Главная страница

Методическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка


Скачать 179.14 Kb.
НазваниеМетодическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка
Анкорmetodichka_po_detskim_1.docx
Дата04.10.2017
Размер179.14 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаmetodichka_po_detskim_1.docx
ТипМетодическое пособие
#25690
страница1 из 9
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9


Методическое пособие «Руководство по клиническому исследованию ребенка»

АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

СХЕМА АНАМНЕЗА.

А. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

  1. Фамилия, имя, отчество ребенка.

  2. Возраст, дата рождения.

  3. Домашний адрес.

  4. Детское учреждение, которое посещает ребенок.

Б. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

  1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного и родителей).

  2. Когда и при каких обстоятельствах заболел ребенок, как протекало заболевание с первого дня и до момента обследования?

  3. Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокойство, сон, аппетит, жажда, озноб).

  4. Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:

а) дыхательная система: кашель (характер, время появления), мокрота, боли в груди или спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем), одышка (затруднен вдох или выдох), приступы удушья;

б) сердечно-сосудистая система: одышка, боли в сердце, сердцебиения, "перебои", отеки (время появления, локализация);

в) система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей (время их появления), отрыжка или изжога, боли в животе (характер, локализация, иррадиация, связь с приемом пищи), характер стула;

г) мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи;

д) опорнодвигательная система: боли в конечностях, мышцах, суставах (характер, локализация* связь с метеоусловиями), изменение формы суставов, характер движений;

е) эндокринная система; нарушение волосяного покрова, изменения кожи, нарушение роста и массы тела;

ж) нервная система и органы чувств: головные боли и головокружения, судороги, гики, нарушения со стороны органов чувств.

  1. Когда ребенок был осмотрен врачом? Характер проводимого лечения и его результаты.

  2. Что послужило причиной для направления ребенка в стационар?

Заключение по анамнезу заболевания: необходимо высказать предположение о поражении определенных органов или систем.


В. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА.

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет).

  1. От какой беременности и какой по счету ребенок: если беременность не первая, чем закончились предыдущие беременности?

  2. Как протекала беременность у матери (токсикоз первой, второй половины, перенесенные заболевания, медикаменты, применяемые для лечения)?

  3. Режим и особенности питания беременной. Использован ли декретный отпуск?

  4. Как протекали роды (продолжительность, пособия, осложнения)?

  5. Закричал ли ребенок сразу (крик громкий, слабый)?

  6. Масса тела и рост ребенка при рождении.

  7. Когда ребенка приложили к груди? Как взял грудь? Активно ли сосал?

  8. Когда отпал остаток пуповины? Состояние пупочной ранки.

  9. На которые сутки мать с ребенком выписаны из роддома? Масса тела новорожденного при выписке.

  10. Заболевания в период новорожденности (длительность желтухи, гемолитическая болезнь новорожденного, родовая травма, заболевания кожи и пупка, септические заболевания, болезни органов дыхания и пищеварения).

  11. Физическое развитие ребенка на первом, втором и третьем году жизни (увеличение массы тела и роста).

  12. Развитие моторики и статики: когда стал держать полову, поворачиваться на бок, на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать?

  13. Психическое развитие: когда стал улыбаться, гулить, произносить слоги, лепетать, произносить слова, фразы. Запас слов к 1 году, 2 и 3 годам.

  14. Поведение ребенка дома и в коллективе.

  15. Характер сна.

  16. Вид вскармливания: естественное, искусственное, смешанное. При естественном вскармливании - время кормления грудью, активность сосания. При смешанном вскармливании - вид докорма, с какого возраста введен докорм, количество. При искусственном вскармливании - возраст перевода на искусственное вскармливание, вид молочных смесей. Режим кормления ребенка. Получал ли ребенок соки, тертое яблоко, витамин D, рыбий жир; с какого возраста? Когда введен прикорм, в какой последовательности? Время отнятия от груди. Питание ребенка к началу настоящего заболевания.

  17. Когда появились первые зубы, порядок и характер их прорезывания. Количество зубов к концу первого года жизни.

  18. Перенесенные заболевания: рахит, диатез, анемия, заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания, хирургические вмешательства. Особенности течения, осложнения.

  19. Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори, паротита, гепатита, краснухи. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы.

  20. Аллергические реакции (характер реакции, вид аллергена: бытовые, пищевые, лекарственные)

  21. Контакт с инфекционными больными (в семье, в квартире, в детском учреждении).

Анамнез жизни детей старшего возраста.

  1. Какой по счету ребенок в семье?

  2. Как развивался в период раннего детства?

  3. Поведение дома и в коллективе: для школьников - успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

  4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства.

  5. Профилактические прививки и туберкулиновые пробы.

  6. Аллергические реакции.

  7. Контакт с инфекционными больными.

Семейный анамнез.

  1. Возраст родителей.

  2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца (туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз, алкоголизм, психические, нервные, эндокринные, аллергические и др. заболевания).

  3. Состояние генеалогического дерева в пределах трех поколений (представить схемой).

  4. Сколько в семье детей, состояние их здоровья; если умирали, то от каких причин?

Все данные семейного анамнеза отражаются в генетической карте.
Материально-бытовые условия.

  1. Место работы родителей, профессия, профессиональные вредности, обший заработок, число членов семьи.

  2. Условия проживания семьи: площадь, освещение, характер проветривания? Число проживающих детей и взрослых.

  3. Кто ухаживает за ребенком? Состояние здоровья лица, ухаживающего за ребенком.

  4. Имеет ли ребенок отдельную кровать? Обеспечен ли бельем, игрушками?

  5. Как часто ребенка купают?

  6. Соблюдается ли режим дня, какова продолжительность прогулок, сна? Режим питания, нагрузка в школе, наличие дополнительных нагрузок.

Общее заключение по анамнезу: поражение какой системы можно

предположить, острое или хроническое заболевание, какие отрицательные факторы из анамнеза жизни могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его?.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

  1. Общий осмотр: состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое), положение (активное, пассивное, вынужденное), самочувствие, выражение лица и глаз ребенка, нарушение осанки, походки Это наиболее естественный, общедоступный и простой способ исследования, вместе с тем надежный и во многих отношениях незаменимый. Зрительные восприятия отличаются наибольшей точностью, легко проверяются другими лицами, особенно, если общий осмотр проводится коллегиально. Зрительные восприятия легко запоминаются и могут быть воспроизведены фотографически или в виде рисунка.

Один внимательный взгляд во многих случаях дает представление не только о внешнем виде и психическом облике данного человека, но нередко определяет его общее состояние и многие характерные явления. К тому же зрительными впечатлениями в значительной степени предопределяется выбор и других способов исследования.

При общем осмотре не применяется аппаратура и приборы, но необходима определенная методика и техника, которую часто игнорируют.

Объективное исследование ребенка начинается с оценки общего состояния. Различают: состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое Состояние расценивают как удовлетворительное, если у больного не выявляются симптомы, указывающие на нарушение жизненно важных функций. Состояние средней тяжести характеризуется наличием значимых жалоб и субкомпенсацией жизненно важных функций. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, могут быть утрата сознания, нарушение подвижности и декомпенсация жизненно важных функций. При крайне тяжелом состоянии появляются признаки, угрожающие жизни ребенка.

После этого переходят к оценке положения ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если без посторонней помощи он не может изменить своего положения, и, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени при приступе бронхиальной астмы и т. д.), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

2. Нервная система:

  • сознание (ясное, ступор, сопор, кома, оценка степени комы);

  • нервно-психическое развитие (для детей раннего возраста в соответствии с ведущими линиями развития);

  • настроение, контакт с окружающими детьми, поведение;

  • рефлексы и симптомы новорожденных;

  • ширина глазных щелей, косоглазие, нистагм, величина зрачков, реакция их на свет,

  • менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, у грудных детей - состояние родничка, симптомы Мейтуса и Лессажа);

  • симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста).

Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное или ступорозное (состояние оглушенности), сопорозное - реакция только на сильное раздражение (см. схему).

При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При 1-й степени (легкая кома) отсутствуют сознание и произвольные движения, роговичный и коньюктивальный рефлексы сохранены; 2-я степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), при 3-й степени наблюдается отсутствие всех рефлексов,

глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия (см. схему).

Параллельно отмечаются настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

Менингеальный синдром:

- Ригидность затылочных мышц- рефлекторное напряжение мышц шеи делает невозможным сгибание головы вперед (рис. 1).

Симптом Брудзинского:

а) в е р х н и й: при пассивном сгибании головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних

конечностей в тазобедренном и коленном суставах (часто одновременно сгибаются и верхние конечности);

б) н и ж н и й: при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги;

в) средний (лобковый): при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.

Симптом Кернига:

Невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном (рис.2).

Симптом Мейтуса - симптом "перочинного ножа", определяется у детей раннего возраста: при попытке привести голову ребенка из положения сидя к ногам, ноги сгибаются в коленных суставах.

Симптом Лессажа - симптом подвешивания, определяется у грудных детей: при поддержке ребенка за подмышки ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах.

Синдром внутричерепной гипертонии характеризуется менингизмом (ригидность затылочных мышц, верхний симптом Брудзинского), рвотой, выбуханием родничка у грудных детей.
Симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости:


  • Симптом Хвостека - поколачивание перкуссионным молоточком впереди ушной раковины приводит к сокращению мыши века, а иногда и верхней губы (рис.3).

  • Симптом Труссо - при накладывании жгута или ручном сжатии середины плеча кисть руки ребенка принимает форму "руки акушера" (рис.4).

  • Симптом Люста – при постукивании молоточком позади головки малоберцовой кости или при сжатии икроножной мышцы в области Ахиллова сухожилия нога принимает форму «ноги балерины».

Особенности неврологического обследования новорожденного ребенка

Состояние ликворной системы.

При осмотре обращают внимание на положение половы. Обычно голова новорожденного расположена по средней линии, слегка приведена к груди вследствие физиологического гипертонуса сгибателей, поворот ее в обе стороны неограничен Форма головы может быть сферической, брахицефа- лической, долихоцефалической, неправильной, что зависит от конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям, предлежання в родах. Нередко встречаются башенная форма черепа, что бывает при внутриутробных инфекциях и наследственных заболеваниях. Для здорового новорожденного ребенка характерно преобладание размеров мозгового черепа над лицевым.

Измерение окружности головы должно быть обязательным и проводиться не только после рождения ребенка, но и на 3 -5 день жизни, при выписке из родильного дома, в дальнейшем в соответствии с правилами контроля за физическим развитием. Окружность головы доношенного новорожденного обычно составляет 34 -37 см, что на 1-3 см больше окружности грудной клетки, Доношенный ребенок с окружностью головы менее 33 см и более 38 см требует обследования и наблюдения в динамике с контролем за размерами черепа, что является важным для диагностики микроцефалии и гидроцефалии в первые недели жизни ребенка. На протяжении первого месяца жизни окружность головы увеличивается на 1,5—2 см.

Характеристика швов и родничков. Череп состоит из 6 костей, разделенных полосами соединительной ткани (швами). Различают стреловидный (сагиттальный), венечный, ламбдовидный, чешуйчатые (височные) швы. Швы и роднички пальпируют бимануально. Швы могут быть "сомкнуты ("закрыты) или "открыты" (в этом случае указывается ширина шва в мм или см). У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт, ширина его не превышает 3 мм. Другие швы пальпируются на стыке костей ("закрыты"). При конфигурации головы (захождении теменных костей друг на друга) измерение сагиттального шва не проводят. Постоянное выбухание швов свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Расхождение швов при наблюдении за ребенком в динамике можно отметить при гидроцефалии, но увеличение ширины стреловидного шва может иметь место на 2—3 день жизни у здорового ребенка с конфигурацией головы во время родов. Роднички (большой, малый, боковые) описывают следующим образом: открыт или закрыт, выбухает, западает или ровный, размеры (например, БР = 2,5*2,5 (см). Размеры большого (переднего) родничка (БР) определяются между краями противоположных костей (противоположными сторонами ромба) и колеблются чаше всего от 1 до 3 см. Размеры БР менее 0,5 см и более 4 см должны насторожить врача. Выбухание или пульсацию большого родничка при крике не следует считать патологическими.

Малый и боковые роднички у доношенных новорожденных закрыты, но в 25% случаев может пальпироваться малый родничок. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей.

Важной характеристикой является состояние венозной сети в области головы. Расширение, усиление, выраженность венозной сети свидетельствуют о нарушении состояния ликворной системы. Важно отметить положение и состояние глазных яблок, наличие экзофтальма (см. ниже осмотр лица).

Черепно-мозговые нервы.

Исследование функции черепных нервов новорожденных представляет сложность в связи с возрастными особенностями и незрелостью многих структур мозга.

1 пара - обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют неудовольствием, смыкают веки, морщат лицо, становятся беспокойными, кричат.

2 пара — зрительный нерв. Искусственный источник света вызывает у новорожденного рефлекторное смыкание век и легкое отбрасывание головы назад. Для ранней диагностики аномалий развития (атрофия зрительных нервов, колобома, катаракта, микрофтальмия) необходим осмотр новорожденного окулистом в родильном доме.

3,4,6 пары: глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. У новорожденного зрачки одинаковой величины с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, сочетанные движения глаз возникают случайно. Периодически может наблюдаться сходящееся косоглазие, но постоянное косоглазие—признак поражения ЦНС. Важно обращать внимание на величину глазных щелей при исследовании глазодвигательных нервов. Наличие симптома "заходящего солнца" (ребенка, находящегося в горизонтальном положении, быстро переводят в вертикальное, глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, в широкой глазной щели видна полоска склеры, спустя несколько секунд глазные яблоки возвращаются в исходное положение) в сочетании с другими симптомами, особенно после 4-недельного возраста свидетельствует о поражении нервной системы. Фиксация взора на предмете иногда может отмечаться у 5—8-дневных детей. В 9—10-дневном возрасте новорожденные делают первые попытки следить за движущимися яркими предметами, голова при этом неподвижна. После 4 недель появляется сочетанный поворот головы и глазных яблок. Своевременное появление фиксации взора—благоприятный симптом, свидетельствующий о нормальном психическом развитии. Парез взора у новорожденных чаще всего бывает врожденным и обусловлен недоразвитием ствола головного мозга.

5 пара — тройничный нерв. При поражении двигательной порции тройничного нерва отмечается асимметрия альвеолярных отростков, отвисание нижней челюсти, смещение ее в больную сторону, затруднение сосания, атрофия жевательной мускулатуры на пораженной стороне.

  1. пара - лицевой нерв. Результатом травмы во время родов может стать периферический парез лицевого нерва, что проявляется расширением глазной щели на стороне поражения, при крике перетягиванием угла рта в здоровую сторону. При грубом поражении лицевого нерва затруднено сосание - ребенок неплотно захватывает сосок, молоко может вытекать из угла рта. Поисковый рефлекс на стороне поражения угнетен - затруднено опускание угла рта при поглаживании в области угла рта, а поворот головы в сторону раздражителя сохранен. Центральный парез лицевого нерва у новорожденного диагностировать трудно.

  2. пара слуховой и вестибулярный нервы. В ответ на резкий звуковой раздражитель происходит смыкание иск, испуг, двигательное беспокойство, поворот головы, наморщивание лба, открывание рта, прекращение сосательных движений, крика. У новорожденного с поражением нервной системы реакция на звуковой раздражитель значительно запаздывает.

Возбуждение вестибулярного аппарата при продвижении по родовым путям может обуславливать спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, который после слабых движений головы становится более четким. В норме нистагм непостоянный. Постоянный нистагм — горизонтальный, вертикальный, ротаторный—свидетельствует о поражении нервной системы либо о кровоизлияниях внутричерепных, в сетчатку, двухсторонней катаракте, атрофии сосков зрительных нервов.

9—10 пары —языкоглоточный и блуждающий нервы. При поражениях 9,10 пар нервов ребенок захлебывается, поперхивается, срыгивает через нос. Долго держит молоко во рту, не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления. Крик монотонный. Осиплость голоса. Бульбарный синдром может способствовать возникновению аспирационной пневмонии.

  1. пара—добавочный нерв. При поражении 11 нерва у новорожденного отсутствует защитный рефлекс, поворот головы в противоположную сторону, наблюдается запрокидывание головы назад, ограничение поднятия руки выше горизонтального уровня. Раздражение добавочного нерва сопровождается спастической кривошеей и подергиванием головы в противоположную сторону.

  2. пара—подъязычный нерв. Положение языка во рту (по средней линии), его подвижность, участие в акте сосания характеризуют состояние подъязычного нерва. При пороках развития может быть макроглоссия — увеличение размеров языка, врожденное недоразвитие языка (синдром Гроба).
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов
связь с админом