Кафедральная методичка по лучевой диагностике. Методическое пособие для студентов стоматологического факультета Кемерово 2012 аннотация
 Скачать 27.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
ГЛАВА 7ОСНОВЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ Своевременная диагностика новообразований челюстей основывается на клинике, рентгенографическом и гистологическом исследованиях. На рентгенодиагностику нужно смотреть, как на часть общего клинического исследования и она преследует несколько целей: а) выяснения характера новообразования; б) определение локализации и степени распространения (при этом предусматривается необходимость установить стадию заболевания, наметить пути лечебных мероприятий; в) динамическое наблюдение за течением патологического процесса в ходе лечения и после его окончания; г) документации патологических изменений. Рентгенодиагностика новообразований челюстей трудна. Причина этого кроется в необычайной сложности анатомического строения лицевого черепа (изогнутая форма челюстей, мелкие размеры костей, наличие воздухоносных полостей), что значительно усложняет методические и технические условия рентгенологического исследования. Следует отметить, что в настоящем разделе разбираются вопросы рентгенодиагностики многих новообразований, различающихся по существу лежащих в их основе патологоанатомических изменений, и по характеру клинического течения, и особенностям клинического проявления. Поэтому здесь, исходя из практических задач, приводятся наиболее часто встречающиеся опухолевые и неопухолевые заболевания. В качестве методов лучевой диагностики наиболее часто используют все виды ортопантомографии (пленочные, цифровые, с возможностью получения объемных реконструкций), КТ (обычная, СКТ, МСКТ), внеротовые снимки челюстей и, при необходимости, контактные снимки и МРТ. 7.1. Диагностика опухолевых образований челюстей По международной гистологической классификации ВОЗ различают следующие опухоли челюстей: - одонтогенные и неодонтогенные; - доброкачественные и злокачественные (первичные и вторичные); - неопухолевые заболевания. ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ Подразделяются на три группы: а) Эпителиальные: - амелобластома (адемантинома); - аденомелобластома; - кальцифицированная одонтогенная эпителиальная опухоль (опухоль Пинборта) – последние две встречаются редко. б) Эктодермально-мезодермальные опухоли: - одонтома; - амелобластная фиброма; - амелобластная фиброодонтома. в) Мезодермальные опухоли: - одонтогенная фиброма; - одонтогенная миксома; - цементома (цементобластома) Наиболее часто встречаются: 7.2. Адамантинома (амелобластома) Адамантинома представляет собой доброкачественную, местноинвазивную опухоль, состоящую из пролиферируюцего одонтогенного эпителия, лежащего в соединительной ткани. Клинико-рентгенологически различают 2 разновидности амелобластом – солидную и поликистозную (многокамерную), между которыми наблюдается ряд переходных форм. Внутри опухоли могут содержаться зубы и зубоподобные образования. Солидная форма адамантиномы в рентгеновском изображении напоминает кисту, хотя в отличие от последней, характеризуется неправильными полициклическими контурами имеющейся полости (рис.43а). Более часто встречается многокамерная адамантинома, которая на рентгенограмме представляется в виде множества очагов кистовидного рассасывания костной ткани, различных размеров, преимущественно округлой или овальной формы, отделенных друг от друга тонкими перегородками (рис.43б). Проекционное наложение отдельных кист создает на рентгенограммах картину ячеистой структуры, иногда в виде пузырей «мыльной пены». При обеих формах адамантиномы отмечается деформация кости за счет вздутия и истончения коркового слоя нижней челюсти. Окончательный диагноз адамантиномы может быть установлен лишь на основании биопсиойного материала.   Рис.43 а.Фрагмент ОПТГ. Солидная амелобластома нижней челюсти. б.Рентгенограмма. Поликистозная амелобластома нижней челюсти. 7.3. Одонтома Одонтома происходит из зародышевых материалов зуба и по своему строению отличается большим полиморфизмом. Она представляет собой различные комбинации твердых (кость, эмаль, дентин, цемент - твердые одонтомы (рис.44) и мягких (пульпа, фиброзная и эпителиальная ткань - мягкая одонтома) тканей зуба. Выделяют два типа одонтом. Наиболее часто опухоль связана с пороком развития одного зубного зачатка - простая одонтома. Если нарушена дифференциация нескольких зачатков - речь идет о сложной одонтоме. На верхней челюсти одонтома локализуется чаще всего в области клыков, на нижней челюсти - в области моляров и угла. При рентгенологическом исследовании твердых одонтом определяется простая тень неправильно округлой формы или овальной. Края ее четкие, часто волнистые или фестончатые. Интенсивность тени различна и находится в зависимости от степени обызвествления опухоли. Неоднородный характер тени обусловлен наличием комбинации обызвествленных и необызествленных участков. Часто вокруг опухоли, повторяя ее контуры, видна узкая полоса просветления, являющаяся отображением соединительно-тканной капсулы.  Рис.44 Рентгенограмма. Твердая одонтома ветви нижней челюсти. 7.4. Одонтогенная миксома Это доброкачественная опухоль, состоящая из округлых и неправильной формы клеток, расположенных в богатой муцином строме. Рентгеновская картина миксомы характеризуется наличием участка деструкции в костной ткани неправильной округлой формы, имеющего довольно четко очерченные полициклические контуры, разделенного костными перекладинами на отдельные участки. Клинико-рентгенологическая дифференциальная диагностика не может быть осуществлена и окончательный диагноз ставится на основания гистологического научения биопсийного материала. 7.5. Цементома (цементобластома) Развивается медленно, бессимптомно. Растет из одонтогенной соединительной ткани, которая дифференцируется в цементную. Опухоль может быть локальной и диффузной. Чаще выявляется в постоянном прикусе. Локализуется преимущественно в области премоляров и моляров нижней челюсти. Зубы не смещает. Выявляют три клинико-рентгенологические стадии: в ранней стадии периапикально виден очаг просветления с довольно четкими контурами без ободка склероза (что напоминает формирующуюся гранулему) однородной структуры. В средней стадии появляются округлые мелкие включения. В поздней стадии зона просветления замещается на уплотнение по плотности равное цементу. Имеющаяся капсула дает тонкую полоску просветления вокруг цементомы. Часто идет рассасывание корня вовлеченного зуба. В ранней стадии для диагностики нужна гистология. НЕОДОНГОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ 7.6. Остеома Остеома представляет собой морфологически зрелую доброкачественную опухоль скелета, происходящую из остеобластов. В зависимости от характера костной структуры различают компактную, губчатую и смешанную остеомы. Рентгенологически остеома представляет собой дополнительное костное образование, имеющее неправильно округлую форму, сидящее на ножке или на широком основании (рис.45). Опухоль состоит из компактной или губчатой ткани, сохраняет четкие, обычно ровные контуры, корковый слой материнской кости непосредственно переходит в корковый слой остеомы. Периоститов не бывает.   Рис.45 Рентгенограмма и срез КТ. Компактная остеома левой лобной пазухи. В большинстве случаев остеомы наблюдаются на нижней челюсти, располагаясь на альвеолярном отростке или ветви. Нередко они локализуются на стенках придаточных пазух носа. 7.7. Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) Остеобластокластома представляет на себя сочетание элементов костеобразовательной мезенхимы в виде многоядерных гигантских клеток остеокластического и одноядерных клеток остеобластического ряда. Это одна из наиболее распространенных опухолей челюстей с излюбленной локализацией на нижней челюсти в области моляров и премоляров. Развиваясь внутри кости, опухоль ее вздувает. В зоне опухоли отмечается разрушение корней, смешение, расшатывание и выпадение зубов. Остеобластокластомы делят на центральные, развивающиеся в толще челюсти, и периферические, развивающиеся в альвеолярном отростке - так называемые гигантоклеточные эпулисы. Рентгенологически выделяют 2 типа остеобластокластом: ячеистый и литический. При ячеистом типе на рентгенограмме отмечается большое количество различной формы и величины полостей, отделенных друг от друга тонкими костными перегородками (рис.46). Корковый слой истончен, а в отдельных участках может прерываться. Литический тип опухоли рентгенологически чаще выглядит как краевая полость, имеющая четкие, полицикличные контуры.  Рис.46 Рентгенограмма. Остеобластокластома нижней челюсти. 7.8. Гемангиома Природа гемангиомы до сих пор окончательно не установлена. По гистологическому строению гемангиомы делят на капиллярные (простые), рацемозные (ветвистые, артериальные и венозные) и кавернозные (пещеристые). С точки зрения клинико-морфологической сущности гемангиомы делятся на 3 группы: собственно костные, преимущественно мягкотканные и смешанные. В зоне кавернозной гемангиомы костной локализации происходит разряжение костной структуры и реактивное созидание новых, более мощных по объему костных балок, но в меньшем количестве. Костные дефекты могут достигать размеров до 1,5 см в диаметре, проникать через всю кость, достигать надкостницы и становиться краеобразующими. На этих участках челюсть утолщена, вздута, корковый слой истончен или совсем отсутствует и опухоль определяется частично в мягких тканях. При развитии сосудистой опухоли в детском возрасте рост ее, как правило, вызывает задержку формирования корней постоянных зубов и смещение последних. Диагноз не вызывает сомнение при определении теней ангиолитов, которые обычно располагаются в мягкотканной части опухоли. Такие неодонтогенные опухоли, как невринома (Шваннома), остеоид – остеома, остеобластома (гигантская остеоид – остеома), деснопластическая фиброма встречаются редко и для дифдиагностики со злокачественными опухолями требуют гистологического исследования. Редко наблюдаются также хондромы и остеохондромы челюстей. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 7.9. Фиброзная дисплазия В основе ее лежит врожденный порок развития костеобразования, возникающий как в эмбриональном, так и в постнатальном периоде с глубоким диспластическим нарушением нормального перехода мезенхимальной остеогенной ткани в костную. Заболевание встречается преимущественно в молодом возрасте. При поражения костей скелета могут иметь место монооссальная и полиоссальная формы изменений, но последняя встречается редко. По распространению процесса в кости различают очаговый и диффузный характер поражения. Встречаются и смешанные, очагово-диффузные формы. Рентгенологическая картина фиброзных дисплазий челюстей разнообразна. Характерным является увеличение кости в объеме за счет вздутия. Костная структура обычно резко изменена и полиморфна вследствие одновременного наличия чередующихся участков разряжения и очагов остеосклероза. Разные по величине участки разряжения соответствуют полям фиброзной или остеоидной ткани, иногда они имеют округлую или овальную форму, окружены ободком склероза и могут создавать картину кистозных образований. При диффузной форме кость имеет «пятнистый» или «ватный» рисунок. При фиброзной дисплазии верхней челюсти отмечается утолщение стенок гайморовой пазухи и уменьшение ее размеров, а в остальных случаях – полная облитерация полости. Изменения безболезненны и нарастают до конца роста костного скелета. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ Кисты являются наиболее встречающимися доброкачественными опухолеподобными образованиями челюстей. Они безболезненны (если нет осложнения воспалительного характера), в клинике жалобы на деформацию лица. Растут медленно, могут смещать корни соседних зубов, нижне-челюстной канал, дно гайморовых пазух, носа или проникать в эти полости. На снимках любой вид кисты выглядит примерно одинаково: это округлая или овальная полость с четким, часто склеротическим краем (ободок склероза) однородной структуры, размер которых превышает 5-10 мм. По классификации ВОЗ различают 2 группы кист челюстей: 1. Одонтогенные кисты – эпителиальные: а) воспалительной природы (радикулярные); б) кисты, формирующиеся в результате нарушения дифференциации тканей (кератокиста, фолликулярная, киста прорезывающего зуба, периодонтальная боковая киста, первичная киста, кальцифицирующая одонтогенная киста (киста Горлина). 2. Неодонтогенные кисты – эпителиальные: а) киста резцового отверстия; б) небная срединная киста; в) шаровидно – верхнечелюстная киста. 3. Неэпителиальные кисты: а) простая костная (травматическая, солитарная, гемаррагическая); б) аневризматическая киста. ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ 7.10. Радикулярная (околокорневая) Развивается из околокорневых эпителиальных гранулем и чаще встречается на верхней челюсти. Клинические и рентгенологические проявления кисты обусловлены особенностью ее развития, наличием или отсутствием повторных воспалительных изменений вокруг кистозной полости давностью ее существования, ее локализацией. Виды радикулярных кист: периапикальная, латеральная, букальная, околокорковая. Рентгенологическая картина околокорневой кисты характеризуются следующим: у верхушки корня кариозного или депульпированного зуба определяется округлой или овальной формы бесструктурный очаг деструкции костной ткани с ровными, четкими, склерозированными контурами, размером 0,7 и более 1см. Замыкающая кортикальная пластинка лунки у верхушки корня разрушена. Рост кисты вызывает веерообразное расхождение корней соседних зубов и конвергенцию коронок. Радикулярная киста на нижней челюсти может вызвать смещение нижнечелюстного канала и вздутие челюсти (рис.47).   Рис.47 3D–МСКТ. Радикулярная киста нижней челюсти. Околокорневые кисты верхней челюсти могут распространяться в полость носа и верхне-челюстную пазуху, оттеснять дно пазухи кверху. Поэтому различают кисты: прилегающие к дну, оттесняющие и проникающие в гайморову пазуху. Взаимоотношение кисты с пазухой лучше всего определяется при ОПТГ, МСКТ или линейной томографии. При подсоединении воспалительного процесса киста любого типа теряет четкость своего контура, разрушается склеротический ободок на том или ином протяжении. Аналогичным образом выглядит и формирующаяся киста и, не зная анамнеза и клиники, дифференцировать их трудно. 7.11. Фолликулярная киста Фолликулярная киста образуется из-за нарушения дифференциации зубного зачатка, возникает чаще на стадии формирования последнего. По частоте фолликулярные кисты составляют около 6% всех кистозных поражений челюстей. Чаще всего эти кисты встречаются у детей или взрослых в области третьих моляров нижней челюсти или непрорезавшихся клыков верхней челюсти. Возможна и другая локализация в пределах зубного ряда. Изредка они бывают множественными.  Рис.48 3D–МСКТ. Фолликулярная киста нижней челюсти. На рентгенограмме (или КТ) фолликулярная киста выглядит как очаг деструкции округлой или овальной формы с четко очерченными контурами. В полости кисты или в стенке ее обычно содержится один или несколько зубов (а иногда зубных зачатков (рис.48). Часто наблюдается, что только коронка зуба находится в полости кисты, корень же на разных стадиях его формирования обычно находится вне ее (околокоронковая киста). Если в полость кисты открывается ползуба во всю его длину, то такая киста называется околозубной. Если в кисте несколько зубов, то это многозубная киста. Зубы, вокруг которых развивается киста, являются ретинированными и отсутствуют в зубном ряду. Киста может быть и вокруг сверхкомплектного зачатка зуба. 7.12. Остаточная киста (резидуальная) Возникает из оставленных гранулем или кист после удаления зуба и располагается у верхушки лунки удаленного зуба. Имеет эллипсоидную форму, четкий, склерозированный контур; может достигать больших размеров и деформировать лицо. Такие кисты чаще встречаются на верхней челюсти у мужчин. 7.13. Боковая киста (периодонтальная) Представляет очаг деструкции с четкими, часто неровными контурами размерами до 1 и более 1 см (рис.49). Располагается в межкорневой перегородке; может переходить по оральному краю альвеолярного отростка около корня зуба на соседнюю межзубную перегородку. Клинически и рентгенологически мало отличается от кератокисты.  Рис.49 Визиограмма. Периодонтальная киста нижней челюсти. 7.14. Ретромолярная (парадентальная) киста Возникает она в связи с воспалительным процессом в тканях пародонта, обусловленным затруднением прорезывания 3-го моляра. Представляет округлый дефект костной ткани и склеротическим ободком за задним краем коронки зуба в области внутреннего угла нижней челюсти. 7.15. Фолликулярная киста прорезывающегося зуба Возникает над- и вокруг коронки прорезывающегося зуба. Она небольших размеров, не дает клиники и часто является случайной находкой. При этом если потенциал роста корня не исчерпан, а в зубном ряду достаточно места – зуб прорезывается без патологических последствий. 7.16. Примордиальная (кератокиста) Редко встречающаяся киста, возникновение которой связано с остаточными эпидермоидными клетками в челюстных костях. Локализуется она преимущественно в нижней челюсти сзади от третьего моляра с распространением на ветвь. Рентгенологически кератокиста представляет очаг деструкции костной ткани с четкими, чаще ровными контурами. Редко кератокиста дает многоячеистое образование. Тогда край ее фестончатый, что вызывает сходство ее с амелобластомой. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КИСТЫ 7.17. Киста носо-небного канала Киста возникает из остатков эпителия в резцовом канале. Рентгеновская картина довольно типична: выше корней центральных резцов, в области межчелюстного шва определяется очаг деструкции костной ткани округлой формы ровными и четкими контурами размером более 6 мм. 7.18. Носоальвеолярная киста Развивается из нижних отделов носослезного канала. На снимке между верхушками корней второго резца и клыка видно локальные просветления округлой формы с четкими контурами (за счет давления кисты на кость возникает локальная атрофия). 7.19. Шаровидно-верхнечелюстная киста Возникает из эпителия в местах соединения межчелюстной кости и верхней челюсти. Между боковым резцом и клыком в межзубной перегородке возникает грушевидное просветление и четкими контурами за счет раздвигания корней полостным образованием. Периодонтальные щели сохранены, корни и окружающая костная ткань не изменены. 7.20. Небная срединная киста Располагается по средней линии над резцами в области формирования альвеолярной дуги резца из эпителия эмбрионального носо-небного протока. Увеличиваясь, вызывает рассасывание небных отростков. Выглядит как овоидный дефект твердого неба с четкими контурами (склеротический ободок). Достигая больших размеров, может раздвигать коронки центральных резцов. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ Рентгенологическая картина злокачественных опухолей разнообразна и зависит как от гистологического строения, так и их локализации. Однотипные злокачественные опухоли, локализующиеся на верхней и нижней челюстях подчас имеют различную рентгенологическую картину. Это обуславливается различным анатомическим строением обеих челюстей, а так же отличием методических и технических условий их рентгенологического исследования. Эти обстоятельства делают необходимым рассматривать рентгеновскую картину злокачественных опухолей верхней и нижней челюстей раздельно. 7.21. Рак Рак может возникнуть из слизистой оболочки любого отдела полости рта, верхнечелюстной пазухи, полости носа и в дальнейшем прорастать в костную ткань челюстей. Таким образом, рак челюстной кости – это всегда вторичное поражение ее (переход процесса с мягких тканей рта слизистых носа, придаточных пазух). Но бывает плоскоклеточный рак челюсти (первично костный рак, внутриальвеолярный рак, первичный одонтогенный рак). Развивается он из остатков одонтогенного эпителия, из эпителия одонтогенных кист, из фолликулярных кист. Чаще встречается в области моляров, премоляров на нижней челюсти и не бывает вне зубных рядов. Ничего специфического на снимке не имеется, отличить первичнокистный рак, переход со слизистой или метостатический по снимку невозможно – нужна гистология и клиника, данные осмотра. При прорастании опухоли в челюсть на внеротовых рентгенограммах и КТ-изображениях определяется краевой очаг деструкции костной ткани с нечеткими, изъеденными контурами (рис.50). Отдельные костные трабекулы, сохранившиеся в периферической части в виде частокола и очаг деструкции, в котором не бывает секвестров (в отличии от воспалительной природы деструкции). Продольные размеры очага деструкции, как правило, преобладают над вертикальными. Зубы, расположенные в зоне опухоли, расшатываются, смещаются и выпадают. В случаях, когда опухоль не полностью проросла всю толщу кости, очаги деструкции выявляется недостаточно четко. Но они хорошо видны на внутриротовых снимках в прикус. При этом центральный луч направляется перпендикулярно к плоскости пленки через исследуемую область нижней челюсти со стороны дна полости рта. В этой проекции хорошо видны язычная и вестибулярная компактные костные пластинки. Область угла нижней челюсти и ветвь исследуются в прямой носолобной проекции.   Рис.50 Рентгенограмма и срез КТ. Рак нижней челюсти. При прорастании опухоли в альвеолярный отросток верхней челюсти рентгеновская картина не имеет принципиальных отличий от других поражений нижней челюсти. При исследовании верхнечелюстного альвеолярного отростка обычно применяют внутриротовую ренгенографию в прикус, косые контактные снимки, томографию, ортопантомографию, КТ и МСКТ. Рентгенографическими признаками рака верхнечелюстной пазухи являются: интенсивное гомогенное затемнение пазухи, деструкция костных стенок ее, реже наличие сопровождающей тени мягкотканного компонента опухоли в запущенных случаях (рис.51). На рентгенограммах в носо-подбородочной проекции удается установить лишь наружную стенку пазухи. Наиболее информативными проекциями для исследования задней стенки пазухи являются аксиальная и полуаксиальная проекции черепа. Оптимальной проекцией для передней стенки пазухи является тангенциальная, а деструктивные изменения внутренней или верхней стенок лучше всего обнаруживаются на томограммах в прямой проекции.  Рис.51 Рентгенограмма. Рак верхней челюсти слева. 7.22. Остеогенная саркома Остеогенная саркома - злокачественная опухоль, исходящая из собственно костной ткани. По рентгенологической картине различают три основных ее типа: остеолитический, остеобластический и смешанный. Остеолитическая остеогенная саркома чаще развивается в альвеолярном отростке и оттуда прорастает в тело челюсти и окружающие мягкие ткани. При этом на рентгенограмме определяется участок деструкции костной ткани с неровными изъеденными контурами. Разрушая корковый слой опухоль сливается о тенью окружающих мягких тканей. Теней секвестров не дает. На нижней челюсти можно увидеть игольчатую или козырьковую форму периоститов (рис.52). Остеобластическая форма опухоли встречается реже и преимущественно у детей. Она характеризуется преобладанием явлений патологического костеобразования. Рентгенологически проявляется очагами склероза неправильной формы, которые могут располагаться в толще кости или вблизи коркового слоя. В зоне поражения за счет реакции надкостницы отмечается гиперостоз.  Рис.52 Рентгенограмма. Игольчатый периостит при саркоме нижней челюсти. И, наконец, при смешанной форме саркомы имеют место различная комбинация деструктивных и остеопластических процессов разной степени выраженности (рис.53).   Рис.53 Рентгенограммы. Смешанный тип остеогенной саркомы нижней челюсти. Рентгенологическая картина саркомы верхней челюсти в основном та же, что и при раковых поражениях. Чаще встречается остеолитический вариант в виде деструкции костной ткани с неровными, смазанными контурами. Точная (гистологическая) диагностика форм сарком требует взятие биопсионного материала, по снимкам она невозможна.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |