Главная страница

Распилы верхней конечности. Методическая разработка для студентов 3-4 курсов мед институтов


Скачать 0.94 Mb.
НазваниеМетодическая разработка для студентов 3-4 курсов мед институтов
АнкорРаспилы верхней конечности.pdf
Дата16.12.2016
Размер0.94 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаRaspily_verkhney_konechnosti.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипМетодическая разработка
#3442
Каталог

С этим файлом связано 42066 файл(ов). Среди них: и ещё 42056 файл(а).
Показать все связанные файлы

ТОПОГРАФИЯ ПОПЕРЕЧНЫХ РАСПИЛОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
(методическая разработка для студентов 3-4 курсов мед.институтов)
Изучение поперечных распилов замороженных конечностей впервые предложил Н.И.Пирогов для подготовки хирурга к предстоящей ампутации. Чтобы получить ровный, четкий срез используют дуговую пилу с «поперечным» полотном, с мелкими зубьями и замораживание до низких температур. Различают типичные (поперечные) распилы в области верхней трети (в/3), средней трети (с/3) и нижней трети (н/3) плеча, предплечья, бедра, голени и др. областей (справа или слева) и так называемые переходные или промежуточные (пограничные) распилы: между в/3 и с/3, между с/3 и н/3 и на границе с соседними областями. Определение уровней типичных и пограничных распилов различных областей, изучение взаимного расположения мышц, сосудов, нервов в конкретном срезе - является основной задачей, стоящей перед студентами 3-4 курсов мед. институтов при обучении на кафедре оперативной хирургии с топ. анатомией.
Распилы предплечья и голени в отличие от бедра и плеча имеют в срезе две кости, причем для голени характерно наличие более массивной большеберцовой кости, расположенной всегда в срезе медиальнее малоберцовой кости. На предплечье площади опилов лучевой и локтевой костей практически одинаковы, лишь в нижних отделах за счет головки лучевая кость начинает преобладать над локтевой. При этом нужно помнить, что локтевая кость на всех уровнях срезов расположена с медиальной стороны и ближе к коже.
Распилы бедра выделяются своими габаритами за счет хорошо развитых групп мышц, которые межмышечными перегородками делятся на три группы: сгибатели, разгибатели и приводящие мышцы (в отличие от распилов плеча - где всего две группы мышц: сгибатели и разгибатели).
Осмотр распила начинают с распознавания нижней поверхности среза, чтобы оценивать ее как культю ампутированной конечности. С этой целью используют «принцип конусности», особенно выраженный для предплечья и голени: чем ниже выполнен распил, тем меньше его площадь, тоньше мышечные брюшка, меньше диаметр основных артерий и нервных стволов, больше количество сухожилий и их относительные размеры. Каждый срез имеет основные и дополнительные отличительные признаки от рядом расположенных уровней.
Основные отличительные признаки распила
в/3 плеча:
наличие на латеральной поверхности среза у плечевой кости (humerus) дельтовидной мышцы - m.deltoideus (13). Она пронизана соединительно- тканными прослойками в виде веера. В верхней части распила m.deltoideus развита сильнее, чем в нижней. Магистральный сосудисто-нервный пучок в составе: срединного нерва с плечевыми сосудами - n.medianus et vasa brachialia (6), локтевого нерва - n.ulnaris (8), лучевого нерва с глубокой артерией плеча - n.radialis eta. profunda brachii (9) и мышечно-кожного нерва - n.musculocutaneus (5) идет единым блоком и расположен напротив контуров m.deltoideus. При детальном изучении среза можно обнаружить остатки мышечных пучков большой грудной мышцы - m.pectoralis major (1), большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины - m.teres major et m.latissimus dorsi (10)
и клювоплечевой мышцы, идущей вместе с короткой головкой двухглавой мышцы - m.coracobrachialis etcaput breve m.bicipitis brachii (4).
Латеральная подкожная вена (головная) - v.cephalica (2) находится в борозде между m.deltoideus (13) и m.pectoralis major (1) - в sulcus deltoideopectoralis Медиальная (основная) подкожная вена располагается в медиальной борозде sulcus bicipitalis medialis вместе с медиальным кожным нервом предплечья - v.basilica et n.cutaneus antebrachii medialis (7).
Медиальное брюшко трехглавой мышцы - caput mediale m.tricipitis brachii (11)
фиксируется к задней поверхности плечевой кости напротив сухожилия длинной головки двухглавой мышцы -tendo capitis longi m.bicipitis brachii (3). Латеральная и длинная головки трехглавой мышцы - caput laterale et caput longum m.tricipitis brachii (12) разделены фасциальной перемычкой. N.ulnaris (8), n.medianus et vasa brachialia (6) и n.musculocutaneus (5) расположены в общем фасциальном ложе.
с/3 плеча
отличается расположением лучевого нерва - n.radialis (9) напротив основного сосудисто-нервного пучка (6.7,8), непосредственно у кости, рядом с aprofunda brachi (9) - основным коллатеральным сосудом на плече, в канале лучевого нерва (canalis nervi radialis или c.spiralis,
другое название канала -c.humeromuscularis). В связи с этим, при переломах плечевой кости n.radialis может быть поврежден или вовлечен в костную мозоль при ее формировании, что в последующем требует выполнения операции – невролиза (освобождения из сращений).
При попытке наложить артериальный жгут на этом уровне n.radialis (9) сильно сдавливается и травмируется, что недопустимо. В верхней части среза n.radialis (9) обычно не доходит до противостояния с основным сосудисто-нервным пучком, что можно учитывать при дифференцировке верхней поверхности распила. В нижней части среза он переходит это положение и отходит от кости.
Именно здесь и рекомендуется накладывать жгут. Непосредственно у плечевой кости начинает формироваться плечевая мышца - m.brachialis (15). При детальном изучении среза n.musculocutaneus (5) находят под m.biceps brachii. По ходу плеча
ЭТОТ
нерв переходите медиальной поверхности среза на латеральную. Хорошо заметны два брюшка m.biceps brachii: расположенное латерально - caput longum (16) и медиально - caput breve (17). Подкожные вены v.cephalica (2) etv.basilica (7) располагаются по краям m.biceps brachii. N.ulnaris (8) идет в сопровождении коллатеральных артерий - vasa collateralia ulnaris.
Головки трехглавой мышцы ,сливаются между собой. N.ulnaris (8), n.medianus et vasa brachialia (6) и n.musculocutaneus
( 5 ) расположены в изолированных друг от друга фасциальных ложах.
н/3 плеча
характеризуется отхождением n.radialis (9) от кости и переходом его на передне-латеральную поверхность плеча в промежуток между m.brachialis (15) и плече-лучевой мышцей -m.brachioradialis (14). Последняя начинается именно здесь, у кости и идет в сторону предплечья. В проксимальной
(верхней) части среза m.brachioradialis (14) только начинает формироваться, а в дистальном направлении (вниз) становится крупнее. При детальном изучении среза находят формирующееся сухожилие трехглавой мышцы плеча ■ tendo m.tricipitis brachii (18), обнаруживают расхождение n.ulnaris (8) и n.medianus (6) за счет волокон m.brachialis (15) и фиксируют момент формирования из n.musculocutaneus (5) подкожной ветви - латерального кожного нерва предплечья.
12

в/3 предплечья
имеет близко расположенные опилы костей и характерный срез мышцы глубокого слоя - супинатора - m. supinator (4), которая закручивается в виде запятой вокруг лучевой кости и прикрепляется к локтевой кости, обеспечивая супинацию. При детальном изучении среза можно убедиться в отсутствии у ряда мышц: m.brachioradialis (2), длинного лучевого разгибателя запястья - m.extensor carpi radialis longus (3), лучевого сгибателя запястья m.flexor carpi radialis (5), длинной ладонной мышцы - m.palmaris longus (14) и др. сухожильных центров. Находят мышцы, отсутствующие уровнями ниже: круглый пронатор - m.pronatorteres (1) и локтевую мыщцу -m.anconeus (9). Крупные сосудисто-нервные пучки a.vv.n.radialis (2) расположены под m.brachioradialis (2), n.medianus (6) подповерхностным сгибателем пальцев кисти - m. flexor digitorum superficialis (6). a. w.n. ulnaris (8)под локтевым сгибателем запястья ■ m flexor carpi ulnaris
(8).
с/3 предплечья
не имеет супинатора - m.supinator (4), характерного для в/3, квадратного пронатора - m.pronator quadratus (20), характерного для среза н/3 предплечья и m.pronator teres (1), m.anconeus (9), хорошо выраженных уровнем выше. При детальном изучении среза обнаруживают, что у m.brachioradialis (2), m.extensor carpi radialis longus (3) и m.palmaris longus (14) появляются сухожильные центры. Сосудисто-нервные пучки: a.w.n.radialis (2), n.medianus (6) и a.w.n.ulnaris (8) истончаются в диаметре. Становится хорошо выраженным брюшко короткого лучевого разгибателя запястья - m.extensor carpi radialis brevis (12), а общий разгибатель пальцев кисти - m.extensor digitorum (10) и локтевой разгибатель запястья - m.extensor carpi ulnaris (11) подходят непосредственно к лучевой и локтевой костям соответственно. В глубоком слое разгибателей начинают формироваться со стороны лучевой кости волокна длинной мышцы, отводящей I палец кисти: m.abductor pollicis longus (15), длинного сгибателя I и II пальцев кисти - m.extensor pollicis longus и т.extensor indicis (17); между ними видны изолированные волокна короткого разгибателя большого пальца - m.extensor pollicis brevis (16). Фасциальную щель, расположенную между т.flexor digitorum superficialis (6) и глубокими мышцами третьего слоя: глубоким сгибателем пальцев кисти (медиально) - m.flexor digitorum profundus (7) и длинным сгибателем большого пальца
(латерально) -m.flexor pollicis longus (13) студенты часто путают с клетчаточным пространством Пирогова, хорошо выраженным только в н/
3 предплечья. Отличительным признаком является поперечный характер среза мышечных волокон названных мышц третьего слоя (7,13) в отличие от продольного хода волокон мышцы четвертого слоя m.pronator quadratus (20).
н/3 предплечья отличается наличием между костями в глубоком слое передней группы мышц m.pronator quadrates (20) и типичным расположением клетчаточного пространстава
Пирогова между этой мышцей изнутри и m.flexor digitorum profundus (7), идущим вместе с m.flexor pollicis longus (13) снаружи. При детальном изучении среза находят мышцы, перешедшие в свои сухожилия: m.brachioradialis (2), m.extensor carpi radialis longus
(3),
m.flexor carpi radialis
(5),
m.extensor digitorum (10), m.extensor carpi ulnaris (11), m.flexor pollicis «si longus
(13)
и m.extensor digiti minimi - разгибатель V пальца (18), а также поверхностно расположенную лучевую артерию - a.radialis (19). Ориентируются на преобладающие размеры опила головки лучевой кости и появление в костно-мозговом канале опила обеих костей губчатого вещества.
в/3 бедра
имеет самые большие габариты за счет мышечных групп отсутствующих ниже: гребешковой мышцы - m.pectineus (9), короткой приводящей мышцы - m.adductor brevis (10), большой ягодичной мышцы - т. gluteus maximus (16), мыщцы натягивающей широкую фасцию бедра - m.tensor fasciae latae (21) и подвздошно-поясничной мышцы со своим сухожилием - т. et tendo m. iliopsoas (22).
Большая приводящая мышца т.adductor magnus (8) - хорошо развита.
В свою очередь в распил в/3 не попадают: медиальное брюшко четырехглавой мышцы бедра - m. vastus medialis m.quadriceps femoris
(3)
и короткая
(латеральная)
головка двухглавой мышцы бедра - caput breve musculi bicipitis femoris (19b), имеющие точки прикрепления к бедренной кости уровнем ниже. Место медиального брюшка - m.vastus medialis (3) в срезе занимает промежуточное брюшко - m.vastus intermedius т.quadriceps femoris (4), а т.biceps femoris представлен своей длинной головкой - caput longum musculi bicipitis femoris (191), При детальном изучении распила находят, что портняжная мышца -m.sartorius (5) и нежная мышца - m.gracilis (6) отделены друг от друга брюшком длинной приводящей мышцы - m.adductor longus (7). Полуперепончатая мышца -m.semimembranosus (17) представлена на срезе своим сухожилием. Магистральный сосудисто-нервный пучок - vasa femoralis (11) располагается на передне-медиальной поверхности, непосредственно под широкой фасцией бедра, причем бедренная вена в пучке лежит медиально,
а бедренная артерия - латерально.
Основная коллатеральная артерия бедра глубокая артерия бедра - a.profundafemoris (13) начинает формироваться именно здесь и по диаметру не уступает магистральному бедренному сосуду. Бедренный нерв сразу при выходе из под паховой связки распадается на ряд мышечных ветвей - rami muscularis n femoralis (14) и только одну чувствительную - подкожный (скрытый) нерв - n.saphenus (12). На задней поверхности можно обнаружить хорошо выраженную подкожную клетчатку - остатки жировой подушки ягодичной области
(pulvinar) и крупный ствол седалищного нерва - n.ischiadicus (20). В верхней части бедра деление нерва на свои конечные ветви: большеберцовый нерв - n.tibialis и общий малоберцовый нерв - n.peroneus communis наблюдается крайне редко. Ветви запирательного нерва - ramus anterior et posterior n. obturatorii (15) можно обнаружить в толще приводящих мышц (8,10). Большая подкожная (скрытая) вена - v. saphena magna (23) на верхних срезах хорошо выражена и находится на передней поверхности бедра
с/3 бедра
характеризуется отсутствием мышц, хорошо выраженных выше: m.pectineus (9), m.adductor brevis (10), m. gluteus maximus (16), m.tensor fasciae latae (21) и m. et tendo m. iliopsoas (22). На срезе нет остатков pulvinar. M.sartorius (5) и m.gracilis (6) по прежнему отделены друг от друга брюшком m.adductor longus (7), хотя расстояние между ними заметно уменьшается в дисгальном направлении. Основнойсосудисто- нервный пучок - vasa femoralis (11) находится глубоко в формирующемся здесь канале приводящих мышц (canalis adductorius). Формирование идет за счет m.adductor longus (7) - медиально, m.vastus medialis m,quadriceps femoris (3) - латерально и соединительнотканной пластинки между ними спереди (lamina
13
vastoadductoria). В сравнении с в/3 латеральное брюшко четырехглавой мышцы - m.vastus laterahs m.quadriceps femoris (2) увеличивается в размерах. Vasa femoralis (11) прикрыт m.sartorius (5) и содержит только чувствительную ветвь бедренного нерва - n.saphenus (12). Причем бедренная вена в пучке лежит латерально, бедренная артерия - медиально, a n.saphenus (12)
- спереди и между ними. При детальном изучении среза находят m. vastus medialis m.quadriceps femoris (3) и caput breve musculi bicipitis femoris (19в), имеющие именно здесь точки прикрепления к бедренной кости. Ствол n.ischiadicus (20) не разделен на свои конечные ветви: n.tibialis и n.peroneus communis. M.semimembranosus (17) представлена на срезе своим мышечным брюшком, a.profunda femoris (13) образует свои конечные ветви, истончаясь в диаметре. Ramus anterior et posterior n. obturatorii (15) можно обнаружить близко от поверхности между приводящими мышцами (7,8), причем m.adductor magnus (8) заметно уменьшается по габаритам. V. saphena magna (23) менее выражена и переходит на медиальную поверхность бедра.
н/3 бедра отличается схождением m.sartorius (5) и m.gracilis (6) и истончением группы приводящих мыщц (7,8). При детальном изучении среза находят сухожилие примой мышцы бедра - m.rectus femoris (1), Практически всегда сгвол n.ischiadicus (20) уже разделен на более крупную медиальную веть -n.tibialis и менее толстую латерально расположенную ветвь n.peroneus communis, причем нервные столы (обозначим как НЕ-нервы) лежат рядом с магистральными бедренными сосудами (В-венойи А-артерией), стремящимися войти в клетчатку подколенной ямки в соответствии со схемой -НЕВА, если начинать читать с поверхности вглубь и с латеральной стороны в медиальную.
N.saphenus ( 1 2 ) относительно бедренной артерии смещается медиально,
поверхностнее и после выхода из канала приводящих мышц становится подкожным медиальным нервом голени. В костно-мозговом канале опила бедренной кости появляется губчатое вещество. Ramus anterior et posterior n. obturatorii (15) заканчиваются в мышцах, m.semimembranosus (17) по своим габаритам начинает преобладать над полусухожильной - m.semitendinosus (18), причем последняя в дистальном направлении быстро истончается, формируя свое сухожилие.
в/3 голени
отличается большими габаритами за счет хорошо развитых мышц. В частности икроножная мышца -m.gastrocnemius имеет две головки: медиальную (13m) и латеральную ( 1 3 l ) , с четкой соединительнотканной перегородкой между ними.
По своим размерам m.gastrocnemius соответствует камбаловидной мышце -m.soleus (12). При детальном изучении среза замечают, что чем ниже выполняется распил голени, тем тоньше становятся мышечные брюшка, переходя в свои сухожилия, подкожная вена - v.saphena magna (18), магистральная задняя большеберцовая артерия - a.tibialis posterior ( 1 5 ) и большеберцовый нерв - n.tibialis (16), проходящие в основном канале голени - голеноподколенном-canalis cruropopli-te us ( I ) . П е ре д н и й к ан ал го л е ни - c an al i s c r u r i s anterior (II) находят между большеберцовой (tibia) и малоберцовой
(fibula) костями кпереди от передней межмышечной перегородки (septum intermusculare cruris). Здесь располагаются передняя большеберцовая артерия с двумя сопровождающими венами - vasa tibialia anteriora
(4) и глубокая ветвь общего малоберцового нерва -n.peroneus profundus (5). Сам канал сформирован двумя мышцами: передней большеберцовой - m. tibialis anterior (1) и длинным разгибателем пальцев стопы - m. extensor digitorum longus (2), причем n.peroneus profundus (5) располагается глубоко, в непосредственной близости от fibula. В срезе отсутствуют длинный сгибатель большого пальца -m.flexor hallucis longus (11) и длинный разгибатель большого пальца стопы - m.extensor haliucis longus (3). Брюшко короткой малоберцовой мышцы - m.peroneus brevis (7) не дифференцируется, а ствол поверхностной ветви общего малоберцового нерва - n.peroneus superficialis (8) находится очень близко от fibula и может быть поврежден при переломах на данном уровне. Малая подкожная вена вместе с медиальным подкожным нервом голени - v.saphena parva et n. cutaneus surae medialis (19) проходят в подкожной клетчатке в проекции перегородки между головками m.gastrocnemius (13m, 13l).
Сухожилие подошвенной мышцы - tendo m.plantaris (14) располагается между m.soleus (12) и m.gastrocnemius (13). Длинный сгибатель пальцев - m. flexor digitorum longus (10) фиксируется медиально к задней поверхности большеберцовой кости, а задняя большеберцовая мышца - m.tibialis posterior (9) латеральнее, к задней поверхности septum intermusculare cruris.
с/3 голени отличается меньшими габаритами за счет плавного истончения мышц. В частности m.gastrocnemius (13) представлена слившимися брюшками и по размерам значительно тоньше m. soleus (12). На задней поверхности малоберцовой кости появляются точки прикрепления m.flexor hallucis longus (11), а напротив - мышцы антагониста - m.extensor hallucis longus (3). При детальном изучении среза замечают, что передний канал голени формируется в сравнении с в/3 латерально другой мышцей: m.extensor hallucis longus (3), причем n.peroneus profundus (5) располагается относительно сосудов поверхностнее. Нижний мышечно- малоберцовый канал - canalis musculoperoneus inferior
(III), содержащий a.v.v.peronea (17), образуется между m.flexor hallucis iongus
(11) и сухожилием m. tibialis posterior (9). В передне-медиальных отделах длинной малоберцовой мышцы - m.peroneus longus (6) начинает формироваться брюшко m.peroneus brevis (7), а ствол n.peroneus superficialis (8) отходит от малоберцовой кости в толщу малоберцовых мышц (6,7) и стремится к поверхности, формируя верхний мышечно- малоберцовый канал голени - canalis musculoperoneus superior (IV).
н/3 голени узнается по сформированному за счет брюшек (13m, 13l и 12) трехглавой мышцы голени - m.triceps surae Ахиллову сухожилию (20) -tendo calcaneus (Achillis) и появлению мощного сухожилия m. tibialis anterior (1). Габариты среза минимальные в результате перехода основной мышечной массы в сухожилия. При детальном изучении среза замечают, что вся площадь распила практически занята m.flexor hallucis longus (11).Основной сосудисто-нервный пучок в составе a.v.v.tibialisposterior (15) иn.tibialis (16) входит в лодыжковый канал - canalis malleolaris medialis (V). M.peroneus longus (6) расположена в срезе латеральнее и переходит в свое сухожилие раньше m.peroneus brevis (7) , n.peroneus superficial (8) выходит из верхнего мышечно-малоберцового канала и становится подкожным. V.saphena parva et n.cutaneus surae medialis (19) смещаются в латеральную сторону от Ахиллова сухожилия, tendo m.plantaris
(14) - в медиальную и располагается поверхностно. Сухожилие m. flexor digitorum longus (10)
ОТХОДИТ
ОТ
большеберцовой кости и перекрещивается с сухожилием m. tibialis posterior (9), меняясь местами.
Чтобы определить правая или левая конечность представлена на срезах необходимо найти дистальную, видимую после ампутации поверхность культи и проксимальную, уровнем выше. Для этого изучают динамику топографии основных анатомических элементов на протяжении среза: так на предплечье и голени используют свойство конуса (чем ниже выполнен срез, тем меньше его диаметр, менее развиты мышечные брюшка, более выражены сухожильные центры, более мелкие артерии, вены и нервные стволы). На плече ориентируются по расположению лучевого нерва (чем ниже срез, тем латеральнее находится нерв относительно плечевой кости), на бедре - по ходу бедренной вены (чем ниже срез, тем латеральнее вена относительно артерии) и взаимному расположению портняжной и нежной мышц
14

(чем ниже срез, тем ближе они друг к другу).
H
/3 левого бедра со стороны
поверхности оставляемой культи
Сложнее дифференцировать промежуточные срезы. Так при переходе от в/3 к с/3 плеча дельтовидная мышца на верхней поверхности распила истончается, а на нижней его плоскости вообще исчезает. Лучевой нерв, перемещаясь по спирали вокруг плечевой кости, переходит с медиальной стороны на заднюю, но не доходит до противостояния основному сосудисто-нервному пучку. Если срез плеча проходит чуть ниже н/3, плече-лучевая мышца только начинает формироваться и, утолщаясь, оттесняет лучевой нерв от кости.
Рассмотрим конкретный пример: на срезе предплечья одна поверхность имеет квадратный пронатор, а другая без него. Следовательно перед нами промежуточный срез между с/3 ин/3. Поверхность с квадратным пронатором является нижней. Развернем срез этой поверхностью к себе так, чтобы квадратный пронатор был расположен горизонтально над опилами костей. Теперь оценим размер опилов костей и их расположение относительно кожи. Если на нас смотрит поверхность культи правого предплечья, то правая рука исследователя соответствует расположению локтевой кости, которая как мы уже выяснили лежит ближе к коже и меньше лучевой по площади опила. В случае расположения напротив правой руки исследователя лучевой кости перед вами поверхность культи левого предплечья. Для аналогичных ориентиров на плече используют медиальное расположение основного сосудисто-нервного пучка и более крупные размеры трехглавой мышцы на задней поверхности. На бедре ориентируются по топографии элементов основного сосудисто- нервного пучка, толщине и расположению мышц в зависимости от уровня распила. На голени нужно помнить, что большеберцовая кость всегда лежит с медиальной стороны, а,мышцы задней группы наиболее развиты.
Tendo et mm. rectus femotis, vastus intermedius
М. vastus medial!
A. popiitea
M vastus lateralis
_V. popiitea
Nn tibiahs et peroneus communis
M. biceps temons
M. semitendinosus
V. saphena magna
M. semimembranosus
н/3 левого бедра на Rg-компьютерной томографии
15

перейти в каталог файлов
связь с админом