Главная страница
qrcode

Методическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка


Скачать 179.14 Kb.
НазваниеМетодическое пособие Руководство по клиническому исследованию ребенка
Анкорmetodichka po detskim 1.docx
Дата04.10.2017
Размер179.14 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаmetodichka_po_detskim_1.docx
ТипМетодическое пособие
#25690
страница7 из 9
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Пальпация. Для правильного проведения пальпации врач садится справа от больного лицом к нему. Ребенок должен лежать на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, руки должны быть вытянуты вдоль туловища, голова на одном уровне с туловищем, желательно отвлечь ребенка.

Поверхностная или ориентировочная пальпация осуществляется путем легкого поглаживания и незначительного надавливания брюшной стенки, для этого обе или одна рука кладется ладонной поверхностью на брюшную стенку, надавливание осуществляется 2—3—4—5 пальцами пальпирующей руки (рис.35).

Этим методом пальпации выявляют локализацию болей и зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда. Различают следующие зоны гиперестезии:

холедоходуоденальная — правый верхний квадрант (область, ограниченная правой реберной дугой, белой линией живота и линией, проходящей через пупок перпендикулярно белой линии живота);

эпигастральная зона — занимает эпигастрий (область живота выше линии, соединяющей правый и левый реберные дуги);

зона Шоффара—расположена между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта;

панкреатическая зона — зона в виде полосы, занимающей мезогастрий;

болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы — занимает весь левый верхний квадрант;

аппендикулярная зона—правый нижний квадрант;

сигмальная зона — левый нижний квадрант.

При помощи поверхностной пальпации определяют также напряжение мышц передней брюшной стенки (дефанс) и асимметрию толщины подкожной клетчатки, для чего на уровне пупка кожа и подкожная клетчатка первым и вторым пальцами симметрично собираются в складки.

После ориентировочной пальпации переходят к глубокой, топографической пальпации. Начинают обычно с пальпации толстого кишечника, сигмовидной кишки, слепой кишки, поперечно-ободочной. Затем следует пальпация печени, селезенки, поджелудочной железы и мезентериальных лимфатических желез.

Пальпация толстого кишечника. Пальпация сигмовидной кишки — правую руку врач кладет плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки (рис.36). Поверхностным движением пальцев кожу сдвигают медленно, постепенно на выдохе проникают в глубь живота в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная поверхность должна быть обращена к центру. Одновременно с сигмовидной кишкой пальпируют и нисходящий отдел толстой кишки (рис.37).

Пальпация слепой кишки — техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области (рис.38. Направление слепой кишки справа сверху вниз налево. Одновременно со слепой кишкой пальпируется и восходящая кишка (рис.39).

Пальпация поперечно-ободочной кишки — пальпация производится либо одной рукой, либо двумя руками (бимануально). Пальцы устанавливают параллельно ходу кишки на 2—3 см выше пупка (рис.40). Коку сдвигают и погружают пальцы рук вглубь брюшной полости на выдохе. Затем производят скольжение движения рук сверху вниз, справа и слева от средней линии живота в области прямой мышцы или кнаружи от нее. При пальпации любого из отделов толстого кишечника необходимо отмечать следующие свойства пальпируемого отдела: локализация, форма, консистенция, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Для цельного восприятия состояния толстого кишечника пальпацию можно производить в следующем порядке: слепая кишка - восходящий отдел - поперечноободочная кишка - нисходящий отдел - сигмовидная кишка.

Пальпация печени. Перед пальпацией печени целесообразно перкуторно определить нижний край печени (рис.41).

Различают два основных вида пальпации печени:

I . Скользящая (соскальзывающая) пальпация печени по Н. Д. Стражеско — положение больного лежа на спине со слегка согнутыми ногами, подушку убирают. Руки или вытянуты вдоль туловища, или лежат на грудной клетке. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию — параллельную нижней границе печени и производят легкое скользящее движение сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупывать всю доступную пальпации поверхность печени. Особенно часто скользящую методику пальпации печени используют у детей грудного и раннего возраста.

2. Бимануальная пальпация печени по В. Образцову — правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой. рукой охватывают правую половину грудной клетки в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенную на выдохе в брюшную полость, на месте, просят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующая рука выводится из брюшной полости в направлении вперед и вверх (рис.42), При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы. В пот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.

Пальпации селезенки. Пальпация селезенки так же, как и печени, может осуществляться двумя методами скользящая пальпация и бимануальная. Техника пальпации та же, как и при пальпации печени (рис.43), только при бимануальной пальпации селезенки ребенок укладывается на правый бок со слегка согнутыми ногами и согнутой головой (подбородок должен касаться грудной клетки).

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Пальпацию производят в положении ребенка на спине с правой рукой, сжатой в кулак и подведенной под поясницу. Ноги должны быть согнуты в коленях. Пальцы правой руки (пальпирующей) вводят в брюшную полость по наружном) краю левой прямой мышцы в левом верхнем квадранте. Направление пальцев к позвоночному столбу (рис.44). Пальпация проводится на выдохе, пальпирующие пальцы, достигая позвоночника на уровне пупка, пальпируют поджелудочную железу в виде ленты, косо перекрывающей позвоночный столб.

У старших детей пальпация поджелудочной железы может проводиться и бимануально, таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия

ощущений при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению в глубь брюшной полости.

Пальпация мезентериальных лимфатических узлов. Пальпация проводится в зонах Штернберга (левый верхний квадрант и правый нижний квадрант живота). Пальцы правой руки вводят в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы в области верхнего левого (рис.45) и правого нижнего квадрантов (рис.46).

Пальцы направлены к позвоночному столбу и затем скользят вдоль позвоночного столба сверху вниз. В случае пальпации мезентериальных лимфатических узлов оценивают их количество, величину, болезненность и подвижность.

С целью выявления патологии органов брюшной полости существует так называемая болевая пальпация, определение болевых точек. Количество болевых точек очень большое, здесь приводятся только некоторые из них:

  • точка Кера, или пузырная точка (при патологии желчного пузыря) — место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой (рис.47);

  • точка Дежардена, или болевая точка головки поджелудочной железы, находится на биссектрисе правого верхнего квадранта, на половине расстояния до реберной дуги;

  • точка Мейо-Робсона, болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы, находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на одну треть не доходя до реберной дуги (рис.48);

  • точки Боаса (надавливание в области поперечных отростков 10— Н—12 грудных позвонков, рис.49) и точки Оппенховского (надавливание в области остистых отростков тех же позвонков, рис.50) характерны для поражения язвенным процессом желудка и двенадцатиперстной кишки.

Существует также ряд болевых симптомов:

  • симптом Мерфи (при патологии желчного пузыря) — введение пальцев правой руки их ладонной поверхностью в подреберье в область желудочного пузыря. Ребенка, сидящего и несколько наклоненного вперед, просят вдохнуть и отмечают болезненность при вдохе.

  • симптом Ортнера — Грекова — поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге болезненно при поражении желчного пузыря или печени (рис.51).

  • Симптом Георгиевского-Мюсси- надавливание между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа; при поражении печени и желчного пузыря появляется болезненность (рис.52).

  • Френикус-симптом - надавливание между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слева; при поражении поджелудочной железы появляется болезненность.

  • Симптом Менделя - болезненность при отрывистом поколачивании эпигастральной области при язвенной болезни (рис.53).

Чтобы пальпаторно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости с помощью ундуляции, необходимо левую руку расположить плашмя на боковой поверхности брюшной стенки, а пальцами правой руки нанести короткий удар по брюшной стенке с другой стороны Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны Для того, чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшинной стенке или петлям кишечника, рекомендуется, чтобы помощник исследующего положил ладонь ребром на середину живота и. слегка нажал, этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке или кишечнику.

Перкуссия печени. Измерение печени во Курлову. Измерение ведется по трем линиям от верхней и нижней границы и измеряется в сантиметрах:

а) но среднеключичной;

б) по средней;

в) по косой (расстояние от верхней границы печени по срединной линии до боковой границы).

Боковая граница определяется перкуссией по 7—8 межреберью от среднеключичной линии слева по направлению к грудине. Запись результатов выглядит так: 11 * 9 * 7 см.

Перкуссия границ селезенки ведется по двум линиям: по среднеаксиллярной (определяют верхнюю и нижнюю границы) и по ребру или межреберью, соответствующему середине поперечного размера. Сантиметровой лентой измеряют продольный и поперечный размеры.

Аускультация живота. При выслушивании живота у здорового ребенка можно услышать перистальтику кишечника, интенсивность этих звуковых явлений невелика. При патологии звуковые явления могут усиливаться или ослабляться или исчезать.

При помощи смешанного метода исследования—аускультации и перкуссии (аускультофрикция) — можно определить границы желудка. Стетоскоп ставят заведомо на область желудка и проводят перкуссию одним пальцем сверху вниз по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка. В области желудка слышимость перкуторного звука в стетоскопе резко усиливается.
12. Мочевыделительная система: осмотр поясничной области, перкуссия и пальпация почек, перкуссия и пальпация мочевого пузыря, болевые точки, симптом поколачивания, частота мочеиспусканий, количество выделяемой за сутки мочи, цвет мочи, состояние наружных половых органов.

При осмотре обращают внимание на окраску кожных покровов — бледность кожи, отеки (особенно в области век), одутловатость лица, размеры живота, состояние поясничной области. Необходимо осмотреть также мошонку и наружные половые органы мальчиков (головку делового члена), промежность у девочек с целью выявления уретрита, вульвовагинита.

Пальпация почек. Осуществляется при помощи бимануальной, глубокой пальпации по В. П. Образцову в горизонтальном и вертикальном положении ребенка (в вертикальном положении преимущественно у старших детей). Ребенок лежит на спине со слегка согнутыми ногами, Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится под поясницей в области нижнего края реберной дуги. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшной стенки

При достижении соприкосновения ребенка просят сделать глубокий вдох пальпируется опускающийся нижний полюс почки.

Пальпация в положении ребенка стоя: туловище сгибается под прямым углом, руки опущены. Левая рука исследующего— на поясничной области ребенка, правая—кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении ребенка лежа.

Болевые точки. Существует 3 пары болевых мочеточниковых точек: верхние, средние, нижние. Верхние находятся в месте пересечения прямых мышц живота с реберными дугами (они не пальпируются, так как глубоко расположены). Средние точки - в месте пересечения прямых мышц живота с горизонтальной линией, проходящей через пупок. Нижние -в месте пересечения прямых мышц живота с линией, проходящей через ости подвздошных костей. Существует 2 пары болевых точек почек. Реберно-поясничные находятся в месте пересечения реберных дуг с длинными мышцами спины. Реберно-позвоночные - в месте пересечения реберных дуг с позвоночником.

Перкуссия. С помощью перкуссии определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости (технику смотри выше) и верхнюю границу мочевого пузыря.

Определение верхней границы мочевого пузыря проводится опосредованной перкуссией по белой линии живота от пупка вниз, палец-плессиметр расположен параллельно нижней границе живота. При наполненном пузыре над лобком получают притупление перкуторного звука.

Симптом поколачивания (описывается как симптом Пастернацкого) — поколачивание согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области или поколачивание ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, расположенной на поясничной области (рис.54). Симптом считается положительным, если при поколачивании появляется боль (истинный симптом Пастернацкого - появление или усиление эритроцитурии после поколачивания).
13. Эндокринная система: нарушение роста (гигантизм и карликовость) и массы тела (ожирение, истощение), распределение подкожного жирового слоя. Пальпация щитовидной железы, Половые органы: вторичные половые признаки (степень выраженности, формула).

О состоянии эндокринной систем можно судить на основании уже проведенных исследований кожи, подкожной клетчатки и соматометрических измерений (технику см. выше). При гормональных расстройствах могут встречаться изменение эластичности и толщины кожи, необычное распределение подкожножирового слоя, избыточное или недостаточное отложение его. Могут наблюдаться и нарушения роста и веса как в сторону увеличения, так и уменьшения, а также изменение сроков и темпов полового развития.

Большинство эндокринных органов недоступно для непосредственного исследования за исключением щитовидной железы, яичек у мальчиков и вилочковой железы у грудных детей при ее увеличении.

Пальпация щитовидной железы проводится согнутыми пальцами рук, которые глубоко заводят за наружные края грудино-ключично-сосцевидных мышц и постепенно проникают на зад нелатеральную поверхность боковых долей щитовидной железы. Большие пальцы рук располагаются на передней поверхности боковых долей железы. При глотании железа смещается вверх, и ее скольжение в это время по поверхности пальцев в значительной степени облегчает пальпаторное исследование. Перешеек щитовидной железы исследуют при помощи скользящих движений пальцев и по его поверхности в направлении сверху вниз, к рукоятке грудины. При пальпации щитовидной железы необходимо отметить ее размеры, особенности поверхности, характер увеличения (диффузное, узелковое, диффузно-узелковое), консистенцию различных ее отделов, смещаемость при глотании, пульсацию.

При пальпации яичек прежде всего необходимо отметить опущение или неопущение яичек в мошонку, наличие уплотнений, затем отмечают форму, консистенцию, наличие водянки и т. п.

Увеличенную вилочковую железу можно обнаружить перкуторно. Перкуссия проводится аналогично определению симптома чаши Философова (см. выше). Желательно тихой, непосредственной перкуссией. Наличие притупления за пределами грудины является подозрительным на увеличение вилочковой железы.











Базаль

Вторичные половые признаки

Стадии

ная










оценка

Сталии развития вторичных паховых призна










ков и их балльная значимость у девочек:










Развитие молочной железы










Железы не выдаются нал поверхностью грудной клетки.

Ма

-0

0,0

Железы несколько выдаются: околососковый кружок

Ма

- 1

1,2

вместе с соском образует единый конус.










Железы значительно выдаются вместе с соском и око-

Ма

_ у

2,4

лососковым кружком, имеют форму конуса.










Тело железы принимает округлую форму, соски припод

Ма

-3

3,6

нимаются над околососковым кружком.










Оволосение лобка










Отсутствие волос

Р-

0

0,0

Единичные волосы

Р-

1

0,3

Волосы на центральном участке впадины

Р-

2

0,6

Волосы на всем треугольнике лобка, длинные, вьющи

Р-

3

0,9

еся, густые










Развитие волос в подмышечной впадине










Отсутствие волос

Ах

-0

0,0

Единичные волосы

Ах

-1

0,4

Редкие волосы на центральном участке впадины

Ах

__ о

0,8

Густые вьющиеся, длинные волосы по всей впадине

Ах

*> - 3

1,2

Становление менструальной функции




-0

0,0 2,1

Отсутствие менструаций

Me

1 - 2 менструации к моменту осмотра

Me

-1

Нерегулярные менструации

Me

_ 2

4,2

Регулярные менструации

Me

-3

6,3



Стадии развития вторичных половых признаков










и их балльная оценка у мальчиков










Оволосение подмышечных впадин







0,0 1,0

Отсутствуют волосы

Ax

-0

Единичные волосы

Ax

-1

Редкие волосы на центральном участке впадины

Ax

_ 2

2,0

Густые прямые волосы по всей впадине Густые вьющиеся волосы по всей впадине

Ax Ax

- 3 -4

3,0 4,0
1   2   3   4   5   6   7   8   9

перейти в каталог файлов


связь с админом