Главная страница

Схема учебной истории болезни по дерматологии. Методические указания Донецк 2013 схема учебной для студентов 4 курса медицинского университета


Скачать 0.79 Mb.
НазваниеМетодические указания Донецк 2013 схема учебной для студентов 4 курса медицинского университета
АнкорСхема учебной истории болезни по дерматологии.doc
Дата13.01.2017
Размер0.79 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаSkhema_uchebnoy_istorii_bolezni_po_dermatologii.doc
ТипМетодические указания
#4292
страница1 из 6
Каталог
  1   2   3   4   5   6


ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО ДЕРМАТОЛОГИИ

Методические указания















Донецк 2013


СХЕМА УЧЕБНОЙ

для студентов 4 курса медицинского университета


2



Схема учебной истории болезни по дерматологии: Методич. указа-

ния. – Донецк, 2013. – 19 с.



В методических указаниях представлена схема написания истории болез-

ни пациента с заболеванием кожи. Приводится содержание разделов, особенно-

сти написания, свойственные дерматологической практике.

Предназначено для студентов IV курса медицинского университета



Учебное издание

ПО ДЕРМАТОЛОГИИ

Методические указания


СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ


3

История болезни – основной медицинский документ, который состав-

ляется на каждого больного, находящегося в стационаре лечебного учреждения.

Этот документ имеет лечебное, научное, юридическое и педагогическое значе-

ние. История болезни должна быть написана медицински грамотно, логически

последовательно, аккуратно.

Написание академической истории болезни требует от студента прежде

всего глубокого изучения литературы по данному заболеванию, знаний и уме-

ний обследования больного, правильного формулирования диагноза и состав-

ления плана лечения.

Настоящие указания призваны помочь студентам в обследовании дерма-

тологического больного, правильности постановки диагноза и назначения лече-

ния.

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

I. Паспортная часть

II. Жалобы больного

III. История развития заболевания (Anamnesis morbi)

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

V. Данные объективного обследования (Status praesens)

VI. Местный статус (Status localis)

VII. Предварительный диагноз

VIII. План обследования больного и полученные данные дополнительных (спе-

циальных дерматологических и лабораторно-инструментальных) методов об-

следования

IX. Клинический диагноз и его обоснование

X. Дифференциальный диагноз

XI. План лечения

XII. Дневники

XIII. Рекомендации, прогноз

XIV. Используемая литература

XV. Даты курации и написания истории болезни


4

Образец написания титульного листа

Кафедра дерматовенерологии







ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Иванова Ивана Ивановича



Диагноз:

Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая

стадия, зимняя форма.

Осложнения:Псориатическая артропатия

Сопутствующиезаболевания:Гипертоническая болезнь II стадии













Сроки курации: 4.01.2013-16.01.2013

Преподаватель: к.мед.н. доцент ……………









Донецк – 2013


Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького

Куратор: студент 12 группы, факультета М1 Петров П. П.

Оценка ______________


5

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Место жительства, домашний адрес.

4. Место работы, должность.

5. Семейное положение.

6. Дата поступления в стационар.

7. Диагноз, с которым больной направлен в стационар.

8. Диагноз при поступлении в стационар.

9. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутст-

вующие заболевания).

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

В этом разделе описываются жалобы больного на момент госпитализации

и на момент курации. Необходимо дать детальную характеристику жалобам в

логической последовательности.

Начинать следует с основных жалоб, обусловленных заболеванием, по

поводу которого он госпитализирован в дерматологический стационар. Боль-

ные кожным заболеванием жалуются на наличие высыпаний, которые могут

локализоваться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, и

сопровождаться зудом, мокнутием, болью, чувством напряженности, стянуто-

сти кожи, онемения, «ползания мурашек», жаром. Высыпания могут не сопро-

вождаться субъективными ощущениями.

Выраженность субъективных ощущений может варьировать в зависимо-

сти от разных факторов (времени суток, приема водных процедур и т.п.). На-

пример, при чесотке, зуд усиливается в вечернее время.

Затем следует приводить дополнительные жалобы, например, на бес-

сонницу, слабость, вялость, потерю аппетита, повышение температуры тела

(обязательно указать до каких величин).

Далее приводятся жалобы по системам, связанные с сопутствующими

заболеваниями.

Опрос по системам

1. Дыхательная система.

Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с ды-

ханием.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность.

Приступы удушья.

Кашель: (время проявления, сила, длительность, характер – сухoй, с мок-

ротой и т.д.).

Мокрота (время появления, количество, цвет, запах, примесь крови, зави-

симость отделения мокроты от положения больного).

Носовые и легочные кровотечения (частота, продолжительность, время

появления).

2. Сердечно-сосудистая система.

Одышка: ее характер и время появления.


6

Сердцебиение, ощущение перебоев.

Боли в области сердца и за грудиной, их характер, продолжительность,

иррадиация, время появления.

3. Система органов пищеварения.

Чувство горечи во рту, запах изо рта.

Аппетит (плохой, извращенный, отвращение к мясной пище и др.).

Глотание (затрудненное, свободное, безболезненное и пр.).

Боли в животе (локализация, характер, иррадиация, зависимость от прие-

ма пищи, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой,

средства, способствующие их облегчению).

Диспепсические явления, тошнота, изжога, отрыжка, рвота, время ее по-

явления, характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, жидкость цвета

кофейной гущи, наличие в рвотных массах остатков пищи).

Стул (запоры, неотхождение газов, вздутие живота).

Характер испражнений («дегтеобразный» кал, с примесью крови и слизи,

выделение алой крови, не смешанной с калом).

4. Система органов мочевыделения.

Боли в области поясницы (характер, время появления, длительность, ир-

радиация, сопутствующие симптомы и т.д.).

Дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание, за-

держка мочи и пр.).

Изменение окраски мочи (цвет «мясных помоев», выделение гноя и т.д.).

5. Нейропсихическая сфера.

Головные боли, головокружения, шум в голове.

Нарушения двигательной и чувствительной сфер.
  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов
связь с админом