Заболевания щитовидной железы - гопитальная хир... Методическая разработка для студентов 5-6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов по хирургии
 Скачать 259.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо – Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Кафедра госпитальной хирургии с онкологией Заболевания щитовидной железы МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-6 КУРСОВ ЛЕЧЕБНОГО, ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ ПО ХИРУРГИИ Составители : проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. Калицова М.В., асс. Зураев К.Э. ВЛАДИКАВКАЗ 2012г. Р е ц е н з е н т ы: доктор медицинских наук, профессор Х у т и е в Ц.С. доктор медицинских наук, профессор Мильдзихов Г.Б. Цель занятия: приобретение знаний студентами по этиологии, патогенезу, симптоматологии, объективному обследованию больных с заболеваниями щитовидной железы. Уметь сформулировать и обосновать клинический диагноз, наметить пути лечения больного с тем или иным заболеванием щитовидной железы. Вопросы для повторения: Вопросы для самоконтроля: Анатомия. По форме шитовидная железа напоминает бабочку. Она расположена перед трахеей, непосредственно под щитовидным хрящом гортани. В ней различают две боковые доли, расположенные по обе стороны трахеи, связанные между собой перешейком. В 1/3 случаев в краниальном направлении имеется отросток, называемый пирамидальным отростком (рис.1). Иногда он может превратиться в самостоятельную, третью долю железы - пирамидальную долю. У лиц молодого возраста цвет железы розово-красный, а у пожилых он приобретает слегка желтовато-бурый цвет вследствие отложения жировых масс в капсуле и паренхиме железы. Вес щитовидной железы колеблется между 25 и 35 г. У новорожденного ребенка она весит только 1-2 г. В период пубертатного развития она быстро нарастает, а в возрасте старше 50 лет наступает ее медленное обратное развитие.  Рис. 1. Анатомия щитовидной железы. l-lobus pyramidalisgl thyreoideae, 2-lobus sinister gl. thyreoideae, 3-trachea, 4-isthmus gl. thyreoideae, 5-lobus dexter gl thvreoi deae, 6-cartilage thyreoideae, 7-membra-na hyothyreoideae, 8-os hyoides. Боковые доли щитовидной железы задней поверхностью прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу. За заднебоковыми поверхностями боковых долей щитовидной железы находятся сосудисто-нервные пучки шеи. Сонные артерии проходят по продольным бороздкам, образованным по задней поверхности боковых долей щитовидной железы. Форма боковых долей железы яйцевидная с верхушкой, направленной кверху. Размеры доли в длину 6-8 см, в ширину 2-4 см, в толщину 1,5-2,5 см. Каждая доля имеет по два полюса - верхний и нижний. Краниальные полюсы достигают середины щитовидного хряща, а нижние - VI кольцевидного хряща трахеи или отстоят на 2-3 см над ключицей. Перешеек лежит на передней поверхности трахеи между II и IV хрящевым кольцом. Нередко он достаточно широк и покрывает перстневидный хрящ. В 1-2% случаев перешеек может отсутствовать. В зависимости от устройства фасций шеи (по Шевкуненко) щитовидная железа покрывается висцеральным и париетальным листком IV шейной фасции. Висцеральный листок ее некоторыми авторами считается собственной капсулой щитовидной железы. Эта капсула состоит из более рыхлой соединительной ткани, сросшейся с железой и образующей перегородки, разделяющие паренхиму железы на дольки. Париетальный листок фасции образует поверхностную оболочку железы, которую легко отделить от нее. Околощитовидных желез четыре, по две со стороны каждой боковой доли щитовидной железы. Они расположены на задней поверхности щитовидной железы, всегда вне ее капсулы. Ветви возвратного нерва также проходят по поверхности капсулы с обеих сторон трахеи в sulci thracheooesophageales. Кровоcнабжение. Щитовидная железа один из наиболее сильно снабжаемых кровью органов организма. Через 100 г ткани щитовидной железы за одну минуту проходят 560 см3 крови. В то же время, через такое же количество почечной ткани, проходит 100 см3, а через мышцы конечностей - только 5 см3. Щитовидная железа получает кровь из двух пар щитовидных артерий: аа. thyreoideae sup. и аа. thyreoideae inf. Аа. thyreoideae sup. исходит из aa. carotesext. и являются их первыми веточками. Сначала они идут горизонтально до подъязычной кости, а затем спускаются книзу, в нисходящем вертикальном направлении к верхним полюсам боковых долей щитовидной железы. Непосредственно перед ними они разветвляются на rami anteriores и rami posteriores. Задние веточки верхней щитовидной артерии участвуют в кровоснабжении верхних около щитовидных желез посредством анастомоза между верхними и нижними щитовидными артериями. Аа. thyreoideae inf. выходит из trunci thyreocervicales, сначала идут по mm. scaleni ant. На уровне VI шейного позвонка они изгибаются под прямым углом и направляются в медиальном направлении к щитовидной железе. Не доходя до нее, нижние щитовидные артерии делятся на три ветви: верхнюю, нижнюю и внутреннюю, входящие в щитовидную железу с боковой ее поверхности, на границе между средней и нижней третью ее. Вены щитовидной железы образуют на ее поверхности и вне ее сплетения. Таким венозным сплетением является plexus thyreoidea impar., расположенный под перешейком в яремной ямке. От него отходят vv. thyreoideae inf., вливающиеся в v. anonyma. Верхние щитовидные вены впадают прямо в vv. jugularis int. или посредством vv. faciales communes. Существует множество анастомозов между венами. Особое значение при струмэктомиях имеют vv. thyreoideae mediae, отходящие от боковых поверхностей долей. Они очень короткие и вливаются непосредственно в vv.jugulares int. При смещении нижнего полюса щитовидной железы их очень легко можно порвать, после чего наступает обильное кровотечение. Поэтому считается неправильным отделение боковых краев щитовидной железы пальцем ввиду опасности такой манипуляции. Щитовидная железа имеет богатую сеть лимфатических сосудов. Верхние лимфатические сосуды направляются к глубоким лимфатическим узлам шеи по ходу. v. jugularis int., а нижние - идут в направлении к предтрахеальным и надключичным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды в самой щитовидной железе мало изучены. Они образуют густую сеть синусоидов и лимфатических каналов, охватывающих по 3-4 щитовидных фолликула. Иннервация. Нервы щитовидной железы отходят от трех ганглиев truncus sympathicus - gangl. cervicalis superior, medium et inferior, и от ветвей блуждающего нерва - n. laryngeus sup. и n. laryngeus inf. (n. recurrens), как и от разветвлений nn. cardiaci и nn. glossopharingici. Нервные разветвления образуют густую сеть внутри железы, достигая по ходу ее сосудов каждой клетки фолликулов (Е.И. Тараканов). Нервы регулируют секреторную функцию щитовидной железы. Нервные рецепторы воспринимают импульсы, вызванные давлением коллоида в фолликулах, и другие раздражения, поступившие по гуморальному пути. Физиология. Щитовидная железа играет важную роль в организме, регулируя окислительные процессы в клетках, рост и образование энергии. Она принимает участие во всех обменных процессах и в терморегуляции, что осуществляется двумя ее гормонами: тироксином и трийодтиронином. Тироксин - активный гормон щитовидной железы. Он был открыт в 1915 г. Kendall, а синтетически получен в 1926 г. Harington и Berger. Трийодтиронин в 5-10 раз активнее тироксина. В крови он содержится в значительно меньших количествах, но быстро и легко проникает в клетки, ввиду чего его эфект на обмен значительно более энергичный. Трийодтиронин был получен Pitt-Rivers и Gross в 1952-1953 гг. Гормоны щитовидной железы в крови связаны в основном с α Синтез гормонов. Основная функция щитовидной железы - синтез тиреоидного гормона. Благодаря применению радиоактивного йода (131 J) он хорошо изучен в последние годы. Щитовидная железа играет основную роль в метаболизме йода в организме. Это осуществляется извлечением йода из крови и кумулированием его, чтобы затем использовать в синтезе тиреоидных гормонов. Щитовидная железа составляет 1/2300 часть веса тела, а в ней содержится 50% общего количества йода, находящегося в организме. При введении йода в организм извне он скапливается в щитовидной железе, но только часть его используется для образования тиреоидных гормонов. Количество йода, необходимое для ежедневного синтезирования тиреоидных гормонов, около 80 мкг, а максимальное количество гормонов, которые железа может продуцировать в сутки - около 270 мкг. Для нормального синтеза тиреоидных гормонов в сутки необходимо 0,1-0,2 vir. Тиреоидные гормоны представляют собой соединения йода и синтезирование и распад их связаны с круговоротом йода в организме. Основными процессами метаболизма гормонов щитовидной железы являются процессы йодирования и дейодирования. Процессы йодирования состоят в связывании йода и превращении его в органические соединения и отсюда в синтезировании активных тиреоидных гормонов. Эти процессы специфичны только для щитовидной железы. Синтез тиреоидных гормонов проходит следующие фазы: Биологическое действие тиреоидных гормонов. Щитовидная железа оказывает многогранное действие на организм, влияя на все виды обменных процессов. Этим широким и многосторонним своим действием она напоминает гипофиз. Влияние щитовидной железы на основной обмен веществ в организме. Издавна известно наличие параллелизма между обменом газов и гормональной продукцией щитовидной железы. При нормальном газовом обмене в кровь поступает 5 мгк % тироксина, при повышении уровня тироксина на 2 мкг % газовый обмен в крови возрастает на 10%. Это свидетельствует о существовании связи между газовым и основным обменом и функциональной активностью щитовидной железы. Известно, что тиреоидные гормоны оказывают мощное калоригенное действие. Они сильно стимулируют окислительные процессы в организме и повышают продукцию тепла. Установлено, что один мг тироксина увеличивает теплообразование у больных микседемой на 1000 калорий. Образованная в результате окислительных процессов энергия скапливается в митохондриях клеток, при этом образуются фосфорные соединения, богатые энергией. Малые дозы тироксина параллельно повышают окислительные процессы и фосфорилирование. Высокие дозы тироксина усиливают процессы окисления, и снижают фосфорилирование. Такое явление наблюдается при тиреотоксикозе. Гормоны щитовидной железы являются главным стимулирующим и регулирующим фактором обмена веществ. Тиреоидные гормоны оказывают постоянное и существенное воздействие на углеводный обмен. Они повышают катаболизм глюкозы, вызывая окислительное расщепление ее в тканях. Гормонами щитовидной железы снижается углеводный толеранс организма. Они угнетают гликогенез в печени и мышцах, усиливая гликогенолиз в них. Ввиду этого при гипертиреоидизме часто наблюдаются гипергликемия и гликозурия. Кроме того, тиреоидные гормоны стимулируют абсорбцию углеводов в пищеварительном тракте. Белковый обмен. Высокие дозы гормонов щитовидной железы повышают катаболизм белков и приводят к неактивному азотному балансу с тенденцией к гипопротеинемии. Выражением такого рода нарушений является повышение уровня мочевины в крови и аммиака в моче у больных тиреотоксикозом. Эти гормоны в малых дозах оказывают противоположное действие, стимулируя синтез белков и способствуя росту организма. Жировой обмен. Катаболизм жиров в организме усиливается тиреоидными гормонами. При гипертиреоидизме катаболизм холестерина повышен, вследствие чего обнаруживают гипохолестеринемию. При гипотиреоидизме - наоборот, уровень холестерина в крови очень повышен. Водно-солевой обмен. Щитовидные гормоны оказывают экстраренальный осмотически-диуретический эффект вследствие повышения проницаемости клеточной мембраны и прекращения набухания коллоидов тканей. Этим объясняется отечность тканей при гипофункции щитовидной железы. Рост и морфогенез. Тиреоидные гормоны необходимы для роста организма, но сами по себе они не увеличивают его Тироксин стимулирует действие соматотропного гормона гипофиза. При гипотиреоидизме наблюдается отставание роста. Тиреоидные гормоны оказывают трофическое действие на кожу и ее придатки, зубы и мышцы. Щитовидная железа тесно связана со всеми органами и системами организма. Действие щитовидной железы на сердечно сосудистую систему. Гормоны этой железы оказывают непосредственное воздействие на сердечную мышцу, являясь эндокринным фармако-динамическим импульсатором сердца. Они ускоряют сердечную деятельность и кроваток, повышают минутный объем крови и амплитуду артериального давления. Действие тиреоидных гормонов на аппарат кровообращения противоположно действию адреналина и кортикостероидов. Воздействие на нервную систему. Понижение количества тиреоидных гормонов вызывает тяжелые нарушения в центральной нервной системе и периферических нервах, приводя к отставанию в умственном развитии, расстройству психики и рефлекторной деятельности Высокие дозы тиреоидных гормонов, в противовес этому, вызывают серьезные нарушения вегетативной нервной системы с поражением функций симпатического и парасимпатического нервов. Они повышает возбудимость центральной нервной системы, могут при вести к развитию белой горячки, бульбарного паралича и нарушению сознания. Влияние на пищеварительную систему. Гормоны щитовидной железы усиливают подвижность пищеварительного тракта. При гипотиреоидизме, наоборот, перистальтика кишок угнетается, и обычно наблюдается запор. Гипертироксинемия может стать причиной тяжелых нарушений печени вследствие гипоксии и вызвать сдвиги в белковом и углеводном равновесии. Действие щитовидной железы на кроветворную систему. Гипотиреоидизм очень часто сопровождается анемией, которую относят за счет угнетения гемопоэза в костном мозге. Ее считают физиологической адаптацией к пониженной потребности организма в кислороде при этом заболевании. При гипертиреоидизме налицо гипосидеринемия, вызванная повышенными потребностями и. расходом железа. Взаимодействие между щитовидной, железой и надпочечниками. Эти железы в организме находятся в тесной функциональной взаимозависимости. У подопытных животных в начальной стадии гипертиреоидизма наблюдается гипертрофия надпочечников. При тяжелой форме тиреотоксикоза большой давности нередко обнаруживают атрофию коры надпочечников. Кортизон угнетает секрецию тиреотропного гормона. При продолжительном лечении кортизоном развивается кортикогенный гипотиреоидизм. Кортикоиды вызывают понижение уровня белковосвязанного йода в сыворотке крови, увеличивая выведение йодидов через почки. При гипофункции щитовидной железы наблюдается и гипофункция надпочечников. Влияние щитовидной железы на половые железы. При усилении функции щитовидной железы у женщин наступают угнетение и нарушение полового цикла. Взаимосвязь щитовидной железы с яичниками проявляется увеличением щитовидной железы в пубертатный период, при беременности, менструации и лактации. У мужчин наблюдается при гипертиреоидизме понижение полового влечения. При микседеме у женщин нередко наступает аменорея, а у мужчин обнаруживают нарушения сперматогенеза, импотентность и атрофию яичек. Влияние щитовидной железы на инсулярный аппарат поджелудочной железы. Гипертиреоидизм отягощает развитие существующего и способствует проявлению наличного латентного диабета. Тиреоидэктомия оказывает благоприятное воздействие на развитие диабета. Регуляция функции щитовидной железы Основную роль в регуляции функции щитовидной железы играют гипофиз, гипоталамус и центральная нервная система. Влияние гипофиза на щитовидную железу. Установлено, что часть базофильных клеток переднего отдела гипофиза секретирует тиреотропный гормон (ТТГ). Этот гормон стимулирует все этапы синтеза и продукции гормонов щитовидной железой. Уровень тиреоидных гормонов в крови оказывает сильное воздействие на аденогипофиз. При повышении количества.этих гормонов снижается секреция ТТГ и, наоборот, при понижении их уровня в крови повышается продукция тиреотропного гормона. Это осуществляется посредством саморегулидующейся системы гипофиз - щитовидная железа по принципу "обратной связи" (feed-back), обеспечивающей гомеостаз щитовидной железы. После гипофизэктомии в эксперименте устанавливают атрофию и гипофункцию щитовидной железы. В свою очередь тиреоидэктомия вызывает изменения в одной части базофильных клеток гипофиза, при которых получаются так наз. «клетки тиреоидэктомии», являющиеся выражением компенсаторной повышенной продукции тиреотропного гормона. Наоборот, введение тироксина и особенно трийодтиронина приводит к понижению функции этих клеток со снижением уровня тиреотропного гормона в кровотоке. Считают, что ТТГ оказывает двоякого рода действие на щитовидную железу: стимулирующее - на секрецию ее гормонов, и трофическое - струмигенное, при нарушении синтеза гормонов щитовидной железой. Влияние гипоталамуса на щитовидную железу. В регуляторном механизме функции щитовидной железы принимает участие и гипоталамус, причем это осуществляется также путем обратной связи. На него влияет изменение уровня тиреоидных гормонов в крови. Экспериментально доказано и клинически подтверждено, что в гипоталамусе существуют определенные формации, которые регулируют тиреотропную деятельность гипофиза. При повреждении этих зон наступает угнетение тиреотропной активности гипофиза, а при их стимуляции секреция тиреотропного гормона увеличивается. Такое регулирующее воздействие на степень инкреции ТТГ гипофизом гипоталамус осуществляет путем выделяемого им невросекрета TRH (Thyrotropin Releasing Hormon), который специфически стимулирует продукцию ТТГ. Влияние центральной нервной системы на щитовидную железу. Гипоталамические центры не автономны в своей функции, а находятся под непосредственным влиянием коры головного мозга. Существует близкая функциональная зависимость между гипоталамусом и вегетативными ядрами диенцефалона, ретикулярной формацией и другими структурами центральной нервной системы. Патофизиологические изменения в последней изменяют реактивность гипоталамических формаций, участвующих в регуляции деятельности щитовидной железы, могут привести к дезорганизации тиреоидной функции. Допускают, что центральная нервная система может воздействовать на щитовидную железу не только через посредство гипофиза, но и прямым путем - по чисто нервному пути посредством симпатического нерва (парагипофизарно). Для того чтобы не допустить нарушений функции щитовидной железы, она должна в любой момент адаптировать продукцию своих гормонов к потребностям организма. Это осуществляется при участии регулирующих ее систем. Щитовидная железа должна получать достаточное количество йода для синтезирования гормонов. Инкреция ее не должна превышать потребности организма, а соответствовать утилизации и расщеплению тиреоидных гормонов в тканях.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |