Методическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка
 Скачать 179.14 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Спинно-мозговые нервы. При исследовании спинного мозга важно знать клинические признаки его поражения. При повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут встречаться следующие симптомы: симптом короткой шеи (голова новорожденного кажется вставленной в плечи, создается впечатление, что шея очень короткая), симптом кривошеи, симптом падающей головы, вялых плеч, симптом обилия поперечных складок на шее, симптом "куколь ной головки" (глубокая складка на границе головы и туловища со стороны затылка), симптом Кофферата (парез диафрагмы), болевой симптом при движении в шейном отделе позвоночника. При повреждении на уровне сегментов С 5 -6 у новорожденного ребенка отмечается отсутствие или ограничение движений рукой. На стороне по ражения мышечная гипотония "пораженной руки", симптом "свисающей ручки Коллонтай" (при положении новорожденного на руке врача лицом вниз гипотоничная рука свисает); может выявляться симптом "кукольной ручки" Новика (рука новорожденного вследствие пронаторной ее установки кажется приставленной к туловищу и отделена от него глубокой складкой), симптом пронаторной контрактуры Фолькмана. Рефлекс Бабкина и Моро на стороне поражения обычно снижен или не вызывается. Уровень поражения С 7—8 характеризуется снижением или отсутствием хватательного рефлекса и рефлекса Робинсона на стороне поражения, кисть обычно "распущена", не сжата в кулак, отмечается симптом "тюленьей лапки" или "когтистой лапки" на стороне поражения. При повреждении шейного отдела параллельно с вялыми парезами рук в ногах отмечаются спастические парезы. При повреждении грудного отдела характерна гипотония мышц живота (распластанный живот), в ногах—нижний спастический парапарез. Движе ния в ногах малоактивные. Движения в тазобедренных суставах ограничены. Сухожильные рефлексы оживлены. Выражены патологические рефлексы, может быть клонус стоп, опора на цыпочки, перекрест ног в нижней трети голеней. При повреждении поясничного отдела спинного мозга развивается нижний вялый моно- или парапарез. Характерно ограничение активных движений в ногах. Ребенок слабо опирается на ножки. Рефлексы полза ния, автоматической ходьбы, Переса и Таланта снижены или отсутствуют. Коленные рефлексы не вызываются, характерна поза "лягушки", симптом "пяточных стоп". Если нижние отделы спинного мозга кровоснабжаются только из бассейна артерии Адамкевича, то при повреждении поясничного сплетения могут быть и нарушения функции тазовых органов, неправильная установка стоп. Двигательная сфера. Необходимо проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений, симметричность их. При исследовании безусловных рефлексов ребенок должен находиться в оптимальных условиях (спокойная обстановка, отсутствие явлений дискомфорта у новорожденного). Важна оценка безусловных рефлексов в динамике. Нельзя делать поспешных выво дов при однократном снижении какого-то рефлекса. Необходимо вдумчиво анализировать полученные данные. Безусловные рефлексы. Различают две группы безусловных рефлексов: сегментарные двигатель ные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные нозотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга). Оральные сегментарные автоматизмы
Вялость рефлекса у новорожденного ребенка наблюдается при поражении ЦНС. Быстрое становление рефлекса прогностически благоприятный при знак у детей, перенесших родовую травму Ладонно-ротовой рефлекс может отсутствовать при периферическом парезе руки на стороне поражения. Спинальные двигательные автоматизмы
Если новорожденного положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс выражен с первых часов жизни. У детей с поражением центральной нервной системы защитный рефлекс мо жет отсутствовать, и, если не повернуть пассивно голову ребенка в сторону, он может задохнуться. У детей с церебральным параличом при усилении зкстензорного тонуса наблюдается продолжительный подъем головы и даже запрокидывание ее назад.
Положение на спине. Если поместить пальцы врача на ладони новорожден ного и надавливать на них, ребенок захватывает пальцы врача. При сильном обхватывании пальцев врача новорожденного можно поднять вверх (рефлекс Робинсона, или Робинзона). Рефлекс физиологичен до 3—4 мес., наличие рефлекса после А—5 мес. свидетельствует о поражении нервной системы. У заторможенных новорожденных детей реакция ослаблена, у возбудимых — усилена. Такой же хватательный рефлекс можно вызвать с нижних конечностей. При надавливании у основания 2 и 3 пальцев стопы младенца происходит подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома). Штриховое раздражение подошвы стопы вызывает тыльное сгибание стопы и веерообразное расхож дение пальцев (рефлекс Бабинского).
Рефлекс вызывается несколькими приемами. Например, лежащего на спине на руках врача ребенка резко опускают вниз, примерно на 20 см и поднимают снова. Ответной реакцией является отведение рук в стороны и разжимание кулачка (1 фаза рефлекса), через несколько секунд руки возвра щаются в исходное положение (2 фаза рефлекса). Можно вызвать рефлекс Моро ударив по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от его головки, либо резко убрав пальцы врача, обхваченные пальцами новорожденного, из его ладоней. Рефлекс в норме выражен сразу после рождения. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни жизни может отсутствовать. При парезе руки наблюдается асимметрия рефлекса Моро При резко выраженной гипертонии рефлекс неполный (новорожденный слегка отводит руки, 1 фаза рефлекса). В норме рефлекс хорошо выражен до 4-5 месячного возраста, затем начинает угасать, после 5-го месяца сохра няются лишь отдельные его компоненты, У грудных детей с поражением ЦНС рефлекс Моро задерживается надолго, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях,
Если взять ребенка под мышки, удерживая голову со стороны спины указательными пальцами, он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Если новорожденного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорожденных). Иногда при ходьбе новорожденные перекрещивают ноги на уровне нижней трети голе ней и стоп. Это, по мнению Л. О. Бадаляна (1984), вызвано более сильным сокращением аддукторов, что является физиологичным для данного возраста и внешне напоминает походку при детском церебральном параличе. Рефлекс опоры и автоматическая походка физиологичны до 1—1,5 ме сяцев, затем они угасают. У новорожденных с внутричерепной травмой, асфиксией в первые недели жизни реакция опоры и автоматическая походка часто угнетены или отсутствуют, что может встречаться при наследственных нервно-мышечных заболеваниях из-за резкой мышечной гипотонии. У детей с поражением ЦНС автоматическая походка задерживается надолго.
При раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раз дражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобед ренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5—6 дня жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3—4 месяца жизни. При поражении нервной системы может наблюдаться во второй половине года и позже.
Если провести пальцами, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову разгибает туловище, сгибает конечности. Рефлекс вызывает у новорожденного отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3—4 месяца жизни. Угнетение рефлекса в периоде новорожденное™ и задержка его обратного развития наблюдаются у детей с поражением ЦНС. Надсегментарные нозотонические автоматизмы Миелэнцефальные;
Лабиринтный и тонические шейные рефлексы в период новорожденности наблюдаются постоянно, но выражены не так ярко, как все другие рефлексы. Миелэнцефальные нозотонические рефлексы физиологичны до 2 мес. у доношенных детей, у недоношенных сохраняются до 3—4 месяцев. У детей с поражениями нервной системы, протекающими со спастическими явлени ями, эти рефлексы не угасают. Зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и от положения головы по отношению к туловищу становится резко выраженной, что препятствует последовательному мотор ному и психическому развитию. Мезэнцефзльные установочные рефлексы формируются позднее и в периоде новорожденности не выявляются. С конца первого месяца жизни можно наблюдать лишь выпрямляющий рефлекс с туловища на голову (при прикосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы), иногда появляются отдельные элементы рефлекса Ландау, если ребенка де ржать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимает голову, так что лицо находится в вертикальной позиции, затем наступает тоническая экстензия спины и ног, иногда ребенок изгибается дугой. Общемозговые симптомы. Характеризуется реакция младенца на осмотр, которая у здорового ребенка спокойная. При неблагополучии может отмечаться отсутствие реакции на осмотр или гипервозбудимость, беспокойство ребенка при осмотре. Крик громкий, спокойный, непродолжительный характерен для морового ново рожденного. При неблагополучии крик младенца может быть ослабленный, слабый, или, наоборот, раздраженный, болезненный, пронзительный, про должительный и др. Нервно-рефлекторная возбудимость. Оценивается в покое и во время бодрствования. Необходимо внимание врача при появлении тремора конечностей и подбородка у ребенка в покое, при крике и беспокойстве. При поражении нервной системы дрожание низкой частоты и высокой амплитуды возникает спонтанно в покое и усиливается при крике. Дрожание часто предшествует клоническим судорогам и являет ся признаком высокой "судорожной готовности" ребенка. Наличие судорог — грозный симптом. Не должно ускользнуть от внимания неонатолога на личие спонтанных вздрагиваний у младенца. Вегетативная нервная система. Вегетативные расстройства у новорожденных могут проявляться при ступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожных покровов, избыточной потливостью, расстройством ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, частым срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом; нарушением сна. Кроме того, встречаются трофические расстройства кожи и ее придатков. Поражение лимбической системы вызы вает нарушение в эмоциональной сфере — дети резко возбудимы, плохо спят, много кричат. Поражение диэнцефальной области может приводить к развитию гипотрофии, а иногда к раннему ожирению. Для оценки состояния вегетативной нервной системы следует дать ха рактеристику дермографизма (белый, красный, розовый, стойкий, нестой кий—продолжительность). 3. Кожа и видимые слизистые оболочки:
Объективными методами исследования кожи являются: осмотр, ощупы вание (пальпация), исследование ломкости сосудов и определение дермо графизма. Осмотр. Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть (рис.6). Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно по ходу осмотра. Особенно внимательно следует смотреть подмышечные впадины, кожные складки, область заднего прохода. Прежде всего следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на расширение, кровенаполнение вен и веноз ных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов. Особого внимания требует оценка рубчика после вакцинации БЦЖ, его диаметр следует из мерить в мм. Нормальная окраска кожи ребенка - нежно-розовая. Однако при заболе ваниях возможны бледность или покраснение кожи, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в верхней межлопаточной области в верхней части груди, на голове и части живота. При наличии сыпи различают следующие элементы: Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, размеры от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает. При растя жении кожи исчезает, при опускании появляется вновь, Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь. Пятно- имеет такую же окраску, как и розеола, размер от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу; после прекращения давления возникает в том же виде снова. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупно пятнистую сыпь. Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпур но-красного или пурпурного цвета. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему. Геморрагия- кровоизлияние в кожу. Геморрагия имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Изменение цвета хорошо заметно при более крупных геморрагиях. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размеров больше 5 мм называются экхимозы. Кро воизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т. д. Папула— элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную повер хность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же как у розеол, пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи. Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже совершенно невозможно отличить розеолу от пятна и папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеола, и папулы или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно - папулезную или пятнисто - папулезную. Тем самым одновременно определяется и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы - от 5 до 20 мм.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |