кардиалгии. Методические указания для проведения практического занятия

Название	Методические указания для проведения практического занятия
Анкор	кардиалгии.doc
Дата	11.04.2019
Размер	65.5 Kb.
Формат файла
Имя файла	кардиалгии.doc
Тип	Методические указания #43729
Каталог		Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.
Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ.

Владикавказ 2014 – 2014 уч. год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ.Цель занятия:
Определить (выявить) особенности патологических механизмов возникновения болей в области сердца у конкретного больного;
Провести дифференциальную диагностику болей в области сердца и в левой половине грудной клетки;
Изучить патогенез и клиническую характеристику болей в области сердца «кардиального» происхождения;
Изучить патогенез и клиническую характеристику болей в грудной клетке экстракардиального генеза;
Изучить особенности клинического течения различных форм стенокардии;
Изучить лабораторно-диагностические методы исследования при стенокардии в плане дифференциального диагноза и обосновать план обследования у конкретного больного;
Освоить принципы этиопатогенетического лечения в зависимости от формы стенокардии, обосновать план лечения у конкретного больного.

ИБС является основной проблемой в клинике внутренних болезней, а в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия XX века. ИБС значительно «помолодела», что связано с потерей трудоспособности наиболее перспективных групп населения.

В связи с тем, что главным проявлением стенокардии является болевой синдром, необходимо овладеть дифференциальной диагностикой и уметь своевременно назначить дифференцированное лечение, освоить принципы дифференциальной диагностики при коронарогенных болях в области сердца.
Определение уровня подготовки студентов:
Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20минут). Студенты должны коронарогенные – ИБС, коронариты
связанные с повреждениями миокарда – миокардиты, кардиомиопатии, перикардиты, пороки сердца, гипертоническая болезнь.
экстракардиальные – при заболеваниях легких, плевры, средостения, периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, заболеваниях брюшной полости, желудочно-кишечного тракта.
определение и классификации ИБС ВОЗ (1979г.), ВКНЦ (1986г.)
основные группы антиангинальных средств, механизм их действия
Студенты должныДоклад студентов кураторов в палате. Клинический разбор тематического больного с ИБС – различные формы стенокардии.

При докладе больного студенты должны обратить особое внимание: на жалобы - дать подробную характеристику болей в области сердца по их локализации, иррадиации, интенсивности, длительности; на анализ болевого синдрома (характер, иррадиация, длительность, эффект после приема нитроглицерина); анамнез: обратить внимание на возраст и пол больного; факторы риска: стрессовые состояния, курение, алкоголизм, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертония, ожирение, гиподинамия, наследственную предрасположенность; давность и течение заболевания, применяемые медикаментозные средства, эффект от их применения; объективный статус: оценить общее состояние больного, конституцию, степень выраженности подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии и аускультации сердца – расширение его границ влево, ослабление звучности тонов, акцент второго тона на аорте, шумы на верхушке и аорте за счет склеротической деформации клапанов; дополнительные исследования: исследование показателей липидов, липопротеидов сыворотки крови, сахар, показатели свертывающей системы. Методы инструментальной диагностики: ЭКГ, ЭКГ во время приступа, нагрузочные ЭКГ тесты ( ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС), холтеровское ЭКГ-мониторирование, фармакологические пробы, коронарная артериография, сцинтиграфия миокарда.

На основании ведущих жалоб, клинических проявлений выставляется предварительный диагноз.

Выделяется ведущий синдром и определяется круг заболеваний, привлекаемых для дифференциального диагноза.

Необходимо дифференцировать с кардиалгиями при ИМ, сухом плеврите, перикардите, пневмотораксе, аневризме аорты, ТЭЛА, миокардитами.

Синдром «Кардиалгия»
Графо(структурно) логическая схема дифференциального диагноза

заболеваний сердца по «синдромному принципу»

Обследование больного
↓
Основной синдром «кардиалгия», сходный признак ряда заболеваний.
↓
1. Инфаркт миокарда. 2. Стенокардия 3. Миокардит 4. Пороки сердца 5. Сухой перикардит 6. Кардиалгический невроз
↓
Отличительные дифференциально-диагностические особенности (признаки) синдрома «кардиалгия» при различных заболеваниях сердца
↓

1

→

2

→

3

→

4

→

5

→

1. Боли за грудиной «давящие», крайне интенсивные, с широкой иррадиацией, длительные (более 30-40 мин), не снимаются нитроглицерином, сопровождаются снижением звучности тонов, АД, тахикардией, аритмиями, острой сердечной недостаточностью. ЭКГ – «монофазная» кривая, комплексы «QS», «Qr», «QR», отрицательные зубцы Т. Анализ крови – «резорбционно-некротический синдром (нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренной СОЭ, ферментемия) – ИНФАРКТ МИОКАРДА.

2. Боли за грудиной различной интенсивности, «давящие», «режущие», от нескольких до 30-40 минут, с левосторонней иррадиацией. Тоны сердца, АД не изменено (иногда кратковременное повышение или снижение АД, тахикардия). ЭКГ – высокие остроконечные, низкие, отрицательные Т, депрессия или элевация RST-T. Анализы крови без изменений. Положительный эффект нитроглицерина. - СТЕНОКАРДИЯ
3. Боли в «области сердца», «давящие», «ноющие», без иррадиации, длительные (постоянные), могут сопровождаться сердечной недостаточностью, аритмиями, повышением температуры тела; границы сердца расширены, тоны приглушены, функциональный систолический шум; пульс – часто тахикардия, аритмия, АД – тенденция к снижению; ЭКГ – отрицательные зубцы Т, депрессия RS-T; ЭхоКГ – расширение полостей сердца; анализы крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ; часто положительные «ревматические» пробы (ЦРБ, ДФА и др) - МИОКАРДИТ
4. Боль в «области сердца», в межлопаточном пространстве слева, «тупая», «ноющая», длительная или постоянная, без иррадиации. Расширение границ сердца, характерные органические шумы (систолический или диастолический) в точках проекции клапанов сердца. ЭКГ – отклонение электрической оси влево или вправо, признаки гипертрофии желудочков и предсердий. ЭхоКГ – нарушение кинетики клапанов сердца, сужение отверстий, признаки гипертрофии желудочков и предсердий, расширение полостей сердца. «Rg» -скопия – «митральная» или «аортальная» конфигурация сердца – ПОРОКИ СЕРДЦА
5. Боль в «области сердца» «острая, «колющая», возникает (усиливается) при глубоком дыхании, кашле, не иррадиирует. Повышение температуры тела; при аускультации сердца – шум трения перикарда. ЭКГ – отрицательные зубцы Т, конкордантная элевация RS-T. – СУХОЙ ПЕРИКАРДИТ

6

→
6. Боль в «области сердца», «перикардиальной» и «верхушечной» областях, «колющая», «щемящая», без иррадиации, «тяжесть в области сердца», часто связанные с эмоциональным перенапряжением, обычно сопровождается нерво-вегетативным синдромом («нехватка воздуха», полиурия, «чувство страха смерти» и др). Границы, тоны сердца, АД, пульс – не изменены ( в части случаев – тахикардия, экстрасистолия, лабильность АД); ЭКГ – признаки поражения миокарда не отмечаются; анализы крови - без патологии. – КАРДИАЛГИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ

↓

Соответствие того или иного варианта синдрома «кардиалгия» клинической картине курируемого больного:1,2,3,4,5,6

Клинический диагноз
С использованием полученных дополнительных данных выставляется клинический диагноз в соответствии принятой классификации, указывают ИБС, формы стенокардии, её функциональный класс.
Проведение занятия в тематическом учебном классе.
Разбор особенностей этиологии, патогенеза, клиники и лечения конкретного больного.

Стенокардия рассматривается как одна из клинических форм ИБС. Необходимо знать определение сущности ИБС, её классификацию, механизм приступа стенокардии. Указать основные методы немедикаментозного воздействия (изменение образа жизни, питания, отказ от вредных привычек, занятия лечебной физкультурой).

Рассматриваются основные группы антиангинальных лекарственных средств, механизм их действия, основные показания и противопоказания к применению.

Купирование приступа стенокардии и трехступенчатого лечения хронической ишемической болезни сердца.
Заключительная часть занятия.
Контроль полученных знаний – решение ситуационных задач.
Резюме:

Стенокардия является одной из самых распространенных клинических форм ИБС. ИБС рассматривается как одна из ведущих причин смерти. В России сохраняется тенденция к возрастанию смерти от ИБС. Патогенетической основой стенокардии является преходящая ишемия миокарда, вызванная несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. В настоящее время существует множество методов позволяющих выявить транзиторную ишемию миокарда и подтвердить или исключить диагноз стенокардии. Лечение стенокардии является достаточно трудной задачей, т.к. подбор оптимальной антиангинальной терапии требует учета индивидуальных особенностей патогенеза ишемии миокарда, условий возникновения приступов и течения заболевания – требует определенных знаний и настойчивости. Следует стремиться к минимальным дозам и количеству лекарственных средств.

перейти в каталог файлов