Главная страница
qrcode

[Медкниги]Ковалева О.Н., Сафаргалина-Корнилова Н.А. (сост.) Схема истории болезни (расспрос, объективное исследование и синдр... Методические указания для иностраннных студентов и врачей-интернов Рекомендовано ученым советом хнму протокол от 2010


НазваниеМетодические указания для иностраннных студентов и врачей-интернов Рекомендовано ученым советом хнму протокол от 2010
Анкор[Медкниги]Ковалева О.Н., Сафаргалина-Корнилова Н.А. (сост.) Схема истории болезни (расспрос, объективное исследование и синдр.
Дата20.09.2017
Размер0.58 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файла[Медкниги]Ковалева О.Н., Сафаргалина-Корнилова Н.А. (сост.) Схем
ТипМетодические указания
#15399
страница1 из 10
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Министерство здравоохранения Украины

Харьковский национальный медицинский университет


СХЕМА истории болезни

(расспрос, объективное исследование

и синдромальная диагностика)
Методические указания

для иностраннных студентов

и врачей-интернов


Рекомендовано

ученым советом ХНМУ

Протокол № от _______2010

Харьков

ХНМУ

2010
Схема истории болезни (расспрос, объективное исследование и синдромальная диагностика): Учебное пособие для студентов и врачей-интернов /Сост. О.Н. Ковалева, Н.А. Сафаргалина-Корнилова. – Харьков: ХНМУ, 2010. – 46с.
Составители: О.Н.Ковалева

Н.А.Сафаргалина-Корнилова

Содержание



Часть 1. Схема истории болезни…………….……………

1.1.Основоположники отечественной терапевтической школы.

1.2. Методы обследования больного. Схема истории болезни.

1.3. Правила проведения расспроса больного

1.4. Субъективное исследование больного ….…

1.4.1 Паспортная часть…………………………

1.4.2. Жалобы………………………………

1.4.3. Расспрос относительно общего самочувствия…

1.4.4. Расспрос по органам и системам…

1.4.5. Анамнез болезни……………………

1.4.6. Анамнез жизни…………………

1.5. Объективное исследование больного………

1.5.1. Общий осмотр……………………………………….

1.5.2. Система органов дыхания……………………….….

1.5.3. Сердечно-сосудистая система…………………

1.5.4. Система органов пищеварения……………

1.5.5. Мочевыделительная система…………

1.6. Обоснование предварительного диагноза

1.7. План дополнительного исследования больного…..…

1.7.1. Перечень обязательных методов исследования

1.7.2.Перечень специальных лабораторно-инструментальных методов исследования отдельных систем организма

1.8. Анализ результатов дополнительных исследований….

1.9. Обосновангие и формулировка клинического диагноза…………

Часть 2. Перечень основных синдромов в клинике внутренних болезней

Часть 3. Нормальные величины основных клинических и биохимических

показателей

Часть 4. Терминологический справочник.....…………......……

Приложение 1 Титульный лист стандартной истории болезни……….

Приложение 2 Титульный лист учебной истории болезни ……….

Литература................................................................


КЛЯТВА ГИППОКРАТА
«Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство.

Считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах.

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла… Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного…

Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
HIPPOCRATIS JUS-JURANDUM
Per Apollĭnem medicum et Aesculapium, Hygiamquem et Panaceam juro, deos deasque omnes testes citans, mepte virĭbis et judicio meo hos jusjurandum et hanc stipulationem plene praestatūrum.

Illum nempe parentum meorum loco habitūrum spondeo, quimeartemistamdocuit, eitquealimentaimpertitūrum, et quibuscunque opus habuerit, suppeditatūrum.

Vistus etiam ratiōnem pro virīli et ingenio meo aegris salutarem praescriptūrum a perniciosa vero et improba eosdem prohibitūrum. Nullīus praeterea precĭbus adductus, mortiferum medicamentum cuique propinabo, neque huius rei consilium dabo. Caste et sancte colam et artem meam.

Quaecumque vero in vita hominum sive medicinam factitans, sive non, vel videro, vel audivero quae in vulgus efferre non decet, ea reticēbo non secus atque arcāna fidēi meae commissa.

Quod si igitur hocce jusjurandum fidelĭter servem, neque violem, contingat et prospĕro successu tam in vita, quam in arte mea fruar et gloriam immortalem gentium consequar. Sine autem id transgrediar et pejerem contraria hisce mihi eveniant.

ЧАСТЬ І. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.1. ОСНОВОПОЛОЖНИКИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ

МУДРОВ Матвей Яковлевич

1776–1831

Основоположник клинической медицины в России,

профессор Московского университета, профессор и

директор Московского Клинического института


«ОТЕЦ РУССКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ШКОЛЫ»:

  • заложил основы анамнестического метода в медицине;

  • впервые ввёл методику научного опроса больного и составление истории болезни;

  • разработал схему клинического исследования пациентов;

  • показал роль органов чувств в оценке состояния больного;

  • предложил индивидуальное лечения больного: «…лечить следует не болезнь, а больного», «каждый больной требует особого лечения, хотя болезнь одна и та же»;

  • внёс значительный вклад в развитие высшего медицинского образования – ввёл практические занятия для студентов по патологической и сравнительной анатомии;

  • основоположник профилактического направления в медицине и военной гигиены.




ЗАХАРЬИН Григорий Антонович

1829– 1897

Великий русский клиницист, основатель знаменитой

московской терапевтической школы

  • ЗАХАРЬИНСКИЙ МЕТОД РАССПРОСА – анамнез, доведенный

  • «… до высоты искусства» – стал важнейшим элементом формирования и характерной чертой московской терапевтической школы, развивавшей передовые традиции отечественной клинической медицины: профилактическое направление, индивидуальный подход к больному;

  • рассматривал организм человека как единство физического и психического, причем

физическое, материальное – первично, а психическое – его производное;

  • создал самостоятельную кафедру диагностики (пропедевтической терапии);

БОТКИН Сергей Петрович

1832–1889

Русский врач-терапевт, основоположник

физиологического направления в клинической

медицине, общественный деятель.



  • Впервые в России создал экспериментальную лабораторию для исследования

физиологического и фармакологического действия лекарственных веществ, заложив

основы экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в России;

  • инициатор создания клиник «нового типа», основанных на достижениях современной физиологи и лабораторно-экспериментальных исследованиях;

  • ввел в клинику лабораторные исследования и понятие «функциональный диагноз»;

  • открыл первую в истории бесплатную амбулаторию для лечения больных, добился постройки бесплатной больницы (ныне больница им. С.П. Боткина);

  • определил цель клинической медицины как «…предупреждение болезней, лечение развившейся болезни и облегчение страдания больного человека»/


1.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ


«QUI BENE DIAGNOSCIT – BENE CURAT»



СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Впервые предложена отечественным клиницистом М.Я.Мудровым

Усовершенствована Г.А. Захарьиным и С.П. Боткиным


  1. Паспортная часть

  2. Жалобы больного

  3. Расспрос относительно общего самочувствия

  4. Расспрос по органам и системам

  5. Анамнез заболевания (anamneis morbid)

  6. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

  7. Объективное исследование больного

(status praesens objectivus)

  1. Предварительный диагноз

  2. План обследования больного

Обязательные исследования

Анализ крови клинический.

Анализ мочи клинический.

Анализ крови на сахар.

Анализ мочи на сахар.

. Анализ кала на яйца глистов.

Флюорография органов грудной клетки.

ЭКГ.

Специальное (при поражении конкретной системы )

сердечно-сосудистой,

пищеварительной,

дыхательной,

мочевыделительной систем,

опорно-двигательной

эндокринной.

10.Результаты дополнительных исследований

Лабораторные (название, дата, результаты, заключение).

Инструментальные (название, дата, результаты, заключение).

Консультации специалистов (дата, заключение).

11. Обоснование клинического диагноза (основного, осложнения, сопутствующее)

12.План лечения

13.Дневники наблюдения

14. Эпикриз (врачебное заключение, в котором охарактеризованы особенности заболевания и результаты проведенного лечения)
1.3.ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Цель расспроса – установить ощущения больного, а не то, что он думает о своей болезни.



  1. Расспрос проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не лишиться собственных впечатлений, полученных при расспросе больного

  2. Очень важно, особенно вначале, предоставить больному возможность свободно и непринужденно рассказать обо всем, что его беспокоит. Сам характер изложения жалоб может дать очень важные диагностические сведения о больном.

  3. В процессе расспроса тактично и незаметно для больного руководить изложением его жалоб в хронологической последовательности.

  4. Разговаривать на доступном больному языке (не употреблять медицинских терминов);

  5. Не ставить прямых вопросов, на которые могут быть даны ответы «да-нет».

  6. «У Вас боль длится 3 – 5 минут?». Ответ: «Да». Правильно же поставить косвенный наводящий вопрос. Отвечая на него, больной должен сам подбирать ответ, который будет полнее соответствовать истине. «Какова продолжительность боли у Вас?» При ответе на вопрос такого типа больной сам «подберет» истинное время продолжительности боли.

  7. Выделить главные и второстепенные жалобы с их детализацией, а затем – расспрос относительно общего самочувствия и расспрос по органам и системам.

  8. По ходу расспроса следует записывать только узловые моменты, фиксировать в кавычках наиболее характерные слова и выражения больного.

  9. Интимные сведения собирать наедине с больным.

  10. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

  11. Первые 10-15 минут часто являются решающими для взаимоотношений между врачом и больным. От характера этих отношений существенно зависит правильность поставленного диагноза. Врач при этом получает представление о больном как о личности, что помогает ему правильно оценить жалобы больного. Так, жалобам боязливого ипохондрика следует придавать меньше значения, чем подобным жалобам апатичного больного.


1.4. Cубъективное исследование больного

1.4.1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: (обращаться к больному по имени и отчеству, нельзя

обращаться «больной»);

2. Возраст: (болезни новорожденных, детские, подросткового возраста, пожилого и

старческого возраста – все имеют свои особенности течения, диагностики и лечения);

3. Место жительства: (для крупных городов чаще заболевания сердечно-сосудистой,

нервной, пищеварительной системы; для сельской местности – травмы, инфекционные заболевания; эндемические зоны по недостатку йода, клещевому энцефалиту и т.д.);

4. Место работы: (название предприятия или учреждения). (профессиональные

вредности, профзаболевания);

5. Занимаемая должность: (начальник, рабочий, сменная работа, ночные дежурства,

командировки; диспетчер, летчики, учителя, военные);

6. Дата поступления в больницу: (сопоставить с началом заболевания или обострением;

сроки установки клинического диагноза – 3 дня с момента поступления);

7. Откуда, как и чем доставлен в больниц: (косвенно судить о состоянии больного:

пришел самостоятельно, по направлению врача или доставленный МСП).
1.4.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Начинают с вопроса: «Что вас беспокоит?» и дают больному возможность высказаться (5-7 мину), в течение которых врач:

  • выделяет главные и второстепенные жалобы;

  • оценивает характер жалоб и сопоставляет их с общим состоянием больного;

  • оценивает психическое состояние больного, его сознание, эмоции, память;

  • устанавливает взаимный контакт между с больным.

Основные ( главные) жалобы, которые характерные для основной патологии;

второстепенные жалобы, не характерные для основной патологии; общие жалобы, характерные преимущественно для большинства заболеваний (например, слабость, плохое самочувствие, нервная лабильность и т.д.)

Каждая жалоба детализируется путем дополнительных вопросов с целью:

постановки предварительного диагноза ( стенокардии);

  • выделения ведущей системы (боль в грудной клетке может быть обусловлена патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нервной,

  • костно-мышечечной, эндокринной систем, заболеванием крови, онкопатологией);

  • определения последовательности расспроса по системам.

Запись жалобы в историю болезни без детализации фактически малоинформативна.
1.4.3.Расспрос относительно общего самочувствия

(многие серьезные заболевания – туберкулез, онкологические заболевания, эндокринные, заболевания крови и др. – начинаются с жалоб общего характера)
Общая слабость. Отрицает, если отмечает, то проводят ее детализацию

а) время появления (утром, в первой половине дня, во второй половине дня, вечером, в

течение дня);

б) длительность (последние __ дни, недели, месяцы; указать не может);

в) причина (переутомление, перенесенное накануне заболевание, без видимой причины).

Утомляемость. Отрицает, если отмечает, то проводят ее детализацию

а) причины (обычная работа, сверхурочная, работа в ночную смену).

б) время появления (в первой половине дня, во второй половине дня, вечером, в течение дня);

в) длительность (в течение ___ дней, недель, месяцев, указать не может).

Повышение температуры. Отрицает, отмечает (до _______ С, указать не может);

а) время появления (утром, вечером, ночью, в течение дня);

б) длительность (в течение__ дней, недель, месяцев, указать не может);

в) сопровождается (потливостью, проливным потом, ознобом, бредом, потерей

сознания, тошнотой, головной болью, головокружением, указать не может)

Зуд кожи. Отрицает, отмечает – детализация:

а) причина (употребление продуктов – каких; применение лекарственных препаратов –

каких; укусы насекомых – каких, применение бытовой химии – какой, контакт с раннее

установленным аллергеном – каким; указать не может);

б) локализация и распространение (местный – локализация; диффузный);

в) время появления или усиления ( днем, вечером, ночью, в течение дня, указать не может);

г) периодичность (постоянный, периодический);

д) частота и продолжительность: (в течение __ часов, дней, месяцев, указать не может);

е) купируется (препаратами - какими, доза; местно – мазью – какой; прочим

мероприятиями - какими; не купируется, указать не может).

Высыпания на коже. Отрицает, отмечает – детализация:

а) вид высыпания (сыпь – точечная, мелкая, средняя, крупная, различной величины);

б) характер (одиночный, сливной, локальный – где; генерализованный);

в) фон кожи (бледный, красноватый, обычный);

г) причины (употребление раннее известных пищевых аллергенов – каких; применение

лекарственных препаратов – каких, доза; контакт с бытовой и промышленной химией –

какой; укусы насекомых – каких; контакт с животными – дикими, домашними, контакт с

больным человеком, переохлаждения, травмы, указать не может);

д) динамика (увеличиваются, уменьшаются, исчезают, без динамики);

е) уменьшаются, исчезают при использовании (лекарственных препаратов - каких, доза;

прочих мер – каких).
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом