l414_Методическое_письмо_2010_по_первичной_реан... Методическое письмо Первичная и реанимационная помощь новорожденным

похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине.
Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10-15секунд.
Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных детей.
2.2. Искусственная вентиляция легких
Показания к проведению ИВЛ:
- отсутствие дыхания;
- нерегулярное дыхание (судорожное типа «gasping»);
- ЧСС <100 уд/мин.
ИВЛ в родильном зале может проводиться:
- саморасправляющимся мешком;
- поточнорасправляющимся мешком;
- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
- аппаратом ИВЛ традиционным.
Независимо от типа используемых устройств, ИВЛ может проводиться через маску или эндотрахеальную трубку.
Немедленная интубация трахеи показана:
- детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;
- детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.
В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.
2.2.1. Использование саморасправляющегося мешка
У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств,
14

независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого устройства удобным и простым. Однако, для проведения ИВЛ воздушно- кислородной смесью, необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80-90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое пиковое давление от вдоха к вдоху.
Поэтому целесообразно использовать манометр, подключенный к мешку, особенно при проведении ИВЛ недоношенным новорожденным.
Максимальное пиковое давление ограничено клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении около 40 см Н
2
O. Для создания большего давления на вдохе следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных.
При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно клапан, создающий давление в конце выдоха. Его необходимо подключать при проведении ИВЛ у недоношенных детей.
Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание легких длительностью более одной секунды.
2.2.2. Поточнорасправляющийся мешок
Для функционирования поточнорасправляющегося мешка необходимо подключение его к источнику газа и установление скорости потока 8 л/мин.
Большая утечка между маской и лицом ребенка или низкий поток приводит к спадению стенок мешка и невозможности проводить ИВЛ. Преимущество этого метода мануальной вентиляции заключается в том, что неплотное прилегание маски выявляется сразу. Это устройство позволяет проводить
15

ИВЛ с очень высоким давлением, поэтому наличие манометра и клапана сброса избыточного давления является обязательным. Проведение ИВЛ таким устройством сложнее, чем саморасправляющимся мешком, и требует особых навыков. Вместе с тем, имеется и ряд преимуществ.
Поточнорасправляющийся мешок позволяет обеспечить давление в конце выдоха (PEEP, CPAP) путем изменения скорости потока газа в мешок и одновременным надавливанием на клапан сброса давления.
Поточнорасправляющийся мешок может быть использован для существенного удлинения времени принудительных вдохов, что бывает полезно при проведении ИВЛ на первой минуте жизни.
2.2.3. Аппарат ИВЛ с Т-коннектором
В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску или интубационную трубку через контур, подключенный к смесителю сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается благодаря окклюзии пальцем выходной трубки
Т-коннектора, осуществляемой с определенной периодичностью. Аппарат позволяет создавать и регулировать необходимое давление, как на вдохе, так и при помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (СРАР,
PEEP). Время вдоха регулируется путем изменения длительности окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока устанавливается 8л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном зале.
2.2.4. ИВЛ через лицевую маску
2.2.4.1. Техника ИВЛ через лицевую маску
Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд.
В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких. В
16

дальнейшем, после раскрытия легких, механические свойства последних значительно улучшаются. В этой связи начальный этап вентиляции принципиально отличается от последующего. Если родившийся ребенок совсем не дышит, но при этом у него нет признаков недоношенности, первые два-три вдоха целесообразно осуществлять с пиковым давлением 30-
40 см Н
2
О. В очень редких случаях, если при таком давлении у крупных детей не появляется заметной экскурсии грудной клетки, может потребоваться увеличение давления на вдохе до 45-50см Н
2
O. В тоже время, если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое давление - 20-25 см
Н
2
O. Соотношение времени принудительного вдоха к времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1:1 при частоте ИВЛ 40-60 в минуту. В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии грудной клетки, которая, однако, не должна быть избыточной. Обычно требуется 18-22 см Н
2
O
(максимально 30 см Н
2
О). Соотношение вдоха к выдоху 1:2.
У недоношенных детей, требующих ИВЛ, оптимальное давление на вдохе зависит от степени морфо-функциональной зрелости легких, и в процессе первичных реанимационных мероприятий подбирается индивидуально, под контролем ЧСС и данных SpO
2.
Необходимое пиковое давление в течение первых принудительных вдохов у них находится в диапазоне от 20 до 40 см Н
2
О (см. раздел 3.2.3.).
Исследования последних лет показали эффективность так называемого продленного раздувания легких в качестве старта, как у доношенных, так и недоношенных новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии. При этом у доношенных поддержание пикового давления 30 см Н
2
O в течение 5 секунд является достаточным для формирования эффективной остаточной емкости легких. У недоношенных 5-10 секундное раздувание легких с давлением 20 см Н
2
O так же эффективно формирует остаточную емкость легких. Этот прием выполняется однократно при отсутствии дыхания у
17

ребенка, до начала ИВЛ. Использование в конце выдоха давления в 4-5см
Н
2
O позволяет более эффективно поддерживать функциональную остаточную емкость легких у недоношенных детей.
У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показанием к его использованию являются:
- двусторонняя атрезия хоан;
- синдром Пьера-Робена.
При введении воздуховод должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, манжета при этом должна остаться на губах ребенка.
Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3-5 минут, следует установить желудочный зонд. Зонд диаметром, соответствующим 4-5 Fr, вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.
2.2.4.2. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску
Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях:
- ЧСС менее 60 уд/мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро, не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС.
При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода;
18

- ЧСС больше 60, но менее 100 уд/мин: проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить
ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд/мин следует выполнить интубацию трахеи;
- ЧСС более 100 уд/мин - продолжить ИВЛ до восстановления регулярного дыхания.
2.2.5. Интубация трахеи
2.2.5.1. Показания к интубации трахеи
Интубация трахеи показана:
- детям c подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом;
- детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для профилактического введения сурфактанта;
- при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд/мин через 30 секунд ИВЛ);
- при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60-100 уд/мин через 60 секунд ИВЛ);
- при необходимости проведения непрямого массажа сердца.
2.2.5.2.Техника интубации трахеи
Размер интубационной трубки следует подбирать на основании предполагаемой массы тела ребенка (Таблица 2).
19

Таблица 2
Соответствие размеров интубационной
трубки и предполагаемой массы тела ребенка
Диаметр трубки
(мм)
Предполагаемая масса тела ребенка (граммы)
2.5 - 3
<1000 3 - 3,5 1000 – 2000 3,5 2000 – 3500 4 >
3500
Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного и при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров.
Перед интубацией необходимо убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ.
В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот. Ларингоскоп держат левой рукой, правой рукой открывают рот ребенка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево. При продвижении клинка внутрь находят первый ориентир – язычок мягкого неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир – надгортанник. Конструкция клинка предусматривает возможность приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается голосовая щель – третий ориентир.
Интубационная трубка вводится через правый угол рта и продвигается в голосовую щель между связками, на такую глубину, пока за связками еще будет видна черная линия на трубке. Через С-образную щель ларингоскопа осуществляют визуальный контроль продвижения трубки.
Если использовался стилет, то последний удаляют. Интубационную трубку соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ и фиксируют лейкопластырем.
20

Глубину стояния эндотрахеальной трубки проверяют по формуле:
Метка у угла рта (см) = 6 см + масса тела больного в кг
Доказана эффективность использования капнографа для оценки положения интубационной трубки. Использование метода определения СО
2 в выдыхаемом воздухе позволяет в два раза сократить время принятия решения о переинтубации в сложных случаях. Если трубка введена в трахею, то с самого начала ИВЛ индикатор показывает наличие СО
2
в выдыхаемом воздухе. При эзофагальной интубации СО
2
не определяется.
Вместе с тем, следует помнить, что СО
2
также не будет определяться при
ИВЛ через эндотрахеальную трубку в случае асистолии.
2.2.6. Использование кислорода
У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ необходимо начинать 30-40% кислородом.
У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать концентрацию кислорода
Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ является сниженная ЧСС (60-100 уд/мин) в течение 60 секунд от начала ее проведения. В случаях умеренного снижения ЧСС показано пошаговое (на
10-20% каждую минуту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока не возрастет ЧСС > 100 уд/мин.
Во всех случаях резкого снижения ЧСС (<60 уд/мин), требующих проведения непрямого массажа сердца (см. п. 2.3.), ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90-100%.
При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд/мин, дополнительный кислород следует применять, если центральный цианоз
(SpO
2
<80%) сохраняется более 5 минут.
Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни не обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания
21

дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС > 100 уд/мин разлитой цианоз (SpO2<80-85%) сохраняется более 5 минут после рождения.
Следует помнить, что даже в норме у доношенных детей после рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается медленно и достигает 90% только к 5-7 минуте при родах через естественные родовые пути и к 7-9 минуте при кесаревом сечении.
Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных, в родильном зале необходимо использование метода пульсоксиметрии.
2.3.Непрямой массаж сердца
Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд/мин на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.
Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении c частотой
ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов.
Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:
1) С помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;
2) С помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.
Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно
1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа.
Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать внимание на следующее:
22

- пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски);
- при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной клетки.
После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить
ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС как указано выше.
Если ЧСС выше 60 уд/мин. следует прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Если ЧСС ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и начать лекарственную терапию.
2.4. Лекарственная терапия
Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной вены, адреналин может быть введен эндотрахеально. Однако следует перейти к внутривенному способу введения адреналина как только венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены.
2.4.1. Адреналин.
Показания:
- ЧСС ниже 60 уд/мин после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.
Концентрация вводимого раствора - 1:10000 (0,1мг/мл)
Подготовка раствора:
0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора.
Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0.1 - 0.3 мл/кг (0,01-
0,03 мг/кг) приготовленного раствора.
23

При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше – 0,3-1мл/кг (0,03-0,1мг/кг).
Действие:
- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,
- вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.
Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 уд/мин.
Дальнейшие действия:
Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд/мин, другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин, следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:
- повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 минут);
- если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.

перейти в каталог файлов