Главная страница
qrcode

Методическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка


Скачать 179.14 Kb.
НазваниеМетодическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка
Анкорmetodichka po detskim 1.docx
Дата04.10.2017
Размер179.14 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаmetodichka_po_detskim_1.docx
ТипМетодическое пособие
#25690
страница2 из 9
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Спинно-мозговые нервы.

При исследовании спинного мозга важно знать клинические признаки его поражения.

При повреждении шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут встречаться следующие симптомы: симптом короткой шеи (голова новорожденного кажется вставленной в плечи, создается впечатление, что шея очень короткая), симптом кривошеи, симптом падающей головы, вялых плеч, симптом обилия поперечных складок на шее, симптом "кукольной головки" (глубокая складка на границе головы и туловища со стороны затылка), симптом Кофферата (парез диафрагмы), болевой симптом при движении в шейном отделе позвоночника.

При повреждении на уровне сегментов С 5 -6 у новорожденного ребенка отмечается отсутствие или ограничение движений рукой. На стороне поражения мышечная гипотония "пораженной руки", симптом "свисающей ручки Коллонтай" (при положении новорожденного на руке врача лицом вниз гипотоничная рука свисает); может выявляться симптом "кукольной ручки" Новика (рука новорожденного вследствие пронаторной ее установки кажется приставленной к туловищу и отделена от него глубокой складкой), симптом пронаторной контрактуры Фолькмана. Рефлекс Бабкина и Моро на стороне поражения обычно снижен или не вызывается.

Уровень поражения С 7—8 характеризуется снижением или отсутствием хватательного рефлекса и рефлекса Робинсона на стороне поражения, кисть обычно "распущена", не сжата в кулак, отмечается симптом "тюленьей лапки" или "когтистой лапки" на стороне поражения.

При повреждении шейного отдела параллельно с вялыми парезами рук в ногах отмечаются спастические парезы.

При повреждении грудного отдела характерна гипотония мышц живота (распластанный живот), в ногах—нижний спастический парапарез. Движения в ногах малоактивные. Движения в тазобедренных суставах ограничены. Сухожильные рефлексы оживлены. Выражены патологические рефлексы, может быть клонус стоп, опора на цыпочки, перекрест ног в нижней трети голеней.

При повреждении поясничного отдела спинного мозга развивается нижний вялый моно- или парапарез. Характерно ограничение активных движений в ногах. Ребенок слабо опирается на ножки. Рефлексы ползания, автоматической ходьбы, Переса и Таланта снижены или отсутствуют. Коленные рефлексы не вызываются, характерна поза "лягушки", симптом "пяточных стоп". Если нижние отделы спинного мозга кровоснабжаются только из бассейна артерии Адамкевича, то при повреждении поясничного сплетения могут быть и нарушения функции тазовых органов, неправильная установка стоп.

Двигательная сфера.

Необходимо проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений, симметричность их. При исследовании безусловных рефлексов ребенок должен находиться в оптимальных условиях (спокойная обстановка, отсутствие явлений дискомфорта у новорожденного). Важна оценка безусловных рефлексов в динамике. Нельзя делать поспешных выводов при однократном снижении какого-то рефлекса. Необходимо вдумчиво анализировать полученные данные.

Безусловные рефлексы.

Различают две группы безусловных рефлексов: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные нозотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).

Оральные сегментарные автоматизмы

  1. Сосательный рефлекс возникает у новорожденного в ответ на раздражение полости рта. При вкладывании в рот соска появляются ритмичные сосательные движения. Рефлекс сохраняется в течение первого года жизни.

  2. Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля — поглаживание пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя. (Осторожное надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы.) Важно обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Поисковый рефлекс наблюдается у детей до 3—4- месячного возраста, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению.

  3. Хоботковый рефлекс — быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает сокращение m. orbicularis oris, вытягивание губ "хоботком". Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2—3 месяцев, угасание его задерживается у детей с поражением нервной системы.

  4. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) — надавливание на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы. Рефлекс имеется в норме у всех новорожденных, ярче выражен перед кормлением. В первые 2 месяца жизни рефлекс ярко выражен, а затем начинает ослабевать, и в возрасте 3 месяцев можно отметить лишь отдельные его компоненты. При поражении центральной нервной системы (ЦНС) у ребенка старше 2 месяцев рефлекс не имеет тенденции к угасанию, а наоборот усиливается и возникает даже при легком дотрагивании до ладоней, пассивных движениях рук.

Вялость рефлекса у новорожденного ребенка наблюдается при поражении ЦНС. Быстрое становление рефлекса прогностически благоприятный признак у детей, перенесших родовую травму Ладонно-ротовой рефлекс может отсутствовать при периферическом парезе руки на стороне поражения.

Спинальные двигательные автоматизмы

  1. Защитный рефлекс новорожденного.

Если новорожденного положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс выражен с первых часов жизни. У детей с поражением центральной нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать, и, если не повернуть пассивно голову ребенка в сторону, он может задохнуться. У детей с церебральным параличом при усилении зкстензорного тонуса наблюдается продолжительный подъем головы и даже запрокидывание ее назад.

  1. Хватательный рефлекс.

Положение на спине. Если поместить пальцы врача на ладони новорожденного и надавливать на них, ребенок захватывает пальцы врача. При сильном обхватывании пальцев врача новорожденного можно поднять вверх (рефлекс Робинсона, или Робинзона). Рефлекс физиологичен до 3—4 мес., наличие рефлекса после А—5 мес. свидетельствует о поражении нервной системы. У заторможенных новорожденных детей реакция ослаблена, у возбудимых — усилена.

Такой же хватательный рефлекс можно вызвать с нижних конечностей. При надавливании у основания 2 и 3 пальцев стопы младенца происходит подошвенное сгибание пальцев (симптом Веркома). Штриховое раздражение подошвы стопы вызывает тыльное сгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев (рефлекс Бабинского).

  1. Рефлекс Моро.

Рефлекс вызывается несколькими приемами. Например, лежащего на спине на руках врача ребенка резко опускают вниз, примерно на 20 см и поднимают снова. Ответной реакцией является отведение рук в стороны и разжимание кулачка (1 фаза рефлекса), через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (2 фаза рефлекса). Можно вызвать рефлекс Моро ударив по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от его головки, либо резко убрав пальцы врача, обхваченные пальцами новорожденного, из его ладоней. Рефлекс в норме выражен сразу после рождения. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни жизни может отсутствовать. При парезе руки наблюдается асимметрия рефлекса Моро При резко выраженной гипертонии рефлекс неполный (новорожденный слегка отводит руки, 1 фаза рефлекса). В норме рефлекс хорошо выражен до 4-5 месячного возраста, затем начинает угасать, после 5-го месяца сохраняются лишь отдельные его компоненты, У грудных детей с поражением ЦНС рефлекс Моро задерживается надолго, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях,

  1. Рефлекс опоры и автоматической походки новорожденных.

Если взять ребенка под мышки, удерживая голову со стороны спины указательными пальцами, он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Если новорожденного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорожденных). Иногда при ходьбе новорожденные перекрещивают ноги на уровне нижней трети голеней и стоп. Это, по мнению Л. О. Бадаляна (1984), вызвано более сильным сокращением аддукторов, что является физиологичным для данного возраста и внешне напоминает походку при детском церебральном параличе.

Рефлекс опоры и автоматическая походка физиологичны до 1—1,5 месяцев, затем они угасают. У новорожденных с внутричерепной травмой, асфиксией в первые недели жизни реакция опоры и автоматическая походка часто угнетены или отсутствуют, что может встречаться при наследственных нервно-мышечных заболеваниях из-за резкой мышечной гипотонии. У детей с поражением ЦНС автоматическая походка задерживается надолго.

  1. Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание Новорожденного укладывают на живот (голова по средней линии). В таком положении он совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. Ползающие движения у новорожденных становятся выраженными на 3—4 день жизни. Рефлекс физиологичен до 4 месяца жизни, затем он угасает. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях ЦНС ползающие движения сохраняются до 6—12 мес. как и другие безусловные рефлексы.

  2. Рефлекс Таланта.

При раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5—6 дня жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3—4 месяца жизни. При поражении нервной системы может наблюдаться во второй половине года и позже.

  1. Рефлекс Переса.

Если провести пальцами, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову разгибает туловище, сгибает конечности. Рефлекс вызывает у новорожденного отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3—4 месяца жизни. Угнетение рефлекса в периоде новорожденное™ и задержка его обратного развития наблюдаются у детей с поражением ЦНС.

Надсегментарные нозотонические автоматизмы Миелэнцефальные;

        1. Асимметричный шейный тонический рефлекс. Если повернуть голову лежащего на спине новорожденного набок, то происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных.

        2. Симметричный тонический шейный рефлекс. Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного — в ногах.

        3. Тонический лабиринтный рефлекс—в положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, в положении на животе — в сгибательных.

Лабиринтный и тонические шейные рефлексы в период новорожденности наблюдаются постоянно, но выражены не так ярко, как все другие рефлексы.

Миелэнцефальные нозотонические рефлексы физиологичны до 2 мес. у доношенных детей, у недоношенных сохраняются до 3—4 месяцев. У детей с поражениями нервной системы, протекающими со спастическими явлениями, эти рефлексы не угасают. Зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и от положения головы по отношению к туловищу становится резко выраженной, что препятствует последовательному моторному и психическому развитию.

Мезэнцефзльные установочные рефлексы формируются позднее и в периоде новорожденности не выявляются. С конца первого месяца жизни можно наблюдать лишь выпрямляющий рефлекс с туловища на голову (при прикосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы), иногда появляются отдельные элементы рефлекса Ландау, если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимает голову, так что лицо находится в вертикальной позиции, затем наступает тоническая экстензия спины и ног, иногда ребенок изгибается дугой.

Общемозговые симптомы.

Характеризуется реакция младенца на осмотр, которая у здорового ребенка спокойная. При неблагополучии может отмечаться отсутствие реакции на осмотр или гипервозбудимость, беспокойство ребенка при осмотре. Крик громкий, спокойный, непродолжительный характерен для морового новорожденного. При неблагополучии крик младенца может быть ослабленный, слабый, или, наоборот, раздраженный, болезненный, пронзительный, продолжительный и др.

Нервно-рефлекторная возбудимость.

Оценивается в покое и во время бодрствования. Необходимо внимание врача при появлении тремора конечностей и подбородка у ребенка в покое, при крике и беспокойстве. При поражении нервной системы дрожание низкой частоты и высокой амплитуды возникает спонтанно в покое и усиливается при крике. Дрожание часто предшествует клоническим судорогам и является признаком высокой "судорожной готовности" ребенка. Наличие судорог — грозный симптом. Не должно ускользнуть от внимания неонатолога наличие спонтанных вздрагиваний у младенца.

Вегетативная нервная система.

Вегетативные расстройства у новорожденных могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожных покровов, избыточной потливостью, расстройством ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, частым срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом; нарушением сна. Кроме того, встречаются трофические расстройства кожи и ее придатков. Поражение лимбической системы вызывает нарушение в эмоциональной сфере — дети резко возбудимы, плохо спят, много кричат. Поражение диэнцефальной области может приводить к развитию гипотрофии, а иногда к раннему ожирению.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы следует дать характеристику дермографизма (белый, красный, розовый, стойкий, нестойкий—продолжительность).

3. Кожа и видимые слизистые оболочки:

  • цвет, сыпи, рубцы; придатки кожи, температура, влажность, эластичность;

  • эндотелиальные пробы (симптомы жгута, щипка, молоточка);

  • дермографизм (вид, скорость появления и исчезновения).

Объективными методами исследования кожи являются: осмотр, ощупывание (пальпация), исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.

Осмотр. Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем, желательно дневном, освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть (рис.6). Так как старшие дети при этом стесняются, то

целесообразно обнажать ребенка постепенно по ходу осмотра. Особенно внимательно следует смотреть подмышечные впадины, кожные складки, область заднего прохода.

Прежде всего следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на расширение, кровенаполнение вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов. Особого внимания требует оценка рубчика после вакцинации БЦЖ, его диаметр следует измерить в мм.

Нормальная окраска кожи ребенка - нежно-розовая. Однако при заболеваниях возможны бледность или покраснение кожи, желтушность, цианотичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в верхней межлопаточной области в верхней части груди, на голове и части живота. При наличии сыпи различают следующие элементы:

Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета, размеры от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые, над уровнем кожи не выступает. При растяжении кожи исчезает, при опускании появляется вновь, Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.

Пятно- имеет такую же окраску, как и розеола, размер от 5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу; после прекращения давления возникает в том же виде снова. Множественные пятна размером от 5 до 10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.

Эритема - обширные участки гиперемированной кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Пятна размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Геморрагия- кровоизлияние в кожу. Геморрагия имеет вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающих при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем, по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Изменение цвета хорошо заметно при более крупных геморрагиях. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размеров больше 5 мм называются экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т. д.

Папула— элемент, слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же как у розеол, пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже совершенно невозможно отличить розеолу от пятна и папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеола, и папулы или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно - папулезную или пятнисто - папулезную. Тем самым одновременно определяется и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы - от 5 до 20 мм.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом