Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Кафедральная методичка по лучевой диагностике. Методическое пособие для студентов стоматологического факультета Кемерово 2012 аннотация


Скачать 27.19 Mb.
НазваниеМетодическое пособие для студентов стоматологического факультета Кемерово 2012 аннотация
АнкорКафедральная методичка по лучевой диагностике
Дата21.09.2017
Размер27.19 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаКафедральная методичка по лучевой диагностике.doc
ТипМетодическое пособие
#16285
страница4 из 6
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
1   2   3   4   5   6
ГЛАВА 6


РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ ЧЕЛЮСТЕЙ
В ответ на внедрение инфекции в кости развиваются деструктив­ная, продуктивная и экссудативная реакции. Наличие всех трех ком­понентов обязательны для любых воспалительных процессов, но при различных заболеваниях они выражены в разной степени.

Из воспалительных заболеваний в челюстях наиболее часто встречается остеомиелит, причем нижняя челюсть поражается значительно чаще верхней. В зависимости от путей проникновения инфекции в кость разливают три формы остеомиелита челюстей: одонтогенную, гематогенную и посттравматическую.

Гематогенная форма наблюдается редко. Наиболее часто встреча­ется одонтогенная форма остеомиелита и посттравматическая. По клиническим, патологоанатомическим и рентгенологическим проявлениям в развитии и течении остеомиелита различают 3 стадии: острую, подострую и хроническую.

Первые рентгенологические признаки острого остеомие­лита выявляются не ранее 6-14 дней от начала заболевания. Они про­являются смазанностью и нечеткостью костных балок, разволокнонением их; утрачивается четкость контуров кортикального слоя. Затем по­являются мелкопятнистого характера очаги просветления, обусловленные как развитием остеопороза, так и мелкими очагами деструкции костной ткани. В эти же сроки появляются линейные периоститы по контуру нижней челюсти чаще у детей и больных молодого возраста. По мере развития воспалительного процесса рентгенологическая картина становится более отчетливой. Нарастающая деструкция костной ткани вызывает появление на рентгенограмме более обширных участков просветления с нечеткими, неровными контурами.

В подострой стадии рентгенологические проявления остеомиелита более разнообразны. Заметнее проявляются деструктивные измене­ния, более отчетливо выступает продуктивная реакция кости в виде остеосклероза. Периостальные наслоения становятся более массивны­ми, кость утолщается. Продолжительность его 2-3 недели.

При хроническом остеомиелите на первый план высту­пают процессы созидания кости – остеосклероз. Протяженность его может быть разной степени выраженности. Параллельно с этим идет разрушение кости, появляются омертвевшие, отторгнутые от кости ее фрагменты, которые в виде теней лежат в участках деструкции (в секвестральной коробке) и, таким образом, со всех сторон окру­жены просветлением (рис.38). Секвестры могут быть кортикальными, губчаты­ми или смешанными в зависимости от того, какого вида костная ткань омертвела. Иногда эти секвестры выходят вместе с гноем в свищевые ходы и проецируются частично или полностью в мягких тканях (рис.39) (костная тень в мягких тканях при остеомиелитах - верный признак секвестра!).



Рис.38

ОПТГ. Хронический посттравматический остемиелит нижней челюсти.

Стрелками указаны секвестры.
При хронических остеомиелитах кость утолщается за счет слияния периостальных наложений с кортикальным слоем – возникает гиперостоз. Часто имеются свищи на коже или на слизистой оболочке в ротовой полости. Многослойные периоститы при хроническом остеомиелите нижней челюсти, также как и гиперостоз – явление редкое. У детей они могут быть хорошо выражены. На верхней челюсти остеомиелит чаще всего поражает альвеолярный отросток и дает осложнение в виде гайморита.


Рис.39

3DМСКТ и аксиальная КТ. Хронический одонтогенный остемиелит

нижней челюсти. Слева очаг деструкции и секвестры

(в том числе и в мягких тканях).
6.1. Посттравматический остеомиелит челюстей

Встречается в 25 – 30 % случаях их перелома. На частоту этого осложнения перелома наиболее часто влияют тяжесть повреждения, наличие открытого перелома, сроки обращения за врачебной помощью и недостаточная иммобилизация отломков. Для него характерно хроническое течение.

Первые рентгенологические симптомы его появляются через 8-10 дней после появления клинических признаков заболевания: расширение рентгенологической линии перелома, края ее нечеткие, неровные за счет пятнистого остеопороза и мелких очагов деструкции. Эта картина быстро нарастает, появляется явная узурация краев обломков, а также очаги деструкции внутри основных фрагментов, они сливаются, появляются омертвевшие отторгнутые фрагменты стенок очагов деструкции в виде теней секвестров. Некротизированные мелкие осколки, находящие в зоне перелома, также превращаются в секвестры (поскольку окружены гноем, грануляциями). Небольшие осколки и секвестры (особенно губчатые) на протяжении 2-3 мес. могут рассасываться. В связи с особенностью кровоснабжения мелкие осколки в средней зоне лица сохраняют жизнеспособность.

Склеротические изменения при травматическом остеомиелите встречаются редко. Периостальная костная мозоль видна, как правило, только по нижнему краю нижней челюсти и заднему краю ее ветви. Консолидация идет медленно по мере ликвидации воспалительного процесса.

6.2. Остеомиелит лунки удаленного зуба

Встречается часто. Уже на третий день после удаления зуба отмечается нагноение мягких тканей в лунке. На снимке видна фрагментация кортикальной пластинки лунки за счет ее деструкции, очаги деструкции в межкорневой перегородке, увеличение лунки и на пятый день видны мелкие губчатые секвестры, в межкорневой и межзубной перегородках.

6.3. Особенности остеомиелита челюстей у детей

В 74% случаев остеомиелит возникает в области временных моляров и первых постоянных моляров в обеих челюстях. Процесс носит диффузный характер и на верхней челюсти он захватывает переднюю ее стенку и скулоальвеолярный гребень, на нижней – задний отдел тела, угол и ветвь.

В острый период на снимках имеется картина гранулирующего периодонтита в зоне бифуркации молочных моляров и в конце первой недели появляются мелкие очаги деструкции в окружающей кости и линейный периостит на нижней челюсти.

При хроническом течении секвестрации подвергаются и зачатки постоянных зубов: исчезает кортикальная пластинка фолликула, нарушается формирование, минерализация, замедляется или останавливается рост, возможно его смещение.

При гиперпластической форме (остеомиелит Гарре) челюсть склерозирована, возникает гиперстоз ее и для выявления зон деструкции, в которых не бывает секвестров, требуется томография челюсти. Возникают трудности в дифференциальной диагностике с остеобластической саркомой (подтверждается биопсией).

Гематогенный остеомиелит встречается у новорожденных и в раннем детском возрасте как осложнения гнойных процессов: пиодермия, пупочный сепсис, пневмония, менингит, мастит у матери. Он поражает зоны активного роста костей: мыщелковый отросток на нижней челюсти, край орбиты, область зубных зачатков, альвеолярный отросток. На шестой – седьмой день видна смазанность костного рисунка, мелкие очаги деструкции и остеопороза. Процесс носит диффузный характер. На 3 – 4 неделе он переходит в подострую форму и появляются мелкие секвестры, периоститы.

6.4. Специфические процессы в челюстях

Из специфических воспалительных заболеваний челюстей наибольший интерес представляют туберкулез, актиномикоз и, значительно реже сифилис.

Туберкулез челюстей встречается чаще у детей 6 – 10 летнего возраста. Рентгенологическая картина не типична и похожа на гранулирующий периодонтит с тенденцией к прогрессированию: мелкие, не четко очерченные очаги деструкции, разной величины и формы, внутри которых можно обнаружить мелкие секвестры. Склероза обычно нет, в детском возрасте могут быть периостальные наложения.

Актиномикоз обычно носит вторичный характер и распространяется на кость с мягких тканей и через кариозные зубы, патологические десневые карманы. В рентгенологической картине имеют место сочетания деструктивных и продуктивных процессов, но склероз все-таки преобладает, имеются периоститы и гиперостоз, иногда узурация контура нижней челюсти, свищи (в гное – друзы грибка).

Сифилис возникает при поздней врожденной его форме или при третичной форме. Проявляется зонами локальной деструкции с четкими склеротическими контурами и склерозом костной ткани. Излюбленная локализация гумм – твердое нёбо. На нижней челюсти они видны субпериостально, окружены склерозом и периоститом – причины утолщения кости.

6.5. Рентгенодиагностика травматических поражений челюстей и зубов

Рентгенологический метод позволяет не только диагностировать переломы костей, но и установить характер и особенности перелома, определить вид и степень смещения отломков. В дальнейшем рентгенологические исследования позволяют следить за эффективностью проводимого лечения, своевременно выявлять появляющиеся осложнения. Переломы челюстей относятся к одному из наиболее частых повреждений скелета. По данным различных авторов, они составляют от 6 до 16 % переломов всех костей. Особенно часто повреждается нижняя челюсть. Типичными местами переломов ее является область клыков, моляров, угла нижней челюсти, центральных резцов. Верхняя челюсть чаще ломается в области альвеолярного отростка, реже наблюдаются переломы тела челюсти или ее отростков.

Рентгеновские методы являются ведущими в диагностике травм костей лицевого скелета и это:

- обзорная рентгенография черепа в носолобной (передняя и задняя) и боковой проекциях (изучается мозговой череп, боковые отделы тела и ветвь нижней челюсти);

- обзорная рентгенография в носоподбородочной проекции (изучаются кости носа, орбиты, скуловые кости, верхняя челюсть и её отростки, придаточные пазухи носа);

- внеротовая рентгенография тела и ветвей нижней челюсти, отдельно ее подбородочный фрагмент;

- ортопантомография челюстей (цифровая, аналоговая);

- МСКТ с возможностью 3D реконструкции изображения, другие варианты КТ.

При необходимости эти основные методики дополняются внутрировтовыми снимками контактными и в прикус, специальными укладками и проекциями для визуализации височно-челюстного сустава, суставного отростка, скуловой дуги, скуловой кости.

Использование МРТ в диагностике повреждений лицевого скелета малоцелесообразно – данная методика важна для исключения повреждений головного мозга при сочетанных, и комплексных травмах и повреждениях.

Рентгенодиагностика свежего перелома основывается на следующих симптомах:

1. деформация кости в целом;

2. изменение структуры кости в виде полосы просветления (наличие линии перелома с расхождением фрагментов кости (рис.40), или полосы затемнения (тоже линия перелома, но при этом костные фрагмен­ты или вколачиваются друг в друга с компрессией костных балок, или заходят друг за друга при наличии, естественно, полного смещения фрагментов в поперечнике);

3. прерыв контура коркового слоя кости;

4. наличие осколков (признак не обязательный, встречается при оскольчатых переломах).

В стоматологии перелом называется открытым, если линия перелома открывается в лунку зуба (неважно, больного, или здорового). Если повреждены кожные покровы, или слизистая в месте перелома, он так же будет считаться открытым (общее правило).


Рис.40

Рентгенограмма в прикус. Перелом нижней челюсти.

Деформация кости - важный рентгенологический симптом, который возникает за счет смещения отломков.

Смещения бывают:

а) по ширине - краниально, каудально, медиально, латерально, вперед и назад. Степень этого смещения определяется относительно поперечника кости (на ширину коркового слоя, на 1/3 ширины кости и т.д.).

б) продольное смещение или смещение по длине. Оно может выра­жаться расхождением отломков, и тогда между ними возникает равной ширины диастоз, измеряемый в мм. Смещение по длине может сопровож­даться захождением отломков (рис.41).



Рис.41

Фрагмент ОПТГ и 3DМСКТ. Смещение отломков

при переломе нижней челюсти.
Этот вид смещения часто сочетается в с боковым смещением, но оно может быть и без бокового смещения - в этом случае происходит вколочение фрагментов (возникает вколоченный перелом (или происходит компрессия губчатой костной ткани в месте перелома (возникает компрессионный перелом).

в) Осевое смещение – при этом фрагмент поворачивается вокруг продольной оси. Такое смещение нередко возникает при переломах обеих ветвей нижней челюсти, при этом центральные зубы за счет поворота челюс­ти занимают вентральное положение. Симптом прерыва кортикального слоя возникает в результате его разрыва. В случае, когда отсут­ствует смещение фрагментов в поперечнике, этот симптом приобрета­ет решающее значение в установке диагноза перелома челюсти или зуба.

По тому, как идет линия перелома, они подразделяются на поперечные, косые, косопоперечные, V – образные, Т – образные, S – образные. Кроме того, выделяют оскольчатые, внутрисуставные (линия открывается в полость сустава), патологические (возникают в месте имеющейся патологии), двойные, множественные.

В зависимости от того, как идет плоскость (линия) перелома при травме верхней челюсти и какие кости при этом повреждены Лефор выделяет три типа переломов, носящих его имя:

Лефор I (нижний перелом) – линия перелома идет по альвеолярному отростку через бугор верхней челюсти и нижние отделы крыловидных отростков.

Лефор II (средний перелом) – линия перелома идет через носовые и слезные кости, нижнюю стенку глазницы и челюстно-скуловой шов (рис.42).

Лефор III (верхний перелом) – линия перелома идет через носовые, слезные кости, нижнюю стенку глазницы и далее через верхние отделы крыловидных отростков.

Заживление перелома осуществляется при помощи костной мозоли, развитие которой проходит через несколько фаз по следующей схеме: перелом – кровоизлияние – организация кровоизлияния – образование соединительно-тканной мозоли – остеоидная мозоль – костная мозоль – последующая эволюция костной мозоли. Образование соединительно-ткан­ной и остеоидной мозоли в челюстях длится 5-6 недель и рентгено­логически они не выявляются. Превращение остеоидной мозоли в кост­ную предшествует появление пятнистого остеопороза в концевых отделах отломков, что свидетельствует о благоприятном течение заживления перелома.



Рис.42

3DМСКТ. Двухсторонний перелом по типу Лефор II.
Остеоидная мозоль пропитывается солями извести, что делает ее видимой на снимках. В последующем тень мозоли делается более плотной и увеличивается в размерах, а затем она вступает в стадию функциональной перестройки. Периостальные нало­жения постепенно рассасываются, начинает восстанавливаться нормаль­ная структуре кости и наступает полное заживление перелома. Весь этот процесс при благоприятных обстоятельствах продолжается 1-1,5 года. Линия перелома часто видна на протяжении 5–8 месяцев.

Заживление переломов головки и шейки нижней челюсти происходят быстрее – уже через 3-4 месяца линия перелома не видна.

Мелкие осколки в местах переломов рассасываются за 2-3 месяца.

При сращении переломов возможны различные осложнения, наиболее тяжелыми из них являются: возникновение ложного сустава и посттравматический остеомиелит. Рентгенологическими признаками ложного сустава являются следующие симптомы: отсутствие непрерывной, пере­ходящей с обломка на обломок тени костной мозоли; образование но поверхности обломков замыкательных пластинок (эбурнеация костно­мозгового канала). При наличии движения в этом отделе возникает неоартроз (новый сустав). В этом случае концы обломков покрывают­ся соединительной тканью, которая потом превращается в хрящевую и образуется суставная щель. Концы обломков отшлифовываются, уплот­няется. Один из них принимает форму головки, другой - суставной впадины.

Переломы зубов обычно возникают в результате прямой травмы. Зуб может ломаться в области шейки, корня, коронки. Симптомы пе­релома те же, что и перелома челюстей. Сращения перелома зуба в большинстве случаев не наступает.

Вывихи зубов чаще всего наблюдаются в области резцов. При вы­вихе зуб выходит из лунки, периодонтальная щель исчезает. При подвывихе частично нарушается соотношение между корнем и лункой, периодонтальная щель становится асимметричной. Часто при вывихе зуба нарушается целостность стенок луночки и самого зуба.

6.6. Вывихи нижней челюсти

В силу тапографо-анатомических особенностей строения сустава встречаются преимущественно передние вывихи, когда головка при чрезмерном открытии рта смещается через суставный бугорок на его передний скат. Они бывают односторонние и двусторонние с наличием типичной клиники в обоих случаях, но при подозрении на повреждение мыщелкового отростка и головки следует их визуализировать – на снимках по Парма, или томограммах суставов. При вывихе будет выявлено необычайное положение головки (или головок) – их переднее смещение.

Задний вывих встречается редко, возникает при ударе в подбородок. При этом происходит разрыв капсулы сустава и перелом передней стенки наружного слухового прохода, возникает кровотечение из уха.

Для оценки состояния диска и связок сустава при травмах выполняют МРТ.
1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей