Главная страница
qrcode

Методическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка


Скачать 179.14 Kb.
НазваниеМетодическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка
Анкорmetodichka po detskim 1.docx
Дата04.10.2017
Размер179.14 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаmetodichka_po_detskim_1.docx
ТипМетодическое пособие
#25690
страница6 из 9
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Пальпация. Прежде всего методом пальпации исследуют состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяют в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках (рис.25), при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Руку ребенка помещают на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывают правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны - большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводят пальпацию артерии.

Пульс на бедренной артерии исследуют в вертикальном и горизонтальном положении ребенка, ощупывание проводят указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке в месте выхода артерии из-под пупартовой связки.

Пульс на артерии тыла стопы определяют в горизонтальном положении, кисть исследуемого помещают у наружного края стопы, артерию пальпируют 2-3-4-м пальцами.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса.

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, - явление физиологичное для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы славить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый и мяг кий.

Исследование наполнении проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью, По наполнению различают: пульс

удовлетворительного наполнения, полный пульс (наполнение больше обычного), пустой (меньше обычного). Пульс разный по наполнению на обеих руках носит название pulsus differens.

По скорости подъема и спуска пульсовой волны различают форму пульса (путем умеренного сдавливания артерии пальцами). Пульс может быть обычной формы: скорый, скачущий (быстрый подьем и спад пульсовой волны) и медленный, вялый (пульсовая волна медленно поднимается и медленно опускается).

Различают также два вида пульса, которые нельзя, строго говоря, отнести ни к одному из перечисленных характеристик пульса - это высокий пульс (быстрое хорошее наполнение пульса и затем быстрый спад) и малый пульс (медленное слабое наполнение и медленный спад). Они обычно встречаются в сочетании с другими формами пульса: celer et altos, быстрый и высокий (пульс быстро становится хорошо наполненным или даже выше обычного наполнения и затем наблюдается быстрый спад пульсовой волны, tardus et parvus - пульсовая волна медленно опускается).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного толчка, для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами (рис.26). Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см2. Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Пальпаторно определяется симптом "кошачьего мурлыканья" (систолического или диастолического дрожания), для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Таким образом иногда можно пальпировать шум трения перикарда.

Путем ощупывания уточняется характер эпигастральпой пульсации, а именно: в направлении сверху вниз - признак гипертрофии правого сердца, Cправа налево - пульсации печени, сзади наперед - пульсации аорты.

Перкуссия. Перкуссию сердца проводят при вертикальном и/или горизонтальном положении больного. Различают опосредованную и непосредственную перкуссию (технику перкуссии см. а разделе "Перкуссия легких"). При опосредованной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывается к грудной клетке, параллельно определяемой границе, по направлению от ясного звука к тупому; перкуссия должна быть средней силы или тишайшей. Отметка границы сердца производится но наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук. Порядок перкуссии правая, верхняя, левая границы сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца

Для определения правой границы относительной тупости сердца палец- плессиметр ставят во 2 межреберье справа на срединно-ключичной линии параллельно нижней границе легких (рис.27). Перемещая палец-плессиметр сверху вниз по ребрам и межреберьям, тихой перкуссией определяют верхнюю границу печеночной тупости (или нижнюю границу правого легкого). Зятем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости, поворачивают его под прямым углом, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемешают палец-плессиметр по межреберному промежутку на небольшие расстояния но направлению к сердцу до появления притупления

перкуторного звука.

Определение верхней границы относительной тупости сердца

Палец-плессиметр ставят на межреберье: по левой парастернальной линии, начиная от первого, опускают вниз, передвигая палец последовательно по ребру и межреберью. Отметку границы сердца ведут по верхнему краю пальца (рис.28).

Определение левой границы относительной тупости сердца

Для того чтобы не захватить бокового профиля сердца, нужно применять так называемую сагитальную или ортоперкуссию.

Перкуссию начинают от средней подмышечной линии в межреберье, где обнаружен верхушечный толчок. Палец-плессиметр должен быть расположен параллельно определяемой границе своей тыльной стороной все время вперед, таким образом в подмышечной области палец плессиметр прижимается к г рудной клетке своей боковой, а не ладонной поверхностью (рис.29). Перкуторный удар должен иметь направление все время перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не перпендикулярно боковой поверхности грудной клетки.

Непосредственная перкуссия границ относительной тупости производится по тем же линиям, что и при опосредованной перкуссии, В обычных условиях границы абсолютной сердечной тупости у детей не перкутируются.

Аускультация. Выслушивание ребенка производится в вертикальном, горизонтальном положении и в положении на левом боку. Врач обычно располагается с правой стороны от больного.

Точки и порядок аускультации

  1. Область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана). Рис. 30.

  2. Второе межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты). Рис 31.

  3. Второе межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с клапанов легочной артерии). Рис.32.

  4. Нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция трехстворчатого клапана) Рис.33.

  5. Точка С.П. Боткина (5 точка) - место прикрепления 3-4 ребра к грудине или третье межреберье (здесь хорошо прослушиваются звуковые явления с клапанов аорты). Рис.34.

У детей обязательно выслушивается вся область сердца, а также сосуды шеи справа и слева.

Некоторые правила аускультации:

а) ввиду того, что дыхательные шумы иногда мешают выслушивать звуковые явления в сердце, то рекомендуется выслушивать больного в период задержки дыхания - после глубокого вдоха и последующего выдача (у старших детей);

б) первоначально необходимо оценить тоны сердца, их соотношение в разных точках, только после этого обращают внимание на наличие или отсутствие шумов сердца (первый тон соответствует пульсовому удару на сонной артерии или верхушечному толчку, обычно пауза между первым и вторым тонами короче, чем между вторым и первым);

в) при выслушивании шума необходимо отметить следующие его свойства тембр, силу, и какую фазу деятельности он слышен (систолический или диастолический), какую часть систолы или диастолы он занимает, связь его
с тонами сердца, а также изменения его при перемене положения тела или при нагрузке;

г) все звуковые явления желательно изобразить графически.

Артериальное давление и функциональные пробы

Артериальное давление у детей измеряется или аппаратом Рива-Рочи или пружинным манометром. При измерении аппаратом Рива-Рочи необходимо, чтобы нулевое деление шкалы находилось на уровне исследуемой артерии или сердца ребенка (при измерении пружинным манометром это условие обязательно). Для точности измерения артериального давления размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка (ширина манжетки должна составлять половину окружности плеча исследуемого ребенка). Рука ребенка в расслабленном состоянии должна лежать удобно ладонью кверху. Ребенок не должен разговаривать. Манжетку накладывают на два сантиметра выше локтевого сгиба, не туго, чтобы свободно подвести под манжетку один палец, перед наполнением воздух из манжетки должен быть удален. Стетофонендоскоп в локтевом сгибе прикладывают на плечевую артерию без надавливания. Появление тонов сердца при выслушивании на плечевой артерии соответствует максимальному артериальному давлению, а исчезновение их - минимальному давлению. Артериальное давление рекомендуется измерять два - три раза с двух-, трехминутным интервалом, за искомое принимают минимальные цифры давления.

При первичном осмотре ребенка артериальное давление измеряют на обеих руках и обеих ногах.

Техника проведения функциональных проб

Ортостатическая проба. Ребенок не менее чем в течение 5-10 минут находится в горизонтальном положении. У него измеряют артериальное давление и пульс, затем повторяют эти измерения в вертикальном положении. 11о разнице между частотой пульса и величиной артериального давления до и после перемены положения тела судят о функциональном состоянии сердечнососудистой системы. Проба имеет только ориентировочный характер.

Проба дозированной нагрузкой но Н.А. Шалкову.

У ребенка в состоянии покоя измеряют: частоту пульса и дыхания, артериальное давление. По формуле Эрланера-Гукера (у детей старше 5 лет) определяют минутный объем крови (минутный объем крови равен пульсовому давлению (разница между максимальным и минимальным давлением), умноженному на частоту пульса).

Затем в зависимости от состояния ребенка, характера заболевания и режима предлагаются следующие нагрузки:

первая нагрузка - ребенку, находящемуся на постельном режиме, предлагается 3 раза перейти из лежачего положения в сидячее и обратно; вторая нагрузка - то же, но 5 раз; третья нагрузка - то же, но 10 раз;

четвертая нагрузка - ребенок стоит на полу, ему предлагается присесть 5 раз в течение 10 сек.;

пятая нагрузка - то же, но 10 приседаний за 20 сек.; шестая нагрузка - то же, но 20 приседаний за 30 сек. Первая, вторая и третья нагрузки назначаются больным детям, находящимся на постельном режиме, при полупостельном режиме назначаются четвертая, пятая и шестая нагрузки. Каждая следующая нагрузка назначается только тогда, когда на предыдущую нагрузку был адекватный ответ.

Сразу после нагрузки, через 3 и 5 минут, повторяются измерения частоты пульса, дыхания, артериального давления и минутного объема. Полученные результаты оценивают.

II. Органы пищеварения:

  • состояние слизистой полости рта, языка, зубов; зубная формула;

  • форма и величина живота, состояние брюшной стенки и пупка; определение асцита и псевдоасцита;

  • поверхностная пальпация живота (напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, уплотнения);

  • глубокая пальпация живота (тонкий и толстый кишечник, мезентериаль- ные лимфатические узлы, поджелудочная железа);

  • перкуссия и пальпация печени;

  • перкуссия и пальпация селезенки;

  • болевая пальпация живота (болевые точки: тг.Кера, Дежардена, Мейо-Роб- сона, Боаса, Оппенховского; болевые симптомы Георгиевского-Мюсси, френикус-симптом, Ортнера. Мерфи, Менделя);

  • аускультация живота; состояние ануса, выпадение прямой кишки;

  • характер стула (цвет, запах, консистенция, примеси).

Осмотр начинают с живота и заканчивают (у маленьких детей) осмотром полости рта.

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении. (обращают внимание на форму живота, его размеры, симметричность, наличие пилимой на глаз перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании. Имеют значение и вид кожи живота, ее напряжение; блеск, сосудистая сеть, состояние пупка (втянут, сглажен, выпячен).

Осмотр ануса обязателен на наличие трещин слизистой, выпадение прямой кишки, зияние.

При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой полости рта, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалин. Обязательным условием осмотра является хорошее освещение полости рта..

Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, никогда не следует поддаваться просьбе ребенка осмотреть полость рта без шпателя.

Прежде всего нужно осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, изъязвлений, афт, молочницы, пятен Филатова-Коплика, разрыхления и кровоточивости десен. Обращают внимание на состояние языка (глоссит, макроглоссия, язвы, налеты, сосочки, географический язык и т.п.) и зубов (количество постоянных или молочных, наличие кариеса, налета на зубах).

Сроки прорезывания молочных и постоянных зубов





Возраст детей

Зубы

Резцы средние

Резцы боковые

клыки

Премоляры первые

Премоляры вторые

Моляры первые

Моляры вторые

Зубы мудрости

молочные

нижние

6-8 мес.

10-12 мес.

18-20 мес.

13-15 мес.

22-24 мес.

-

-

-

верхние

8-9 мес.

9-11 мес.

17-19 мес

12-14 мес.

21-23 мес.

-

-

-













постоян

ные




нижние

5,5-8 лет

9-12,5 лет

9.5-15 лет

9-12,5 лет

9,5-15 лет

5-7,5 лет

10-14 лет

18-25 лет

верхние

6-10 лет

8.5-14 лет

9-14 лет

10-14 лет

0-14 лет

5-8 лет

10,5- 14,5 лет

18-25 лет




Формула исчисления количества молочных зубов: n-4, где n - число месяцев жизни ребенка.

Заканчивают обследование полости рта осмотром зева, для этого необходимо ввести шпатель до корня языка и умеренным надавливанием книзу заставить ребенка широко открыть рот. Язык при этом должен находиться в | полости рта. В случае зажатия ребенком зубов необходимо провести шпатель

между щекой и деснами, и через щель позади коренных зубов виден зев и даже надгортанник.

Необходимо обратить внимание на миндалины — увеличены ли они (обычно они не выходят за нёбные дужки), имеется ли на их поверхности налет, есть ли гнойные пробки, изменена ли слизистая оболочка.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом