Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречаный С. В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста

М. A. Ribble [153] описала 2 синдрома, встречающихся у воспитанников детских приютов в младенческом возрасте: 1) общий «негативизм» в сочетании с полной потерей аппетита, отказом от еды, снижением способности усваивать пищу, изменением тонуса мышц;
2) депрессивный («регрессивный») синдром в виде снижения тонуса мышц и рефлексов, утраты способности к сосательным движениям (ребенок засыпает, сделав несколько сосательных движений).
Д. Н. Исаев, В. Н. Попов [40] приводят данные обследования психического состояния воспитанников дома ребенка, подвергшихся длительной полной изоляции (помещение в инфекционные боксы). В возрастной группе до 1 года у двух третей младенцев выявлено общее снижение двигательной активности. Около половины детей страдали нарушениями сна в виде длительного засыпания, частых пробуждений с плачем. У них также выявляется синдром срыгивания и рвота. Достаточно распространенными были явления раскачивания, сосания пальцев рук, замедление психического и моторного развития.
Исследования последних лет показали, что младенческие депрессии — явление многообразное по клиническим проявлениям и степени тяжести. М. А. Калинина, Г. В.
Козловская, Т. Н. Королева [44] выделили три основных варианта депрессивных расстройств, связанных с фактором полной материнской депривации. Это депрессии — вегетативная, соматизированная и регрессивно-апатическая.
Вегетативная депрессия проявляется относительно неглубоким снижением настроения в виде грусти, печали, особенностями мимики (серьезное выражение лица, отсутствие улыбки), плаксивостью. Суточных колебаний настроения, как правило, не наблюдается.
Характерным является наличие вегетативных расстройств. Нарушения сна проявляются трудностью засыпания, беспокойством во время дневного и ночного сна с частыми пробуждениями. Расстройства питания включают частые срыгивания, отсутствие прибавки массы тела при сохранении нормального и даже повышенного аппетита, утрату чувства насыщения при приеме пищи. Вегетативная депрессия чаще наблюдается при прерываемой депривации, когда бросившая ребенка мать эпизодически его навещает. Если разлука с матерью превышает 3 нед, то состояние непрерывно ухудшается. Быстрое возвращение матери приводит, как правило, к редукции вышеописанной симптоматики, в связи с чем данный вариант аффективных расстройств может быть отнесен к начальному этапу депривационной депрессии [44].
К особенностям детей с вегетативной депрессией относятся повышенная потребность во внимании и особенно в телесном контакте со взрослыми (реакция на сенсорную депривацию). При расставании с окружающими взрослыми у младенцев отмечаются бурные реакции протеста в виде плача с последующей слезливостью. Последствием длительного расставания является утрата интереса ко всему, при многократном повторении данной ситуации — задержка формирования новых навыков [44].
Соматизированная депрессия проявляется психосоматическими расстройствами (экзема, нейродермит, бронхиальная астма и др.), оттесняющими на второй план собственно депрессивную симптоматику. Течение заболевания затяжное или волнообразное. Этапу соматизированной депрессии часто предшествует депрессия вегетативная, но в ряде случаях она может отсутствовать. Характерным для настроения детей является оттенок равнодушия.
Их поведение при этом необычно спокойно, с повышенной послушаемостью, молчаливостью, отстраненностью. Младенцы, как правило, перестают плакать и требовать к себе внимания, не ищут зрительного контакта со взрослыми, выглядят заторможенными, мало перемещаются по манежу, не замечают игрушек и не понимают условий предлагаемой

им игры. При тщательном наблюдении за детьми выявляется классическая депрессивная триада в виде сниженного настроения, речевой и двигательной (игровой) заторможенности, доходящей в ряде случаев до ступора с мутизмом. На фоне этого достаточно часты явления яктации, сосания пальцев, частей тела и одежды. Состояние может осложниться сопутствующими респираторными заболеваниями, снижением массы тела, регрессом психомоторного развития [44].
Регрессивно-апатической депрессии, как правило, предшествует вегетативная и соматизированная. Характерным является редукция соматического заболевания и усиление регрессивной симптоматики. Тяжесть расстройства определяется состоянием ступора. Дети выглядят неподвижными, безучастными, беспомощными, отрешенными. Отсутствует прибавка роста и массы тела. Могут возникать аутоагрессивные тенденции, а также кататонорегрессивные симптомы — ходьба на цыпочках, манежный бег, манерность позы.
Дети резко отстают в развитии [44].
При разлучении ребенка с матерью в возрасте от 12 до 17 мес наблюдается нарушение аппетита, равнодушие к игрушкам, неприязнь к другим детям, неустойчивость настроения, соматические расстройства [139]. Характерно неровное отношение к воспитателям:
дети их либо полностью игнорируют, либо отчаянно бросаются («вешаются») на каждого взрослого и требуют постоянного его присутствия. Если разлучение с матерью продолжается длительно, то у ребенка отмечаются нарушения поведения, выраженная задержка развития,
невроз страха, парааутистические состояния. Различают 3 фазы поведения детей в возрасте от 18 до 24 мес в ответ на разлучение с матерью и помещение в детское закрытое учреждение.
1. Фаза протеста — ребенок плачет и мечется, зовет мать и на основе своего прежнего опыта полагает, что она будет реагировать на его призывы. В эту фазу отмечаются выраженные реакции протеста и отказа. Ребенок отказывается от пищи, игрушек, общения с кем-либо из взрослых. Отмечается бессонница. Таким образом он протестует против ухода матери. Постоянный крик-плач является средством, с помощью которого ребенок пытается привлечь внимание матери и вернуть ее.
2. Фаза истощения — ребенок примиряется с разлукой с матерью и перестает ее к себе призывать.
3. Фаза адаптации — ребенок приспосабливается к жизни без матери и пытается привязаться к кому-либо из ближайших ему взрослых.
Клиническая структура реактивных депрессий раннего детского возраста характеризуется рудиментарно-стью, бедностью проявлений, незавершенностью симптоматики, что связано с возрастной незрелостью эмоционально-идеаторного уровня психического реагирования.
Депрессии в раннем детском возрасте имеют выраженную тенденцию к маскированности. В их клинической картине, согласно Е. И. Кириченко [45], преобладают не столько аффективные нарушения, сколько соматовегетативные проявления, расстройства поведения, отклонение в развитии. Раптоидные состояния проявляются стереотипной двигательной активностью. Наблюдается бесцельный бег по комнате, множество мелких лишних движений, метание из стороны в сторону, сопровождающиеся криком.
У детей от 1 до 3 лет в структуре реактивной депри-вационной депрессии, по данным Е.
И. Кириченко, Ю. С. Шевченко, Г. И. Бобылевой [47], могут наблюдаться психомоторные и соматоневрологические расстройства регрессивного характера. Они могут носить как продуктивно-дизонтогенетический, так и нега-тивно-дизонтогенетический характер.
Наблюдаются периоды расторможенности регрессивного феномена «длительно

сохраненной позы», особая осанка, полусогнутые колени, общая заторможенность до степени аффективного ступора, симптом Робинсона (сильный обхват предмета, вместе с которым можно поднять ребенка), феномен «кручения» и бега по кругу, мутизм. При длительной депрессии наблюдаются негативно-дизонтогенетические психомоторные и вербальные нарушения: ограничение речевой активности, замедленный темп роста словаря,
задержка развития тонкой моторики. Регресс эмоционально-волевой сферы проявляется симбиотическим характером привязанности к матери, феноменом «тождества» (нежелание расставаться с привычными игрушками, предметами, симптом «стула»). Регрессивные соматовегетативные расстройства проявляются снижением реакции на дискомфорт, склонностью к запорам, потерей массы тела, ситуационно обусловленной задержкой мочеиспускания (элективная аффектогенная анурия), нарушением ритма сон- бодрствование, патологическими привычными действиями (яктация, мастурбация).
Страхи. У младенцев, воспитывающихся в условиях полной материнской депривации, отмечается повышенная склонность к возникновению страхов. Наиболее распространенные из них связаны с гиперчувствительностью к новизне, изменчивости окружающей обстановки, появлению новых людей, необычных игрушек, предъявлению новых тактильных, голосовых, зрительных стимулов. М. К. Бардышевской [9] описаны особенности страхов депривированных детей. Отмечается, что в условиях депривации усиливается психофизиологическая готовность к возникновению страхов, искажаются специфические стимулы, тормозящие и вызывающие страхи, частично утрачивается адаптивный смысл биологически обусловленных форм страхов. Страхи оказывают общее тормозящее влияние на развитие моторики, игры, символического мышления. У депривированных младенцев не наблюдаются характерные в норме для семейных детей страхи чужих взрослых и разлуки с близкими (« страхи 8-го месяца жизни», по R. A. Spitz).
Наряду с этим усиливается страх изменения окружающей обстановки (различные варианты симптома тождества: симптом «стула» — ребенок перемещается по помещению вместе со стулом, на котором сидит; симптом невыпускания игрушки из руки), страх тактильного контакта (поглаживания, прикосновения, взятия на руки — ребенок съеживается, напрягается), страх визуального контакта (ребенок избегает взгляда глаза в глаза), страх громкого голоса. Страх является обязательным компонентом любой эмоциональной реакции младенца. Например, улыбка часто заканчивается гримасой страдания, смех переходит в плач, длительно сохраняется имеющийся в норме до 6 мес феномен лицевой и голосовой эмоционально-экспрессивной двойственности. Характерен также страх игрушек, выполняющих функцию «переходных объектов» (мягкие игрушки, куклы). Последние заменяются твердыми игрушками, которые применяются, как правило, для неигровых целей (перемещение с помощью игрушек, стереотипные манипуляции). Страхи депривированных детей имеют некоторое феноменологическое сходство со страхами детей, страдающих ранним детским аутизмом. Однако у них отсутствует типичный для аутистических детей сверхценный уровень переживаний. Страхи депривированных младенцев, кроме того, являются психологически понятными (компенсация эмоционального одиночества).
Глава 3. НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
На первый взгляд, питание младенца представляется феноменом простым, сводящимся к удовлетворению только биологической потребности, а нарушения питания традиционно сводятся лишь к перечню расстройств, описанных в руководствах по педиатрии, детской хирургии и инфекционным болезням.

Вместе с тем, рядом исследователей последних десятилетий показано, что психологически обусловленные расстройства питания чаще являются причиной пониженного веса, чем недокорм или специфические инфекции, и отражают трудности во взаимоотношениях между ребенком, матерью и другими членами семьи.
3.1. Особенности пищевого поведения в онтогенезе
Пищевое поведение и связанные с ним поведенческие реакции являются сложноинтегрированным актом, появляющимся с момента рождения и объединяющим в единый приспособительный компонент целый ряд структур и функций организма, начиная от анатомо-физиологических звеньев и заканчивая высшими психическими. В процессе приема пищи у ребенка активируются различные органы чувств: обонятельный, вкусовой, тактильно-кинестетический. Помимо сосательных движений, у ребенка в момент кормления наблюдается также изменение ряда вегетативных показателей (дыхание, сердечная деятельность, артериальное давление, моторика желудка и т. д.), двигательной активности
(движения пальцев рук) и изменение внутреннего гомеостаза.
Основные структурные элементы пищеварительной системы закладываются уже на 3-4-м месяце внутриутробной жизни. До рождения формируются сосательная и глотательная функции. Уже на 4-м месяце внутриутробного развития наблюдают открыва-ние рта и заглатывание околоплодной жидкости. Нормально развивающийся плод заглатывает в течение суток около 450 мл околоплодной жидкости. Ее белок является для будущего ребенка важным источником питания и фактором развития функциональной активности пищеварительной системы. В 5 мес плод начинает совершать спонтанные жевательные и сосательные движения. Предпочтение материнского запаха, лежащее в основе раннего пищевого поведения, формируется на протяжении всего внутриутробного периода.
Обонятельная и вкусовая стимуляция, получаемая плодом из амниотической жидкости, оказывает влияние на избирательное формирование соответствующих сенсорных каналов.
Их специфическая настроенность, в свою очередь, формирует постнатальные обонятельно- вкусовые предпочтения, значимые как для поддержания жизненно важных нутритивных потребностей ребенка, так и для формирования ранних детско-родительских отношений.
К моменту рождения пищевое поведение плода представлено достаточно совершенно развитыми сосательными и глотательными движениями. Закончено формирование обонятельно-вкусовых предпочтений. После рождения в пищеварительную систему включается также температурно-тактильная чувствительность. В период новорожденности в регуляции питания постепенно начинает принимать участие и зрительная система.
Возникающая с первых часов жизни система детско-материнской привязанности также будет оказывать влияние на пищевое поведение младенца.
Основой пищевого поведения у новорожденного является сосание. В первые минуты и часы жизни сосательные движения возникают спонтанно, без контакта с грудью, и более похожи на жевание и облизывание, так как ребенок не может самостоятельно находить сосок. Однако у ребенка, уже прожившего сутки, в организации пищевого поведения возникают такие компоненты, как: 1) поиск матери; 2) поиск области расположения соска;
3) захват соска; 4)сосание.
Во время приема пищи у новорожденного происходит синхронизация дыхания, изменение сердечной деятельности и артериального давления, появляются специфические движения пальцев рук. Новорожденный ребенок способен осуществлять сосание, дыхание и глотание одновременно, хотя у взрослых во время глотания дыхание останавливается. Это происходит за счет перераспределения работы дыхательных мышц, перехода со смешанного

дыхания на грудное. Выключение из процесса дыхания брюшного компонента способствует прохождению пищи в желудок.
Для нормального развития пищевого поведения младенца большое значение имеют такие стимулы, как запах и тепло матери, а также вкус материнского молока. Подобная закономерность имеет филогенетическую природу и отмечается у многих видов млекопитающих. У щенков первых часов жизни, например, наблюдается стойкое предпочтение запаха шерсти матери другим обонятельным стимулам. У крысят и котят, ранние формы поведения которых изучены достаточно хорошо, этап пищевого поведения, включающий в себя поиск матери, определяется температурной рецепцией. Процесс поиска соска, в свою очередь, зависит от получаемых обонятельных стимулов матери.
Поведение котят, лишенных в эксперименте обоняния, отличается существенными особенностями. При принципиальной сохранности основных пищеварительных процессов
(актов сосания и глотания) они все же не прибавляют в массе тела и прозревают на 3-4 дня позже котят с нормальным обонянием. У них резко снижается двигательная активность. Если же котята лишались обоняния сразу после рождения, до первого кормления, они были не способны захватить сосок и без искусственного вскармливания вскоре погибали.
Поиск соска у новорожденных животных во многом осуществляется под влиянием вкуса и запаха околоплодной жидкости, наносимой матерью на поверхность живота после родов.
Высказано предположение, что околоплодная жидкость и слюна, наносимая на поверхность живота в течение всего периода лактации, близки по составу. У человека состав слюны матери, амниотической жидкости и молозива также сходен. После рождения дети безошибочно распознают запах своей матери и предпочитают его всем другим.
3.2. Классификация и клиническая картина нарушений пищевого поведения
Различают четыре основные формы расстройств пищевого поведения, преимущественно связанные с нарушениями детско-материнских отношений: 1) регур-гитационное и
«жевательное» расстройство («жвачка», мерицизм); 2) младенческая нервная анорексия
(инфантильная анорексия); 3) постоянное поедание несъедобных веществ (РICА-синдром);
4) пищевое недоразвитие.

перейти в каталог файлов