менингококковая. Менингококковая инфекция жукова Лариса Ивановна

Название	Менингококковая инфекция жукова Лариса Ивановна
Анкор	менингококковая.ppt
Дата	20.09.2017
Размер	1.78 Mb.
Формат файла
Имя файла	менингококковая.ppt.ppt
Тип	Документы #15313
Каталог		Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Жукова Лариса Ивановна

Актуальность проблемы

Менингококковая инфекция занимает особое место в группе капельных нейроинфекций. Характерной ее особенностью является периодичность эпидемических волн с повторяемостью в большинстве географических зон через каждые 20 —30 лет.
В изучении этиологии, патогенеза, диагностики менингококковой инфекции в последние 50 лет достигнуты значительные успехи ( Власов В.А., Покровский В.И., Фаворова А.А., Ходжаев Ш.Х. и др.), особенно в лечении менингококковой инфекции с открытием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, что позволило резко снизить число смертельных исходов.

Однако, и на сегодняшний день сохраняется спорадическая и нередкой эпидемическая заболеваемость, особенно в педиатрической практике.

По-прежнему актуальны вопросы ранней диагностики генерализованных форм, имеющих склонность к тяжелому и осложненному течению даже при современном обилии медикаментозных препаратов.

Полиморфизм клинических проявлений требует от врачей знаний о них для оказания ранней помощи больный уже на догоспитальном этапе, от чего иногда зависит исход болезни, а пребывания возбудителя в организме человека порой без клинических проявлений в виде носительства делает данную инфекцию значимой в эпидемиологическом плане.

Заболеваемость

В Краснодарском крае составляет в среднем 3,9 на 100 тыс. населения

В структуре бактериальных менингитов менингококковый менингит занимает 60%

Ежегодно в мире регистрируют 300 тысяч случаев менингококковых менингитов, при этом 30 тыс.пациентов умирают

Особенно часто эпидемии наблюдаются в «менингитном поясе» Африки.

Менингитный пояс

Определение менингококковой инфекции

это острая инфекционная болезнь человека, вызываемая менингококком, с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, клинически проявляющаяся поражением слизистой оболочки носоглотки, генерализацией в форме специфической септицемии и воспалением мягких мозговых оболочек

Этиология

Neisseria meningitis, относится к роду Neisseria, семейству Neisseriacea

Клетки менингококка имеют округлую или овальную форму, размерами 0,6— мкм, грамотрицательные

В спинномозговой жидкости менингококки располагаются преимущественно попарно как внутри- так и внеклеточно.

Этиология

Менингококки трудно культивируются в искусственных условиях. Для их роста необходимо добавление к питательной среде нативных белков крови или сыворотки человека или млекопитающих, а также молока, желтка и др., слабощелочная среда и температура 36—37 град.
Менингококк чрезвычайно чувствителен к условиям внешней среды: изменению температуры, влажности, освещенности. Кипячение убивает его мгновенно, также как и обычные концентрации дезинфицирующих веществ с определенной временной экспозицией от нескольких минут до нескольких часов.

Различают несколько серологических групп менингококков:А,В,С,Х,Y и Z.

Одним из свойств менингококков является приобретение устойчивости к антибактериальным препаратам вследствие изменчивости этих микроорганизмов. В частности, наблюдается снижение чувствительности к пенициллину, в меньшей степени к гентамицину и эритромицину.
В последние годы установлена возможность образования L форм менингококков под влиянием антибиотиков, антител, комплемента. L формы обладают значительной устойчивостью к пенициллину и являются одной из причин затяжного течения менингококковых менингитов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником менингококков в природе является только человек —больной или менингококконоситель.

Механизм передачи —аэрогенный, осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем.

Наиболее опасен в эпидемическом плане больной назофарингитом. Менингококк выделяется во внешнюю среду во время разговора, чихания и кашля, доказано, что заражение осуществляется в 70% на расстоянии менее 0,5 м.

В эпидемиологическом отношении менингококковой инфекции присущи все черты инфекций дыхательных путей: периодичность, сезонность, преимущественная заболеваемость детей раннего возраста.

Периодические подъемы заболеваемости связаны со снижением напряженности коллективного иммунитета

Сезонность —зимне-весенняя. В этот период наблюдаются резкие колебания температуры, увеличение влажности, более тесное общение между людьми в замкнутых пространствах, недостаточная вентиляция.

В межэпидемический период среди заболевших преобладают дети, а во время вспышек и эпидемий —старшие возрастные группы.

ПАТОГЕНЕЗ

I фаза патогенеза - рино-фарингеальная. Первичная адгезия и колонизация менингококков происходит на слизистой оболочке ротоглотки и гортани.

Происходит адаптация и накопление менингококков в небном и носоглоточном лимфатическом аппарате и сенсибилизация тканей к нему.

Во многих случаях, благодаря факторам тканевой резистентности, происходит сдерживание репродукции менингококков и процесс завершается местной локальной формой инфекции, проявляющейся клиникой назофарингита или бессимптомным носительством.
При назофарингите возникает полнокровие сосудов стенки носоглотки, набухание клеток покровного эпителия, нейтрофильная инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, очаговые инфильтраты в мышечном слое,гипертрофия и гиперплазия лимфоидных фолликулов.

В трахее и бронхах отмечаются признаки катарального воспаления.

ПАТОГЕНЕЗ

II фаза - лимфогематогенная диссеминация возникает при нарушении или же недостаточности тканевых факторов защиты (недостаток иммуноглобулинов класса М), ассоциации менингококка с вирусами, стафилококками и др.)

Происходит прорыв менингококков в кровь

Под воздействием циркуляцирующих в крови менингококков и его токсинов происходит высвобождение катехоламинов

Повышается тонус сосудов, происходит возбуждение центральной и вегетативной нервных систем. Это обусловливает лихорадку, изменение АД, ускорение СОЭ, нарушение в системе гемостаза.

Чрезмерная продукция катехоламинов приводит к генерализованному спазму артериол и венул, ишемии кожи, почек, легких, сладжированию элементов крови и образованию микротромбов. Перечисленные нарушения являются стадиями ИТШ и ДВС-синдрома.

ПАТОГЕНЕЗ

III фаза - формирование очагов метастазов .

Нарушается проницаемость гематоэнцефалического барьера и менингококки поступают в мозговые оболочки.

Проницаемости гематоэнцефалического барьера способствуют ранее перенесенные травмы черепа, заболевания нервной системы и инфекции, ассоциации микрофлоры, чрезмерные стрессовые воздействия, анатомо-физиологические особенности и др.

В оболочках мозга возникают воспалительные изменения, вначале серозного характера, затем —гнойного.

В последующем в процесс могут вовлекаться вещество мозга, ЧМН, желудочки.

В случаях гиперергического воспаления возникают значительные нарушения проницаемости сосудов мозга, расстройства осморегуляции, накопление в межклеточном пространстве свободной жидкости, увеличение массы мозга, т.е. развивается отек вещества мозга.

Менингококкемия может привести к поражению надпочечников, сердечной мышцы и эндокарда, легких, суставов

ПАТОГЕНЕЗ

IV фаза - исходов и остаточных изменений

Процесс воздействия мениногококков на организм может завершиться любой из фаз, или проявиться последовательно всеми фазами в зависимости от реактивности организма, вирулентности возбудителя, влияния внешней среды.
Клинически это выражается большим разнообразием форм и степеней тяжести менингококковой инфекции от бессимптомного носительства до генерализованных форм, нередко протекающих тяжело с развитием роковых осложнений.

Клиническая классификация В.И.Покровского

Первично-локализованные формы:

Гематогенно-генерализованные формы:

Менингококковыделительство

Отсутствие клинических признаков заболевания

Выделение менингококков при бактериологическом исследовании слизи с задней стенки глотки

Острый назофарингит

Симптомы интоксикации:

Признаки назофарингита:

Часто наблюдается двусторонняя инъекция сосудов склер и гиперемия конъюнктив.

Гемограмма может быть неизмененной, но может наблюдаться лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.СОЭ нерезко повышена.

Назофарингит нередко предшествует развитию генерализованных форм болезни

ПНЕВМОНИЯ

Ряд исследователей признают возможность первичных изолированных менингококковых пневмоний, протекающих без менингита и менингококкцемии.

Менингококковая пневмония может протекать как лобарная или очаговая.

Характерным признаком ее считают большое количество мокроты, тяжелое течение,частые плевриты,затяжной период выздоровления.

МЕНИНГОКОККЕМИЯ

Болезнь начинается остро с выраженных симптомв интоксикационного синдрома.

Повышается Т до 38—40 град.

Температурная кривая не отличается постоянством и носит интермиттирующий характер.

У больных наблюдают ознобы, тахикардию, легкий цианоз и снижение АД.

Часто наблюдается одышка,сухость кожных покровов, обложенность языка, повышенная жажда, слабость, разбитость,головная боль, костно-мышечные боли преимущественно в ногах, рвота.

МЕНИНГОКОККЕМИЯ

Геморрагический синдром – ведущий

Первыми проявлениями его является экзантема, которая появляется через несколько часов после начала болезни

Элемент сыпи представляет собой неправильной формы кровоизлияние,”звездочку”, плотную и нередко болезненную на ощупь, выступающую над поверхностью кожи, не исчезающую при надавливании.

Сыпь может быть разной величины и формы — от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний.

Количество элементов сыпи также различное — от единичных —до покрывающих сплошь всю поверхность тела.

Излюбленная локализация сыпи —ягодицы, задняя поверхность бедер и голеней, веки, склеры. Реже сыпь встречается на лице.

В соскобах из элементов сыпи можно обнаружить менингококков.

Обратное развитие сыпи зависит от ее характера и обширности поражения кожи. Значительные кровоизлияния в кожу часто дают некрозы с последующим отторжением некротических участков, после которых остаются дефекты.

Геморрагический синдром может проявляться энантемами, кровотечениями и кровоизлияниями любых локализаций.

МЕНИНГОКОККЕМИЯ

Менингококкемия

МЕНИНГОКОККЕМИЯ

У 3—5% больных менингококкемией наблюдается поражение суставов от едва заметных припухлостей до выраженных гнойных артритов.

Чаще поражаются мелкие суставы пальцев, реже —голеностопные, лучезапястные, коленные,даже тазобедренные.

Нередко при менингококкемии возникает поражение сосудистой оболочки глаза —иридоциклит(ржавая радужка), конъюнктивит .

Гемограмма больных менингкоккцемией характеризуется высоким лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом до юных форм, анэозинофилией, увеличением СОЭ.

МЕНИНГОКОККЕМИЯ

В зависимости от выраженности интоксикации и геморрагического синдрома менингокккемия может протекать в легких,среднетяжелых и тяжелых формах.

Молниеносные формы - сверхострый менингококковый сепсис, молниеносная пурпура, фульминантная менингококкемия, синдром Уотерхауза Фридерихсена.

Бурное начало , выраженнейшая интоксикация и появление геморрагического синдрома нередко с первых часов болезни.

Клиническая симптоматика складывается из симптомов развития ИТШ и ДВС.

Снижается АД, возникает тахикардия и глухость сердечных тонов, одышка,бледность, акроцианоз, обильная сыпь вплоть до обширных кровоизлияний, кровотечения различных локализаций, явления ОПН, набухания мозга и др.

Хроническая менингококкцемия представляет собой хрониосепсис менингококковой этиологии, нередко патогенетически связанный с септическим эндокардитом, поражением клапанов сердца.

МЕНИНГИТ

Начинается остро, больные указывают не только день,но и час начала болезни.

Симптомы интоксикации — резкий подъем температуры, головная боль, слабость,ознобы, гиперстезия, гиперакузия, светобоязнь.

С первых часов болезни возникают и симптомы менингеального синдрома: головная боль, “мозговая рвота”, несколько позже ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, Лессажа у детей, судороги.

При тяжелом течении менингита возможны нарушения со стороны внутренних органов : сердца, печени, почек, респираторный алкалоз, гипоксия, гиперкапния.

В крови наблюдают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Менингеальный синдром

МЕНИНГОКОККОВЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

характеризуется интоксикационным, менингеальным синдромами, а также появлением “очаговой симптоматики” в виде нарушения сознания, судорог, поражения ЧМН (YI,YII,YIII пар), параличами и парезами конечностей. Возможно появление мозжечковой симптоматики в виде резкого снижения мышечного тонуса, статической и локомоторной атаксии.

СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

представляют собой сочетание клинических проявлений менингококкцемии и менингита или менингококкцемии и менингоэнцефалита, тогда соответственно, в клинике наблюдают одновременное появление синдрома интоксикации,геморрагического,менингита или менингоэнцефалита.

РЕДКИЕ ФОРМЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

представляют собой метастазы менингококков в различные органы и ткани —суставы, легкие, радужную оболочку, сердечную мышцу и эндокард и т.д.

Характерным является отсутствие при этом или кратковременность симптомов менингококкцемии, что заставляет обращаться первично таких больных к врачам других специальностей.Нередко обнаружение менингококков является случайной диагностической находкой.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В раннем периоде:

ИТШ,

отек и набухание головного мозга,

эпиндиматита,

гидроцефалия,

острая почечная недостаточность,

выраженные проявления геморрагического синдрома (кровотечения, кровоизлияния).

Отек и набухание головного мозга

чаще развивается на фоне менингита

Первыми клиническими симптомами начинающегося отека мозга является резчайшая головная боль, оглушенность, сонливость, дезориентация, двигательное беспокойство.

По мере распространения отека нарастает степень нарушения сознания от легкой спутанности до глубокой комы, появляются клонико-тонические судороги.

Зрачки, вначале узкие, расширяются, часто наблюдается анизокория, косоглазие, нистагм.

Лицо становится синюшным или бледным, мышечный тонус может повышаться по типу децеребрационной ригидности, менингеальные знаки выражены.

Мочеиспускание задержано.

Если отек прогрессирует, то рефлексы угасают, тонус мышц падает, менингеальные знаки исчезают, исчезает реакция зрачков на свет. Возникают нарушения сердечного ритма — чаще брадикардия, реже тахиаритмия.

АД вначале повышенное, в терминальной стадии падает. Нарушается дыхательная деятельность, возникает тахипноэ и прогрессирующий цианоз. Смерть наступает от остановки дыхания.

эпиндиматит

симптоматика энцефалита с некоторыми особенностями,обусловленными локализацией процесса.

Среди них наибольшее значение имеют сонливость, стойкое или прогрессирующее нарушение сознания, очень высокая мышечная ригидность,иногда опистотонус и судороги.

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

чаще связаны с обратным развитием геморрагического синдрома: некрозы, недостаточности функции органов и систем, глухота, нарушение зрения, слепота, параличи,парезы и др.

Кроме осложнений, исходами менингкокковой инфекции могут быть затяжные формы и рецидивы болезни.

ДИАГНОСТИКА

Менингококковая инфекция диагностируется на основании данных клинических, эпидемиологических и лабораторных исследований.

Острейшее начало болезни, внезапность ее начала среди полного здоровья или после легкого кратковременного назофарингита, выраженные и характерные явления интоксикации,геморрагического и менингеального синдромов, позволяют заподозрить у больного это грозное заболевание. В условиях эпидемической вспышки диагноз упрощается.

Лабораторная диагностика

общий анализ крови

ликворологические исследования (к спинномозговой пункции прибегают при наличии у больного менингеального симптомокомплекса при отсутствии противопоказаний (ИТШ и др.)).

Макроскопически СМЖ мутная, густая. Внутричерепное давление повышено и достигает 300 и более мм вод.ст., но СМЖ при этом чаще вытекает каплями, что связано с ее повышенной вязкостью и наличием частичного блока ликворных путей.

Бактериологическое исследование СМЖ

Люмбальная пункция

Микроскопия СМЖ

Микроскопически в ликворе обнаруживают значительное повышение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов, что свидетельствует о гнойном характере ликвора

Плеоцитоз достигает порой нескольких десятков тысяч.

Содержание белка при биохимическом анализе также чаще повышено до 0,66 3,0 г/л, нередко снижается количество сахара и хлоридов .

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Серологические реакции (РПГА)

иммуногистохимические

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

ПЦР

Инструментальная диагностика

Верификация диагноза

исследования ликвора, крови, слизи из задней стенки глотки, соскоба элементов сыпи, иногда мокроты, содержимого синовиальной оболочки суставов, эндокарда(посмертно).

методические указания по менингококковой инфекции в России определяют обязательное лабораторное подтверждение локализованных ее форм и возможность клинико-эпидемиологической постановки диагноза генерализованных форм.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

проводят в зависимости от клинической формы.

назофарингит дифференцируют с ОРВИ и поражениями ротоглотки других этиологий.

Менингококкемия дифференцируют с септицемией, гриппом, тромбогеморрагической пурпурой, геморрагическим васкулитом, лекарственной болезнью, геморрагическими лихорадками, лейкозами, чумой.

Менингит дифференцируют с другими заболеваниями, протекающими с менингеальным синдромом: вторичными бактериальными менингитами, вирусными менингитами, туберкулезным менингитом, субарахноидальным кровоизлиянием,объемными процессами головного мозга, столбняком, комами различного происхождения.

ЛЕЧЕНИЕ

зависит от клинической формы болезни

Локализованные формы: этиотропная терапия проводится антибиотиками широкого спектра действия, сульфаниламидами, нитрофурановыми производными.

Препараты назначают в среднетерапевтических дозах сроком на 5 —7 дней.

Показаны также полоскания ротоглотки растворами 2% борной кислоты, перманганата калия 0,1%, фурацилина 0,02%.

Патогенетическая терапия представлвяет собой детоксикацию, чаще в виде обильного питья витаминизированных напитков, минеральной воды, витаминотерапию.

С симптоматической целью используют жаропонижающие, обезболивающие средства, сосудоссуживающие капли в нос, полоскание ротоглотки отварами противовоспалительных трав и др.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ

препаратом выбора этиотропного действия является пенициллин.

В рекомендуемых дозах хорошо преодолевает гематоэнцефалический барьер и при этом относительно нетоксичен

В зависимости от степени тяжести назначают 200 - 500 тыс. Ед на 1 кг массы в сутки в/в или в/м, вводят каждые 3 часа.

В случаях развития ИТШ, а также при непереносимости пенициллина используют левомицетина сукцинат натрия в дозе 50 —100 мг/кг в сутки.

Отменяют пенициллин через 7—10 дней, при условии исчезновения клинических симптомов болезни, а также санации ликвора, проявляющейся снижением числа лейкоцитов в ликворе до 100 в 1 мм куб. с преобладанием лимфоцитов.

Патогенетическая терапия

детоксикация с введением гемодеза, полиионных растворов, плазмы, альбумина, небольшого количества глюкозы.

Необходимо тщательно контролировать объем парентеральных введений, чтобы не спровоцировать отек мозга.

С дегидратационной целью применяют лазикс, диакарб, в тяжелых случаях маннитол, концентрированную плазму.

Средства, нормализующие обменные процессы и уменьшающие ацидоз (аскорбиновую кислоту, кокарбоксилазу, витамины В6 и В12, глютаминовую кислоту)

В тяжелых случаях необходимо назначение преднизолона в суточной дозе 2—3 мг/кг веса.

Обязательно корригируют ДВС-синдром

Симптоматическая терапия

противосудорожные препараты:аминазин, промедол, димедрол, хлоралгидрат, гексенал,ГОМК,тиопентал-натрия.

Жаропонижающие средства, анальгетики,краниальную гипотерамию.

ИТШ

Левомицетин

струйное введение полиионных растворов и коллоидов

преднизолон в суточной дозе от 10 до 30 мг/кг массы

При сохраняющейся нестабильной гемодинамики допамин струйно, а затем капельно из расчета 3—10 мг/кг массы в час, проводят коррекцию ацидоза, гипокалиемии, ДВС.

Учитывая возможность развития ОПН, введение вазопрессоров не проводится, исключение составляет “терапия отчаяния”

ОТЕК МОЗГА

дегидратация (лазикс, при отсутствии эффекта назначают маннитол 0,5—1,0 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в сутки.

Оксигенотерапия.

Одновременная дезинтоксикация полиионными растворами и гормоны.

Для улучшения метаболизма мозговой ткани ГОМК,вит.В6,ККБ,глютаминовую и аскорбиновую кислоту.

При стойких дыхательных нарушениях —ИВЛ.

Купирование судорог, жаропонижающие и обезболивающие препараты.

ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА

производится после клинического выздоровления и 1—2 кратного бакисследования слизи из зева.

Диспансерный учет в поликлинике у невропатолога (перенесшие менингит) 2 года.

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей