КРОВОТЕЧЕНИЯ. Лекция для студентов III курса Тема кровотечение кафедра общей хирургии Составитель д м. н., проф. Пушкарев В. П. Кровотечение

Лекция для студентов III курса
Тема
:
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Кафедра общей хирургии
Составитель д.м.н., проф.
Пушкарев В.П.

КРОВОТЕЧЕНИЕ
Понятие о кровотечении и кровопотере
Кровотечением (геморрагия)называют излияние
крови из своего русла в ткани, полости
организма(брюшную, грудную, черепа, в суставы и
д.р.) или во внешнюю среду. Кровотечение в той или
иной степени возникает при любом повреждении.
Кровопотеря
является одной из главных причин
наступления смерти при травмах. Каждая
кровопотеря вызывает в организме изменения,
которые ярче выражены при массивных
кровопотерях. Большая кровопотеря угрожает жизни
больного, так как снижается:
- доставка кислорода тканям
- уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК).

Скорость и объем кровопотери и еѐ
последствия зависят от многих
обстоятельств:
- Вид и калибр поврежденного кровеносного сосуда
(артерия, вена, диаметр)
- Вид раны – рубленая, резаная, ушибленная
- Размера раны, локализация, направление
- Пол (мужчины переносят хуже)
- Возраст (дети и старики)
- Фоновые заболевания (сепсис, скарлатина и д.р.)
- Болезни крови (гемофилия, лейкемия, тромбоцитопения)
- Некоторые медикаменты усиливают (антикоагулянты -
аспирин) или уменьшают кровотечение ( коагулянты –
витамин К, хлористый кальций
- Факторы внешней среды (высокая t окружающей среды,
пониженное атмосферное давление).

ТЕРМИНОЛОГИЯ
Для обозначения кровотечения употребляют
различные термины:
Наличие крови в каждой из полостей носит своѐ название.
Скопление крови в:
- Брюшной полости – гемоперитонеум
- Плевральной полости – гемоторакс
- Суставе – гемартроз
- Перикарде – гемоперикардиум
- Чѐрный кал, напоминающий дѐготь, наблюдают при кровотечении из
желудочно-кишечного тракта и обозначают – МЕЛЕНА.
- Рвота кофейной гущей - при кровотечении из желудка и 12-ти перстной
кишки. (кровь смешивается с HCL – характерный цвет)

Гематома
– скопление крови
ограниченное тканями.
Кровоизлияние – диффузное
пропитывание кровью какой либо ткани
(подкожная клетчатка, мозговая ткань).

КЛАССИФИКАЦИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
I. Анатомическая классификация.
- Артериальное кровотечение
- Венозное кровотечение
- Капиллярное кровотечение
- Паренхиматозное кровотечение (вид капиллярного).Кровоточит вся
раневая поверхность. Кровоточащие сосуды фиксированы в строме
и не спадаются. Останавливается с трудом и приводит к анемии.
I I .Этиологическая классификация.
-
Механическое кровотечение – повреждение сосуда вызвано
механической травмой (травмы, аневризмы сосудов, высокое
артериальное давление)
- Нейротрофическое
- Токсикоинфекционное
I I I. Клиническая классификация.
- Наружное – кровь вытекает наружу, легко диагностируется.
- Внутреннее – кровотечение происходит в полые органы или
полости. Скрытое – протекает хронически, с трудом
диагностируется.

КЛАССИФИКАЦИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
IV. В зависимости от скорости кровотечения и
объема кровопотери выделяют:
- Острое кровотечение
– организм не успевает приспособиться к внезапной
потере крови. Потеря 30% опасно для жизни.
- При
хроническом кровотечении
– количество крови уменьшается
медленно, организм как бы привыкает к кровопотере. Потеря 75-80%
гемоглобина относительно удовлетворительно переносится больными.
V. С учетом времени появления выделяют:
- первичное кровотечение
– сразу после травмы, операции
- вторичное кровотечение:
а) раннее – в первые часы после травмы (лизис тромба,
подъем АД)
б) позднее – 7-10 дней, иногда месяц после травмы.
Причина – нагноение раны.
Может быть повторное вторичное кровотечение
(панкреонекроз).

Кровотечение
Клиника кровотечений
Кровотечение сопровождается местными и общими симптомами.
При различных видах кровотечений местные симптомы весьма
разнообразны.
Местные симптомы при наружном кровотечении
Кровь изливается наружу, в окружающую среду.
Наличие раны:
-размер раны;
-направление раны (раны в проекции сердца, магистральных сосудов);
-виды ран (гнойная, чистая).
Определить является кровотечением:
-артериальным
-венозным;
-смешанным (от этого зависит тактика - т.е.способ остановки
).
Определить:
-наличие пульса дистальней раны ( при разрыве артерии пульс дистальнее отсутствует, конечность холодная, окраска бледная);
-наличие пульсирующей гематомы.

Кровотечение
Местные симптомы при внутреннем кровотечении
(весьма разнообразны, их труднее заметить и оценить)
В мягкие ткани и между фасциями ( Выраженная боль, отек тканей, нарушении функции)
В сустав (Контуры сглажены, припухлость, движения ограничены и болезненны, симптом баллотирования надколенника. При пункции сустава кровь, на R-граммах сустава расширения межсуставной щели. В лечебные мероприятия входят повторные пункции сустава и иммобилизация конечности.)
Внутричерепное (Симптомы с давлением мозга. На стороне кровоизлияния расширяется зрачок, на противоположной стороне паралич, исчезают рефлексы, пульс редкий, возможна потеря сознания.) «Светлый промежуток»!!!
Гемоперикардиум ( боли в области сердца, затрудненное дыхание, тоны резко приглушены, верхушечный толчок не всегда виден и не пальпируется, пульс слабого наполнения частый, набухание шейных вен, границы сердца расширены перкуторно и при R-скопии грудной клетки. Лечебные мероприятия пункция, чаще торакотомия, перикардиотомия.)

Кровотечение
Гемоторакс
- истечение крови в плевральную полость
Причины
Классификация
(по Куприянову)
- малый – синус(клиники почти нет)
- средний – до нижнего угла лопатки (тяжесть, боль в груди, отдышка)
- большой – до середины лопатки и выше (та же, но более выражена)
- тотальный – гомогенное затемнение всей плевральной полости
Клиника - цианоз, отдышка, частый пульс слабого наполнения, снижение АД.
Перкуторно резкое притупление, Аускультативно - значительное ослабление дыхания, R-скопически – уровень жидкости а при тотальном гемотораксе гомогенное затемнение плевральной полости. Исходя из того что легкое полностью сдавлено, средостение смещено в противоположную сторону.
Диагностика - плевральная функция
Лечение – пункции, повторные пункции, торакоцентез с постоянным дренированием по Бюллау, торакотомия.
(пример из роддома)

Кровотечение
Гемоперитонеум
– кровотечение в свободную брюшную полость
Причины – травмы брюшной полости, ряд гинекологических заболеваний, опухоли брюшной полости.
Симптомы :
- брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания
- увеличение в объеме живота
- болезненность живота
- реакция мышц брюшной стенки
- выраженность симптома Щеткина-Блюмберга
- определение притупления при перкуссии в отлогих местах в положении на спине.
- Ректальные исследования
- Френикус-симптом
- Диспептические явления
Лечение - оперативное

Кровотечение
Особенности кровотечений из различных отделов желудочно-
кишечного тракта:
- кровотечение из пищевода (этиология, клиника, лечение)
- кровотечение из желудка (этиология, клиника, лечение)
- кровотечение из кишечника (этиология, клиника, лечение)
Общие симптомы острого кровотечения
1. Субъективные проявления:
- холодный пот
- слабость
- головокружение, одышка
- сухость во рту, жажда,
- звон в ушах,
- мелькание мошек перед глазами, потемнение в глазах,
Интенсивность жалоб и симптомов зависит от объема и скорости кровопотери.

Кровотечение
Острая кровопотеря проявляется картиной геморрагического
шока
Характеристика по степеням:
I степень – быстрая кровопотеря 20-25% ОЦК, т.е. 1000-1200 мл., холодный пот, слабость, жажда.
II степень – острая кровопотеря 30-35% ОЦК, т.е. 1500-1750 мл., двигательное беспокойство, бледность кожи и слизистой, цианоз, тахикардия более 120 в 1мин., слабый пульс, падение систолического АД до 70-90 мм.рт.ст. ЦВД близко к нулю.
Олигурия.
III степень – кровопотеря 35-40 % ОЦК, т.е.1750-2000 мл., состояние тяжелое, черты лица заострены, обильный холодный пот, бледный цианоз кожи, похолодание конечностей, падение температуры тела, безучастность, дезориентация, сонливость, расширение зрачков, самовольная дефекация, тахекардия 140 в 1 мин. И более, систолическое АД ниже 70-60 мм.рт.ст. ЦВД ниже нуля. Анурия.
IV степень – внезапная потеря 50% и более ОЦК, т.е.2500 мл., отдышка, падение АД-оно не определяется, отрицательное ЦВД ниже 4-х см. водяного столба.
Изменение в картине крови при острой кровопотере

Кровотечение
Осложнения и последствия кровотечения:
- смерть
- омертвение конечности
- пульсирующая гематома
- ложная травматическая аневризма (артериальная,венозная)
- воздушная эмболия
- развитие инфекции в гематоме
- образование рубцов
- спайки
- кровяные кисты

Кровотечение
Механизм адаптации при кровотечениях.
Кровотечение мобилизует комплекс защитной реакции
организма.
Спазм кровоточащего сосуда, вворачивание интимы, тромбоз.
Ускорение сердечной деятельности и дыхания.
Увеличение массы циркулирующей крови
Централизация кровообращения
Каскадное включение многообразных нейроэндокринногуморальных механизмов жизнеобеспечения в стрессовых ситуациях.
Активация системы свертывания крови и стимуляция гемопоэза.

Кровотечение
Остановка кровотечения
Способы временной остановки кровотечения:
- давящая повязка
- возвышенной положение конечности
- максимальное сгибание
- прижатие артерии к кости
- наложение жгута (показания, техника, профилактика осложнений)
- прижатие сосуда в ране
- зонд Блекмора
- тугая тампонада раны
- наложение зажима на сосуды
- временное шунтирование

Кровотечение
Способы окончательной остановки
кровотечения:
- механические
- физические
- химические
- биологические
- комбинированные

Места прижатия артерий

Классификация
1.
Артериальное кровотечение. Алая
(обогащенная кислородом) кровь
пульсирующими толчками (или струей, в
зависимости от величины сосуда) изливается
из артерии. Массивная кровопотеря
жизнеопасна. Пульсация крови совпадает с
частотой пульса.

Классификация
Венозное кровотечение. Кровь темного
цвета, вытекает медленно. Опасность для
жизни возникает при попадании воздуха
в вену при глубоком вдохе и
возникновении воздушная эмболия.

Классификация
Паренхиматозное кровотечение из
паренхиматозных органов (печень,
почки, селезенка, легкие), где
имеется много различного рода
сосудов, которые при повреждении
существенно увеличивают
кровопотерю, т. к. сосуды не
спадаются и самопроизвольно
кровотечение не останавливается.
С целью окончательной остановки
паренхиматозного кровотечения в
рану уложен "Тахокомб"

Временные способы остановки венозного
кровотечения
1.
Наложение давящей повязки.
2.
Придание конечности возвышенного
положения.

Аортография при аортокавальной фистуле. В результате
прорыва аневризмы одновременно с аортой
контрастируется полая вена.