Главная страница
qrcode

Методическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка


Скачать 179.14 Kb.
НазваниеМетодическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка
Анкорmetodichka po detskim 1.docx
Дата04.10.2017
Размер179.14 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаmetodichka_po_detskim_1.docx
ТипМетодическое пособие
#25690
страница5 из 9
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Примечание: у детей 1 года жизни оценивается в окружность головы.

  1. На основании длины тела оценивают степень физического развитая; в данном примере - среднее.

  2. Определяют гармоничность развития по разнице номеров интервалов. В данном примере: 4-3-1, развитие оценивается как гармоничное.

  3. Биологический возраст, или биологическую зрелость, или соответствие показателей физического развития паспортному возрасту ребенка оценивают по длине тела, смене прикуса, срокам появления вторичных половых признаков (в зависимости от возраста ребенка).

Таким образом, заключение по физическому развитию должно быть оформлено следующим образом (в приведенном примере): физическое развитие среднее, гармоничное, биологический возраст соответствует паспортному.

Контроль за физическим развитием осуществляется на первом гощу жизни ежемесячно, на втором и третьем голу жизни - ежеквартально, у детей дошкольного возраста - 1 раз в 6 мес., у детей школьного возраста - один раз в год.

На основании оценки физического развития можно выделить группы диспансерного наблюдения:

  • группа "внимания", если антропометрические показатели находятся в 3 или 5 интервалах центильных таблиц. Антропометрия детям группы "внимания" проводится ежемесячно на 1 и 2 году, ежеквартально у детей 3-го года жизни, у детей старшего возраста один раз в 6 мес. Дополнительно оценивают функциональные и соматоскопические признаки физического развития, индексы физического развития, проводят углубленное клиническое обследование для уточнения соматической патологии.

  • группа "риска", если антропометрические показатели находятся во 2 или 6 интервалах. Кратность антропометрических измерений соответствует группе "внимания". Детям показаны специальное обследование и консультация специалистов (эндокринолога, ортопеда, генетика), диспансерное наблюдение у специалистов по форме № 30 в зависимости от установленной патологии.

Дети с атипичными показателями роста (нанизмом и гигантизмом) -1 и 7 центильные интервалы - находятся на диспансерном учете у эндокринолога.

  1. 0 р г а н ы дыхания:

  • голос, крик, кашель, мокрота;

  • тип дыхания, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, отношение пульса к дыханию, вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная);

  • симметричность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, резистентность грудной клетки;

  • голосовое дрожание;

  • сравнительная и топографическая перкуссия легких, подвижность легочных краев;

  • аускультация легких (характер дыхания, хрипы, крепитация, шум трения плевры, бронхофония);

  • симптомы бронхоаденита (Кораньи, Д'Эспина, "чаши Философова, Аркавина).

Для объективного исследования органов дыхания используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр. Осмотр начинается с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника - периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки. Обращают внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания.

В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания.

Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательного акта. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий, отношение частоты пульса к частоте дыхания.

Подсчет числа дыханий производят либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок подсчета не заметил.

Пальпация. Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность).

Ощупывание производится обеими руками путем легкого поглаживания; руки кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем сдавливания ее обеими руками спереди назад или с боков. Отставание одной половины грудной клетки можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить также место и степень болезненности грудной клетки.

Пальпацией определяется и голосовое дрожание, при этом руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произносить

слова "раз-два-три", "сорок три"; у маленького ребенка голосовое дрожание исследуют во время плача.

Перкуссия. При перкуссии легких чрезвычайно важно обратить внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки.

Переднюю поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее всего перкутировать в лежачем положении, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих еще держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони левой руки врача, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице. Старших детей перкутируют в положении стоя. При перкуссии задней поверхности грудной клетки предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед. При перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. Тяжелобольных можно перкутировать в сидячем и даже в лежачем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности обеих половин тела.

У старших детей применяется опосредованная перкуссия, у младших - непосредственная.

Опосредованная перкуссия. Средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами (рис.18). Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть, по возможности коротким, выстукивание производят только кистью за счет движения в лучезапястном суставе. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Удары проводятся по межреберьям или ребрам.
ОБЩЕЕ ПРАВИЛО ПЕРКУССИИ ЛЮБОГО ОРГАНА - НАПРАВЛЕНИЕ ПЕРКУССИИ ДОЛЖНО ИДТИ ОТ ЗАВЕДОМО ЯСНОГО ЗВУКА К ТУПОМУ!!!

Непосредственная перкуссия. Проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локте.

Пальцы должны быть слегка согнуты в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом. что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихой, чтобы была возможность уловить переход от воздухосодержаших участков к безвоздушным, При этом звуковые ощущения соединяются с осязательными.

Различают топографическую и сравнительную перкуссии.

Топографическая перкуссия. При этом палец ставится параллельно искомой границе. Определение нижних границ легких начинают с нижней границы правого легкого. Для этой цели выстукивают сверху, спускаясь вниз по межреберьям, по сосковой, подмышечной и лопаточной линиям (у детей раннего возраста). У детей старшего возраста топографическую перкуссию проводят так же, как у взрослых - по всем линиям. Затем определяют нижние границы левого легкого.

У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого, определив обычным способом нижнюю границу легкого по среднеподмышечной линии при спокойном дыхании (рис. 19) и, отчеркнув ее дермографом, предлагают ребенку глубоко вздохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха. Затем находят снова границу и то же самое делают на высоте сильного выдоха. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе. Подвижность легочных краев можно определить на всем протяжении легочных границ по основным линиям.

Сравнительная перкуссия. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой стороны: спереди, над (рис.20) и под ключицами, с боков по подмышечным линиям, сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области, располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При выстукивании легких можно выявить следующие звуки:

  1. Ясный звук здорового легкого, содержащего воздух.

  2. Глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (звук бедренной тупости);.

  3. Тимпанический звук (более высокий звук, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

  4. Коробочный звук - более высокий, чем ясный звук здорового легкого, но более низкий, чем тимпанический.

При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов в области бифуркации трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных лимфоузлов симптомы бронхоаденита.

Симптом Кораньи. Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх (рис.21). В норме выявляется притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у

маленьких детей, на четвертом грудном позвонке - у старших детей В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным.

Симптом "чаши" Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберье с обеих сторон по направлению к грудине (рис.22). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления, отступя от грудины, - симптом положительный.

Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (рис.23).

В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (следует помнить, что если палец- плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация, Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей 1 лучше с отведенными в сторону или согнутыми в локтях и приведенными к животу руками. Тяжелобольных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.

При аускультации прежде всего необходимо определить характер дыхания. Различают:

а) везикулярное (при этом соотношение вдоха и выдоха следующее - выдох составляет 1/3 вдоха);

б) везикулярное дыхание с удлиненным выдохом (усиленное везикулярное) и жесткое дыхание - выдох составляет более половины вдоха или равен ему;

в) бронхиальное дыхание - в этом случае выдох прослушивается длиннее вдоха. При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах.

Кроме того, необходимо отметить, и звучность дыхания - различают обычное, усиленное и ослабленное дыхание.

У детей первого года жизни дыхательный шум кажется ослабленным. При выслушивании здорового ребенка после 1-1,5 лет обычно прослушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом, так называемое пуэрильное дыхание. Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому дыханию. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное - равномерно по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику.

При аускультации можно выслушать и хрипы: различают сухие (свистящие, жужжащие и т.п.), влажные (крупнопузырчатые - встречаются только у старших детей, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить также крепитацию и шум трения плевры. Необходимо различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят на другие отделы легких (рис.24). Выслушивание проводится во время произнесения слов "кис-кис", "чашка чая", "раз-два-три" или крика (у маленьких детей).

Выслушивание звука такой же силы, как в правом межлопаточном пространстве, в других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом Домбровской. Выслушивают тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносят в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом Д'Эспина. Проводится аускультация над остичными отростками, начиная с 7 - 8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка ("кис-кис", "раз-два-три", "чашка чая"). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

10.Сердечно-сосудистая система:

  • пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация

области сердца и эпигастрия;

  • пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение,

синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;

  • верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом "кошачьего мурлыканья" (систолического и диастолического дрожания);

  • границы относительной и абсолютной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка;

  • аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов).

При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. Тоны и шумы сердца изобразить графически;

  • артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге,

Генча, Мартине, Шалкова).

Объективное обследование сердечнососудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся также определение артериального давления и функциональные пробы сердечнососудистой системы.

Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов, цианоз, бледность, иктеричность. При осмотре шеи обращают внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название "пляски каротид"), пульсацию и набухание яремных вен. У старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечнососудистой системы, но в этом случае набухание исчезает при переводе ребенка в вертикальное положение.

После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб); реже выпячивание локализуется в области грудины или сбоку от нее и сопровождается пульсацией. Необходимо отметить отсутствие или наличие сглаженности или втяжений межреберных промежутков в области сердца.

Осматривают верхушечный толчок у ребенка - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожно- жировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста, верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдаются сердечный толчок, сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком состоянии диафрагмы.

Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращают внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом