Нарушение речи. Логопедическая диагностика и реабилитация расстройств речи, голоса и глотания при повреждениях головного мозга
 Скачать 279.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество неврологов Ассоциация нейрохирургов России МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов Союз реабилитологов России ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ РАССТРОЙСТВ РЕЧИ, ГОЛОСА И ГЛОТАНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Москва 2014 Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций Ахутина Т. В., д. психол.н., профессор (Москва) Варако Н. А., к. психол.н. (Москва) Иванова М.В., к. психол.н. (Москва) Ларина О.Д. (Москва) Микадзе Ю.В., д. психол. н., профессор (Москва) Норвилс С.Н. (Москва) Царева И.В. (Москва) Научное редактирование: Ахутина Т.В., Микадзе Ю.В. Утверждено: Главный внештатный специалист по медицинской психологии МЗ РФ Ю.П.Зинченко Профильная комиссия по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ Председатель Г.Е. Иванова Оглавление Введение ----------------------------------------------------------------------------- 4 Методология ---------------------------------------------------------------------- 5-6 Определение и виды нарушений речи, голоса и глотания ------------- 6-13 Основные направления логопедической работы в остром периоде ---- 13 Диагностика -------------------------------------------------------------------- 13-19 Лечение и реабилитация ----------------------------------------------------- 19-30 Недопустимые действия при речевых нарушениях ------------------------ 30 Обучение пациентов и их родственников -------------------------------- 31-33 Профилактика ------------------------------------------------------------------ 33-34 Литература ---------------------------------------------------------------------- 35-36 ВВЕДЕНИЕ Наиболее частым последствием инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. являются речевые нарушения (примерно 30-40% от общего числа больных), проявляющиеся в форме афазий и дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), нарушения глотания (около 19-81% больных с инсультом), двигательные и психические расстройства (Шкловский, 2003; Rofes L.et al., 2013). Психические расстройства связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой симптоматикой, либо являются реакцией на дефект, т.е. на резко изменившийся социальный статус и положение в семье. В остром периоде после стабилизации жизненно-важных функций больной начинает оценивать своё состояние: невозможность речевого общения, ограничение самостоятельного передвижения, социально-бытовую некомпетентность, и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессии, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей, а также к целому ряду других психических расстройств, которые и являются причиной социальной депривации. Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных с инсультом, а также к их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста. 75-80% больных, перенесших инсульт или получивших тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. В результате появления речевых и двигательных расстройств больные переводятся на инвалидность I или II группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности является именно нарушение речи. Речевые расстройства, как правило, являются следствием более тяжелой формы инсульта или черепно-мозговой травмы, и сам по себе коммуникативный дефицит делает пациента более инвалидизированным (Цветкова, Глозман, Калита, Максименко, Цыганок, 1980; Глозман, 2003). Эти факты и цифры наглядно показывают, насколько актуальной и масштабной стала проблема оказания данному контингенту больных комплексной специализированной помощи, начиная с самого раннего этапа заболевания, которая охватывала бы круг вопросов, связанных с лечением больных, максимальным восстановлением или компенсацией утраченных ими двигательных и высших психических функций (Davis, 2014; Шкловский, 2003). Чрезвычайно важное место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий занимает восстановительное обучение, включающее различные методы логопедической, нейропсихологической, психологической, педагогической, социально-психологической и других видов работы (Цветкова, 2004; Шкловский, Визель, 2011; Шохор-Троцкая (Бурлакова), 2001). Основной целью восстановительного обучения больных с речевыми нарушениями вследствие инсульта и черепно-мозговой травмы является работа по преодолению афазий, дизартрий (апраксий и агнозий в том числе), а также работа по восстановлению голоса и глотания. Методология и основные принципы восстановительного обучения определяются прежде всего тем, что указанные нарушения представляют собой следствие локальных поражений головного мозга (Цветкова, 1979, 2004; Шкловский, Визель, 2011). В остром периоде на проявления локальных поражений накладывается общая реакция мозга на повреждение, выражающаяся диашизом (охранительным торможением), функционально расширяющим размеры патологического очага (Лурия, 1948). Такой динамический компонент резко усугубляет картину речевых и когнитивных нарушений и длится, как правило, от 3-х до 6-ти недель. Эффективность нейрореабилитации обеспечивается комплексом мероприятий, охватывающим: медикаментозное лечение; ЛФК, массаж, физиотерапию; восстановительное обучение, предполагающее индивидуальную и групповую логотерапию, а также систему психолого-коррекционного воздействия; мероприятия по социально-трудовой и социально-бытовой реабилитации; психотерапию, в том числе и семейную. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации больных в остром периоде представляют собой практическое руководство для специалистов, занимающихся проблемой нарушений речи, голоса и глотания. Концепция разработчиков клинических рекомендаций заключается в донесении до логопедов, работающих в остром сосудистом отделении, определенных правил и стандартов, оказывающих помощь в диагностике и лечении больных с вышеуказанными нарушениями. Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателя профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ. МЕТОДОЛОГИЯ Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
Описание методов, использованных для сбора/cелекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных PSYCHOLIT, MEDLINE, PUBMED, Elsevier (платформа Science Direct) -URL:https://www.sciencedirect.com, Sage Publications - URL:https://online.sagepub.com/, Springer/Kluwer - URL:https://www.springerlink.com, Tailor & Francis - URL:https://www.informaworld.com, Ресурсы Института научной информации по общественным наукам Российской академии наук (ИНИОН РАН) - URL:https://elibrary.ru/ . Методы, использованные для оценки качества доказательств:
Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций:
Описание методов валидизации рекомендаций Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доступность для понимания изложенных интерпретаций приведенных в рекомендациях доказательств. Получены комментарии со стороны логопедов, медицинских психологов, врачей-неврологов, реаниматологов отделений /палат интенсивной терапии и реанимации, в отношении доходчивости изложения материала и его важности, как рабочего инструмента повседневной практики. Предварительная версия была так же направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения пациента. Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и так же регистрировались. Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ВИДЫ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ, ГОЛОСА И ГЛОТАНИЯ Речь – важнейшая функция человека. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование головного мозга и других отделов нервной системы. В осуществлении речевой функции, а также письма и чтения принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеют сохранность иннервации мышц языка, гортани, мягкого неба, состояние придаточных пазух и полости рта, играющих роль резонаторных полостей. Кроме того, важна координация дыхания и произношения звуков (Бадалян, 1984). Сложность речевых механизмов обусловливает и разнообразие речевых нарушений. Наиболее распространенными из них являются афазии и дизартрии. Данные речевые нарушения наблюдаются более чем у трети больных, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму, и являются вторым по значимости и распространенности дефектом после двигательных нарушений. Афазия– это системное нарушение речи, которое возникает при локальных поражениях коры доминантного полушария головного мозга (у правшей – левого, и соответственно, правого – у левшей); характеризуется нарушениями разных языковых модальностей (экспрессивная речь, импрессивная речь, чтение и письмо); охватывает разные уровни организации речи (фонетику, лексику, грамматику, семантику); влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего коммуникативную функцию речи. Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения. Существуют так называемые речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, средние и задние отделы верхней височной извилины, нижняя теменная область (область, граничащая с отделами передней центральной извилины, отвечающими за движения гортани, губ и языка), а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доминантного полушария головного мозга (Лурия, 1947, 1969, 2002). Ключевые моменты в определении афазии, значимые для дифференциальной диагностики (Chapey, 2008; Davis, 2014): 1) Афазия – нейрогенное расстройство. Афазия всегда является результатом той или иной формы повреждения головного мозга. Чаще всего афазии вызваны инсультом, но также они могут возникать из-за травм головы, хирургического вмешательства, роста опухоли или инфекции. 2) Афазия – приобретенное расстройство, которое характеризуется полной или частичной потерей функции уже сформировавшейся речи. Термин «детская афазия» относится к проблеме нарушения уже сформировавшейся речи у детей. 3) Афазия включает расстройства разных языковых уровней: устной речи, понимания обращенной речи, чтения и письма. В большинстве случаев происходит нарушение (хотя и неравномерное) во всех четырех языковых модальностях. 4) Афазия – это не расстройство органов чувств или интеллекта. Кроме того, афазия не является результатом психического расстройства. Такие исключающие характеристики определения афазии крайне важны для ориентации в широком спектре других когнитивных расстройств. Таким образом, понятие афазии сводится к признанию системности речевого расстройства, а также нарушения процессов как внешней, так и внутренней речи. Показателем системности речевой функции является то, что она обеспечивается одновременным взаимодействием различных функциональных систем головного мозга, а не последовательной работой их звеньев. Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологические черты личности больного (Лурия, 1947; Опель, 1972). Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а, следовательно, и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно выявить как механизм нарушения, или иначе, нарушенное звено в речевой системе, обусловливающее характер афазиологического синдрома, так и определить локализацию очага поражения в головном мозге с помощью нейровизуализационных методов исследования, таких как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. В России наиболее распространенной является классификация А.Р. Лурия (1947, 1969, 2002). Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий: 1. Моторная афазия эфферентного типа. 2. Динамическая афазия. 3. Моторная афазия афферентного типа. 4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия. 5. Акустико-мнестическая афазия. 6. Семантическая афазия. В клинической практике принято также выделять амнестическую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию. Приведенные ниже характеристики различных форм афазии соответствуют представлениям нейропсихологии, созданной выдающимся отечественным неврологом и нейропсихологом А.Р. Лурия. Эфферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны. В норме эта зона обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно организованные ряды - «кинетические двигательные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия). При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляционной позы на другую. В результате речь больных становится малопродуктивной, разорванной, сопровождается "застреванием" на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. В отличие от афферентной моторной афазии (см. ниже), где артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз. Построение фраз резко нарушено, в грубых случаях наблюдаются явления «телеграфного стиля». Этот синтаксический компонент эфферентной моторной афазии может проявляться при относительно маловыраженных произносительных трудностях. В таком случае говорят о «синтаксической афазии», или, другими словами, втором варианте динамической афазии (см. ниже). При динамической афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных спереди от «зоны Брока». Речевой дефект проявляется здесь главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделены два варианта динамической афазии (Ахутина, 2002). Первый вариант характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются, в основном, готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге. При втором варианте преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи больных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля». Произносительные трудности в обоих вариантах незначительны. Рассмотренные формы афазий возникают при поражении передней речевой зоны, являющейся частью III блока мозга, по А.Р. Лурии (1973). Нижеследующие формы афазий возникают при поражении задней речевой зоны (II блока мозга, по А.Р. Лурии). Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Такие нарушения движений носят название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в: отсутствии артикулированной речи; искаженном воспроизведении поз; поисках артикуляции. Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхневисочных отделов так называемой зоны Вернике. В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Больные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смыслоразличительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи (понимания). Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который характеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозначаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое константное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным параметрам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции), как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими и одних звуков другими (вербальные и литеральные парафазии). Акустuко-мнестuческая афазия обусловлена очагом поражения, расположенным в средних и задних отделах височной области. В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, акустический дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухо-речевой памяти. В собственной речи больных с этой формой афазии основным симптомом является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете. Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространственного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу. Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающими слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и понимание их смысловой роли, особенно пространственной (пространственные предлоги, наречия и т.д.). При этом способность к улавливанию формально-грамматических искажений (ошибок «согласования») остается у этих больных сохранной. Стоит подчеркнуть, что в остром периоде часто бывает сложно дифференцировать разные виды афазий между собой. Это обусловлено тем, что речевая симптоматика, с одной стороны, отягощена общими патогенетическими факторами, упомянутой выше функциональной реакцией на поражение мозга, а с другой стороны, состояние пациента постоянно изменяется, что значительно усложняет сопоставление различных симптомов между собой.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |