Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречаный С. В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста

переходе от сна к бодр ствованию
1. Ночные страхи.
2. Снохождение.
3. Пробуждения с
измененным сознанием
1.«Биение» головой.
2. Качание.
3. Судороги.
4. Сноговорение
1. Устрашающие сновидения.
2. Поведенческие расстройства:
прыжки, «брыкания», удары кулаком, бег из кровати
1.Бруксизм.
2. Энурез
С клинических позиций наиболее оправдано разделение нарушений сна на следующие группы: 1) первичные расстройства сна различной этиологии (про-тодиссомния, инсомния, нарушение цикла сон-бодрствование); 2) вторичные расстройства сна, являющиеся проявлением других заболеваний (психических, неврологических, соматических).
4.5. Клиническая картина различных форм расстройств сна
Протодиссомнии — наиболее распространенные нарушения сна у детей раннего возраста.
К протодис-сомниям относят различные по этиологии расстройства, при которых нарушение сна является первичным и ведущим клиническим проявлением. Встречаются у
25-50 % детей, начиная со второго полугодия жизни, и характеризуются: а) трудностями засыпания вечером, длящегося более 20 мин; б) ночными пробуждениями (после 6-го месяца жизни здоровые доношенные дети должны спать всю ночь без ночных кормлений); в) ночными страхами, возникающими через 60-120 мин после засыпания, с дезориентировкой, беспокойством, криком, пробуждением. Вследствие этого мать вынуждена брать ребенка в свою постель.
Протодиссомнии могут быть связаны с расстройством пробуждения. Так называемая
«внутренняя стимуляция к пробуждению» возникает обычно в конце I или во II фазу медленного сна. Если дети, например, утомлены, то они не могут полностью проснуться, а начинают стонать, потягиваться, биться. Если эти феномены становятся длительней по времени и интенсивнее по выраженности, то могут легко появиться ночные страхи, снохождения. Такой вариант Протодиссомнии называют «беспорядочным пробуждением».
Беспорядочные пробуждения встречаются в первой половине ночи, обычно через час после засыпания. Большинство этих эпизодов длятся 5-15 мин. Пробуждения, возникающие в утреннее время, обычно легче тех, которые наблюдаются через короткое время после засыпания.
Различия между детьми, страдающими протодиссомнией, и здоровыми детьми заключаются не в количестве ночных пробуждений, а в способности после пробуждения снова быстро заснуть. Если, например, дети просыпаются ночью в неудобном положении
(например, не могут освободить руки) и не в состоянии самостоятельно его изменить, то необходима помощь родителей. Если же ребенок может повернуться сам, но привык, чтобы в этом ему помогали родители, то происхождение расстройств сна будет связано с неправильной тактикой родительского поведения. Укладывание в постель детей перед сном в таком положении, в котором они чаще всего ночью просыпаются, в некоторых случаях поможет избежать длительных ночных пробуждений.
Сложность диагностики протодиссомнии у конкретного ребенка может быть связана с индивидуальными особенностями его сна. Для установления диагноза «протодиссомния» имеет также значение выяснение не столько продолжительности сна, сколько его глубины, длительности засыпания, легкости пробуждения, а также влияние отклонений сна на поведение ребенка в целом. При постановке диагноза «протодиссомния» следует учитывать

также критерий продолжительности нарушений сна. Нарушениями сна считаются только те расстройства, которые длятся у детей более 3 мес, в течение которых 5 и более ночей в неделю ребенок плохо спит [154].
Протодиссомнии следует отличать от нарушений сна при гипертензионно- гидроцефальном синдроме как следствии перинатального поражения мозга. Особенностями таких нарушений сна является их частое возникновение во второй половине ночи, в ответ на незначительное воздействие — открытие двери в комнате, легкое прикосновение, изменение положения тела. Бессонница сопровождается характерным плачем высокой интенсивности, громким, напряженным, раздражительным, монотонным («плач на одной ноте»).
Пароксизмальные нарушения сна, связанные с повышенной судорожной готовностью, чаще всего проявляются ночными страхами и бруксизмом. Ночные страхи возникают через
2-4 ч после засыпания, характеризуются учащенным дыханием и сердцебиением, повышенным потоотделением, дезориентировкой («стеклянный взгляд»), невозможностью разбудить ребенка. Часто сопутствующими проявлениями являются фебрильные судороги или неонатальные судороги в анамнезе.
Протодиссомнии и пароксизмальные расстройства сна часто не имеют между собой четкой границы. Поэтому окончательный диагноз ставят с учетом дополнительных методов исследования (ЭЭГ, компьютерная томография мозга, УЗИ головного мозга и др.). Лечебная же тактика должна включать в себя воздействие на резидуально-органические и психо- травмирующие механизмы патогенеза расстройств сна у детей.
Расстройства, связанные с нарушениями в цикле сон - бодрствование, проявляются поздним засыпанием (после полуночи) и затрудненным утренним пробуждением.
Особенностью этих расстройств является отсутствие нарушений глубины сна. Дети не просыпаются по ночам, спят всю ночь без пробуждений и ночных кормлений. Нарушения цикла сон - бодрствование у детей могут быть связаны с особенностями режима сна их родителей. Часто родители бодрствуют и спят вместе со своими детьми. Так, например, мать одного годовалого ребенка в 11 ч вечера начинала уборку в квартире, включала пылесос, стиральную машину. До полудня, а иногда и длительнее, в таких семьях принято спать.
Нарушения цикла сон — бодрствование могут быть связаны с ранним укладыванием спать. Дети, как и взрослые, прежде чем отойти ко сну, проходят период активного бодрствования, необходимого для наступления полноценного сна. Если детей укладывают в постель в 8 ч вечера, а ребенок готов заснуть только в 10 ч, то оставшиеся 2 ч младенец не спит. Кроме того, раннее укладывание может способствовать возникновению ночных страхов.
Диагноз «нарушение цикла сон - бодрствование» ставят в том случае, если ребенок не привыкает к режиму в течение 6 мес и просыпается ночью более 3 раз в неделю. Эти расстройства следует отличать от кратковременных и обратимых нарушений циклов сна, возникающих под влиянием непродолжительных психотравмирующих факторов (переезд на новое место, госпитализация и т. д.).
Гиперсомния, отмечающаяся в дневное время, обычно встречается у детей, испытывающих недостаток внимания и заботы со стороны взрослых. Такая ситуация реже наблюдается в семьях и чаще в детских учреждениях (домах ребенка), где персоналу отведено мало времени на уход за детьми. Взрослые приветствуют длительный сон детей, так как спящий ребенок доставляет меньше хлопот. Причины подобных нарушений, особенно в детских закрытых учреждениях, часто не распознаются, и дети не получают своевременной помощи.

Причиной ранних пробуждений могут быть дремотные состояния в утреннее время.
Ребенок может проснуться в 5 ч утра, а в 7 ч утра опять «вздремнуть». Цикл сна при этом запустится снова и сон перемещается на более позднее время. Причиной ранних утренних пробуждений могут также быть постоянные кормления в раннее утреннее время.
4.6. Прогноз расстройств сна
Расстройства сна, в отличие от нарушений питания, могут сохраняться длительно. 17 % детей раннего возраста, страдающие нарушениями сна, имеют их и в 8 лет. Со временем к расстройствам сна могут присоединяться другие пограничные психические заболевания.
Возможна трансформация диссомний в общие или системные неврозы. Ночные двигательные стереотипии в раннем возрасте могут распространяться на дневное время, приобретая свойства навязчивых движений.
4.7. Терапия расстройств сна
Комплексная терапия расстройств сна включает в себя использование методов психотерапевтического воздействия в сочетании с медикаментозными средствами.
Основной целью психотерапии нарушений сна следует считать нормализацию детско- материнских отношений. Главный принцип психотерапии — это воздействия на систему мать - дитя в целом. Ребенок и мать представляют собой единый объект психотерапевтического воздействия. Принцип основывается на известном положении J.
Bowlby о том, что «для недифференцированной психики младенца необходимо влияние психического организатора — матери» [112]. В связи с тем что «любой контакт младенца с окружающим миром опосредован значимым для него взрослым окружением» [23], психотерапевтическое воздействие на ребенка включает в себя обязательное воздействие на родителей.
При нарушениях сна используется, прежде всего, рациональная психотерапия. Беседа с матерью построена на разъяснении основных положений, необходимых для формирования адекватного режима сна ребенка. К ним относятся:
1. Соблюдение определенной последовательности мероприятий при укладывании ребенка спать («ритуала» отхода ко сну). Ритуал отхода ко сну включает в себя: купание ребенка, чтение книги, выключение света при оставленном включенном ночнике, пение колыбельной песни, поглаживание ребенка по головке, рукам, туловищу («материнский массаж»).
2. Для новорожденного и ребенка первых месяцев жизни необходимо использование укачивания. Известно, что при монотонном движении младенец успокаивается и быстро засыпает. Для этих целей ребенка можно укладывать в люльку, которую можно раскачивать из стороны в сторону. Кровати на колесах используются для более старших детей и для укачивания непригодны.
3. Пение колыбельных песен. Успокаивающее действие оказывает ритм колыбельной, а также многообразие шипящих и свистящих звуков.
4. Исключение повышенной активности ребенка перед сном, предпочтение тихих и спокойных занятий.
5. Установление режима сна, предусматривающего утреннее пробуждение в одно и то же время, включая выходные дни.
6. Разумное отношение к дневному сну. Длительный дневной сон не является обязательным для детей. После 8-месячного возраста многие дети вообще не нуждаются в дневном сне. В возрасте 3 мес и старше суточный сон ребенка составляет в среднем 14 ч.
Желательно, чтобы основная часть этого времени приходилась на ночные часы. Если

имеется длительный дневной сон, то, скорее всего, ночной сон будет укорачиваться, сопровождаясь многочисленными пробуждениями.
7. Исключение ночных пробуждений. Большинство детей после 6-месячного возраста спят всю ночь. После полугода необходимо исключить ночное кормление грудью, из рожка, питье воды. Даже спящий ребенок способен обучаться привычным стереотипам поведения с одного-двух раз. Если мать во время пробуждения берет ребенка на руки или в собственную постель, такой младенец вряд ли в последующем будет спать всю ночь.
8. Не следует при пробуждении ребенка ночью подходить к его кровати и брать его на руки. Помните, что «укачать» младенца можно и на расстоянии, используя ласковый голос, колыбельные песни.
9. Укладывание ребенка в кровать должно происходить в максимально возможных комфортных условиях с минимальным уровнем шума и света и при привычной температуре.
Сон младенца при включенном телевизоре, радио и т. д. недопустим.
В случае неэффективности вышеуказанных способов возможно применение седативных средств. Они назначаются ежедневно на ночь в течение 1-2 мес. В раннем детском возрасте используют:
1. Препараты корня валерианы. Настой применяют по 1 чайной или десертной ложке на ночь (2 г корня на 100 мл воды); настойка по 5-10 капель на прием. Препараты валерианы уменьшают возбудимость центральной нервной системы и оказывают спазмолитическое действие
2. Корвалол. Применяют при выраженных протодиссомниях по 3-10 капель на ночь.
Корвалол чаще назначают прерывистым методом, применяя в течение нескольких дней.
3. Настойка пустырника. Используют в дозировке до 10 капель перед сном внутрь.
Нецелесообразно применять настой, так как он обладает отчетливым горьким вкусом и дети его выплевывают.
4. Экстракт пассифлоры. Учитывая мягкое седатив-ное действие препарата, его можно назначать в дозировке 10-20 капель на ночь.
5. Фенобарбитал. У старших детей и взрослых в последние годы препарат не применяют ввиду риска возникновения лекарственной зависимости, подавления быстрого сна с феноменом «отдачи». Однако у детей раннего возраста фенобарбитад остается основным средством купирования тяжелых нарушений сна. Назначают в дозе 1 мг на 1 кг массы тела.
Форма выпуска — порошок и таблетки по 0,005 г.
Глава 5 РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ
В зарубежной литературе синдром раннего детского аутизма впервые был описан L.
Kanner [137]. В нашей стране синдром описали Г. Е. Сухарева [91] и Т. П. Симеон [86].
Распространенность колеблется, по данным В. В. Ковалева [49], от 0,06 до 0,17 на 1000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек, по разным данным, составляет от
1,4 : 1 до 4,8 : 1 [45]. Конкордантность по раннему детскому аутизму у дизиготных близнецов составляет 30-40 % , у монозиготных — 83-95 % [60].
Синдром раннего детского аутизма наблюдается при шизофрении, конституциональной аутистической психопатии и резидуально-органическом заболевании мозга. В. М. Башина описывала синдром Каннера как особое конституциональное состояние [13].
М. Ш. Вроно, В. М. Башина, относя синдром к нарушениям шизофренического регистра, рассматривали его как доманифестный дизонтогенез, инициальную стадию шизофрении или постпроцессуальные изменения в результате недиагносцированного шуба [22]. С. С.
Мнухин и соавт. описывали различные проявления раннего детского аутизма в рамках

особой атонической разновидности психического недоразвития, возникшего вследствие экзогенно-органическо-го поражения мозга на ранних этапах развития [69]. Сходные с ранним детским аутизмом нарушения описывают при некоторых врожденных дефектах обмена: фенилкетонурии, гистидинемии, церебраль-ном липидозе, мукополисахаридозах и др., а также прогрессирующих дегенеративных заболеваниях мозга (синдром Ретта).
Аутистические нарушения при них всегда сочетаются с выраженным интеллектуальным недоразвитием, часто со временем нарастающим [60].
Существуют несколько вариантов синдрома, общим для которых является аутизм — болезненное отсутствие контактов с окружающими, имеющее свою специфику в раннем детском возрасте. В большинстве случаев заболевание носит непроцессуальный характер.
5.1. Этиология
В связи с клинической гетерогенностью синдрома, различной выраженностью интеллектуального дефекта и разной степенью социальной дезадаптации к настоящему времени пока еще отсутствует единая точка зрения относительно происхождения заболевания.
В целом синдром обязан своим происхождением сложному сочетанию генетического и экзогенно-органического факторов [49].
Несомненна роль наследственного фактора в происхождении синдрома. У родителей больных ранним детским аутизмом описывают такие черты характера, как эмоциональная холодность, повышенная «рассудительность» . Схожие качества в рамках болезненного состояния отмечаются у их детей.
В связи с этим L. Kanner высказывалось предположение о том, что влияние наследственной предрасположенности при раннем детском аутизме опосреду-ется спецификой воспитания детей [139]. Ребенок развивается в условиях формального общения с родителями, испытывает влияние эмоциональной холодности матери, что и обусловливает, в конечном счете, возникновение таких свойств его психики, как замкнутость, отгороженность, невозможность вступления в эмоциональный контакт с окружающими.
С психоаналитических позиций аутизм, избегание общения, «уход в себя», рассматривается как механизм психологической защиты в условиях хронической семейной психотравмирующей ситуации, вызванной крайним эмоциональным отвержением, или патологической фиксации симбиотической связи в системе мать-дитя[60].
Генетические исследования последних десятилетий показали связь синдрома раннего детского аутизма с хромосомной патологией — ломкой и фрагильной Х-хромосомой. Данная аномалия обнаруживается у больных ранним детским аутизмом мальчиков в 19 % случаев[60].
Широко обсуждается роль органической патологии мозга в происхождении раннего детского аутизма. Механизм формирования синдрома связывается со специфической мозговой локализацией — стволовыми отделами, ретикулярной формацией, лобно- лимбической системой и др. Шизоформный характер поведения связан с преимущественным недоразвитием «энергозаряжающих» систем ствола мозга [69].
5.2. Патогенез
Механизм возникновения синдрома Каннера в большинстве случаев рассматривается в связи с первичной той или иной слабостью психической сферы.
Существуют многочисленные данные о роли патологии восприятия в происхождении симптомов аутизма. Механизм возникновения синдрома связывают с парадоксальной

реакцией на окружающие раздражители в условиях сенсорной гиперчувствительности и
«недостаточной фильтрации внешних стимулов» [61].
Резидуально-органическая отягощенность детей с ранним детским аутизмом дает основание связывать механизм формирования синдрома с церебральными патофизиологическими механизмами — нарушением уровня активности, витального тонуса,
бодрствования. Эти же механизмы могут лежать в основе парциальной недостаточности некоторых функций, в частности, нарушения концентрации внимания, его быстрой истощаемости, выраженной избирательности [61]. Особенности употребления речевых единиц, нарушение понимания значения слов, неспособность к усвоению грамматических правил также понимается как результат общих интеллектуальных нарушений.
Патогенез клинических проявлений синдрома В. В. Лебединским и О. С. Никольской [60]
рассматривается в рамках представлений о первичных и вторичных расстройствах.
Первичные связаны с недостаточностью регуляторных систем (активирующей, инстинктивно-аффективной), вторичные — с дефи-цитарностью анализаторных систем
(гностических, речевых, двигательных). К первичным расстройствам относят сенсоаффективную гиперестезию и слабость энергетического потенциала. Вторичные расстройства — аутизм, стереотипии, патологические фантазии — носят характер псевдокомпенсатор-ной аутостимуляции.
Анализ речевых структур синдрома в рамках клинико-семантического подхода дает основание связывать развитие аутистических тенденций с нарушением одной из основных характеристик мыслительного акта — интенции (направленности мысли на предмет) [68].
Структурные расстройства мышления обусловливают, прежде всего, нарушение процесса наименования. Субъект речи не употребляет лексические единицы в их основном назначении — указании на предмет, событие, явление. В результате смысловое значение лексических единиц (словесные формы предметов) не получают предметного значения и, тем самым, не указывают на фрагменты реальности. Отсутствие интенционального свойства мыслительного акта лежит в основе нарушений как потребности в межперсональном общении, так и, в широком плане, обращенности к предметной реальности. Субъект речи не выходит за пределы субъективного поля, оставаясь в границах собственного «Я».
5.3. Клинические проявления синдрома раннего детского аутизма
Проявления крайне разнообразны. Они включают следующие нарушения.
1. Нарушение общения
Основным признаком заболевания считается аутизм — невозможность устанавливать отношения с окружающими людьми, болезненная боязнь контакта с ними, отгороженность от внешнего мира. Это проявляется с самого рождения отсутствием адекватной эмоциональной реакции на мать, тревогой при общении со всем новым, игнорированием общения со сверстниками, стремлением к территориальному уединению, одинаковым отношением к одушевленным и неодушевленным предметам, гиперчувствительностью к физическому воздействию, прикосновению и т. д.
Отношения с матерью. На первом году жизни достаточно специфичным является отсутствие характерной «позы готовности» (встречного движения) при взятии ребенка на руки. В целом характерны 3 формы отношений с матерью: а) симбиотическая (при уходе матери возникает тревога); б) аутистическая (не реагирует на присутствие и уход матери, предпочитает оставаться в одиночестве; в) негативистическая (ребенок пытается прогнать мать, отталкивает рукой). Эти формы могут сменять одна другую.
Отношения с детьми. В отношениях с детьми достаточно отчетливо наблюдаются: а)

попытки избежать общения (тянет мать за руку и говорит «уходим, уходим»); б) полная индифферентность (играет в песке, не обращая внимание на детей); в) появление страха в присутствии детей; г) избирательность общения с детьми;
д) агрессивные действия в адрес детей, в том числе и к собственным братьям, сестрам.
2. Нарушения речи
На первом году жизни отмечается задержка развития предречевых вокализаций — гуления, лепета, псевдослов, отсутствие интонационной выразительности и специфического сигнального значения крика-плача и других вокализаций. В раннем возрасте отмечается запаздывание сроков появления первых слов и фраз, длительное сохранение эхолалических речевых форм. Нарушения формирования экспрессивной речи проявляются отсутствием ответов на заданные вопросы. Дети не используют по отношению к себе формы и местоимения в первом лице (например, выражая желание получить игрушку, говорит
«дать»). Характерны эхолалии (на вопрос «пойдем гулять?» ребенок отвечает: «гулять»).
Дети могут достаточно правильно воспроизводить мелодии известных песен. Отмечаются элементы скандирования, фразы носят отрывочный характер, нередко фразы рифмуются, эпизодически произносятся слова, не имеющие значения в данной ситуации, например, при беседе с врачом ребенок произносит «катаракта», «экскаватор» [41]. Высказывания не передают эмоционального тона переживаний, отмечается нарушение интонации, иногда ударение ставится на последних слогах, слоги произносятся с напевом. Нарушается порядок слов. Относительно специфической является автономная речь, разговоры с собой или полный мутизм. Вместе с тем встречаются сложные речевые формы, использование вводных слов, таких как «как говорят», «видите ли». В частности, ребенок 5 лет поправил врача:
«Надо говорить не скучно, а скушно». Общая закономерность выражается в нарушении коммуникативной функции речи. Первые признаки потребности в речевом общении появляются лишь к 6-8 годам.
В. М. Башина, Н. В. Симашкова [15] выделяют следующие речевые нарушения при раннем детском аутизме: 1) нарушения речи как следствие задержанного развития
(косноязычие, физиологическая эхолалия, бедность словарного запаса и др.); 2) речевые нарушения в связи с задержанным становлением сознания «Я» в виде неправильного употребления местоимений и глагольных форм; 3) речевые нарушения катато-нической природы (вербигерации, эхолалии, эгоцентрическая, затухающая, внутренняя речь, мутизм, скандирование, растянутое или ускоренное звукопро-изношение, паралингвистические нарушения тональности, темпа, тембра речи и др.); 4) нарушения речи как следствие психического регресса (появление речи довербального фонематического уровня); 5) расстройства речи, связанные с патологией ассоциативного процесса (нарушения смысловой стороны речи в виде незавершенных, непоследовательных ассоциаций, контаминации и др.).
3. Аффективные нарушения. Особенности эмоционального развития
В младенческом возрасте наблюдается задержка сроков появления первой улыбки.
Отсутствуют положительные эмоции в ответ на улыбку взрослого, ласковый разговор.
Ребенок улыбается, как правило, при виде неодушевленного предмета. «Комплекс оживления» возникает позднее, отмечается рудиментарность его проявления (отсутствие одного из компонентов — замирания, движения, вокализаций, улыбки). Впоследствии эмоциональная реакция на появление матери и близких также отсутствует.
В раннем возрасте отмечается задержка формирования, слабость (иногда чрезмерная выраженность) эмоций — удивления, обиды, гнева. В целом эмоции характеризуются

трудностью возникновения, отмечается слабая эмоциональная откликаемость при общении со взрослым. В ряде случаев наблюдаются немотивированные колебания настроения.
Ребенка часто беспокоит страх при появлении животных, бытовых шумов (звуки пылесоса, полотера, электробритвы, фена, шума в водопроводных трубах и т. д.), тихих звуков
(шелеста бумаги, жужжания насекомых и т. д.). Тревога при изменении яркости света, цвета и формы предметов, прикосновения, влаги. Страхи высоты, лестницы, огня. Отсутствие страха темноты.
Основное качество эмоциональных реакций выражается в их несоответствии определенным ситуациям, событиям. Наиболее характерно преобладание тревожного напряжения или выраженной тревоги (капризность, постоянное беспокойство) при попытках изменить сложившийся порядок жизни, игры, расположение предметов в комнате, времени и места прогулки, предложить новый вид пищи, поменять одежду.
Последнее представляет собой относительно специфический симптом — феномен
«тождества» [139], проявляющийся в потребности сохранения сложившегося порядка, страха перед переменами. Тревожное напряжение возникает при появлении посторонних, при проявлении внимания, особенно при попытках проникнуть во внутренний мир ребенка.
Достаточно часто можно наблюдать равнодушное отношение в тех ситуациях, когда, напротив, дети должны обнаруживать недовольство или беспокойство. При играх эпизодически появляется улыбка на лице и выражение довольства.
4. Особенности познавательной деятельности
По результатам обследования с помощью методики Векслера выявлено, что общий интеллектуальный показатель ниже, чем у детей с нормальным развитием, но выше, чем при олигофрении [42]. Средний уровень невербальных показателей в одной трети случаев соответствует показателям при олигофрении, и прежде всего таким показателям, как выделение последовательности событий, пространственных отношений, способности переключения внимания на предметном уровне. Отмечается неравномерность показателей вербально-интеллектуальной функции. Общий объем знаний, понимание общественных норм жизни и способность оперировать числами ниже нормы. Активный запас слов и механическая память — выше нормы. Мышление носит конкретный, «регистрирующий»,
«фотографический» характер. Отмечается достаточный уровень развития отдельных способностей, например, значительный запас сведений в области ботаники, энтомологии, астрономии и пр. При этом дети употребляют латинские обозначения, приводят классификацию и, вместе с тем, не владеют пространственными понятиями и навыками, например, право-лево, при письме неровная строчка с корявыми и прыгающими буквами и зеркальным изображением. Таким образом, структура интеллектуального дефекта у детей с ранним детским аутизмом качественно иная, чем при олигофрении. Собственно интеллектуальная недостаточность «перекрывается» нарушениями личности и поведения.
5. Нарушение двигательных навыков
В период младенчества обращают на себя внимание различные двигательные стереотипии: раскачивание в колыбели, однообразные повороты головы, ритмичные сгибания и разгибания пальцев рук, упорное длительное раскачивание стенок манежа, на игрушечной лошадке, качалке, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью.
На первом году жизни отмечается также задержка развития навыков самостоятельного сидения, ползанья, вставания. Их особенностью является отсутствие ускорения развития при активной помощи со стороны взрослого. Характерна «внезапность» перехода к ходьбе и

практически одновременное появление навыка бега с навыком ходьбы. К особенностям бега относятся: импульсивность возникновения, особый ритм (стереотипное перемещение с застывания-ми), бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенностями походки являются: «деревянность» (ходьба на несгибаемых ногах), порывистость, некоординированность, ходьба по типу «заводной игрушки». С раннего возраста могут отмечаться такие особенности движений, как медлительность, угловатость, порывистость, неуклюжесть, «мешковатость», «марионеточность». В ряде случаев это необычная грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье и балансировании.
Значительно запаздывает освоение указательных жестов, отрицательно-утвердительных движений головой, жестов «согласие-несогласие», «приветствие-прощание» (например, помахал рукой, стоя спиной к врачу). Характерны затруднения в имитации движений и жестов взрослых и сопротивление помощи при обучении двигательным навыкам.
К особенностям мимики относятся ее бедность, напряженность, иногда неадекватные гримасы. Часто наблюдается неподвижный, застывший, «испуганный» взгляд. В ряде случаев отмечаются красивые лица с «прорисованными» чертами («лицо принца»).
В целом относительно специфическими симптомами нарушения движений при раннем детском аутизме являются: а) атетозоподобные движения пальцев рук — стереотипные движения в виде перебирания, складывания, сгибания и разгибания пальцев; б) стереотипные движения в форме потряхиваний, взмахиваний, вращении кистями рук, подпрыгивание в виде отталкивания кончиками пальцев, бег на цыпочках, кружение, раскачивание головой и туловищем. Двигательные стереотипии полностью исчезают после
6-8 лет, реже наблюдаются до 12 лет.
6. Особенности игровой деятельности
С раннего возраста для игровой деятельности характерны элементарные формы.
Отмечается либо полное игнорирование игрушек, либо их рассматривание без стремления манипулировать. В основном наблюдаются кратковременные или более длительные стереотипные действия с такими предметами обихода, как веревочки, ключи, гайки, бутылки и т. д. Реже встречается интерес к игрушкам, но и при этом преобладают такие стереотипии, как верчение игрушками перед глазами, перекладывание с места на место, постукивание об пол или касание игрушками лица, обнюхивание, облизывание. В игре отсутствуют игровые сюжеты. Характерны игры со струёй воды, переливание жидкости из одной посуды в другую. Отмечен интерес к старым ржавым трубам, велосипедным колесам.
Попытки родителей прервать стереотипные действия вызывают выраженные эмоциональные реакции протеста, истошные крики, плачь.
7. Особенности восприятия
Зрительное восприятие. В младенческом возрасте может отсутствовать слежение за движущимся предметом. Длительно не формируется навык узнавания близких (матери, отца, родственников).
Специфическими являются такие особенности зрительного поведения, как непереносимость взгляда в глаза, преобладание периферического зрения, взгляд мимо или
«сквозь людей», «бегающий взгляд», поиск необычных зрительных впечатлений
(перелистывание страниц), явление «псевдослепоты», длительная сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте — световом пятне, блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании теней. При этом отмечается особое, «завороженное» их созерцание.
Характерна гиперчувствительность к зрительным стимулам, например, испуг при включении света, раздвигании штор. Как следствие, ребенок стремится находиться в

темноте.
Слуховое восприятие. В младенчестве отмечается длительное отсутствие реакции на звук,
в дальнейшем сменяющееся гиперчувствительностью, предпочтением тихих звуков. Ребенок не привыкает к характерным звукам домашней обстановки (звонку, пылесосу), длительно прислушивается к звуку разрывания бумаги, шуршания целлофановых пакетов, раскачивания створок двери. Отсутствует реакция на словесные обращения, отклик ребенка на свое имя, избирательность ответных реакций на речь. Рано возникает интерес к прослушиванию музыки.
Тактильная, вкусовая, обонятельная и проприоцептивная чувствительность. Вначале с раннего возраста наблюдается слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение. В дальнейшем появляется гиперсенситивность к тактильным раздражителям, ребенок противится пеленанию, купанию, причесыванию, стрижке ногтей и волос. Его стесняет одежда, обувь, он стремится раздеться донага. Характерны необычные вкусовые предпочтения в виде тяги к несъедобному. Отмечается гиперсенситивность к запахам и вкусам. Знакомство с новыми предметами и игрушками ребенок начинает, предварительно длительно ощупывая, обнюхивая и облизывая их. Находясь одни, дети часто «стимулируют» себя, напрягая тело и конечности, ударяя себя по ушам, зажимая их при зевании, ударяя головой о коляску, спинку кроватки.
8. Пищевое поведение и сон
Отмечаются нарушение ритма «сон-бодрствование», засыпание лишь в определенных условиях (на улице, на балконе, при укачивании), поверхностность, прерывистость сна днем,
«спокойная бессонница», вялость при сосании груди, избирательность в еде (чрезмерная чувствительность к твердой пище, употребление только протертой, предпочтение одного вида пищи и отвержение новых, трудность введения прикорма), жесткое следование усвоенному пищевому режиму и болезненная реакция на его изменение. Кормление возможно лишь в особых условиях (например, ночью, в просоночном состоянии). Нередки явления срыгивания, привычные рвоты, запоры.
9. Нарушение влечений
Может наблюдаться жестокость к родителям, другим детям, животным. Агрессивные действия возникают как способ привлечь внимание окружающих, вступить в игру, а также как проявление радости. Аутоагрессивные действия носят спонтанный характер или возникают при неудачах. Инстинкт самосохранения может значительно снижаться. Дети часто выпадают из коляски, окон, стремятся выбраться из манежа, выбегают на проезжую часть улицы, убегают от матерей на прогулке.
5.4. Прогноз
С возрастом уровень адаптации детей с синдромом раннего детского аутизма повышается, однако отмеченные выше качества полностью не исчезают. Более тяжелый прогноз в виде выраженного интеллектуального дефекта обычно возникает при резидуально-органическом аутизме, атоническом варианте олигофре-нии.
5.5. Диагностика
Как правило, родители не замечают психических нарушений ребенка до 3 лет, т. е. до того времени, когда ребенок обязательно должен вступить в полноценное общение с окружающими. Этому способствуют отсутствие родительского опыта и характерологические особенности родителей. Реакция родителей на открытие «аномальности» ребенка проявляется подавленностью, растерянностью, тревожным опасением за будущее.
Наибольшее диагностическое значение имеет выраженный протодиакризис —

одинаковое отношение к одушевленным и неодушевленным предметам, патологическое содержание переживаний — патологические фантазии, навязчивые состояния, регресс речи и поведения, психическая ригидность.
Ранняя диагностика детского аутизма. На первом году жизни диагностика раннего детского аутизма основывается на следующих критериях: 1) нарушение взаимоотношения мать — дитя в форме безразличного отношения к матери и отсутствия эмоциональных реакций при ее уходе; 2) отсутствие дифференцированных типов крика-плача и предречевых вокализаций в возрасте 0-6 мес, звукои слогоподражания, снижение или полное отсутствие голосовых проявлений; 3) однообразность поведенческих актов; 4) низкий уровень мотивации.
5.6. Общие принципы терапии
Терапия синдрома раннего детского аутизма включает в себя психофармакотерапию, психотерапию (индивидуальную, семейную и др.), коррекционно-педагогическую работу
[15]. Психофармакотерапия направлена на купирование психопатологических проявлений, вегетососудистой дистонии, на активацию ребенка и снижение психического напряжения.
Терапия раннего детского аутизма предполагает, прежде всего, постоянное сотрудничество специалистов различного профиля — психиатров, психологов, педагогов, логопедов, музыкальных работников и др. с родителями [60]. Совместно отрабатываются способы обучения родителей игре с аутистичными детьми, привитие навыков самообслуживания. Родителям разъясняется характер имеющихся у ребенка трудностей и способы преодоления нежелательных форм поведения.
Комплексное лечение синдрома включает в себя 3 основных направления [41, 42, 43]: 1) применение методик специального обучения и воспитания (коррекционно-педагогическая работа); 2) психотерапевтическая работа с больным ребенком; 3) семейная психотерапия.
Методики специального воспитания и обучения включают: а) обучение повседневным навыкам (поведение в трудных для больного ситуациях — застегивание пуговиц, стрижка волос, выход на улицу и др.); б) обучение навыкам речевого общения, жестам (в первую очередь языковым шаблонам приветствия, прощания, обращения, просьбы); в) обучение движениям, пластике (танцы под музыку, занятия в группах ЛФК, обучение плаванию, ходьбе на лыжах); г) при выраженной задержке развития используют обучающие игры
(«надень кольцо», «цветное лото», «разложи по форме, цвету», игры по правилам, игры, создающие зрительные аналоги языка).
Психотерапевтическая работа проводится в небольших группах детей по 4-5 человек.
Занятия проводят врачи или психологи, на каждого ребенка необходим один взрослый.
Вначале — активное вовлечение детей в действия с игрушками, впоследствии — расширение диапазона игр и переход к речевым контактам. Для более старших детей применимы практически все методы психотерапии, в том числе диагностические полиморфные группы
(пациенты с различными психическими заболеваниями).
Семейную психотерапию следует проводить в 3 этапа: 1) индивидуальная психотерапия каждого из членов семьи (помощь родителям в осознании нецелесообразности полного отказа от себя во имя ребенка и смирении с мыслью о его заболевании); 2) коррекция внутрисемейных отношений в целом (совместное наблюдение и обсуждение поведения ребенка с целью достижения понимания его потребностей); 3) привлечение родителей к медико-педагогической работе.
Вариантом индивидуальной психотерапевтической работы родителей с ребенком является холдинг-терапия [62]. Методика включает в себя повторяющиеся процедуры

удержания ребенка на руках родителей до полного его расслабления. Психологическим обоснованием холдинга (удержание на руках, тесный телесный контакт с матерью) является то, что он противопоставлен типичному аутистичному поведению, направленному на избегание контактов с близкими.
Глава 6. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ В РАННЕМ ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Патологические привычные действия представляют собой группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных детям раннего возраста [49]. К патологическим привычным действиям относятся сосание пальцев, обкусывание ногтей
(онихофагия), до-пубертатная мастурбация, выдергивание волос (трихотилломания), ритмические раскачивания головой и туловищем (яктация). Первые три формы являются более распространенными, последние две встречаются реже.
Для каждой из патологических привычек характерен свой возраст появления. По данным
Ю. С. Шевченко (6), в младенческом и раннем детском возрасте наиболее часто встречаются сосание пальцев и яктация. Допубертатная мастурбация чаще возникает в раннем и дошкольном возрасте. Трихотилломания встречается в широком возрастном диапазоне — от раннего детского до подросткового возраста. Более чем в трети случаев имеет место сочетание различных форм патологических привычек. Яктация чаще проявляется вместе с сосанием пальцев, онихофагия — с трихотилломанией [6].
Патологические привычные действия чаще всего рассматриваются в рамках невротических расстройств. Они могут быть проявлением как общих неврозов
(истерический невроз, невроз навязчивых состояний), так и системных (моносимптомных).
Как отдельный симптом патологическое привычное действие часто встречается в структуре резидуально-органических заболеваний мозга, эпилепсии, состояний пограничной интеллектуальной недостаточности и общего психического недоразвития. В дошкольном возрасте описаны проявления патологических привычных действий в рамках кататонического синдрома при шизофрении [6].
В классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10 патологические привычные действия представлены в рубрике F98.4 «Стереотипные двигательные расстройства» (раздел «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте»). Диагностическими критериями расстройства являются: раскачивание тела, качание головой, выщипывание волос, накручивание волос, взмахивание рукой. Кусание ногтей, сосание большого пальца и ковыряние в носу исключаются из рубрики как непатологические феномены. Исключаются также стереотипные действия, сопровождающиеся самоповреждением (классифицируются в других рубриках). Трихотилломания представлена в отдельной рубрике F63.3 раздела
«Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (подраздел «Расстройства привычек и влечений») [63].
6.1. Распространенность
В целом у детей разного возраста патологические привычки, по сведениям различных авторов, встречаются от 6-12 % до 83 % [б].
Распространенность патологических привычных действий зависит от ряда факторов: возраст, пол, условия воспитания детей. Среди воспитанников домов ребенка первых четырех лет жизни патологические привычные действия отмечаются у 72,5 % детей [28].
Среди них сосанием пальца страдают 55,5 % мальчиков и 70,3 % девочек. Яктация отмечается у 67,5 % мальчиков и 47,5 % девочек. Онихофагия встречается у 15,5 % мальчиков

и 12,5 % девочек. У 55,2 % детей отмечается сочетание двух или нескольких форм привычек.
Чаще всего сосание пальцев сочетается с яктацией.
У детей из детских садов в возрасте 3-5 лет сосание пальцев встречается в 7,5 % случаев, а онихофагия — в 11,7 % . Среди воспитанников детских домов те же патологические привычки отмечаются соответственно у 12,3 % и 26,3 % детей [77]. Среди школьников 10-17 лет из группы высокого риска по нервно-психическим заболеваниям (учащиеся классов выравнивания, спецклассов) патологическими привычными действиями страдают 19,8 %.
6.2. Этиология
Этиология патологических привычных действий в большинстве случаев связана с резидуально-органической недостаточностью и хроническими психотравми-рующими факторами [99]. Среди последних следует особо выделить чрезмерно строгое воспитание с применением физических наказаний (авторитарная гиперпротекция). Для возникновения каждой из форм патологических привычек характерны специфические психотравмирующие обстоятельства, однако в целом большое значение имеет фактор частичной или полной материнской депривации. Высока коморбидность патологических привычных действий с неврологической патологией и интеллектуальной недостаточностью. Последнее часто отмечается в случае, когда патологическая привычка — способ причинения себе болевых ощущений.
6.3. Патогенез
В рамках концепции психического дизонтогенеза В. В. Ковалева [49] патологические привычные действия рассматриваются как продуктивно-дизонтоге-нетические феномены регрессивного характера, отражающие недостаточность созревания отдельных функциональных систем мозга. При этом типичная для того или иного возраста форма психического расстройства определяется, в первую очередь, не этиологическим фактором, а степенью зрелости мозга. Так, например, возникновение в младенческом возрасте сосания пальцев связано с соматовегетативно-инстинктивным уровнем психического реагирования
(сосание — врожденный безусловнорефлекторный автоматизм).
Некоторые патологические привычки формируются как фиксация свойственных возрасту физиологических действий, имеющих филогенетическую природу. Так, сосание пальца в младенческом возрасте — ком-пенсаторный феномен, облегчающий засыпание. Он встречается у некоторых видов млекопитающих (сосание лапы у медведей во время зимней спячки).
Ю. С. Шевченко [6] разработана патогенетическая концепция патологических привычных действий на основе клинико-онтогенетического и этиологического подходов.
Показана инстинктивно-филогенетическая основа некоторых форм поведения ребенка, являющихся нормативными аналогами патологических привычек. В раннем возрасте это врожденные проявления пищевого, исследовательского, игрового поведения, груминг- поведения, обеспечивающие эффективное успокоение и засыпание ребенка, вызывающие положительные эмоции и т. д. Под влиянием неблагоприятных средовых факторов эти
«прообразы» патологических привычек могут закрепляться на мотивационном уровне и превращаться в патологические привычные действия. Многие феноменологические сходные с патологическими привычками действия могут быть либо естественным проявлением возрастной фазы развития, либо безобидной индивидуальной привычкой.
Патологические привычки и внешне сходные с ними физиологические аналоги поведения ребенка особенно важно дифференцировать в раннем возрасте.

6.4. Клиническая картина
Общими для всех патологических привычных действий являются следующие признаки:
1) произвольный характер, осознанное повторение действий;
2) возможность прекратить их на время усилием воли;
3) возрастание внутреннего напряжения при их подавлении;
4) наличие у больного критической оценки производимых действий, осознавание их болезненности.
Указанные признаки более всего соответствуют критериям навязчивого состояния. Они отмечаются только в случае развернутых клинических проявлений патологического привычного действия, что характерно для третьего этапа их возрастной динамики. В ряде случаев потребность в совершении привычного действия носит непреодолимый насильственный характер, что соответствует клинической картине компульсивного расстройства. В раннем детском возрасте главными признаками патологических привычек следует считать их непроизвольный характер и избавление от чувства внутреннего эмоционального напряжения при их совершении.
Наряду с общими чертами для каждой из привычек имеются и специфические особенности. Основные клинические признаки патологических привычных действий, их типичные, атипичные и рудиментарные проявления представлены в табл. 4.
Возрастная динамика патологических привычных действий включает в себя 3 этапа [101]:
1) этап психогенной поведенческой реакции (обратимой) — привычка носит характер компенсаторного поведения;
2) этап стойкого поведенческого автоматизма — привычка характеризуется постоянной потребностью ее повторения;
3) этап личностной реакции на патологическую привычку.
В раннем детском возрасте можно наблюдать только первые 2 этапа возрастной динамики патологических привычных действий.

перейти в каталог файлов