Главная страница

Методические рекомендации 2. Методические рекомендации Санкт-Петербург, 2010 г


Скачать 160.5 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации Санкт-Петербург, 2010 г
АнкорМетодические рекомендации 2.doc
Дата19.09.2017
Размер160.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаМетодические рекомендации 2.doc
ТипМетодические рекомендации
#14753
Каталог


Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации
Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»









УТВЕРЖДАЮ

Директор ГУ «СПБ НИПНИ им. В.М. Бехтерева Росздрава», д.м.н., профессор
_______________________________
Н.Г. НЕЗНАНОВ

«22» октября 2010 года



Учет факторов психологической адаптации больных с параноидной шизофренией в условиях стационарного принудительного лечения
Методические рекомендации

Санкт-Петербург, 2010 г.

АННОТАЦИЯ
В работе описан новый подход определения типов адаптационного поведения больных параноидной шизофренией, находящихся на принудительном лечении в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Для пациентов с различными типами адаптационного поведения предложены дифференцированные программы диагностики и психосоциальной реабилитации, направленные на повышение степени социально-психологической адаптации.
Данные методические рекомендации предназначены для практического использования врачами психиатрами, медицинскими (клиническими) психологами и врачами-психотерапевтами, работающими в учреждениях, осуществляющих медицинские мероприятия принудительного характера, а также для специалистов первичной медицинской сети – врачей общей практики, врачей-психиатров, медицинских психологов и социальных работников.
Организация разработчик: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева.
Авторы: ведущий научный сотрудник кандидат медицинских наук Р.К. Назыров, доктор психологических наук профессор С.Л. Соловьева, доктор медицинских наук Г.Э. Мазо, медицинский психолог А.Р. Назырова, кандидат медицинских наук В.Д. Стяжкин, кандидат медицинских наук, Л.А. Тарасевич.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ
ООД – общественно-опасное деяние

ВВЕДЕНИЕ

Стационарное принудительное лечения проводится для психически больных, совершивших общественно-опасные действия, по определению суда. Эти больные представляют особую опасность для общества, нуждаются в больничном содержании и лечении в условиях строгого наблюдения. Изучение психосоциальных факторов адаптации больных, проходящих принудительное лечение, является важной научной задачей, решение которой может способствовать более эффективной интеграции таких больных в условиях принудительного лечения, а также их последующей ресоциализации вне клиники в условиях первичной медицинской сети.

Проведенные исследования помогут разработать дифференцированные программы психологической коррекции подобных пациентов, направленные на повышение их социально-психологической адаптации, а также выработать новые технологии, повышающие уровень сформированности социальных навыков этой группы больных, а также создать систему их социальной интеграции в условиях реальной среды проживания после выписки и лечения в условиях первичной медицинской сети.
Разработка представлений о вариантах адаптации пациентов с параноидной формой шизофрении к условиям принудительного стационарного лечения вносит свой вклад как в исследования процессов социально-психологической адаптации человека, так и в систему представлений о механизмах защитно-совладающего (приспособительного) поведения пациентов пенитенциарного учреждения на стационарном лечении и после выписки в реальных жизненных условиях.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

  1. Основные понятия (определение адаптации и дезадаптации, особенности контингента больных, проблемы пенитенциарного стресса)

В современной науке под адаптацией понимается динамический процесс приспособления организма (как системы) к изменившимся условиям существования, целью которого является поддержание динамического равновесия между организмом и средой.

Под психологической адаптацией понимается процесс приспособления психической деятельности человека к условиям и требованиям окружающей среды.

Психологическая адаптация реализуется через процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, который позволяет удовлетворять человеку свои актуальные потребности и реализовать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности человека и его поведения требованиям среды.

Адаптация человека в условиях стресса определяется не только физиологическими и биохимическими механизмами, но и психологическими. К психологическим механизмам адаптации относится система индивидуально-психологических, личностных свойств человека (например, механизмы психологической защиты, копинг-механизмы, стрессоустойчивость (жизнестойкость) и т.д.), помогающая включаться в новые изменяющиеся условия социальной среды, противостоять срывам психической адаптации, актуализируемая для создания и реализации новых способов поведения в измененных условиях окружающей среды.

Таким образом, психологическая адаптация понимается как целостная многоуровневая структурно-функциональная система, состоящая из взаимозависимых биологических (физиологических), психологических (личностных) и социальных (личностно-средовых) факторов.
Дезадаптация проявляется в изменении поведения человека в среде социального окружения, в ограничении способности справляться с социальными функциями или в патологической трансформации поведения. Выражением дезадаптации является широкий спектр психоэмоциональных нарушений: от негативно окрашенных переживаний до клинически выраженных психопатологических синдромов.

Больные шизофренией являются одной из наиболее уязвимых групп среди всех больных нервно-психическими заболеваниями. В современных исследованиях авторы указывают на то, что у больных параноидной шизофренией отмечается дефицит навыков социального и проблемно-решающего поведения, значительно снижающий их способность эффективно совладать со стрессовыми жизненными ситуациями.

Особой группой среди пациентов с параноидной шизофренией являются больные, по тем или иным причинам совершившие различные ООД и направленные судом на принудительное стационарное лечение. Эти больные представляют особую опасность для общества, нуждаются в больничном содержании и лечении в условиях строгого наблюдения. Целью применения принудительных мер медицинского характера, кроме излечения или выздоровления, является предупреждение совершения новых деяний.

Принудительно лечение в условиях стационара имеет ряд специфических особенностей. Пациенты, попадающие по решению суда на принудительное стационарное лечении с усиленным наблюдением, сталкиваются с такими психологическими трудностями как: многолетняя изоляция и лишение свободы, отрыв от семьи, друзей, привычного социального окружения, ограниченные материально-бытовые условие, ограничение доступа информации, монотонность организации жизни, подчиненность строгому режиму содержания, пространственное ограничение и ограничение двигательного режима, наличие вынужденных контактов с другими пациентами, психические особенности которых делают их поведение труднопрогнозируемым.

Перечисленные особенности являются стрессовыми и в значительной степени могут оказывать влияние на формирование различных типов адаптационно-приспособительного поведения пациентов внутри стационара.

Учет различий в механизмах приспособительного поведения больных, проходящих принудительное лечение, позволит разработать дифференцированные подходы оказания психотерапевтической и психологической помощи таким пациентам, что может существенно повысить качество адаптации как внутри стационара, так и после выписки вне клиники.


  1. Алгоритм определения адаптационных стратегии пациентов внутри стационара

Проведенным исследованием было выявлено шесть типов адаптационного поведения больных параноидной шизофренией в условиях принудительного стационарного лечения:

1. Адаптационное поведение по типу «гиперконформности».

2. Тип адаптационного поведения, обусловленный хорошим приспособлением к условиям жизни в закрытом стационаре и наличием в поведении косвенных протестных реакций («условно-адаптированный»).

3. Тип адаптационного поведения, обусловленный снижением поведенческой и волевой активности («пассивно-адаптированный»).

4. Тип адаптационного поведения, обусловленный повышенной тревожностью («тревожный»).

5. Тип адаптационного поведения, обусловленный асоциальными установками.

6. Неопределенный тип адаптационного поведения.

Процедура оценки типов адаптационного поведения включает в себя два этапа. На первом этапе устанавливается тип адаптационного поведения пациента. На втором этапе определяется качество и уровень адаптации пациента.

В дальнейшем, в соответствии с выявленным типом адаптационного поведения, для каждого пациента выбирается соответствующее направление психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, имеющих дифференциальные задачи.
1 ЭТАП

Определение стратегии адаптивного поведения

Для определения типа адаптационного поведения используется пять экспериментально-психологических методик. Пациенту однократно предлагается заполнить следующие методики: опросник «Индекс жизненного стиля» (определяющий ведущие механизмы психологических защит), опросник А. Басса и А. Дарки (выявляющий особенности агрессии), тест «жизнестойкости» С. Мадди (исследующий черты личности, позволяющие справляться со стрессом), шкала тревожности Спилбергера и шкала депрессии Зунга.

Данные методик сопоставляются и на основании анализа полученных данных выделяются типы адаптационного поведения пациентов, используемые ими для приспособления к условиям стационара.

Для наглядности полученные данные отображены в таблице различий (см. Приложение 1).
Краткое описание типов адаптации, с указанием психологических механизмов:


  1. Адаптационное поведение по типу «гиперконформности»


Для пациентов этой группы характерным является поведение имеющее характер ориентации и зависимости. В большей степени они стараются демонстрировать желательное или одобряемой поведение. Так для них характерен высокий уровень соблюдения режимных правил и требований, существующих внутри стационара и отделений. Они стремятся сотрудничать с лечащим врачом, в беседе высокая доля искренности и откровенности.

Характерна мобилизация адаптивных ресурсов, связанная с процессом приспособления к новой социальной среде. Поведение определяется ориентировкой и зависимостью, поиском критериев собственной идентификации, поиском своей «социальной ниши».

Ведущими бессознательными механизмами психологической защиты у данной группы пациентов являются: отрицание, интеллектуализация и реактивные образования. Для пациентов этой группы, характерно отрицание фрустрирующих, вызывающих тревогу обстоятельств, игнорирование болезненной реальности; контроль над эмоциями и импульсами путем преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно рассудочный способ представления и попытки решения конфликтных тем без ощущения связанных с ситуацией аффектов, за счет чего достигается снижение эмоционального напряжения. Реактивное образование, проявляется в том, что выражение неприятных или неприемлемых мыслей, чувств или поступков реализуется путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Иными словами, происходит как бы трансформация внутренних импульсов в субъективно понимаемую их противоположность (например, негативные чувства изначально направленные на окружающих, под действием этого механизма, трансформируются впрямо противоположные– так, для этой группы пациентов свойственно наиболее высокое проявление доброжелательности по отношению к другим пациентам, младшему медицинскому персоналу и врачам). На поведение оказывает влияние бессознательная потребность быть принятым в группу, понравиться, бессознательный страх быть отвергнутыми.

Характерными могут быть следующие формы проблемно-решающего поведения: анализ социальных структур (познание новой социальной среды, иерархии в группах), поиск возможных способов поведения, процесс установления контактов с другими пациентами, врачами и медицинским персоналом; присматриваются к лидерам и общему укладу социальных микрогрупп. На эмоциональном уровне свойственно повышение самооценки и самоконтроля, более глубокое осознание собственной ценности как личности, наличие веры в собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций, а также подавление собственных негативных эмоциональных переживаний (отрицание тревоги и депрессии). Свойственно отрицание негативных чувств к другим пациентам, за счет действия этого механизма, часть отрицательных сигналов, поступающие из среды, блокируются и не осознаются. В поведении отмечаются тенденции предполагающее избегание мыслей о неприятностях, пассивность, уединение, покой, изоляция, стремление уйти от активных межличностных контактов, отказ от решения проблем. Свои настоящие потребности и характерологические особенности подавляются.

2. Тип адаптационного поведения, обусловленный хорошим приспособлением к условиям жизни в закрытом стационаре и наличием в поведении косвенных протестных реакций («условно-адаптированный»)

Характерным является наличие дифференцированного отношения к другим пациентам. Представители этого типа осознают и не скрывают явный негативизм по отношению к некоторым другим пациентам, склонны к эпизодическим вербальным конфликтам с ними, в редких случаях могут быть эпизоды физической агрессии. Кроме этого, пациенты этого типа адаптации склонны проявлять негативное отношение к сотрудникам больницы (как правило младший медицинский персонал). При этом, в отношениях с лечащим врачом, напротив, формируются относительно доброжелательные отношения. Большая часть – совершают эпизодические нарушения режима, умеют это делать, т.е. можно говорить о сниженном уровне ситуативной тревоги, лучшем понимании контекстов социальных отношений, наличие протестных тенденций (которые могут реализовываться в косвенной форме), в совокупности данные указывают на хорошее приспособление (привыкание) к условиям жизни внутри стационара.

Важной особенностью является высокие показатели осознанного пациентами агрессивного, негативного отношения к другим пациентам и к младшему медицинскому персоналу, что в целом указывает на наличие системы дифференциальных, избирательных отношений в микрогруппах (как к пациентам, так и к сотрудникам больницы).

Эпизоды нарушения режимных требований указывают на наличие протестных реакций (механизм психологической защиты регресс). При этом к лечащему врачу, как значимой, авторитетной фигуре, от которой пациент, как правило, зависит – агрессивные чувства вытесняются из осознания (механизм замещения).

Ведущими бессознательными механизмами психологической защиты у данной группы пациентов являются: интеллектуализация, замещение и в меньшей степени регрессия. Таким образом, данной группе пациентов свойственны контроль над эмоциями и импульсами через преобладания размышления, рассуждения по поводу неприятных ситуаций и жизненной ситуации в целом, вместо непосредственного переживания. Действие защитного механизма замещения проявляется в разряде подавленных эмоций (как правило, враждебности, гнева), которые направляются на объекты, представляющие меньшую опасность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмоции и чувства. Например, открытое проявление злости к человеку, которое может вызвать нежелательный конфликт с ним, не допускается и переносится на другого, более доступного и не "опасного" человека. В большинстве случаев замещение разрешает эмоциональное напряжение, но не приводит к облегчению или достижению поставленной цели.

Регрессивные тенденции реализуются через эпизодические вспышки агрессивности по отношению к другим пациентам, в целом, через наличие протестных реакций. В поведении отмечается эмоциональная неустойчивость. Зависимость от авторитетной фигуры, также определяется регрессивными тенденциями.

Характерными могут быть повышение самооценки, более глубокое осознание собственной ценности как личности, наличие веры в собственные ресурсы в преодолении трудных ситуаций, уверенности в наличии выхода в любой, даже самой сложной, ситуации. Свойственна активная жизненная позиция (высокие показатели шкалы вовлеченности). Для решения проблем склонны привлекать других людей, используется сотрудничество, обращаются за поддержкой и сами предлагают ее другим по необходимости (например, помогают другим больным в адаптации на отделении).

Критическое осмысление совершенного ООД может формировать эпизодические реакции по типу самообвинения.

  1. Тип адаптационного поведения, обусловленный снижением поведенческой и волевой активности («пассивно-адаптированный»)


На поведение пациентов в значительной степени оказывает влияние наличие выраженных дефицитарных расстройств, связанные с длительными сроками течения психического заболевания (снижение волевой активности, обеднение эмоциональной сферы, выраженные когнитивные нарушения и т.д.).

Снижение волевой активности объясняет склонность к пассивности, трудности вовлечения таких пациентов в трудовые и реабилитационные программы.

Снижение и огрубление эмоциональной сферы определяют: отсутствие переживаний вины и искреннего раскаяния, безразличное отношения к другим, пассивность, снижение активности.

Ведущими бессознательными механизмами психологической защиты у данной группы пациентов являются: проекция, интеллектуализация вытеснение.При действии механизма проекции происходит приписывание собственных непризнаваемых мыслей, чувств и мотивов другим людям; неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям. Негативный, социально не одобряемый оттенок испытываемых чувств и свойств, например, агрессивность нередко приписывается окружающим, чтобы оправдать свою собственную агрессивность или недоброжелательность, которая проявляется как бы в защитных целях. В поведении бессознательно реализуется контроль над эмоциями и импульсами через преобладания размышления, рассуждения по их поводу вместо непосредственного переживания. Характерным признаком является «объективное» отношение к ситуации, чрезмерно рассудочный способ представления и попытки решения конфликтных тем без ощущения связанных с ситуацией аффектов.Вытеснение – неприемлемые для личности импульсы: желания, мысли, чувства, вызывающие тревогу, становятся бессознательными.

Показатели шкалы жизнестойкости резко снижены. Таким образом, характерными могут быть наличие эмоционального напряжения, депрессивных переживаний, отсутствие эмоциональной включенности в происходящее вокруг, ощущение пациентами себя «вне» жизни. В целом, нахождение в стационаре у этих пациентов сопровождается более выраженным, чем в других группах, подавленным эмоциональным состоянием с переживанием безнадежности, покорности и недопущение других чувств. Свойственно поведение, предполагающее пассивность, уединение, покой, изоляцию, стремление уйти от активных межличностных контактов, отказ от решения проблем, подавлением эмоций. Стремятся уклоняться от любой занятости в больнице, в целом, пассивны, большую часть времени ничем не заняты. Многие плохо следят за собой, неряшливы.

При этом высока внутренняя напряженность, связанная с переживанием зависти и ненависти к окружающим, обусловленными чувством гнева, недовольством окружающими. В поведении такими пациентами тщательно скрываются истинные чувства. Склонны к недоверию и осторожности во взаимоотношениях с людьми, формирующиеся из убеждения, что окружающие могут причинить вред. Эти лица склонны к сокрытию внутренних переживаний, касающихся межличностных отношений, либо болезненные явлений (склонность к диссимуляции). В беседе с врачами и психологами они, как правило, малоактивны, отвечают на вопросы односложно. Подозрительны, недоверчивы и осторожны в беседе.

У этой группы чаще отмечаются депрессивные переживания.

В большинстве склонны соблюдать режим отделений, пассивны и управляемы, легко подчиняются авторитету врача. Может быть сформировано негативное отношение к персоналу, и, в большей степени, к другим пациентам (осознают негативное отношение), в связи с чем - общение избирательное, дифференцированное.


  1. Тип адаптационного поведения, обусловленный повышенной тревожностью («тревожный»)


Главная особенность этой группы: частые эпизоды ситуативной тревоги и наличия, хотя и в меньшей степени, депрессивных переживаний. Эти пациенты склонны к уединению и изоляции, замкнуты, часто стараются избегать общественных мест и большого скопления других пациентов (уклоняются от прогулок и других общих мероприятий). Толерантность к стрессу снижена, внешние проблемы могут спровоцировать обострение заболевания, срывы ремиссии.

На качество адаптации и неудовлетворительные отношения с другими пациентами может влиять повышенная ситуативная тревожность.

В настоящем исследовании выявлено, что показатели напряженности механизмов психологической защиты у пациентов этой группы значительно снижены. Самые низкие значения отмечены по шкале «отрицание».
Учитывая наличие тревожного фона этих пациентов, можно говорить о недостаточном компенсирующем действии механизмов психологической защиты, что вероятно связано с наличием дефицитарных расстройств, характерных при развитии основного психического заболевания (обеднением репертуара личностных реакции, снижением диапазона эмоциональных переживаний и т.д.).

Свойственным может быть также стремление к снятию с себя ответственности за происходящее, низкую самостоятельность (данные тенденции могут быть неосознаваемыми), сложности в решении конфликтных ситуаций с другими пациентами, обращение к значимым другим с целью перекладывания ответственности за разрешение своих проблем. При столкновении с трудностями характерны переживания растерянности и тревоги, поведение, предполагающее, уединение, изоляцию, стремление уйти от активных межличностных контактов, отказ от решения проблем.


  1. Тип адаптационного поведения, обусловленный асоциальными установками.


У всех пациентов этой группы отмечаются частые эпизоды различных нарушений режима, нередки ситуации с проявлением открытого агрессивного поведения. Эмоционально они неустойчивы, склонны к созданию конфликтных ситуаций. Подавляют более слабых, нетерпимы к болезненным проявлениям других пациентов. Высок процент негативного отношения к другим пациентам (осознают, часто не скрывают), в меньшей степени к врачам и медицинскому персоналу.

Ведущими бессознательными механизмами психологической защиты у данной группы пациентов являются: отрицание, рационализация и компенсация. Отрицание проявляется в неприятии и некритичном отношении к фактам собственного поведения, которые являются причиной конфликтов в социальных микрогруппах (недооценка последствий собственного поведения) что объясняет наличие некритичности и, как следствие, некоррегируемости поведения (т.к. не происходит когнитивной переработки информации).

Стремление к самоутверждению, проявляющееся у пациентов данной группы через систему примитивных реакций – в форме неконструктивного протеста, направленного против авторитетного лица (которыми в данном случае могут быть сотрудники стационара), а также в притеснении более слабых больных. Через демонстрацию собственной силы и применение асоциальных тенденций реализуется механизм психологической защиты – компенсация, назначение которого заключается в защите от чувства собственной неполноценности. Механизм регрессии может реализовываться недостаточным волевым контролем возникающих побуждений (эмоции, потребности и т.д.), что проявляется импульсивностью, сниженным порогом когнитивной, рациональной оценки и высокой спонтанностью поведенческих реакций.

Агрессивное поведение, может быть результатом неверной оценки ситуации, связанной с интеллектуальной и личностной незрелостью пациентов, либо с нарастанием дефицитарных нарушений указанных сфер (что может быть связано с развитием основного психического заболевания).

Для психопатизированных личностей характерен феномен «жажды острых ощущений» со стремлением к риску, тяготением к опасным ситуациям и видам деятельности, склонность к интенсивным эмоциональным переживаниям, к опасным ситуациям, риску и авантюрам (высокие баллы шкалы «принятие риска» – тест жизнестойкости). Эти особенности могут, наряду, с повышенной импульсивностью объяснять повторяющиеся нарушения поведения.

Кроме указанных выше факторов, обуславливающих систематические нарушения режима внутри стационара, важное значение может иметь - деформация побудительных мотивов связанная с интериоризацией пациентами асоциальных, криминальных установок, искажением в связи с этим системы ценностей.

При столкновении с трудностями характерным может быть эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом, уверенностью в себе. Для решения проблемных ситуаций чаще вступают в сотрудничество со значимыми людьми, находят поддержку в ближайшем социальном окружении.

Склонны декларировать социально приемлемые нормы и правила, стараются произвести благоприятное впечатление, декларируют социально приемлемые установки, эпизодически искажают данные психологических тестов в соответствии с указанными тенденциями.

В состоянии декомпенсации поведение этих пациентов с трудом поддается контролю.

Меры коррекции поведения применяемые сотрудниками больницы и имеющие своей целью профилактику дальнейших нарушения режима, часто безрезультатны и воспринимаются пациентами негативно, как угрожающие их гордости и самоуважению, что в сочетании с некритичным отношении к своему поведению приводит к повторным нарушениям режима.
6. Неопределенный тип адаптационного поведения

Предполагает различные варианты проблемно решающего поведения пациентов, которые сложно отнести к какой-либо группе. Причиной может быть неискренность заполнения предложенных экспериментально-психологических методик, малые сроки пребывания в стационаре.

2 ЭТАП

Определение качества адаптации
Для определения качества адаптации используется метод «экспертных оценок» с применением опросника «22 факторов», разработанного авторами данных методических рекомендаций (приложение 1).

Опросник «22 факторов» включает 2 шкалы, описывающих позитивные и негативные факторы поведения пациентов внутри стационара.

Метод экспертных оценок, с применением указанного опросника, реализуется следующим образом: экспертам (которыми являются врачи и медицинский персонал хорошо знающие пациента и его образ жизни в больнице) предлагается заполнить опросник «22 факторов», состоящий из двух шкал по 22 утверждений в каждой. Каждое утверждение шкалы «позитивных факторов» равно « + 1» балл, каждое утверждение шкалы «негативных факторов» равно « - 1 » балл. Итоговый балл уровня адаптации высчитывается из общей суммы всех баллов. Таким образом, можно определить несколько видов адаптации:

Высокая/хорошая адаптация = 16- 22 баллам,

Удовлетворительная = 9 - 15 баллов,

Низкая = 5-8 баллов

Плохая адаптация = отрицательные до 4баллов
Для более высокой точности определяемых данных в качестве экспертов может быть несколько человек, на основании их ответов высчитывается средний бал адаптации.

Рекомендации по специфике социально-психологической реабилитации внутри стационара
Рекомендации по направлению реабилитационной работы с учетом различных адаптационных поведенческих стратегий пациентов для наглядности изложены в таблице:


Тип адаптации

Рекомендации по психотерапии и реабилитации

1. Адаптационное поведение по типу «гиперконформности».



Важным направлением является работа по восстановлению личностной идентификации, через принятие пациентом своей новой социальной роли (в качестве пациента психиатрического стационара), с осознанием и отреагированием, в связи с этим, тяжелых эмоциональных переживаний; помощь в определении и нахождении в этой среде близких людей (всесторонняя психологическая помощь в адаптации на отделении, по вхождению в различные микрогруппы, в некоторых случаях показана кризисная психотерапия), поддержка и помощь в принятии и формировании внутренней картины болезни, и в дальнейшем формирование у пациента представлений о возможностях позитивного образа жизни в стационаре с определением целей и задач дальнейшего процесса реабилитации в целом.
Результатом должно быть: принятие новой социальной роли, отреагирование чувств, принятие факта заболевания без ощущения безысходности и горя, благополучное вхождение в социальную среду с установлением близких (приятельских) отношений с одним или несколькими другими пациентами.


2.Тип адаптации, определяющийся высокой адаптированностью к условиям стационара, наличием косвенных протестных реакций.


Важным является направление в осознании и прояснении негативных чувств по отношению к значимым фигурам (это могут быть и лечащиеврачи, другие авторитетные пациенты и родственники), с исследованием механизмов и причин их возникновения.

Интерпретации (не во всех случаях - учитывая уровень личностных возможностей).

Обучение в корректной форме прояснять отношения, выражать свои чувства.

Формирование партнерских отношений с психотерапевтом (психологом), подразумевающих равную ответственность за происходящее в процессе психотерапии.

Психотерапия когнитивно-поведенческого направления.



3. Тип адаптации, определяющийся снижением поведенческой и волевой активности («пассивно-адаптированный»)

Должна быть постоянная активация пациентов этой группы
Создание условий для безопасного отреагирования скрываемых негативных, враждебных чувств. Индивидуальная и групповая арт-терапия.
Психологические тренинги: развитие сензитивности, коммуникативные тренинги.



4. Тип адаптации, обусловленный повышенной тревожностью («тревожный»)


На начальном этапе только индивидуальная психотерапия.

Расширение репертуара навыков проблемно решающего поведения.

Социальная активация.


5. Тип адаптации, обусловленный асоциальными установками


Во взаимоотношениях врач-пациент (психотерапевт, психолог) соблюдение четких границ

«Поручение ответственных заданий»

«Жетонная система»

Поведенческая психотерапия.


6. Неопределенный тип адаптационного поведения

Установление доверительных, партнерских отношений с пациентами.

Формы работы: индивидуальная и групповая, в зависимости от психического состояния пациента.
Возможно совместное с психологом или психотерапевтом индивидуальное заполнение психологических опросников, в виде интервьюирования пациента. Такой подход обеспечит специалистов возможностью задавать пациенту дополнительные проясняющие вопросы, что значительно расширит диагностические возможности тестов и поспособствует лучшему пониманию психологических и личностных особенностей пациентов.

Привлечение пациентов в групповые формы реабилитационных мероприятий, даст возможность наблюдения за способами его социального взаимодействия с другими пациентами.


Рекомендации по специфике социально-психологической реабилитации в учреждениях первичной медицинской сети.

Для пациентов впервые обратившихся в ПНД и ПБ по причинам недавнего начала психического заболевания (диагностированного как шизофрения), кроме стандартных мер оказания биологического психофармакологического лечения, рекомендуется обязательное включение таких пациентов в систему мер психосоциальной терапии и реабилитации.
В поликлиниках общего профиля рекомендуется:

- создание отдельной картотеки или базы данных для пациентов, прошедших принудительное лечение, с рекомендациями по адаптации в условиях первичной медицинской сети, без упоминания в ней обстоятельств ООД (общественно-опасного деяния), диагноза, синдрома и ведущих симптомов, а также с указанием наименований принимаемых за длительный период фармакологических препаратов,

- проведение для врачей общей практики семинаров, освещающих вопросы психологических и психических особенностей данного контингента пациентов, а также информирование об общих принципах безопасного профессионального общения с данными пациентами, и семинары по психиатрии (все семинары с последующими экзаменами, т.к. качественное усвоение знаний необходимо для обеспечения личной безопасности специалистов).
На базе учреждений первичной медицинской помощи возможна постановка вопроса о создании отдельных подразделений, основными задачами которых может являться реализация комплекса мер психосоциальной терапии, социализации и реадаптации больных параноидной шизофренией (с недавним началом заболевания, так и с многолетним течением эндогенного процесса).

Приложение 2

Учет факторов позитивной и негативной адаптации в стационаре

Опросник 22 факторов




Факторы позитивной адаптации






Факторы негативной адаптации





1

Работа в отделении/территории /ЛТМ




Отказ от занятости




2

Соблюдения режима (даже мелких)




Нарушения режима




3

Отсутствие эпизодов прямой агрессии (вербальной, физической)




Эпизоды прямой агрессии (вербальной, физической)




4

Доброжелательные отношения с врачом




Негативное отношение к врачу




5

Доброжелательность с другими пациентами




Негативное отношение к другим пациентам




6

Доброжелательность с мед. персоналом




Негативное отношение к мед. персоналу




7

Заинтересован в лечении, приеме лекарств




Негативное отношение к лечению




8

Поддерживает связи с родственниками, друзьями с воли




Отсутствие связей, либо очень формальные




9

Сотрудничает с врачом, обращается за помощью




Избегает встреч с врачом, сам не обращается, общается крайне формально




10

Откровенность в переживаниях




Сокрытие переживаний




11

Активность, находит себе занятия




Пассивность, склонность к праздному времяпрепровождению




12

Посещает прогулки




Отказ от прогулок




13

Общительность




Склонность к уединению, замкнутости




14

Помогает другим (например, адаптироваться на отделении и т.д.)




Подавляет, притесняет более слабых




15

Эмоционально стабилен




Эпизоды депрессии, тревоги, негативистичные вспышки




16

Заинтересован в психотерапевтической помощи




Отказ от психотерапии




17

Лидерские тенденции




Ведомость, подчиняемость воле других пациентов




18

Может отстоять свои интересы




Сложности в отстаивании своих интересов




19

Раскаивается в содеянном ООД




Не раскаивается в ООД (либо крайне формально признает вину)




20

Отсутствие криминальных установок и ценностей




Криминальные установки и ценности




21

Пассивно принимает лечение (хотя и не считает себя больным)




Эпизоды отказа от приема медикаментов




22

Следит за собой




Не следит за собой (неряшлив)




Приложение 1
Таблица различий по данным экспериментально-психологических методик:


Опросник

Тип адаптации

1 тип

2 тип

3 тип

4тип

5 тип

6 тип

ИЖС

Высокие значения шкал:

отрицание, рационализация;

реактивное образование,


Значения шкал в пределах нормы.
Выражены: интеллектуализация, замещение,

регресс.

Высокие значения шкал:

вытеснение, проекция, интеллектуализация

Повышены значения шкалы: Интеллектуализация
В целом низкие значения шкал, в частности отрицания.

Повышены значения шкал:

отрицание,

компенсация,

регресс

Вытеснение,

Интеллектуализация,

Возможны различные сочетания повышенных шкал.


Опросник А. Басса и А. Дарки

Заниженные показатели всех шкал.

«физическая агрессия», «вербальная агрессия», «раздражительность»,

«чувство вины», «обида», «раздражение»

Высокие значения следующих шкал: «вербальная агрессия», «раздражительность, эмоциональная неустойчивость», «осознание вины»

Высокие значения шкал: «подозрительность» и «обида»


Занижены показатели шкал:

«физическая агрессия», «вербальная агрессия», «раздражительность»
Повышена шкала:
«чувство вины»

Два варианта ответов: значительно подняты все шкалы агрессивности (физическая, вербальная, косвенная, негитивизм, подозрительность, обида)

Либо:

данные недостоверны, ответы социально желательные

Значения теста не показательны.

Возможны различные сочетания повышенных шкал.



Тест Жизнестойкости С. Мадди

(черты личности, позволяющие справляться со стрессом)

Высокий уровень жизнестойкости (баллы значительно превышают среднестатистические).

Высокие значения шкал: «вовлеченность», «принятие риска»

Среднестатистические показатели жизнестойкости.
Высокие значения шкалы: «вовлеченность».

Уровень жизнестойкости снижен (баллы значительно ниже среднестатистических).
Низкие значения шкал: «вовлеченность», «принятие риска», «контроль»

Среднестатистические показатели жизнестойкости.
Высокие значения шкалы:

«принятия риска»

Высокий уровень жизнестойкости.
Высокие значения шкалы:

«принятие риска», «вовлеченность»

Среднестатистические показатели жизнестойкости.

Шкала тревожности Спилбергера

Низкие значения шкал ситуативной и личной тревожности

Умеренные значения шкал

Повышены значения шкал: наличие ситуативной и личностной тревожности

Умеренный уровень ситуативной тревожности

Низкие значения шкал ситуативной и личностной тревожности

Умеренные значения шкал

Шкала депрессии

Зунга

состояние без депрессии.

состояние без депрессии

диагностируется выраженное депрессивное состояние

Возможно формирование депрессивных реакций, ситуативного характера

состояние без депрессии

Возможно наличие депрессивных реакций




перейти в каталог файлов
связь с админом