший стационар как можно быстрее, но при этом соблюдать разумную осторожность и стараться не трясти машину по дороге, чтобы не усилить боль, не спровоцировать возобновление кровотечения и не усугубить шок. Не перекладывайте пострадавшего без крайней необходимости, так как любые движения причиняют больному дополнительные страдания. По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту обезболивание — побрызгать «заморозкой» или приложить к ране холод (пузырь со льдом или холодную воду), дать 1—2 таблетки любого из имеющихся под рукой ненаркотических анальгетиков типа анальгина, аспирина, кеторолака (при условии, что у больного на них нет аллергии) или, в случае рвоты, сделать инъекцию ненаркотического анальгетика. Следует помнить, что многие обезболивающие препараты массового спроса увеличивают риск кровотечения и его тяжесть, т.к. препятствуют тромбированию повреждённых сосудов. Введение наркотических анальгетиков неспециалистом при шоке, помимо возможных юридических проблем, может быть просто опасным: вызовет угнетение дыхания, дальнейшее падение артериального давления или усиление вялости и заторможенности у больного. Вводить наркотические анальгетики можно только если вы точно знаете, что делаете, и уверены, что не причините вреда. При этом не следует использовать морфин (он сильно снижает артериальное давление и сильно угнетает дыхание, сильнее других наркотиков вызывает сонливость и заторможенность). При шоке из наркотических анальгетиков оптимальны не снижающие и даже повышающие АД препараты типа буторфанола (морадол, стадол), нальбуфина (нубаин), трамадола (трамал). При сильной боли может быть использован промедол (есть в шприц-тюбиках «военных» походных аптечек). Если вы делаете инъекцию, то нужно выбрать для неё такое место на теле, доступ к которому требует меньше движений от пострадавшего: чаще это верхняя треть плеча (между локтевым и плечевым суставами, ближе к плечевому). По возможности следует обеспечить доступное неспециалисту снятие нервно—психического стресса (который тоже усугубляет шок): дачу 1—2 таблеток любого имеющегося бензодиазепинового транквилизатора или небольшого количества крепкого спиртного напитка. Но алкоголь можно применять лишь в крайних случаях и то при условии, если человек его нормально переносит! Так как он может ухудшить состояние больного. Постарайтесь успокоить пострадавшего. Эмоциональное состояние больных имеет немаловажное значение в борьбе с шоком. Не обижайтесь на больного, который ведёт себя агрессивно по отношению к окружающим. Помните, что в состоянии шока человек не отдаёт отчёта своим действиям, поэтому большое значение имеет уверенное (без паники) и доброжелательное общение с пострадавшим.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |