Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречаный С. В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста

Микиртумов Б.Е., Кощавцев А.Г., Гречаный С.В.
Клиническая психиатрия раннего детского возраста

Глава 1. ДЕТСКО-МАТЕРИНСКАЯ ПРИВЯЗАННОСТЬ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ
1.1. Современные представления о привязанности
Отношения между матерью и ребенком в раннем возрасте зависят от взаимодействия сложной многокомпонентной системы факторов, каждый из которых играет большую роль в реализации врожденных программ поведения ребенка. В первые месяцы жизни младенец растет и развивается в условиях психофизиологического «симбиоза» с матерью. С физиологической точки зрения, привязанность матери к ребенку возникает благодаря материнской доминанте, формирующейся задолго до рождения ребенка. В ее основе лежит доминанта гестационная, впоследствии превращающаяся в доминанту родовую, а затем и лактационную [10]. У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите, а также психологический комфорт, формирует у ребенка чувство защищенности и доверия к окружающему миру.
Детско-материнская привязанность характеризуется наличием надежных и устойчивых отношений между ребенком и ухаживающими за ним взрослыми. Признаками надежной привязанности являются следующие: 1) объект привязанности может лучше других успокоить ребенка; 2) ребенок обращается за утешением к объекту привязанности чаще, чем к другим взрослым; 3) в присутствии объекта привязанности ребенок реже испытывает страх.
1.2. Факторы, влияющие на формирование привязанности
Способность к формированию привязанности у ребенка во многом обусловлена наследственным фактором. Однако она не в меньшей мере зависит от чувствительности окружающих взрослых к потребностям ребенка и от социальных установок родителей.
Детско-материнская привязанность возникает еще внутриутробно, на основе пренатального опыта. Важную роль в формировании материнских чувств у беременных женщин играют, согласно В. И. Брутману, М. С. Радионовой, телесные и эмоциональные ощущения, возникающие в процессе вынашивания будущего ребенка [19]. Эти ощущения принято называть телесно-эмоциональным комплексом. Последний представляет собой комплекс переживаний, связанных с эмоционально-положительной оценкой телесной измененности беременной женщины. В сознании будущей матери намечается телесно- чувственная граница между своим телом и плодом, способствующая возникновению образа ребенка. При вынашивании нежелательной беременности образ младенца, как правило, не интегрируется и психологически отторгается. Ребенок, в свою очередь, уже в пренатальном периоде способен воспринимать изменения эмоционального состояния матери и реагировать на него изменением ритма движений, сердцебиений и др.

Качество привязанности зависит от мотивационного аспекта беременности. В иерархии мотивов базисным является родительский инстинкт. Дополнительное и существенное значение имеют психосоциальные тенденции — подтверждение своей общности с людьми посредством осуществления репродуктивной функции. К средовым и психологическим мотивам относятся:
обеспечение устойчивых брачно-семейных отношений, коррекция их нарушений, разрешение личностных проблем, связанных с отвержением в родительской семье, реализация чувства эмпатии [31].
На формирование детско-материнской привязанности влияют отношения между супругами. Родители, которые несчастливы в браке к моменту рождения ребенка, как правило, мало чувствительны к его потребностям, имеют неверное представление о роли взрослых в воспитании детей, не способны устанавливать со своими детьми тесные эмоциональные отношения. Эти родители гораздо чаще, чем те, кто счастлив в браке, считают, что их дети обладают «трудным характером».
Для процесса формирования привязанности имеет значение также ранний постнатальный опыт детско-материнских взаимодействий. Он возможен благодаря этологическому механизму импринтинга (мгновенного запечатлевания). Первые 2 ч после рождения являются особым «сенситивным» периодом для формирования привязанности.
Младенец находится в состоянии максимальной восприимчивости к информации, получаемой из окружающего мира. Возникновение привязанности матери к новорожденному подтверждено многочисленными опытами по узнаванию только что родившими женщинами своих детей и специфике раннего детско-материнского взаимодействия.
Специальные исследования диадического взаимодействия ребенка и матери показали, что в среднем 69 % матерей способны узнавать своих только что родившихся детей, прикасаясь лишь к дорсальной поверхности их ладони, если они предварительно успели провести с ребенком не менее одного часа [136]. Дети 2-6 дней жизни в ситуации выбора достоверно чаще предпочитают запах молока собственной матери [150]. Выявлен феномен визуальной синхронизации детско-материнского поведения. Показано, что мать и новорожденный имеют выраженную тенденцию одновременно смотреть на один и тот же предмет, причем доминирующую роль при этом играет ребенок, а мать «подстраивается» под его действия [156]. Обнаружена также способность новорожденного двигаться синхронно ритму речи взрослого [123]. Показано, что при одновременном взгляде в глаза друг другу движения головы матери и головы ребенка также гармонизированы и внешне напоминают «вальс» [162]. Подобное биологическое предпочтение матерью своего ребенка, ощущение «своего», «родного» лежит в основе готовности матери проявлять положительные чувства к своему ребенку, поддерживать его и заботиться о нем.
Существуют некоторые особенности зрительного восприятия взрослыми детей, накладывающие отпечаток на эмоциональное отношение к ним и на возникновение привязанности родителей к детям. Так, К. Lorenz [143] обратил внимание на то, что черты лица младенцев воспринимаются взрослыми как милые и приятные. Мальчики и девочки старшего возраста также положительно реагируют на младенческие черты лица. Интерес девочек к младенцам резко усиливается с начала пубертатного периода. Таким образом, лицо младенца может служить избирательным стимулом для привлечения внимания взрослого, что способствует становлению родительско-детской привязанности.
Формирование привязанности младенцев к родителям в первые месяцы жизни опирается

на некоторые инстинктивные формы поведения детей, интерпретируемые взрослыми как знаки общения. В теории привязанности J. Bowlby — М. Ainworth такие формы поведения носят название «паттернов привязанности». Наиболее важные из них — это плач и улыбка.
Улыбка вначале носит рефлекторный характер и возникает в ответ на неспецифические воздействия. Однако очень быстро, уже с 2-месячного возраста, она становится особым сигналом для взрослых, означает желание с ними общаться. Плач в первые месяцы жизни —
это специфический сигнал дискомфорта ребенка, который избирательно адресован тем взрослым, которые за ним ухаживают. В первые месяцы жизни плач младенца имеет характерные отличия в зависимости от вызвавшей его причины.
1.3. Теории привязанности
Одной из наиболее известных в настоящее время считается теория J. Bowlby — М.
Ainworth, активно разрабатываемая последние 30-40 лет. Данная теория возникла на пересечении психоанализа и этологии и ассимилировала многие другие концепции развития — бихевиоральную теорию научения, репрезентативные модели Ж. Пиаже и др.
[90].
В основе теории привязанности лежит положение о том, что любое отношение человека к окружающему миру и к себе изначально опосредовано отношениями между двумя людьми, которые в дальнейшем определяют весь душевный склад личности. Центральным понятием теории привязанности является «объект привязанности». Для большинства детей первичный объект привязанности — это мать, однако генетическое родство в данном случае не играет решающей роли. Если первичный объект привязанности обеспечивает ребенку безопасность, надежность и уверенность в защите, то ребенок в дальнейшем будет способен наладить отношения с другими людьми. Однако до тех пор, пока не будет удовлетворена базисная потребность в первичном объекте привязанности, человек не сможет установить вторичную привязанность с другими людьми — сверстниками, учителями, лицами противоположного пола. Система привязанности включает две противоположные тенденции в поведении ребенка — стремление к новому и поиск поддержки. Система привязанности активируется, когда ребенок сталкивается с неизвестным, и почти не работает в привычной безопасной обстановке [89].
Большое значение для понимания природы детско-материнской привязанности имеет положение Л. С. Выготского [23] о том, что любой контакт младенца с внешним миром опосредован значимым для ребенка взрослым окружением. Отношение ребенка к окружающему неизбежно преломлено отношением к другому человеку, во всякой ситуации его взаимодействия с миром явно или неявно присутствует другой человек.
Согласно психоаналитическим взглядам, отношение матери к ребенку во многом определяется историей ее жизни. Для принятия будущей матерью младенца большое значение имеет формирование его образа в воображении женщины. Нарушению привязанности могут способствовать искажающие реальность «фантазии» женщины относительно своего ребенка. Роль матери для процессов психического развития ребенка в принципе оценивается неоднозначно. Так, например, М. Klein [138] описала так называемую
«депрессивную позицию» — феномен нормального поведения ребенка в 3-5 мес. Позиция эта заключается в отчуждении ребенка от матери, в ощущении, наряду с чувством спокойствия и защищенности, немощности и зависимости от нее. Отмечается неуверенность ребенка в «обладании» матерью и двойственное отношение к ней [34].

1.4. Динамика формирования привязанности
Различают 3 основных периода формирования детско-материнской привязанности в первые годы жизни:
1) период до 3 мес., когда младенцы проявляют интерес и ищут эмоциональной близости со всеми взрослыми, как знакомыми, так и незнакомыми;
2) период 3-6 мес. В этот период младенец начинает различать знакомых и незнакомых взрослых. Постепенно ребенок выделяет мать из объектов окружающего, отдавая ей предпочтение. Выделение матери из взрослого окружения основывается на предпочтении ее голоса, лица, рук и происходит тем быстрее, чем адекватнее мать реагирует на подаваемые младенцем сигналы;
3) период 7-8 мес. Происходит формирование избирательной привязанности к ближайшему взрослому. Отмечается тревога и страх при общении с незнакомыми взрослыми («страхи 8-го месяца жизни» R. A. Spitz).
Привязанность ребенка к матери наиболее сильна в 1-1,5 года. Она несколько уменьшается к 2,5-3 годам, когда в поведении ребенка отчетливо намечаются другие тенденции — стремление к самостоятельности и самоутверждению, связанные с развитием самосознания.
R. Shaffer [157] показал, что детско-родительская привязанность в первые 18 мес жизни ребенка проходит в своем развитии следующие стадии.
1. Асоциальная стадия (0-6 нед). Новорожденные и младенцы полутора месяцев жизни являются «асоциальными», поскольку во многих ситуациях общения с одним или несколькими взрослыми у них наблюдается преимущественно одна реакция, в большинстве случаев — реакция протеста. После полутора месяцев младенцы обычно отдают предпочтение общению с несколькими взрослыми.
2. Стадия недифференцированных привязанностей (6 нед - 7 мес). На этой стадии младенцы быстро удовлетворяются присутствием любого взрослого. Они успокаиваются, когда их берут на руки.
3. Стадия специфических привязанностей (с 7-9 мес жизни). В данном возрасте младенцы начинают протестовать, когда их разделяют с близким взрослым, особенно матерью. При расставании они расстраиваются и часто сопровождают мать до двери. После возвращения матери младенцы очень тепло ее встречают. В это же время младенцы часто настороживаются в присутствии незнакомых. Указанные особенности свидетельствуют о сформированности первичной привязанности.
Формирование первичной привязанности имеет важное значение для развития исследовательского поведения ребенка. Первичный объект привязанности используется ребенком в качестве безопасной «базы» для освоения окружающего мира [105].
4. Стадия множественных привязанностей. Спустя несколько недель после возникновения первичной привязанности к матери то же чувство возникает по отношению к другим близким людям (отцу, братьям, сестрам, бабушкам, дедушкам). В возрасте 1,5 лет очень мало детей привязаны только к одному человеку. У детей, имеющих множество привязанностей, как правило, устанавливается иерархия объектов привязанности. Тот или иной близкий человек является более или менее предпочтительным в определенной ситуации общения. Различные объекты привязанности используются детьми с разными целями. Например, большинство детей предпочитают компанию матери, если они напуганы или расстроены. Отцов они чаще предпочитают в качестве партнеров по играм.
Выделяют 4 модели множественной привязанности [118]. Первая получила название

«монотропной». При этом мать является единственным объектом привязанности. Только с ней связана дальнейшая социализация ребенка. Вторая модель — «иерархическая» — также предполагает ведущую роль матери. Однако важными являются и вторичные объекты привязанности. Они могут замещать мать в условиях ее кратковременного отсутствия.
Третья —«независимая» модель — предполагает наличие различных, одинаково значимых объектов привязанности, каждый из которых вступает во взаимодействие с ребенком лишь тогда, когда основные опекуны находятся с ним уже длительное время. Четвертая — « ин- тегративная» модель — предполагает независимость ребенка от того или иного объекта привязанности.
1.5. Методика оценки привязанности. Типы детско-материнской привязанности
Общепринятой методикой оценки привязанности и определения ее типа является методика М. D. Ain-worth. В эксперименте, разделенном на восемь эпизодов, изучается поведение ребенка в ситуации разлуки с матерью, ее влияние на поведение младенца и способность матери успокоить ребенка после ее возвращения [89]. Особенно показательным является изменение познавательной активности ребенка при расставании с матерью. Для этого ребенок остается с незнакомым взрослым и новой игрушкой. Критерием оценки привязанности является особенность поведения ребенка после ухода матери и ее возвращения. В ходе исследования привязанности по методике М. Ainsworth выделено 4 группы детей (им соответствуют 4 типа привязанности):
1) тип А — дети не возражают против ухода матери и продолжают играть, не обращая внимания на ее возвращение. Дети с подобным поведением обозначаются как
«индифферентные» или «ненадежнопривязанные». Тип привязанности называется
«ненадежноизбегающий». Он является условно-патологическим. Выявляется у 20% детей.
После расставания с матерью «ненадежнопривязанные» дети не обеспокоены присутствием незнакомца. Они избегают общения с ним так же, как они избегают и общения с матерью.
2) тип В — дети не очень сильно огорчаются после ухода матери, но тянутся к ней сразу же после ее возвращения. Они стремяться к физическому контакту с матерью, легко успокаиваются рядом с ней. Это «надежный» тип привязанности. Такой тип привязанности отмечается у 65% детей.
3) тип С — дети очень сильно огорчаются после ухода матери. После ее возвращения вначале цепляются за мать, но практически сразу же ее отталкивают. Данный тип привязанности считается патологическим («ненадежноаффективный», «манипулятивный» или «двойственный» тип привязанности). Выявляется у 10% детей.
4) тип D — после возвращения матери дети либо «застывают» в одной позе, либо
«убегают» от пытающейся приблизиться матери. Это «дезорганизованный неориентированный» тип привязанности (патологический). Встречается у 5-10% детей.
Кроме указанных 4 типов, можно говорить также о «симбиотическом» типе привязанности. В эксперименте по методике М. D. Ainsworth дети не отпускают мать ни на шаг. Полное разлучение таким образом становится практически невозможным.
Формирование привязанности в большой степени зависит от заботы и внимания, которое уделяет ребенку мать [105]. Матери надежно привязанных младенцев внимательны и чувствительны к потребностям детей. В общении с детьми они часто используют средства эмоциональной экспрессии. Если взрослый хорошо понимает ребенка, младенец чувствует заботу, комфорт и надежно привязывается к взрослому.
М. Silven, M. Vienda [158] показали, что из таких материнских качеств, как способность

побуждать ребенка к игре, эмоциональная доступность, стимуляция познавательной деятельности, гибкость в стиле воспитания, наиболее важным для развития надежной привязанности является эмоциональная доступность. Она включает в себя способность разделять чувства ребенка как главного инициатора детско-материнского общения.
Личностные особенности матери, влияющие на ее отношение к ребенку, рассматриваются в качестве главных («классических») детерминант надежной привязанности [89]. Они прямо или косвенно влияют на формирование привязанности у ребенка. Их прямое влияние связано с чувствительностью матери к подаваемым младенцем сигналам. Оно проявляется в типичных ситуациях взаимодействия. Косвенное влияние личностных особенностей женщины связано с ее удовлетворенностью ролью матери, что, в свою очередь, во многом зависит от ее отношений с супругом.
Брачные отношения существенно влияют на тип детско-родительской привязанности.
Как правило, рождение ребенка приводит к изменению сложившихся отношений между супругами. Однако у родителей, надежно привязанных к детям, в целом отмечается большая удовлетворенность качеством своих брачных отношений как до, так и после рождения ребенка, по сравнению с родителями, ненадежно привязанными к своим детям. Существует гипотеза, согласно которой именно ранний супружеский статус является решающим фактором для установления того или иного типа привязанности.
Дети, обладающие двойственной привязанностью, в большинстве случаев имеют
«тормозимые» черты характера. Их родители по темпераменту часто не подходят им в качестве воспитателей. Взрослые реагируют на потребности ребенка в зависимости от собственного настроения или слишком слабо, или слишком энергично. Младенец пытается бороться с подобным неровным отношением к нему со стороны родителей, но безрезультатно, и, как следствие, становится безразличным к общению с ними.
Существуют два варианта неправильного ухода за ребенком, которые повышают риск развития избегающей привязанности. При первом варианте матери нетерпеливы по отношению к своим детям и нечувствительны к их потребностям. Такие матери часто не могут сдерживать своих отрицательных эмоций по отношению к детям, что приводит к отдалению и отчуждению матери и ребенка. В конечном счете, матери просто перестают брать детей на руки, а дети, в свою очередь, не стремятся к тесному физическому контакту с ними. Такие матери чаще бывают эгоцентричными и отвергающими своих детей.
При втором варианте неправильного ухода, приводящем к избегающей привязанности, родители отличаются чрезмерно внимательным и щепетильным отношением к детям. Дети оказываются не в состоянии воспринять подобную «избыточную» заботу.
«Неориентированная дезорганизованная» привязанность встречается в том случае, когда ребенок боится физического наказания или его беспокоит страх быть отверженным родителями. В результате ребенок избегает общения с родителями. Это является следствием того, что родители крайне противоречиво относятся к ребенку, и дети не знают, чего им в каждый последующий момент ожидать от взрослых.
Матери детей с избегающим типом привязанности могут быть охарактеризованы как
«закрыто-формальные» [67]. Они придерживаются авторитарного стиля воспитания, стараясь навязать ребенку свою систему требований. Эти матери не столько воспитывают, сколько перевоспитывают, часто пользуясь книжными рекомендациями.
По психологическим характеристикам матери детей с двойственной привязанностью делятся на 2 группы: «эго-ориентированные» и «непоследовательно-противоречивые».
«Эго-ориентированные» отличаются завышенной самооценкой, недостаточной

самокритичностью. Они достаточно противоречивы в своем отношении к ребенку:
повышенное, порой даже чрезмерное внимание к нему подчас сочетается с полным игнорированием его интересов. «Непоследовательно-противоречивые» матери считают своих детей болезненными, требующими повышенной заботы. Однако эти дети все же испытывают дефицит ласки и внимания из-за постоянного чувства тревоги у матери и внутреннего напряжения, приводящего к непоследовательности и двойственности в отношении к ребенку.
В зависимости от типа детско-материнской привязанности различают несколько типов матерей. Согласно Р. Crittenden [124], надежная привязанность возникает у чувствительных и заботливых матерей. Их дети уверены в себе и обладают чувством безопасности.
Избегающая привязанность отмечается у нечувствительных, отвергающих и ограничивающих активность ребенка матерей. Их дети обычно неуверенны в себе и избегают общения с родителями. Двойственная привязанность наблюдается у матерей с непоследовательным и непредсказуемым поведением. Матери относятся к детям неровно и напряженно. Симбиотический тип может возникать как у слишком чувствительных матерей, так и у непоследовательных и непредсказуемых.
Детско-материнская привязанность существенно зависит от уровня психического развития ребенка. Одной из функций, существенно влияющих на характер привязанности, является самосознание (или образ «Я»). Н. Н. Авдеевой [1, 2] экспериментально изучен уровень развития самосознания в методике зеркального отражения. Отражаемый в зеркале образ «Я» свидетельствует о возрастной самооценке ребенка. Высокому уровню развития своего образа соответствует большая самостоятельность ребенка, меньшая зависимость его от матери, более выраженная активность в незнакомой ситуации. Показано, что дети с развитым образом «Я» обычно демонстрируют надежную (тип В) или индифферентную
(тип А) привязанность. Указанные типы зависят от вектора силы привязанности. В обоих случаях матери оценивают свою привязанность к ребенку как более сильную по сравнению с привязанностью ребенка к себе.
Качество привязанности существенно зависит от характера и вида взаимодействий между матерью и ребенком. Надежная привязанность формируется при высоком уровне активности младенца в ситуациях кормления и бодрствования. Умение матери поддерживать инициативу ребенка, устанавливать с ним контакт взглядов, синхронизировать действия и вести диалог способствует формированию надежной привязанности. Ненадежная привязанность развивается у ребенка в условиях низкой активности матери в режимные моменты. Аффективная ненадежная привязанность формируется в ситуации, когда мать не отзывается на большинство инициативных действий ребенка.
Индифферентная ненадежная привязанность (избегающая) формируется у ребенка при несогласованных, дисгармоничных взаимодействиях между ним и матерью, особенно во время кормления. В этом случае неумение матери поддерживать инициативу ребенка сочетается с усилением ее собственной активности, на которую младенец никак не реагирует.
Симбиотический тип привязанности формируется при неспособности матери реагировать на звуковые сигналы и предречевые вокализации своего ребенка. С возрастом у этих детей нарастают тревожные реакции, так как мать реагирует на них только при зрительном общении (на подаваемые ребенком жесты). Если такой ребенок остается в комнате один, то общаться с находящейся в соседнем помещении матерью он уже не может.

Аналогичная ситуация отмечается у детей с двойственным типом привязанности. Их матери тоже реагируют только на подаваемый ребенком жест и нечувствительны к голосовым реакциям детей. У детей с данным типом привязанности часто возникают тревожные реакции в момент, когда они теряют мать из поля зрения. Только зрительный контроль за присутствием матери помогает им обрести чувство спокойствия и безопасности.
1.6. Зрительное предпочтение как показатель привязанности
Зрительное восприятие детей раннего возраста характеризуется избирательностью и предпочтением строго определенных стимулов. Его можно рассматривать как показатель привязанности у детей раннего возраста [11, 12].
Ребенок первых 2 ч жизни дольше фиксирует взгляд и совершает поворот головы на больший угол в ответ на предъявление лицеподобной игрушки. Дети предпочитают лицеподобные изображения аморфным, живые лица — нарисованным, лицо матери — лицам других взрослых.
Для исследования зрительного предпочтения как показателя привязанности детям предлагают 3 ситуации выбора: 1) между погремушкой и куклой; 2) между куклой и лицом матери; 3) между лицом матери и лицом экспериментатора. У детей 7-23 дней жизни и старше 7 мес отмечается устойчивое предпочтение лица матери, а возрасте с 1 до 6 мес — игрушки с лицом.
8 возрасте 6,5-7 мес преобладает двойственный выбор.
Для феномена предпочтения лица матери лицам незнакомцев также характерна закономерная динамика. Наибольшая его выраженность наблюдается начиная с
9 мес жизни. С возрастом происходит смена объектов зрительного предпочтения.
Результаты изучения привязанности с помощью зрительного предпочтения позволяют выделить 2 наиболее важных периода развития привязанности: 1) первые часы и дни жизни ребенка; 2) период 8-9 мес. В эти периоды происходит усиление активности ребенка, в том числе и в общении с окружающими, возрастание интереса ко всему новому в целом.
Формирование привязанности в первые часы и дни жизни ребенка связано главным образом с обонятельным и зрительным предпочтением близких людей. Вначале отмечается обонятельное предпочтение. Зрительное предпочтение играет роль при запечатлевании других членов семьи, в частности отца. Формирование привязанности в 8-9 мес связано уже с более сложными психологическими механизмами — возникающим чувством уверенности, защищенности. В 1-6 мес активно формируется вторичная привязанность к отцу и другим лицам, что позволяет рассматривать этот период развития отношении с окружающими также в качестве сенситивного. В это время меняется «вектор» привязанности ребенка: наряду с потребностью в матери отмечается потребность в общении с другими членами семьи. Однако впоследствии «вектор» привязанности все же возвращается к первичному объекту — матери. Подобная динамика развития привязанности приводит к ее укреплению и приобретению ею новых качеств.
Формирующаяся на первом году жизни привязанность младенца к отцу, так же как и привязанность к матери, существенно влияет на динамику психического развития ребенка.
Младенец 9 мес жизни проводит в общении с отцом в среднем около 1 ч в день. Отцы, удовлетворенные своим семейным положением, не меньше матери участвуют в повседневном уходе за ребенком. Они участвуют в кормлении, смене пеленок, укладывании спать, т.е. могут частично брать на себя традиционно материнские функции.
Считается, что в общении с ребенком мать и отец играют разные роли. Матери чаще отцов предпочитают держать своих детей на руках, успокаивают их при беспокойстве и

плаче, обеспечивают удовлетворение жизненно важных потребностей. Отцы в большей степени предпочитают физическую и игровую стимуляцию, а также вовлекают детей во все новое и необычное. Если к матери младенцы тянутся, когда они чем-то расстроены или им страшно, то в отцах они нуждаются, прежде всего, как в равноправных участниках игры.
Кроме того, отцы создают основу для исследовательской деятельности детей. Интерес к общению с незнакомыми людьми чаще проявляют дети, надежно привязанные к обоим родителям.
Показано, что избирательная привязанность к отцу вне зависимости от качества детско- материнских отношений способствует предотвращению у ребенка невротических расстройств [144]. Реже встречаются протестные и примитивные истерические реакции.
1.7. Причины нарушения привязанности
Отсутствующая или недостаточная родительская поддержка в раннем возрасте может приводить к выраженному нарушению психического и физического созревания ребенка, дезинтеграции привязанности как важнейшего условия развития психики младенца, дезадаптации и психосоматическим расстройствам.
Расстройства детско-родительской привязанности характеризуются отсутствием или искажением нормальных связей между ребенком и тем, кто за ним ухаживает. Это происходит по ряду причин.
Нарушения привязанности наблюдаются во всех случаях, когда родители неспособны понимать своих детей. Причиной этому могут быть психические заболевания родителей, которые серьезно осложняют установление близкого эмоционального контакта с младенцами. Показано, в частности, что если мать страдает послеродовой депрессией, то у ребенка существенно задерживается развитие навыков взаимодействия со взрослыми [148].
Варианты нарушения детско-материнской привязанности зависят от разновидности послеродовой материнской депрессии [155]. У матерей, страдающих тревожной депрессией, дети отличаются двойственной небезопасной привязанностью. При тоскливой материнской депрессии у детей отмечается избегающая небезопасная привязанность.
Грубое искажение привязанности отмечается также при различных проявлениях к детям физического насилия. Родители, использующие насилие в качестве основного воспитательного метода, всегда испытывают проблемы с установлением надежной привязанности к детям. Такие взрослые в присутствии посторонних обычно клянутся, что никогда не делают детям ничего плохого. Однако, когда их дети раздражены или слишком медлительны, эти родители не только не способны обуздать свои эмоции, но и становятся откровенно жестокими. Так, нарушению привязанности к родителям может способствовать, в частности, «насильное» кормление детей, страдающих инфантильной анорексией, когда процессы жевания и проглатывания пищи у детей сильно замедлены.
В настоящее время имеется большое количество данных, свидетельствующих об отсутствии или искажении развития привязанности ко взрослым у детей, воспитывающихся в детских закрытых учреждениях (см. главу «Материнская депривация и ее последствия»).
Однако и в условиях полной материнской депривации у ребенка может сформироваться своеобразный «суррогат» нормальной привязанности. Известно, что воспитанники детских учреждений иногда испытывают отдаленно напоминающее чувство любви к медперсоналу и воспитателям домов ребенка. Однако эта и без того хрупкая привязанность полностью разрушается под влиянием ряда факторов. К таковым относится, например, частая смена персонала детских закрытых учреждений, наличие возрастного ограничения для пребывания детей в одних и тех же группах.

Дефицит общения и необходимых для ребенка соответствующих возрасту впечатлений также является предпосылкой неправильного развития привязанности у ребенка. Причем недостаток заботы и внимания со стороны родителей дети часто отказываются компенсировать путем общения с другим взрослым. Они не смотрят людям в глаза и не проявляют интереса к играм типа «дай-возьми», если предварительно не делали этого с матерью или иными родственниками.
Процесс формирования привязанности подвержен внешним факторам. Так, у детей в возрасте от 1 года до 1 года 9 мес, подвергшихся физическому насилию со стороны отцов, отмечается выраженная реакция страха в присутствии мужчин и, наоборот, спокойствие и отсутствие тревоги при нахождении в женском обществе.
1.8. Диагностические критерии расстройства привязанности
Возникновение расстройств привязанности возможно с 8-месячного возраста. К патологическому относят только двойственный тип привязанности (по М. D. Ain-sworth), тогда как индифферентный тип возникает и в норме при высокой активности ребенка и развитом самосознании.
В МКБ-10 нарушения привязанности описаны в разделе F9 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте».
Критериями расстройства привязанности согласно МКБ-10 являются [63]:
а) возраст до 5 лет;
б) неадекватные или измененные социально-родственные отношения вследствие:
— недостатка возрастного интереса ребенка к контакту с членами семьи или другими людьми;
— реакции страха или чрезмерной чувствительности в присутствии незнакомых людей, не исчезающие при появлении матери или других родственников;
в) неразборчивая общительность (фамильярность, пытливые вопросы и т. д.);
г) отсутствие соматической патологии, умственной отсталости, симптомов раннего детского аутизма.
Различают 2 варианта расстройств привязанности — реактивное и расторможенное.
Реактивное расстройство привязанности проявляется аффективными нарушениями в ответ на изменение окружающих условий, особенно в период, когда взрослые расстаются с ребенком. Характерна боязливость и повышенная настороженность («заторможенная бдительность») в присутствии незнакомых людей, не исчезающие при утешении. Дети избегают общения, в том числе и со сверстниками. Расстройство может возникнуть как результат прямого родительского пренебрежения, жестокого обращения, серьезных ошибок в воспитании. Принципиальное отличие этого состояния от раннего детского аутизма в том, что в обычных условиях у ребенка сохраняются живые эмоциональные реакции и стремление к общению. Если же ребенок воспитывается в условиях родительской депри- вации, то повышенная тревожность и боязливость могут сглаживаться при эмоциональной отзывчивости воспитателей. При реактивном расстройстве привязанности отсутствует патологическая отгороженность, характерная для аутизма, а также интеллектуальный дефект.
Расторможенное расстройство привязанности проявляется неизбирательной прилипчивостью к взрослым ребенка в возрасте 2-4 лет.
Схожие с расстройствами привязанности нарушения могут встречаться при интеллектуальном недоразвитии и синдроме раннего детского аутизма, что делает необходимым проводить дифференциальную диагностику между этими состояниями и

нарушениями привязанности (см. главу «Материнская депривация и ее последствия»).
Дети, имеющие сниженную массу тела и отличающиеся отсутствием интереса к окружающему, чаще всего страдают синдромом пищевого недоразвития (см. главу
«Нарушения пищевого поведения»). Однако аналогичное расстройство питания может встречаться и у детей, испытывающих недостаток внимания со стороны родителей.
1.9.Влияние детско-материнской привязанности на психическое развитие ребенка
Ранняя детско-родительская привязанность, формирующаяся по типу запечатления и имитации поведения родителей, существенно влияет на способность ребенка в школьном и более старшем возрасте адекватно социализироваться, приобретать правильные стереотипы поведения.
Различные варианты нарушения детско-родительской привязанности существенно влияют на все последующее развитие ребенка, сказываются на характере взаимоотношения ребенка с окружающим миром, обусловливают способность к формированию вторичной привязанности к друзьям, лицам противоположного пола, учителям и др.
Уже в раннем возрасте у детей, подвергшихся длительной разлуке с родителями, может возникать отказ от общения с ними, отрицательные эмоции при попытке ухаживания.
Имеется связь между ранней родительской депривацией в младенчестве и отклоняющимся поведением в подростковом возрасте. В частности, мальчики, воспитывавшиеся с раннего возраста без отца, не могут компенсировать свою агрессивность.
Девочки, воспитывавшиеся в раннем возрасте асоциальной матерью, часто не способны поддержать домашний очаг, создать уют и доброжелательность в семье. Дети, воспитывавшиеся в закрытых учреждениях, несмотря на поддержку государства, отвечают обществу агрессивностью и криминальностью.
Считается, что надежная привязанность между ребенком и матерью в первые годы жизни закладывает основы будущего чувства доверия и безопасности к окружающему миру [127].
Дети, имевшие надежную привязанность к матери в возрасте 12—18 мес, в 2 года достаточно общительны, проявляют сообразительность в играх. В подростковом возрасте они более привлекательны как деловые партнеры, чем дети с ненадежной привязанностью.
В то же время у детей, первичная привязанность которых характеризуется как
«дезорганизованная» и «неориентированная» , имеется риск возникновения враждебного и агрессивного поведения в дошкольном возрасте и отвержения их сверстниками.
Дети, надежно привязанные к матери в 15-месячном возрасте, в 3,5 года среди группы сверстников демонстрируют ярко выраженные черты лидерства. Они легко инициируют игровую активность, достаточно отзывчивы в отношении нужд и переживаний других детей и, в целом, очень популярны среди других детей. Они любознательны, самостоятельны и энергичны. Напротив, дети, которые в 15 мес имели ненадежную привязанность к матери, в детском саду проявляют социальную пассивность, нерешительность в привлечении других детей к игровой активности. Они менее любознательны и непоследовательны в достижении цели. В возрасте 4-5 лет дети с надежной привязанностью также более любознательны, чувствительны в отношениях со сверстниками, менее зависимы от взрослых, чем дети с ненадежной привязанностью. В предпубертатном возрасте надежно привязанные дети имеют ровные отношения с ровесниками и больше близких друзей, чем ненадежно привязанные дети [126].
Известно, что ребенок может полноценно развиваться даже в том случае, если надежная привязанность формируется у него не к родителями, а к другим людям. Имеются данные о позитивном влиянии надежной привязанности детей к персоналу приютов, яслей на их

психическое развитие в дошкольном и раннем школьном возрасте. Обнаружено, что такие дети достаточно компетентны в общении со сверстниками, часто проводят время в контактах с другими детьми и в социальных играх. Надежная привязанность к опекунам проявлялась у них также в отсутствии агрессивности, враждебности и позитивном отношении в целом к играм и общению.
Более того, было показано [134], что в детском саду дети, надежно привязанные к воспитателям, но ненадежно к матери, проявляют большую игровую активность, чем те, которые надежно привязаны к матери и ненадежно к воспитателям детского сада.
Таким образом, сформированная в первые годы жизни первичная привязанность к окружающим в дальнейшем достаточно устойчива и постоянна во времени. Большинство детей демонстрирует характерные черты привязанности к другим людям как в младенчестве, так и в школьном возрасте. Более того, во взрослом периоде люди часто проявляют те же самые качества в межличностных отношениях. Например, отношения, которые молодые люди устанавливают с лицами противоположного пола, так же как и отношения с родителями, можно разделить на надежные, двойственные и избегающие.
Люди среднего возраста подобным же образом относятся к своим пожилым родителям. Это позволяет с определенной долей условности говорить об особой «взрослой» привязанности, которая также делится на три типа. При первом типе взрослые люди не вспоминают о своих престарелых родителях, что свидетельствует, по-видимому, о наличии избегающей привязанности в младенческом возрасте. При втором типе взрослые вспоминают о своих родителях только тогда, когда они заболевают. При этом не исключена двойственная привязанность в раннем детстве. При третьем типе взрослые люди имеют хорошие отношения с родителями и понимают их. При этом отмечается безопасная, надежная привязанность в младенчестве.
Каким же образом привязанность влияет на поведение человека в будущем? В процессе формирования того или иного типа привязанности к родителям у ребенка развиваются так называемые «внешние рабочие мод ели себя и других люд ей» [112,115]. Вдальнейшем они используются для интерпретации происходящих событий и выработки ответной реакции.
Внимательное и чувствительное отношение к ребенку убеждает его, что другие люди являются надежными партнерами (позитивная рабочая модель окружающих).
Неадекватный родительский уход приводит ребенка к мысли, что окружающие ненадежны, и он не доверяет им (отрицательная рабочая модель других). Кроме того, у ребенка формируется «рабочая модель себя». От ее «позитивности» или «негативности» зависит в будущем уровень самостоятельности ребенка и уважения к самому себе.
Как показано в табл. 1, у младенцев, формирующих позитивную рабочую модель себя и своих родителей, вырабатывается надежная первичная привязанность, уверенность в себе и самодостаточность. Это способствует установлению надежных, доверительных отношений с друзьями и супругами в дальнейшей жизни. Напротив, позитивная модель себя, соединяющаяся с негативной моделью других (возможный результат того, что ребенок успешно привлекает внимание нечувствительного родителя), предрасполагает к формированию избегающей привязанности. Негативная модель себя и позитивная модель других (возможный вариант того, что младенцы не могут привлечь внимание к своим нуждам) может быть связана с двойственной привязанностью и слабостью в установлении надежных эмоциональных связей. И, наконец, негативная рабочая модель как себя, так и окружающих способствует возникновению неориентированной привязанности и вызывает страх близкого контакта (как физического, так и эмоционального).

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10