Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречаный С. В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста

Некоторые дети выплевывают большую часть пережеванной пищи, в результате чего их вес прогрессивно снижается. Наиболее высокий риск истощения наблюдается у пассивных детей. Вместе с тем, докар-мливание не всегда эффективно, так как приводит к повторной регургитации.
Помимо депривационных механизмов, в происхождении мерицизма играют роль также негрубые пороки развития желудочно-кишечного тракта и неврологическая патология.
Подобная этиологическая неоднородность пищевых расстройств имела место и в следующем клиническом примере.
Больной М.К., 2 мес. Жалобы. Мальчик был доставлен в детскую больницу с жалобами на рвоту и плохую прибавку в массе тела.
Анамнез заболевания. Сразу после рождения у ребенка периодически возникали рвота и частый стул. С течением времени рвота не прекращалась, а даже учащалась, появляясь во время, после и между кормлениями. У ребенка нарастали беспокойство, нарушения сна, он перестал прибавлять в массе тела.
Ребенок из удовлетворительных материально-бытовых условий, отец по профессии моряк речного флота, мать — домохозяйка. Мать находится на учете в ПНД
(психоневрологическом диспансере). Мать хотела, чтобы родился мальчик, отец был равнодушен к полу будущего ребенка. Беременность «случайная», желанная.
История развития младенца. Беременность протекала с токсикозом на всем протяжении, угрозой прерывания на 7-8-й неделе гестации. Роды на 41-й неделе, самостоятельные, с легким обвитием пуповины вокруг шеи. Ребенок закричал сразу, к груди приложили на вторые сутки, сосал неактивно.
Наблюдение за поведением ребенка при психометрическом тестировании по методике О.
В. Баженовой позволило отметить, что при зрительном контакте ребенок улыбается в ответ на улыбку, после перехода на строгий тон речи перестает улыбаться, напрягается.
Прослушивание ритмизированной речи не вызывает вокализаций. При прослеживании невидимой траектории в ситуации исчезновения предмета из поля зрения ребенка он начинает рассматривать другие части пространства. Когда, заинтересовав лежащего на спине ребенка разговором со взрослым, покрывают его голову платком, у него появляется диффузная активность в руках, однако снять платок ему не удается. Комплекс оживления имеет место, но содержит в себе только два компонента (двигательную активность и улыбки). В ситуации «формального общения» младенец вяло, но все же инициирует контакт, очень быстро истощаясь.
Оценка родителей: 1) отец — психически здоров, у матери пограничная психическая патология; 2) самооценка родителей: у отца низкая, у матери до последнего времени была завышена: она считала, что у ее ребенка все в порядке и ему не нужна никакая помощь; 3) способность к адаптации, скорее всего, низкая, так как родители ничего не предпринимали, чтобы исправить положение; 4) позиция в уходе за ребенком авторитарная;
5) готовность оказывать помощь — низкая. Из специфических особенностей родителей необходимо отметить то, что они, особенно мать, маловосприимчивы к потребностям своего ребенка, что подтверждается неспособностью матери дифференцировать типы крика-плача.
Она считает, что из всех вариантов крика-плача имеет место один, «общий» крик, по характеру капризный.
При педиатрическом осмотре отмечено, что масса тела уменьшена по сравнению с нормой на 20 %. Рвота была столь тяжелой, что даже в отделении больницы ребенок продолжал терять в весе. У ребенка диагностирована постнатальная гипотрофия II степени.

Внимательное наблюдение показало, что младенец инициировал рвоту, пытаясь далее проглотить регургитированную пищу. Так как рвота и понос продолжались, было использовано кормление через кишечный зонд. В результате терапии стала редуцироваться гипервозбудимость, астения и уменьшилось жевание. Рвота, однако, продолжалась. После повторного рентгенологического и фиброгастроскопического исследований был установлен диагноз: грыжа диафрагмального отверстия пищевода. Проведена операция. После хирургического вмешательства мальчик стал принимать пищу через рот без последующей рвоты. Была разработана схема постепенного подключения матери к лечебному процессу, которая привела к ликвидации патологического пищевого поведения. В течение последующих двух недель ребенок стал прибавлять в массе с преодолением задержки психомоторного развития.
С точки зрения психоаналитического подхода, регургитация и мерицизм являются внешним проявлением психического расстройства и означают «выход» внутреннего напряжения, возникающего в результате нарушений взаимопонимания матери и ребенка.
Младенец начинает повторно пережевывать пищу, если не может иными способами обратить на себя внимание. Матери детей, страдающих «жвачкой», чаще всего являются незрелыми, зависимыми, эмоционально отвергают своих детей. Сторонники бихевиорального подхода полагают, что мерицизм — это усвоенная модель поведения; он усугубляется под влиянием родительского внимания.
В рамках интегративного подхода механизмы происхождения «жевательного» расстройства связываются с влиянием многочисленных факторов:
1) сома-тоневрологических (пороки развития желудочно-кишечного тракта, неврологические и инфекционные заболевания, перинатальная патология и др.);
2) депривационных (избыток или недостаток внимания со стороны матери);
3) индивидуальных особенностей психического реагирование ребенка (усвоенная модель поведения, купирование эндорфиновой недостаточности и т. д.).
3.2.2. Младенческая нервная анорексия (инфантильная анорексия)
К диагностическим критериям относят, во-первых, активный или пассивный отказ от пищи, во-вторых, избирательность в еде и, в-третьих, недоедание. Отказы от пищи часто начинаются вскоре после рождения. Ребенок не просыпается для кормления, отказывается сосать или высасывает незначительное количество молока. При активном отказе младенец внимательно следит за приближением рожка или ложки, что нередко приводит к опрокидыванию посуды с едой, выплевыванию пищи («пищевые войны»). При пассивном
— дети отказываются принимать участие в процессе кормления, показывая полное безразличие к приему пищи и не выражая интереса к бутылочке или ложке. Жевание и проглатывание замедлены, пища задерживается в ротовой полости больше 45 мин.
Избирательность в еде выражается в специфических предпочтениях определенных продуктов, например яиц или творога. Некоторые дети отвергают пищу, имеющую зеленый или красный цвет.
К инфантильной анорексии относят продолжительные расстройства, длящиеся свыше 3 мес, так как более кратковременное снижение аппетита может быть связано с введением новых продуктов, семейными переменами (рождение брата или сестры), изменениями в режиме дня и уходе за ребенком, помещением в стационар.
Наиболее часто от недоедания страдают дети, находящиеся на грудном вскармливании, так как матери не всегда следят за количеством высасываемого ребенком молока. Нередко такие дети ведут себя тихо и спокойно, сонливы, и матери не испытывают затруднений при

уходе за ними.
При изучении причин нервной анорексии младенцев выявлен ряд специфических черт поведения их матерей [121]. При наблюдении за процессом кормления 72 детей через односторонний экран выявлено, что ряд матерей не различают подаваемых ребенком знаков
«голода» и не могут адекватно на них ответить. Было, в частности, замечено, что матери детей, страдающих инфантильной анорексией, в 75,6 % случаев неадекватно реагируют на
«пищевые» крики, вокализируемые их детьми [57]. Такие матери не могут справиться с кормлением детей. В их отношении к младенцам отчетливо преобладают агрессивные тенденции — раздражительность, недовольство и негодование.
Некоторые матери, напротив, не замечают признаков насыщения и продолжают насильно кормить, что вызывает сопротивление ребенка. Точно также не знают о пищевых потребностях своих детей психически больные матери.
Проблемы с кормлением чаще возникают в семьях, где старшие дети страдали пищевой аллергией, и мать после рождения находилась в состоянии тревожного ожидания заболевания ребенка. Однако участие отца в уходе за ребенком и его кормлении снижает у матери тревогу.
Выделены этапы детско-материнских отношений при инфантильной анорексии [120]. По мере развития младенческой анорексии в системе мать-дитя отношения изменяются от диадической реципрокности к диадическому конфликту и, далее, к борьбе за контроль приема пищи, которая заканчивается «сделкой» и материнским «невмешательством».
Иными словами, мать или справляется с отказом ребенка от пищи, или патологический стереотип пищевого поведения у него закрепляется.
О распространенности ранней детской анорексии говорят следующие данные. При обследовании 359 детей в возрасте от 6 до 36 мес на значительные затруднения при кормлении в возрасте 6 мес указывали 6 % матерей, о пищевых прихотях — 12 %. В возрасте
12 мес эти соотношения не изменяются, а в возрасте 18 мес возрастают до 24 % и15 % соответственно. В 36 мес ранняя детская анорексия отмечается уже у 34 % всех детей, а пищевые прихоти — у 23 % [135].
Различают три основных варианта младенческой нервной анорексии [57].
Первый вариант младенческой нервной анорексии — дистимический — проявляется выраженной эмоциональной лабильностью во время кормления с преобладанием дистимии. Наблюдается раздражительность, плаксивость, немотивированное беспокойство во время еды. Как правило, матери не могут понять, с чем связано такое поведение младенца, объясняя это тем, что ребенок хочет спать, что рядом не оказалось соски, что ему не нравится приготовленная пища. Стержневым симптомом у этих детей являются преходящие эпизоды сниженного настроения во время кормления, а неадекватное поведение матери способствует их закреплению.
Второй вариант младенческой нервной анорексии — регургитационный — проявляется немотивированным срыгиванием или во время акта кормления, или сразу после него.
Важными диагностическими критериями являются: значительный объем регургитированной пищи, отсутствие вторичного заглатывания и пережевывания (как в случае мерицизма), отсутствие связи с введением в рацион новых продуктов. С изменением рациона могут быть связаны кратковременные эпизоды регургитации, однако к инфантильной анорексии относят расстройства, наблюдающиеся достаточно длительное время — 2-3 мес и более. Для диагностики регургитационного расстройства также категорически должны быть исключены другие заболевания, способные вызвать

длительные рвоты и срыгивания. Это патология желудочно-кишечного тракта и гипертензион-но-гидроцефальный синдром.
При регургитационном варианте инфантильной анорексии срыгивание большого объема пищи является для ребенка обычным явлением. Часто младенец весьма охотно берет бутылочку и сосет молоко. Но за несколько минут до окончания кормления срыгивает большую часть проглоченного.
Больной В.И., 2 мес 1 нед. Жалобы. Мать обратилась по поводу частых срыгиваний у ребенка.
Анамнез болезни. Срыгивания начались вскоре после рождения, особенно при употреблении жидкой пищи, на протяжении 1-го месяца жизни ребенок вообще не прибавил в массе тела, на втором — значительно меньше нормы.
Ребенок из удовлетворительных материально-бытовых условий, второй ребенок в семье.
Мать по профессии оператор ЭВМ, отец — электрик. Оба родителя хотели иметь сына.
Беременность желанная, запланированная.
История развития младенца. Беременность протекала с токсикозом первой половины, снижением уровня гемоглобина в крови. Роды на 39-й неделе гестации, быстрые, с медикаментозной стимуляцией. Ребенок родился с однократным обвитием пуповины вокруг шеи, закричал сразу, к груди приложили через 12 ч, сосал активно. В месячном возрасте был осмотрен невропатологом, отмечен тремор подбородка, верхних конечностей, диагностирована перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Был назначен курс медикаментозного лечения, который, однако, родители не проводили.
Оценка родителей: 1) отец и мать — психически здоровы; 2) самооценка родителей достаточно адекватная; 3) способность к адаптации удовлетворительная, мать пытается справляться с трудностями; 4) позиция в уходе за ребенком авторитарная; 5) готовность оказывать помощь — относительно низкая.
Из специфических особенностей родителей необходимо отметить, что мать не понимает своего ребенка, что подтверждается неспособностью квалифицировать типы крика-плача.
При опросе мать чрезвычайно затруднялась в квалификации крика-плача, заявив, что криков «хочу есть» и «хочу спать» нет вообще, а желание есть или спать ребенка можно определить только по двигательному беспокойству.
Во время осмотра отмечается тремор подбородка и верхних конечностей, что свидетельствует о наличии гипервозбудимости. Мальчик хорошо различает оттенки в эмоциональном тоне речи — при переходе на строгий тон речи он перестает улыбаться, напрягается в ответной реакции. Реакция прослеживания невидимой траектории и реакция имитации гласных удовлетворительная. Комплекс оживления содержит все три компонента.
Младенец достаточно хорошо дифференцирует ситуацию «формального общения» и инициирует в этой ситуации контакт. Зрительные фиксационные пробы в соответствии с возрастом.
При повторном обследовании в 8,5 мес ребенок продолжал срыгивать, а мать сообщила, что крик обрел знаковую функцию после 4 мес: «хочу есть» — капризный и жалобный, а
«хочу спать» — злой.
Нельзя исключить, что синдром гипервозбудимости провоцировал срыгивания, а мать своим неадекватным поведением, вместо того чтобы компенсировать, стимулировала патологическое пищевое поведение у своего ребенка. Неудивительно, что в 8,5 мес ребенок продолжал срыгивать, хотя к этому времени произошла полная редукция

гипервозбудимости.
Третий вариант младенческой нервной анорексии — вариант активного или пассивного отказа от пищи. При активном отказе ребенок поворачивает голову в сторону, отказывается открывать рот, сосать и глотать. Пассивный отказ сопровождается отвращением к возрастному рациону — мясным продуктам, кашам, овощам и фруктам. У ребенка отмечаются необычные пищевые предпочтения, он требует лимонов, грейпфрутов и т. д.
Младенцы, перешедшие на смешанные виды пищи, требуют продуктов, предназначенных для детей более младшего возраста, употребление которых избавляет их от необходимости жевать.
При описываемом варианте младенческой анорексии отказы от пищи могут начаться вскоре после рождения. В период новорожденности ребенок не просыпается для кормления,
отказывается сосать или высасывает слишком малое количество молока. После 3 мес младенец может активно сжимать губы в ответ на приближение бутылочки или ложки.
При «пищевых войнах» дети следят за приближением ложки или рожка и опрокидывают посуду с едой на пол. Если матери удается запихнуть ребенку пищу в рот, то он обычно ее выплевывает.
3.2.3. Постоянное поедание несъедобных веществ (PICA-синдром)
Характерной особенностью расстройства является постоянное, более одного раза в месяц,
поедание несъедобных веществ. Важным диагностическим критерием является отсутствие других психических расстройств, которые могли бы вызвать такое поведение (ранний детский аутизм, детская шизофрения).
Оба пола страдают расстройством одинаково часто. Начало заболевания отмечается, как правило, в возрасте от 1 до 2 лет, а у ряда детей со второго полугодия жизни. С возрастом обычно отмечается положительная динамика.
Младенцы чаще всего поедают краску, гипс, тесемки, волосы, ворс с одежды. Дети раннего возраста могут употреблять в пищу испражнения животных, собственные фекалии, песок, насекомых, листья, гальку, сигареты, окурки. При этом не наблюдается отвращения к пище.
Большинство здоровых детей время от времени берут в рот эти предметы, но практически никогда их не проглатывают. Дети, поедающие несъедобные вещества, часто страдают задержкой психического развития или, что реже, пониженным зрением. Большинство из них воспитываются в социально неблагополучных семьях, где за ними следят в основном братья и сестры. Поедание несъедобных веществ в этом случае является следствием недостаточной заботы о ребенке и контроля за его поведением со стороны родителей. Дети не могут самостоятельно разобраться, что можно и чего нельзя употреблять в пищу. Данная разновидность нарушений пищевого поведения является следствием педагогической запущенности, в частности, несформированности у ребенка представлений о приемлемых формах поведения.
В других случаях дети поедают несъедобные вещества тайком от взрослых. Как правило, они воспитываются в конфликтных семьях. Нет данных, свидетельствующих о том, что поедание несъедобного является попыткой удовлетворить недостаток в питании.
Употребление в пищу фекалий часто отмечается у детей второго полугодия жизни. Оно обычно сопровождается игровыми манипуляциями с фекалиями [103]. Ребенок перекладывает испражнения из руки в руку, разминает большим и указательным пальцами, размазывает по простыне и ногам. При приближении взрослых младенцы пытаются вовлечь их в игровые манипуляции с фекалиями, запихивают взрослым фекалии в рот. При

этом у ребенка преобладает радостное настроение.
У двух третей матерей, дети которых страдают поеданием фекалий, отмечаются клинически выраженные признаки депрессивного расстройства. Их отношение к ребенку характеризуется непоследовательностью и изменчивостью. Элементы сверхконтроля и гиперопеки в воспитании чередуются с явным неприятием и отвержением.
Большинство проглатываемых детьми веществ безвредны, но некоторые из них при попадании в организм ребенка могут вызвать ряд осложнений. Это древесная стружка, покрытая бытовыми инсектицидами, чешуйки краски, содержащие свинец. Свинцовое отравление может также возникнуть при поедании окрашенной штукатурки. Симптомы свинцового отравления достаточно неспецифичны. К ним относятся [165]: гиперактивность, агрессивность, импульсивность, сниженный интерес к игре, вялость, раздражительность, задержка или регресс психического развития, потеря недавно приобретенных двигательных навыков, «неуклюжесть», истощаемость внимания, повышенная отвлекаемость, острые спазмирующие боли в животе, рвота, запоры, анорексия, головные боли, лихорадка.
Осложнениями при употреблении несъедобных веществ также являются кишечная непроходимость, вызванная клоком проглоченных волос, токсоплазменная инфекция, возникающая при поедании фекалий. Приведем пример.
Больная Н.М., 7 мес 3 нед. Жалобы. Мать обратилась за помощью к хирургу, так как при проведении гигиенических процедур обнаружила в нижней части живота ребенка округлое уплотнение.
Анамнез болезни. С 6-месячного возраста, после того как ребенка стали высаживать на коврик в одной из комнат для игры, мать систематически стала обнаруживать в фекалиях ворс от ковра и волосы в больших количествах. После 7 мес мать заметила, что и подгузники практически постоянно вымазаны в кале, а ребенок стал беспокойным, крикливым, у него нарушился ночной сон.
Ребенок из удовлетворительных материально-бытовых условий, второй в семье. Мать по профессии физик, отец — инженер. Отец хотел девочку, матери, с ее слов, «было все равно», кто появится на свет. Беременность желанная, запланированная.
История развития младенца. Беременность протекала с токсикозом во второй половине, угрозой прерывания на 24-26-й неделе. Со слов матери, имели место серьезные стрессовые ситуации в первой и второй половинах беременности. Роды на 40-й неделе, самостоятельные, обнаружен узел на пуповине. Ребенок закричал сразу, по шкале Апгар был оценен в 8 баллов. К груди приложили в первые сутки, была сонливой, грудь взяла вяло.
Наблюдение за поведением ребенка при психометрическом тестировании по методике О.
В. Баженовой позволило отметить, что девочка легко снимает наброшенный платок. Поиск наполовину и полностью спрятанного предмета затруднений не вызывает. Вместе с тем, демонстрирует низкий объем внимания: при удерживании двух игрушек тут же роняет одну из них. Удовлетворительна реакция прослеживания невидимой траектории. При реагировании на неудачу младенец не теряет интереса к ситуации, и его поведение окрашено эмоционально положительными реакциями. В ситуации «формальное общение» ребенок демонстрирует достаточно адекватное реагирование. Зрительная фиксация в ситуации выбора без отличий от возрастного реагирования.
Оценка родителей: 1) отец и мать — психически здоровы; 2) самооценка родителей достаточно адекватная; 3) способность к адаптации не слишком высокая, так как родители медленно отреагировали на возникшие у ребенка трудности; 4) тип воспитания демократический, вплоть до вседозволенности; 5) готовность оказывать помощь — низкая.

Из специфических способностей родителей необходимо отметить, что мать не вполне понимает своего ребенка, что подтверждается неадекватной квалификацией крика-плача.
Она считает, что алиментарный крик-плач сердитый, а при сомнолентном — ребенок
«канючит».
При проведении пальцевого исследования прямой кишки хирургом в приемном покое
ДГБ № 22 выявлен, а затем и извлечен плотный комок волос размерами 1,5 на 2 см. В результате проведенной манипуляции каломазание прекратилось.
В приведенном примере имело место пренатальное стрессирование, которое, как известно, значительно влияет на развитие ребенка. Между девочкой и матерью не складываются полноценные отношения, мать не вполне адекватно представляет себе, чего хочет ребенок. Кроме того, родителями допущена серьезная ошибка в уходе за дочерью, когда они слишком рано предоставили ей возможность играть с чем попало. Существенную роль играет в данном случае также низкий объем внимания у ребенка.
Поедание несъедобного у детей раннего возраста практически всегда является преходящим расстройством и, при проведении адекватной терапии, пищевое поведение нормализуется. Прогноз во многом зависит от условий воспитания ребенка. Он менее благоприятен, если ребенок воспитывается в ситуации безнадзорности и вседозволенности.
В редких случаях поедание несъедобного как форма нарушений пищевого поведения сохраняется в подростковом возрасте.
3.2.4. Пищевое недоразвитие
Принято считать, что это расстройство выявляют в возрасте 3-12 мес у 1 % госпитализированных в соматический стационар младенцев. По другим данным большого популяционного исследования 2610 детей, проживающих с родителями, данная патология была выявлена в 3,3 % случаев [168].
Тщательное соматоневрологическое обследование детей, страдающих пищевым недоразвитием, как правило, не выявляет тяжелых случаев патологии, только в 0,8 % случаев педиатрический диагноз имеет достаточное обоснование. Вместе с тем, постоянное недоедание сопровождается задержкой психического и физического развития, что дает основание отнести это заболевание к более широкой группе расстройств, проявляющихся прогрессирующим нарушением развития в связи с недостатком ухода за ребенком.
Подобная ситуация возникает в основном в неполных семьях, занимающих низкое социальное положение. Матери детей часто страдают различными психическими заболеваниями.
В отечественной педиатрической литературе пищевому недоразвитию по клиническим описаниям наиболее соответствует диагноз «гипотрофия». Гипотрофия определяется как хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. По мнению большинства авторов, лечение данного варианта гипотрофии должно включать психотерапевтические воздействия. Наряду с контролем за массой тела, ростом и суточной потребностью в калориях необходимо проводить работу по преодолению конфликта в отношениях между матерью и ребенком. При своевременном вмешательстве прогноз, как правило, благоприятный.
В нашей стране гипотрофии встречаются достаточно редко — у 0,5-1 % детей раннего возраста, что связано с традиционным внимательным отношением педиатров к этому заболеванию и развитой системой педиатрического обслуживания населения.
Больная Р. Н.,12 мес. Анамнез болезни. Поступила в Детскую городскую больницу с чесоткой, гастроэнтеритом и гипотрофией II степени. При поступлении девочка имела

сниженную массу тела, отставание в росте и задержку психомоторного развития.
История семьи. Ребенок из плохих материально-бытовых условий, отец злоупотребляет алкоголем, оба родителя нигде не работают. Проживают в отдельной 2-ком-натной квартире, в семье еще двое детей. И матери, и отцу «было все равно», кто родится.
Беременность случайная, но, со слов матери, желанная.
История развития младенца. Беременность протекала с небольшим токсикозом в первой половине. Роды на 39-й неделе с медикаментозной стимуляцией и безводным промежутком в течение 13 ч. Обнаружена «короткая пуповина», ребенок закричал сразу, по шкале Апгар оценен в 7/8 баллов. К груди приложили на вторые сутки, сосал активно. До 3-месячного возраста девочка получала кормление грудью, к педиатру не обращались до настоящего времени, так как, со слов матери, ребенок «развивался нормально».
Попытка оценить психическое развитие ребенка в возрастном промежутке 8—12 мес закончилась неудачей. Младенец оценивался по показателям возрастного промежутка 5-8 мес: девочке удается достаточно легко снять наброшенный платок. Поиск наполовину спрятанного предмета вызывает затруднения, однако, после того как ребенок внимательно оглядывается по сторонам в поиске игрушки, ему удается достать этот предмет. Поиск полностью спрятанного предмета не удается. Девочка способна удерживать две игрушки, но при попытке вложить третью (по возрасту) она тут же роняет одну или обе игрушки.
Рассматривание картинки удовлетворительно. В ситуации «формального общения» и реагировании на неудачу ребенок ведет себя как 6-7-месячный младенец, то есть не выражает протеста, улыбается и вокализирует незнакомому взрослому, пока общение не прерывается немотивированным плачем и раздражением. Зрительная фиксация в ситуации выбора показала инфантилизацию предпочтения и отсутствие привязанности к матери.
Проба определения типа привязанности по М. Эйнсворт не проводилась, так как у ребенка имела место значительная задержка психомоторного развития.
Оценка родителей: 1) отец страдает алкоголизмом, у матери пограничная умственная отсталость; 2) самооценка у матери резко снижена; 3) способность к адаптации практически отсутствует, так как родители вообще не предпринимают никаких усилий, чтобы помочь ребенку; 4) тип воспитания демократический, с тенденцией к безнадзорности; 5) готовность оказывать помощь — низкая.
Способность матери ориентироваться в потребностях ребенка практически отсутствует.
При наблюдении на отделении выяснилось, что у ребенка отсутствует какой-либо режим кормления и сна. Мать не приходила к дочери первые несколько дней и далее посещала своего ребенка крайне нерегулярно. При общении с дочерью на отделении мать демонстрировала неспособность обеспечить за дочерью надлежащий уход.
Терапия этого случая началась с определения суточного объема питания для младенца.
По одной из общепринятых формул был определен полный суточный объем питания для фактической массы тела ребенка. Далее был определен объем пищи, который можно назначить на каждый день (67 % от полного суточного объема), число кормлений было увеличено на два в сутки. Кроме того, ребенку была назначена медикаментозная поддержка
(пепсин, бифидумбактерин, глутаминовая кислота и т. д.). Строгий режим детского отделения благотворно воздействовал на индивидуальные особенности сна и кормления.
При кормлении делался упор на самостоятельность приема пищи ребенком. Комплексное лечение привело к тому, что девочка начала прибавлять в массе тела. Психотерапевтическое воздействие на мать включало работу для повышения ее самооценки. Мать присутствовала при обсуждении плана лечения дочери, ей терпеливо объяснялась сущность вмешательства.

На каждую манипуляцию мать давала формальное разрешение. В процессе терапии у нее снизилась тревога, она стала более открытой, появился искренний интерес к ребенку и понимание его нужд. Благодаря такому положительному сотрудничеству, мать начала принимать участие в судьбе своей дочери и почувствовала, что ее разумные действия способствуют приросту массы тела у дочери и улучшению ее развития.
Таким образом, диагноз пищевого недоразвития включает в себя неадекватное по количеству и качеству питание, снижение массы тела и замедление роста ребенка по причине неправильного ухода за ним. Ближайшие взрослые не могут понять потребностей ребенка и не способны их адекватно удовлетворить.
3.3. Дифференциальная диагностика нарушений пищевого поведения
Расстройства, внешне сходные с психогенными нарушениями пищевого поведения, могут отмечаться при некоторых соматических и неврологических заболеваниях раннего возраста.
Так, при свинцовой интоксикации наблюдаются нарушения пищевого поведения по типу инфантильной нервной анорексии. Тяжелые соматические заболевания часто приводят к нарушениям питания в виде пищевых прихотей. Пищевое недоразвитие нередко связано с желудочно-пищеводным рефлюксом и неспецифической диареей. У детей с перинатальным поражением мозга наблюдается длительное привыкание к новой пище, замедленное жевание и проглатывание (элементы пассивного отказа от пищи). Дети предпочитают пищу,
характерную для более младшего возраста. Указанные особенности пищевого поведения обычно сочетаются у детей с задержкой психического развития.
Основным отличием психогенно обусловленных нарушений пищевого поведения от расстройств, связанных с соматоневрологической патологией, является их относительная кратковременность, обратимость, зависимость от динамики взаимоотношений в системе мать-дитя. Психогенные нарушения питания обычно быстро редуцируются после нормализации материнско-детских отношений.
Психогеннно обусловленные нарушения пищевого поведения могут возникать вторично на фоне имеющихся у детей врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта.
Такие нарушения иногда называют «посттравматическими пищевыми расстройствами» .
Среди них часто встречается врожденный трахеопищеводный свищ. Дети с данным заболеванием для исключения попадания пищи в легкие питаются через гастростому.
Необходимость постоянного наблюдения за детьми в течение длительного времени нередко приводит к тому, что их родители не могут сдерживать досаду и недовольство, вызванную заболеванием ребенка. Нарушение детско-материнских отношений способствует закреплению патологического пищевого стереотипа. Ввиду психогенных наслоений пищевое поведение у ребенка полностью не восстанавливается даже после успешно проведенного оперативного вмешательства.
Вторичные психогенные пищевые нарушения возникают также у детей, получающих питание через зонд. Расстройства пищевого поведения в данном случае являются следствием: а) нарушения биохимической регуляции цикла «голод—насыщение»; б) нарушения формирования структуры пищевого поведения от рефлекса до координированного акта сосания и глотания; в) отрицательных эмоциональных реакций, возникающих вследствие удушья при перекрывании зондом просвета дыхательных путей.
Совершенствование технологии комплексной терапии пороков развития желудочно- кишечного тракта не снимает психологических проблем. Вторичные психогенные расстройства пищевого поведения ухудшают прогноз основного заболевания. Для оптимизации лечения необходимо искусственное моделирование акта питания,

включающее в себя координирование движений мышц рта и глотки, способствующих поступлению пищи в желудок. Необходимо эмоционально положительное подкрепление каждого вновь выработанного умения. Такой подход, независимо от качества ухода за детьми, позволяет менее чем за 12 нед сформировать у них правильный пищевой стереотип.
3.4. Прогноз нарушений пищевого поведения
Прогноз нарушений питания относительно благоприятный. Большинство психосоматических расстройств пищевого поведения постепенно редуцируются после трехлетнего возраста. Вместе с тем, при исследовании 750 детей в возрасте до 15 мес показано, что нарушения сосания в первые недели и месяцы жизни приводят к риску возникновения пищевого недоразвития и других нарушений питания в более старшем возрасте. У подростков, больных нервной анорексией, в раннем детстве достаточно часто наблюдались различные нарушения питания.
При патологии пищевого поведения обращают на себя внимание, в первую очередь, особенности детско-родительских отношений. Например, считается, что общение взрослых с детьми как до начала заболевания, так и после него эмоционально обеднено. В этих условиях пища является единственным «средством коммуникации» родителей и детей.
Уделяя чрезмерное внимание питанию ребенка, матери часто рассматривают отказ детей от еды как личное оскорбление. Женщины негодуют из-за того, что малыш «не оправдывает» их ожидания. Они чрезмерно озабочены физическим и телесным благополучием ребенка в ущерб его эмоциональному комфорту. Достаточно распространено предубеждение, что обильное питание в первые годы жизни — залог будущих интеллектуальных успехов ребенка. Представления матери о значимости для ребенка пищи в данном случае сильно искажены.
У детей с пищевыми расстройствами в раннем детском и младшем школьном возрасте наблюдается широкий спектр поведенческих нарушений (40 % против 15 % у детей без пищевых нарушений).
3.5. Терапия нарушений пищевого поведения
Основной целью семейной психотерапии при расстройствах пищевого поведения является как коррекция нарушений питания у ребенка, так и, одновременно с этим, нормализация межличностных отношений в системе мать-дитя. Общими принципами психотерапии нарушений пищевого поведения являются [57]:
1) обучение матери правильному распознаванию знаков «голода», которые подает ей ребенок с первых месяцев жизни;
2) коррекция представлений матери о внутритивных потребностях ребенка;
3) коррекция представлений матери о способах воздействия на младенца;
4) формирование у ребенка навыков рационального питания;
5) использование комплекса психотерапевтического воздействия с медикаментозным лечением.
1. Обучение матери правильному распознаванию подаваемых младенцем знаков
«голода». Прежде всего, необходимо научить мать распознавать на слух различные типы младенческого крика-плача. Для правильного их распознавания рекомендуется вести дневники крика-плача. В процессе наблюдения за ребенком в левой половине страницы отмечаются характерные особенности крика-плача, а в правой — причина, его вызвавшая
(«хочу есть», «хочу спать», «я мокрый»). Можно использовать также правило «паузы».
Матери предлагается остановиться и задуматься, чего в настоящую минуту может хотеть плачущий ребенок. При необходимости рекомендуется использовать помощь других членов

семьи, особенно тех, кто уже имеет опыт ухода за детьми раннего возраста.
2. Коррекция представлений матери о нутритивных потребностях ребенка включает в себя разъяснение наиболее распространенных ошибочных представлений о потребностях младенца в пище, динамике прироста его массы тела. Одновременно необходима работа по повышению у матери самооценки. Для этого ей предлагается присутствовать при обсуждении плана лечения, терпеливо объяснять цель и сущность вмешательства. На каждую манипуляцию с ребенком мать должна давать формальное разрешение.
Наиболее эффективной методикой коррекции представлений матери о потребностях младенца в пище является метод видеообратной связи.
Методика видеообратной связи включает в себя просмотр пациентом видеозаписи своего собственного поведения, в данном случае процесса кормления матерью ребенка. Таким образом создаются условия для того, чтобы «со стороны» объективно оценить свое поведение. Мать самостоятельно или под руководством врача отмечает допущенные в ходе кормления ошибки, что способствует пересмотру ее позиции и трансформации поведения в более адаптивное.
По способам применения и средствам привлечения внимания к содержанию предъявленной информации различают активную (отобранный фрагмент видеозаписи демонстрируют матерям с подробными комментариями врача) и пассивную видеообратную связь (видеосюжеты используют без их анализа). По времени предъявления выделяют прямую (в ходе сеансов) и отсроченную (после сеансов) видеообратную связь. По содержанию отобранных материалов видеообратная связь разделяется на тематически- ориентированную (внимание акцентируется на одном из аспектов материнско-детских отношений) и аморфную (матерей ориентируют на восприятие и интерпретацию своего поведения в целом).
Видеозапись поведения матери и младенца при кормлении грудью проводят в специальной комнате, в центре которой помещается видеокамера на штативе. Видеокамера постоянно находится в данной комнате до начала эксперимента, чтобы матери относились к ней как к предмету окружающей обстановки. Видеокамеру устанавливают на автоматический режим работы, и в специальной комнате остается мать с новорожденным на руках в фокусе досягаемости объектива. В конце сеанса в комнату возвращается врач, и видеозапись сопровождается его активными комментариями.
Оценивают вербальное и невербальное поведение матери в процессе кормления ребенка, а также действия матери при его засыпании. В этот же день мать просматривает видеозапись. Врач проводит разбор записанных фрагментов. Раз в неделю проводят разборы в присутствии группы матерей.
Групповые разборы фрагментов видеозаписи опираются на принцип «положительного примера». Основными отличиями этого психотерапевтического приема являются: наглядность, доступность, возможность сравнения, убедительность.
Применение видеообратной связи приводит как к редукции нарушений пищевого поведения у детей, так и к нормализации лактации у матерей. Отмечается также улучшение качества кормления.
Выявлены типичные ошибки матерей при кормлении. К ним относятся: 1) неправильное положение младенца у груди; 2) неправильное положение рук матери; 3) отсутствие стимуляции сосательного рефлекса ребенка, основанное на традиционном заблуждении о невозможности сосания ребенком во время сна; 4) кормление из одной груди; 5) кратковременность кормления и последующий быстрый докорм из рожка; 6) неудобство

одежды матери; 7) слишком тугое пеленание ребенка.
3. Коррекция представлений матери о способах воздействия на младенца. Пищевое поведение ребенка во многом зависит от качества детско-материнской привязанности и, в частности, от поведения матери во время кормления. Надежная детско-материнская привязанность, в свою очередь, возникает при высоком уровне активности младенца в такие режимные моменты, как кормление и бодрствование. Формированию надежной привязанности способствует умение матери во время кормления и бодрствования поддерживать инициативу ребенка, устанавливать с ним контакт взглядов, синхронизировать свои действия с действиями ребенка, общаться в режиме диалога.
Кормление ребенка необходимо проводить с учетом мнения Б. Спока [93] о том, что
«самый лучший способ сохранить хороший аппетит ребенка — это не мешать ему думать, что он сам хочет есть, а не вы хотите его накормить». Матери предлагают представить, что
«она находится во власти неумолимого гиганта, который не понимает ее языка и отнимает у нее так любимый ею кофе, заставляя пить теплую воду». Можно использовать также метафору А. Фромма [95] о том, что «механизм детского питания так же тонок, как устройство часов. Стоит перекрутить завод — и часы перестанут работать. Как только мать перекормит своего ребенка — он совсем откажется от еды».
Используется, например, тезис о том, что «дети плохо едят потому, что их родители всеми силами пытаются заставить их есть хорошо». Матери объясняют, что ребенок рождается с
«инстинктом упрямства» , когда его слишком понукают, и с «инстинктом отвращения» к той пище, с которой у него связаны неприятные воспоминания. Применяется также прием
«психотерапевтического зеркала». Матери предлагают представить на минуту себя на месте ребенка, в один из душных дней, когда ей совсем не хотелось есть. Далее мать должна вообразить, что какой-то нервничающий гигант сидит рядом и с беспокойством наблюдает за каждым куском, который она проглатывает. Она съедает немного тех блюд, которых ей хотелось, и кладет вилку, чувствуя, что насытилась. Но гигант выглядит расстроенным и говорит: «Ты даже не попробовала репу». Мать объясняет, что ей не хочется репы, но он не понимает ее настроения и ведет себя так, как будто бы она нарочно хочет его огорчить.
Тогда гигант говорит, что она не встанет из-за стола, пока она не съест всю репу без остатка.
Мать пробует ложечку, но чувствует легкую тошноту. Гигант зачерпывает столовую ложку репы и заталкивает ей в рот, отчего она давится (видоизменено по Б.Споку).
4. Формирование навыков рационального питания проводится в зависимости от
формы нарушения пищевого поведения.
При лечении младенческой анорексии рекомендуется: 1) кормить ребенка строго ограниченное время, например, 30 мин, затем прекращать; 2) кормить в определенное время, а в промежутках воздерживаться от кормления; 3) детям старше 12 мес давать возможность есть самостоятельно, хотя бы частично; 4) кормить небольшими порциями, постепенно увеличивая рацион; 5) показать матери, как правильно реагировать на пищевое поведение ребенка.
Лечение поедания несъедобных веществ включает в себя: 1) обучение матери адекватно реагировать на подаваемые младенцем «пищевые» крики; 2) контроль поведения ребенка для ограничения его доступа к бумаге, вате, шерстяным изделиям, коврам;
3) рекомендуется соответствующий гигиенический режим в квартире с ежедневной сухой и влажной уборкой; 4) предлагается использовать современные игрушки, при манипулировании с которыми не отслаивается краска.
При терапии пищевого недоразвития родителям предлагается заносить массу и длину

тела ребенка в определенный график для сопоставления с нормативными данными.
Повышается уровень знаний матерей о потребностях ребенка в пище. Для этого проводят групповые занятия в поликлиниках, детских больницах. После начала прибавки в массе тела разрешается постепенно изменить диету. Постоянный контроль пищевого поведения должен сохранятся до того времени, когда ребенок не достигнет надлежащей массы тела.
При регургитационных и «жевательных» расстройствах терапия включает в себя:
1) оценку пищевого поведения младенца в основном с точки зрения его эмоциональных потребностей и в меньшей мере физиологических;
2) сужение круга ухаживающих за ребенком лиц для обеспечения постоянства и прочности эмоциональных связей, при этом психотерапевт становится для младенца
«главным опекуном» и активно участвует в его кормлении;
3) использование игрушек для простых игр, во время которых оценивается реактивность ребенка и результаты терапии;
4) дозированное увеличение внимания ухаживающих за младенцем лиц, прежде всего матери, подключение ее к процессу терапии;
5) контролирование эффективности лечения для исключения появления новых симптомов патологического пищевого поведения;
6) программу психологического «вознаграждения» и «порицания» для родителей.
Детей с пищевым недоразвитием и регургитационными расстройствами необходимо госпитализировать вместе с матерями на педиатрическое отделение раннего возраста.
Для детей с тяжелыми нарушениями пищевого поведения на начальном этапе важно определить дефицит в прибавке массы тела. Если недостаток массы тела соответствует гипотрофии II или III степени (масса тела ниже нормы на 20-30 % и более), необходимо определить полный суточный объем питания. Принято считать, что это одна пятая часть фактической массы тела, вне зависимости от возраста, но для детей первого года жизни не должна превышать 1 л. Далее определяют объем пищи от полного суточного объема, который можно назначить на сегодняшний день. При гипотрофии II степени это две трети от полного суточного объема, при гипотрофии III степени — одна треть. Увеличивается кратность приема пищи, обычно на 1-2 кормления. Длительность разгрузки зависит от улучшения аппетита у ребенка, если младенец ест охотно, ежедневно прибавляют по однократному разовому объему. Зондовое кормление применяют в состоянии выраженного токсикоза по жизненным показаниям.
5. Комплексная терапия нарушений пищевого поведения. Значительный эффект при тяжелых формах нарушений пищевого поведения дает применение ферментных и биологических препаратов. Пепсин назначается внутрь перед или во время кормления по
0,05 г 2-3 раза в день в порошке или в 1-3 % растворе разведенной хлористо-водородной кислоты. Пепсидил — по 1 чайной ложке 3 раза в день. Пепсин — основной компонент этих препаратов — способствует улучшению переваривания и усвоению белков в желудке.
Бифидум-бактерин применяют за 20-30 мин до еды: детям первого полугодия жизни по 3 дозы 2 раза в день, детям от 6 мес по 5 доз 2-3 раза. Нутридофилус назначают по 1 капсуле
1 раз в день.
Часто используют также витамины группы В, витамин Е. Тиамина бромид применяют как стимулятор желудочной секреции по 1,2 мг в день. Пиридоксина гидрохлорид улучшает синтез белка, участвует в белковом обмене. Он используется по 20-30 мг в сутки.
Цианкобаламин вводят парентерально по 50-100 мкг в сутки, так как он обладает высокой биологической активностью, улучшает функцию печени, влияет на иммуногенез.

Пантотенат кальция применяется в дозе 0,05 г 2 раза в день. Он участвует в углеводном и жировом обмене.
Пангамат кальция повышает усвоение кислорода тканями, назначается в дозе 0,05 г на прием 2 раза в день.
Токоферола ацетат применяется в дозе 5-10 капель 5 % масляного раствора на прием в течение 30 дней.
При младенческой анорексии и постоянном поедании несъедобных веществ медикаментозные средства используют в комбинации с психотерапией при недостаточной эффективности последней.
Пирацетам (ноотропил) назначают больным с синдромом постоянного поедания несъедобных веществ. Кроме собственно ноотропного эффекта, этот препарат назначается для стимуляции окислительно-восстановительных процессов и усиления кровообращения в головном мозге, улучшения утилизации глюкозы, повышения устойчивости тканей к гипоксии. Пирацетам назначается в дозе 300-600 мг в сутки курсом от 1 до 3 мес. Суточная доза распределяется в течение дня с учетом активирующего эффекта препарата. Используют также пантогам в дозе 350-700 мг курсами на 1 или 2 мес.
Фенибут назначают больным с инфантильной ано-рексией, сопровождающейся приступами дистимии, у которых длительная психотерапия не дает положительного результата. При этом учитывается слабое се-дативное действие фенибута. Препарат назначают в дозе 100-250 мг в сут, курс 4 нед. Обычно эффект отмечается уже на 5-7-й день терапии, что проявляется уменьшением раздражительности как во время, так и вне кормления, возрастанием двигательной и игровой активности.
Опыт психофармакотерапевтической коррекции психических нарушений при функциональных расстройствах пищевого поведения показывает, что дифференцированный подход к выбору препарата по спектру действия и наличию противопоказаний позволяет избежать ухудшения состояния, развития побочных эффектов и осложнений.
Клиническая оценка эффективности терапии позволяет заключить следующее.
1. При лечении нарушений пищевого поведения целесообразна следующая очередность предпринимаемых мер: мероприятия по поддержанию нормативной массы тела, адекватному поступлению и усвоению питательных веществ, психотерапия, психофармакотера-пия.
2. Эффективности психотерапии при психогенных расстройствах пищевого поведения способствует ее дифференциация по целям и задачам, позволяющая адекватно выбрать тот или иной метод.
3. При систематическом поедании несъедобных веществ эффективно применение ноотропов. Препаратом выбора является пирацетам, а при наличии синдрома гипервозбудимости перинатального генеза — пантогам.
Глава 4. РАССТРОЙСТВА СНА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Нарушения сна у детей раннего возраста являются самой распространенной психической патологией и доставляют наибольшие трудности ухаживающим за ребенком взрослым. К настоящему времени накоплены многочисленные факты в отношении клинических симптомов расстройств сна, причин и механизмов его нарушений. В значительной степени детальное изучение структуры сна стало возможным благодаря широкому внедрению методики полисомнографического обследования (ПСГ) — синхронной записи различных физиологических параметров во время сна, предполагающей синхронную регистрацию

следующих важнейших характеристик: электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы, электрокардиограммы, дыхательной активности, показателя насыщенности крови кислородом и ряда дополнительных показателей.
В данной главе будут рассмотрены особенности формирования сна во внутриутробном периоде, динамика изменения фаз сна после рождения, классификация и клиническая картина нарушений сна у детей раннего возраста.
4.1. Развитие сна в онтогенезе
У детей старшего возраста и взрослых выделяют две качественно различные фазы сна: ортодоксальный сон, или фаза медленного сна (ФМС), и парадоксальный сон, или фаза быстрого сна (ФБС).
Сон начинается с медленной фазы. Глазные яблоки при этом совершают медленные вращательные движения, иногда с саккадическим компонентом. Это I стадия медленного сна, которая длится от 30 сек до 7 мин. Погружение в сон на этой стадии пока еще неглубокое. III стадия медленного сна наступает спустя 5-25 мин после II. На III и IV стадиях
ФМС разбудить человека уже достаточно трудно.
Обычно через час после начала сна можно зафиксировать первый период фазы быстрого сна (ФБС). Проявлениями ФБС являются: быстрые движения глазных яблок, нерегулярность пульса, нарушения дыхания с его остановками, микродвижения конечностей. Во время парадоксального сна увеличивается температура головного мозга и интенсивность обменных процессов, усиливается мозговой кровоток. В большинстве случаев, если человека разбудить в этой фазе сна, он способен рассказать о своих сновидениях. Первый период ФБС составляет около 10-15 мин.
В течение ночи происходит чередование ФБС и ФМС с интервалами 90-120 мин. Фазы медленного сна преобладают в первой половине ночи, фазы быстрого сна — в утреннее время. В течение ночи регистрируется 4-6 полных циклов сна.
Сон сопровождается разнообразной двигательной активностью. Можно выделить специфичные для каждой фазы сна движения. «Подергивание» мышечных групп характерно для фазы парадоксального сна, повороты тела — для I и IV фаз медленного сна.
Самой «спокойной» в отношении количества производимых спящим движений является III стадия медленного сна. Во сне наблюдаются как относительно простые движения, так и движения, совершаемые с приспособительной целью. К простым движениям относятся: общие движения тела и конечностей без изменения позы, изолированные движения головой или конечностями, локальные одиночные движения (качания), одиночные движения по типу вздрагиваний, подергиваний (миоклонии), ритмические движения
(сосание, «дирижирование»), изометрические движения (например, упирание ногами в стену). К приспособительным двигательным актам относятся: укрывание, манипуляции с одеждой, потягивание, принятие удобной позы. Кроме того, во сне отмечаются движения, связанные с дыханием, работой желудочно-кишечного тракта и движения, сопровождающиеся вокализациями и речью. К ним относятся: сопение, храп, вздохи, нерегулярное дыхание, кашель, глотание, икание, стон, бормотание.
Разделение сна на две фазы впервые можно зафиксировать с 28-й недели внутриутробного развития, когда впервые появляются движения глазных яблок во сне. В этот период регистрируется спокойный (СС) и активный (АС) сон, являющиеся «прообразами» медленного и пародоксального сна у взрослых. По другим данным, быстрый цикл подвижности плода (в течение 40-60 мин) как фазу АС можно зарегистрировать уже с 21-й недели пренатального периода. Быстрым он называется в противоположность второму,

более медленному (90-100 мин), который наблюдается только до рождения и связан с аналогичным материнским циклом. Быстрый цикл совпадает со средней длительностью цикла быстрых движений глаз у новорожденных, который в первые недели жизни регулярно повторяется с интервалом в 40-60 мин и не зависит от состояния ребенка.
В активном сне наблюдаются синхронные движения глаз при закрытых веках. Такие движения многочисленны у новорожденных, уменьшаются в первую неделю жизни и могут исчезать вовсе до периода 3-4 мес, когда опять хорошо выражены. В активном сне наблюдается сосание, тремор подбородка и рук, гримасы, улыбки, потягивания. Сердечная и дыхательная деятельность нерегулярны. Напротив, спокойный сон характеризуется более ритмичной сердечной и дыхательной деятельностью, минимальными движениями тела и глаз.
На ранних этапах развития активный сон преобладает над спокойным, затем их соотношение перераспределяется в сторону увеличения доли СС. Активный сон составляет
90 % продолжительности сна недоношенных со сроком гестации 30 нед и только 50 % у рожденных в срок. В возрасте 5-7 дней он уже составляет 40 %. На 3-5-м месяце жизни он также равен 40 %. Только к 3-5 годам продолжительность активного сна снижается до 20-25
%, приближаясь к показателям взрослых [128]. В период новорожденное™ фаза СС состоит только из одной стадии, соответствующей IV стадии медленного сна взрослых. К 2-3 мес жизни формируется III стадия, в 2-3 года — II стадия, в 8-12 лет — I. По другим данным, II стадия появляется с 6-го месяца жизни [108].
Кроме полисомнографических показателей, важными критериями сна на первом году жизни являются его продолжительность и распределенность в течение суток. В период новорожденности дети спят 16-17 ч, в 3-4-месячном возрасте — 14-15 ч, в 6 мес — 13-14 ч.
С 3-месячного возраста до 1 года 2 мес суточная продолжительность сна является величиной постоянной и составляет 14ч. Суточный сон по сравнению с суточным бодрствованием уменьшается с 79 % у новорожденных до 52-48 % в возрасте 2 лет.
Снижение этого показателя более интенсивно происходит до 3 мес и после года. В период новорожденности ребенок пробуждается через каждые 4 ч, что зависит главным образом от кормления. С 5-й недели жизни сон начинает зависеть от смены дня и ночи, и периоды сна ночью удлиняются. К 2-3 мес ночные периоды сна увеличиваются по сравнению с дневными.
В этом возрасте около 44 % детей уже спят всю ночь. Далее эта цифра увеличивается, и к году большинство детей ночью спят без пробуждений в течение 8-9 ч. Данный феномен получил название «погружение».
Дневной сон уменьшается с 3-4 раз в 6 мес до 2 раз в 9-12 мес. Значительная часть детей старше 8 мес вообще в дневном сне не нуждается.
На протяжении первого года жизни изменяется поза ребенка во сне. Так, новорожденный спит в позе эмбриона, и у него наблюдается повышение мышечного тонуса. С 9-го дня жизни появляется пластический тонус («застывание» во время сна конечностей в принятом положении или в том положении, которое ребенку придадут). После 6 мес тонус мышц во сне быстро снижается, и ребенок принимает позу полного расслабления. Излюбленная поза детей до 3-летнего возраста — на животе (43 % детей).
Окончательно фазовая структура сна сформируется после того, как последовательно созреют IV, III, II и I стадии медленного сна.
Медленный сон развивается под влиянием разнообразных ритмических раздражителей и правильного режима. Это укачивание, колыбельные песни, поглаживание. Если же естественный стереотип изменяется (например, при госпитализации или раннем отнятии от

груди), то нарушается созревание механизмов синхронизации сна («внутренних часов» организма). С этим может быть связано появление большого количества двигательных стереотипии во сне (качания, биения, повышенной двигательной активности). Последние возникают как компенсация недостатка внешней стимуляции [25, 46]. Своевременное созревание всех фаз медленного сна, особенно I стадии и предшествующего ей периода, приводит к возникновению у ребенка субъективного чувства «хочу спать». При недостаточном развитии этого чувства необходимо соблюдение определенной последовательности отхождения ребенка ко сну, состоящей из привычных манипуляций, качания, колыбельных песен.
Учитывая, что до 6 мес активный сон составляет 40— 50 % общей продолжительности сна, с него часто начинается процесс засыпания. Это приводит к тому, что дети часто просыпаются через 40-50 мин, в стадии активного сна. В связи с тем что в фазу АС обычно возникают сновидения, существует большая вероятность появления в этот момент ночных страхов. Данная гипотеза основана на предположении, что дети первого полугодия жизни не отличают сна от реальности. Пробуждаясь после АС, они ожидают увидеть реальное воплощение своих снов, например человека, которого ребенок только что видел во сне рядом с собой. При этом дети часто «проверяют» окружающую обстановку, прежде чем снова заснуть.
4.2.Распространенность расстройств сна
Расстройства сна у детей первых трех лет жизни — самая частая психическая патология.
Исследования, проводившиеся на здоровых доношенных детях первого года жизни, показали, что 30 % из них до 3-месячного возраста неоднократно просыпаются между первым и пятым часами ночи. У 17 % этих детей такой прерывистый сон продолжается до 6 мес, а у 10 % — до 12 мес. В возрасте 3 лет трудности засыпания отмечаются у 16 % детей, 14,5
% просыпаются ночью около трех раз в неделю [154].
Высока коморбидность расстройств сна с пограничными психическими заболеваниями раннего возраста. Среди них, в первую очередь, следует отметить невро-патию, резидуально- органические церебральные расстройства перинатального генеза (синдром дефицита внимания, парциальные задержки развития и др.), психосоматические расстройства пищевого поведения. Нарушения сна выявляют у 28,7 % детей раннего и дошкольного возраста, страдающих гипердинамическим синдромом.
С возрастом частота встречаемости расстройств сна у детей снижается. Однако возрастает распространенность патогенетически связанных с ними пограничных расстройств невротического регистра. Наибольшая распространенность нарушений сна отмечается в младенческом возрасте. Далее в период раннего возраста она прогрессивно снижается, достигая стабильных цифр к 3 годам. В возрасте 3—8 лет распространенность нарушений сна существенно не меняется, составляя примерно 10-15 % . В возрасте до 14 мес расстройства сна отмечают у 31 % детей. В 3 года они сохраняются у 40 % из них, а у 80 % к расстройствам сна присоединяются другие пограничные психические расстройства.
Анализ возрастной динамики различных форм психической патологии раннего возраста позволяет заключить, что нарушения сна являются одним из основных компонентов так называемого «преневротического» состояния, которое представляет собой полиморфные преходящие нарушения (расстройства сна, аппетита, колебания настроения, эпизодические страхи и др.), связанные в основном с психотравмирующими факторами и не складывающиеся в отчетливый клинический синдром. Дальнейшая возрастная динамика указанных состояний, согласно В. В. Ковалеву [48], обычно связана с их трансформацией в

общие и системные невротические расстройства (чаще всего неврастенический невроз).
4.3. Этиология расстройств сна
В происхождении расстройств сна у детей раннего возраста играют роль несколько факторов. Прежде всего, это общий для всех психогенных заболеваний пси- хотравмирующий фактор. Однако немаловажную роль играют наследственно обусловленные особенности темперамента детей, сказывающиеся в индивидуальных характеристиках нервно-психического реагирования, в том числе индивидуально сформированных закономерностях процессов засыпания, пробуждения, глубины и длительности сна.
В происхождении диссомнических нарушений у детей первых трех лет жизни особую роль играет возрастной фактор. Согласно представлениям о ведущем возрастном уровне психического реагирования [48], у детей первых 3 лет жизни отмечается избирательная чувствительность соматовегетативной сферы, легкость возникновения расстройств сна, аппетита, нарушений вегетативной регуляции и др.
Предрасполагающим фактором для возникновения нарушений сна в раннем возрасте следует считать также церебрально-органическую недостаточность перинатального генеза.
У одной трети детей в анамнезе выявляется патология беременности и родов (хроническая внутриутробная гипоксия, тяжелый токсикоз, внутриутробные инфекции, асфиксия в родах,
стремительные или затяжные роды, кесарево сечение и др.). Клинически выраженное перинатальное поражение мозга отмечается у 30 % детей, страдающих диссомниями, и лишь у 16 % детей, имеющих здоровый сон. Особое значение резидуально-органическая патология мозга имеет при нарушениях цикла сон-бодрствование.
Исследование детей, страдающих диссомниями, выявило связь нарушений сна с другими заболеваниями раннего возраста. Так, показано, что у 55 % детей, страдающих расстройствами сна, имеются другие психические нарушения пограничного уровня. В большинстве случаев это различные проявления невропатии и гиперкинетического синдрома (синдрома дефицита внимания). У детей, имеющих нормальный сон, данные нарушения выявляют только в 27 % ; 40 % страдающих расстройствами сна детей имеют хронические соматические заболевания. Среди детей, не имеющих диссомний, ими страдают 17 %.
Особое место среди причин, приводящих к диссомниям, занимают острые и хронические психотравмы. К нарушению засыпания и частым пробуждениям у детей приводят постоянные конфликты, происходящие в семье в вечерние часы, незадолго до момента отхода ребенка ко сну. В большинстве случаев это ссоры между родителями, в том числе и за право контроля за поведением детей. Для нарушений сна имеют значение также психотравмирующие обстоятельства, связанные с переживанием резкого испуга, боязнью остаться одному, страхом одиночества, замкнутого пространства и т. д.
С первых месяцев жизни возникновению и закреплению неправильного стереотипа сна у детей способствует нарушение эмоциональной привязанности в системе мать—дитя. Такие особенности отношения родителей к детям, как сверхконтроль и гиперопека, приводят к подавлению инициативы и самостоятельности и, как следствие, чрезмерной зависимости ребенка от ближайшего взрослого. Закреплению патологического стереотипа сна способствует незнание родителей о допустимых способах воздействия на ребенка, непонимание потребностей детей и неспособность ориентироваться в поведении детей в целом. Частым условием возникновения диссомнических нарушений у детей является отсутствие устоявшегося режима сна у взрослых членов семьи.

Наличие у родителей психических расстройств, сопровождающихся диссомниями, является дополнительным фактором, способствующим закреплению патологического стереотипа сна у их детей. Показано, что 51 % матерей, дети которых плохо спят по ночам, имеют пограничные психические заболевания; 46 % родителей страдают расстройствами депрессивного круга. 33 % матерей больны неврозами и находятся в конфликтных отношениях со своими мужьями. Среди матерей, дети которых не имеют нарушений сна, пограничные психические расстройства встречаются в 17 % случаев[154].
4.4. Классификация расстройств сна
В основу классификации нарушений сна могут быть положены разные принципы. Н.
Gastaut [131], например, считал главным критерием выделения тех или иных клинический форм диссомний (нарушений сна) их связь с фазами и стадиями сна.
По этиологии различают следующие диссомний [166]: 1) первичные, являющиеся единственным или ведущим проявлением заболевания (инсомния, хроническая гиперсомния, нарколепсия и др.); 2) вторичные, являющиеся проявлениями другого заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный синдром, невроз и т. д.).
Патологические (в том числе пароксизмальные) феномены сна относятся к так называемым парасомниям. Отдельно в рамках диссомнических нарушений рассматриваются расстройства, провоцируемые сном (никталгический синдром, приступы апноэ во сне и др.).
Патологические феномены сна делят на 5 групп [25]. К ним относятся: 1) стереотипные движения, связанные со сном (качание, биение, «складывание», феномен «челнока», сосание пальцев во сне и др.);
2) пароксизмальные явления во сне (судороги, ночные страхи, энурез, бруксизм, ночная астма, никтал-гия, ночные рвоты и др.); 3) статические феномены сна (странные позы, сон с открытыми глазами);
4) сложные формы психической деятельности во сне (снохождение, сноговорение, кошмарные сновидения); 5) нарушение цикла «сон-бодрствование» (нарушения засыпания, нарушение пробуждения, инверсия сна и бодрствования).
По клиническим проявлениям диссомнии делят, согласно Американской ассоциации психофизиологического изучения сна, на 3 большие группы: 1) расстройства собственно процессов сна и пробуждения; 2) чрезмерная сонливость; 3) нарушения цикла сон- бодрствование.
К диссомниям, согласно К. Ferber, M. Kriger [128], относятся: 1) гиперсомния — повышенная сонливость, связанная преимущественно с внутренними причинами; 2) инсомния — бессонница, связанная преимущественно с внешними причинами; 3) расстройства, связанные с нарушением циркадных ритмов сна.
К парасомниям относят: 1) расстройства пробуждения; 2) расстройства, возникающие при переходе от сна к бодрствованию; 3) парасомнии, возникающие в фазе парадоксального сна; 4) смешанные расстройства. Полностью классификация представлена в табл. 2,3.

перейти в каталог файлов