Главная страница

Микиртумов Б.Е., Кощавцев А.Г., Гречаный С.В. К... Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречаный С. В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста


Скачать 0.56 Mb.
НазваниеМикиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречаный С. В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста
АнкорМикиртумов Б.Е., Кощавцев А.Г., Гречаный С.В. К.
Дата10.05.2018
Размер0.56 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаMikirtumov_B_E__Koschavtsev_A_G__Grechany_S_V_K.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#40043
страница6 из 10
Каталог

С этим файлом связано 42066 файл(ов). Среди них: и ещё 42056 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Таблица 4 Клинические проявления типичных, атипичных и
рудиментарных форм патологических привычных действий [6]
Формы
Типичныеклиническиепроявлени
я
Атипичные
ирудиментарныепроявлени
я
1. Яктация
Раскачивание впереднезадней ибоковой плоскостях,реже — биение головой о горизонтальнуюили вертикальнуюповерхность, кручениеголовой с ритмом,синхронным ЧСС,
ЭЭГзасыпания и меняющимся при эмоциональном возбуждении(«гневливая яктация»)
Повышеннаяпотребность вритмическойстимуляции в видеособого пристрастия ккачелям, ритмичноймузыке и др.
2.
Сосаниепальцев
Сосание большогопальца, другихпальцев, всей кисти,языка, губы,
неба
Сосание различныхпредметов, одежды,игрушек, пристрастиек соске
3. Мастурбация
Типичноеманипулированиеполовыми органами
Усиленное сжиманиебедер, ерзанье сидя настуле или лежа наживоте, трение пахом опредметы, ногивзрослых, пристрастиек
обнажению,телесному контакту
4. Онихо-фагия
Обгрызание ногтей на руках, реже наногах
Грызение карандаша, ручки, других твердыхпредметов, кусание волос, языка, слизистой оболочки щек, скрипение зубами; нефагический вариантсимптома — ломание,подергивание, ковыряниеногтей, кручение и перебирание пальцами рук
5.Трихотилломан ия
Выдергивание собственных волос, ресниц, бровей с последующим манипулированием,поеданием
Подергивание, кручение, выдергивание чужих волос, волос кукол, шерсти животных, всего ворсистого и пушистого; собираниеволос с пола, с расчесок споследующим ихскручиванием, сосанием, щекотанием ими губ, лица
6. Недифференци
Ковыряние в носу, кручение уха, дерматотлазия (раздавливание, разминание, растирание, расчесывание кожи)
6.4.1. Сосание пальцев
Встречается в основном в раннем и дошкольном возрасте, но может быть у младших школьников и даже у подростков. Наиболее распространено сосание большого пальца руки.
Вариантами привычного сосания пальца являются сосание нескольких пальцев, всей кисти, кулака, языка, губы, неба, постельного белья, частей одежды. В качестве рудиментарных проявлений сосания пальцев можно рассматривать сосание различных предметов, игрушек, повышенную потребность ребенка в соске.
С физиологических позиций, сосание представляет собой врожденный автоматизм, формирующийся еще внутриутробно и тесно связанный с другими инстинктивными сферами (пищевое поведение, обоняние). Автоматизм сосания у младенца срабатывает в ответ на самые разнообразные раздражители — прикосновение к губам, носу, щекам, ладоням, на яркий свет, звуки. После 6 мес сосательный автоматизм подвергается постепенной редукции.
В происхождении сосания пальцев помимо резиду-ально-органической церебральной недостаточности имеет значение также наследственная отягощенность.
Психотравмирующие факторы, приводящие к сосанию пальцев, включают ранний отрыв от груди с последующим искусственным вскармливанием, полную материнскую депривацию
(воспитание в доме ребенка, гос-питализм, посещение круглосуточного детсада).
Провоцирующим фактором возникновения сосания пальцев является изменение привычного жизненного стереотипа (резкое прекращение грудного вскармливания, тугое пеленание, госпитализация, разлучение с матерью). Сосанию пальцев часто сопутствуют невропатические проявления (нарушения сна, аппетита, склонность к субфебрилитету и сосудистой дистонии).
В младенческом и раннем возрасте сосание пальцев является вариантом нормального поведения, облегчающим засыпание и снимающим дискомфорт, связанный с голодом.
Существует мнение, что в первые месяцы сосание пальца возникает и усиливается в ответ на неадекватный режим кормления. Дети легко прибегают к этой привычке в случае, если их кормят редко и непродолжительно. Во втором полугодии сосание может возникнуть из-за того, что взрослые слишком рано отучают детей от рожка и начинают давать пищу только из
ложки.
В некоторых случаях сосание пальцев можно рассматривать как манипулирование частями тела с игровой целью. В отличие от нормативных аналогов энуреза и заикания, имеющих верхнюю возрастную границу проявления (4 года), верхняя возрастная граница сосания пальцев как варианта нормы не достаточно очерчена [б]. Наблюдается тенденция к снижению эпизодов сосания пальцев у здоровых младенцев в возрасте от 6 до 9 мес и полное его исчезновение в возрасте от 9 до 12 мес. Однако стойкое сохранение феномена после 1-го года жизни может быть расценено и как вариант индивидуальной нормы поведения ребенка, имеющего повышенную потребность в сенсорной стимуляции.
Сосание пальцев как патологическая привычка также первично связано с нарушениями пищевого поведения и сна. Эмоциональный дискомфорт, «снимаемый» сосанием пальцев, помогает ребенку быстрее отойти ко сну или справиться с внезапно наступающим чувством сильного голода. Для сосания пальцев как психогенной поведенческой реакции характерно достаточно частое и стойкое появление во временной промежуток, приуроченный к моменту кормления или сразу после него, а также к моменту отхода ребенка ко сну. На этом этапе привычка может рассматриваться как компенсаторное поведение.
О превращении сосания пальцев в стойкий поведенческий стереотип свидетельствуют как увеличение частоты и длительности эпизодов сосания, так и изменение условий, при которых привычка проявляется. Ребенок начинает сосать палец в период бодрствования, предпочитая привычку играм, общению со сверстниками и взрослыми. К сосанию привлекаются другие пальцы, кулак, волосы, одежда, белье, окружающие предметы.
Привычка становится постоянной потребностью и мало осознается ребенком. Потребность ее повторения связана с ситуациями физического утомления, тревоги, страха, эмоционального напряжения, скуки, тоски, растерянности, болевых ощущений, заинтересованности чем-либо. Таким образом, патологическая привычка становится специфическим ответом на неспецифические психотравмирующие факторы.
Критическая оценка привычки, осознание ее как чуждой и болезненной, страдание от вызываемого ею косметического дефекта, а также стремление от нее избавиться для раннего возраста не характерны. Данные особенности появляются, как правило, не ранее школьного возраста и свидетельствуют о том, что привычка приобрела черты навязчивого состояния
(этап личностной реакции).
Неблагоприятным последствием длительного сосания является, в первую очередь, неправильное формирование прикуса. Кроме того, элементы «присасывающих» движений языка могут приводить к неправильному произношению звуков «р», «л», «ш», «ф», «с» и других, т. е. нарушать развитие зву-копроизношения. Неблагоприятным последствием сосания кулачка могут быть привычные рвоты. Последнее часто отмечается у детей, воспитывающихся в условиях полной материнской депривации [29]. Сосание кулачка с последующими привычными рвотами обычно сопровождается патологией пищевого поведения в виде инфантильной нервной анорексии.
Для сосания пальцев как патологической привычки характерна возрастная положительная динамика. Полное исчезновение привычки обычно наблюдается в младшем или среднем школьном возрасте.
6.4.2. Яктация
Представляет собой ритмичное стереотипное раскачивание туловищем или головой взад- вперед или из стороны в сторону. Возникает преимущественно перед засыпанием или после пробуждения. У мальчиков встречается в 2-3 раза чаще, чем у девочек.

Этиологические факторы, приводящие к яктации, в целом схожи с таковыми при сосании пальцев. Особое значение в происхождении яктации имеет хронический дефицит внешней ритмической стимуляции (сенсорная депривация), ограничение двигательной активности.
Дети, страдающие яктацией, часто имеют от рождения повышенную потребность в сенсорной стимуляции и уже с первых месяцев жизни проявляют особую любовь к укачиванию, ритму, музыке. К психотравмирующим факторам, провоцирующим возникновение яктации, следует отнести, в первую очередь, разлучение ребенка с матерью и, как следствие, воспитание его в детских закрытых учреждениях (домах ребенка). Не меньшую роль играют конфликтные отношения между членами семьи или коллектива, эмоциональная и физическая перегрузки. Первые проявления яктации могут возникнуть в связи с изменением жизненного стереотипа ребенка (появление зубов, переход от сидения к ползанию, от ползания к ходьбе). В ряде случаев яктации сопутствуют нарушения сна, что подтверждено ЭЭГ-иссле-дованиями [25]. Имеется связь эпизодов раскачивания с переходными фазами между парадоксальным и синхронизированным сном.
Яктация наряду с сосанием пальцев чаще всего встречается в раннем детском возрасте.
Уже на первом году жизни можно наблюдать в развернутом варианте все ее клинические проявления. Типичная яктация представляет собой раскачивание головой или телом в переднезаднем или боковых направлениях в положении сидя или стоя. Раскачиваясь в положении стоя, ребенок всегда держится руками за стенки кроватки или манежа.
Необходимо отметить, что положение тела, в котором происходит яктация, во многом определяется уровнем развития его двигательных навыков. Так, у младенца 4-5 мес, научившегося переворачиваться, раскачивание будет проявляться в виде многократного ритмичного перекатывания со спины на живот и обратно. При этом ребенок чаще всего до конца на живот не переворачивается, а ограничивается лишь боковым положением.
Описанные движения существенно отличаются от тех, которые младенец производит в норме, катаясь по горизонтальной поверхности пеленального столика или манежа.
В первом полугодии встречается также особая форма яктации — раскачивание тела с опорой на голову-пятки (поза «борцовского моста») [29]. В этом случае следует проводить дифференциальную диагностику яктации с тоническими судорогами по типу опистотонуса.
С момента, когда ребенок начинает ползать, отрывая туловище от горизонтальной поверхности стола или манежа, может встречаться яктация туловищем вперед-назад в положении на четвереньках. В ряде случаев оно сопровождается вычурным отведением ребенком одной ноги в сторону.
Яктация часто осложняется биением головы о горизонтальную или вертикальную поверхность, что приводит к видимым косметическим дефектам (отечность и припухлость лба, гематомы на фронтальной поверхности головы). Описано также интенсивное кручение головой с частотой, доходящей до частоты сердечного ритма. Наконец, раскачивание может сопровождаться характерным эмоциональным подъемом, доходящим до выраженного возбуждения («гневливая яктация»).
Первый этап возрастной динамики яктации представляет собой поведенческую компенсаторную реакцию, приуроченную ко времени засыпания ребенка (младенческий и ранний детский возраст). Реактивное состояние, как правило, длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Раскачивание может прекратиться при устранении эмоционального дискомфорта, восстановлении динамики сна.
На втором этапе (адаптивно-гиперкомпенсаторном) происходит автоматизация раскачивающихся движений. Эпизоды раскачивания появляются в период активного
бодрствования ребенка, физического утомления, дискомфорта, боли, приступов дистимии, тревоги, скуки, растерянности, когда ребенок заинтересован чем-либо.
Третий этап яктации приурочен в большинстве случаев к школьному возрасту. Он наблюдается в случае, когда патологическая привычка у ребенка сохраняется длительно, в течение нескольких лет. Личностная реакция на привычку и критика к ней возникают вследствие повышенного внимания окружающих к особенностям поведения детей. Ребенок стремится скрыть привычку.
У большинства детей яктация исчезает в дошкольном или раннем школьном возрасте.
Поздняя редукция яктации связана с тем, что она приобретает черты навязчивого или насильственного явления. Возможна также трансформация яктации в психотический феномен. В последнем случае она может быть одним из проявлений кататонического симптомокомплекса при процессуальном заболевании.
6.4.3. Мастурбация
Привычное действие, лежащее в основе мастурбации, представляет собой раздражение половых органов руками, сжатие ногами, трение о предметы и т. д. У детей раннего возраста привычка является следствием фиксации игровых манипуляций частями тела и не сопровождается сексуальным возбуждением.
Источником сексуального удовлетворения мастурбация может быть только у подростков.
Конечная цель, которую чаще всего преследует ребенок раннего возраста в процессе манипуляции с половыми органами, сводится к эмоциональной и двигательной разрядке, самоуспокаиванию. В ряде случаев мастурбация является источником релаксации, снятия болевых ощущений, отгорожения от сверхсильных раздражителей [б].
Этиологические факторы, приводящие к мастурбации, достаточно разнообразны — наследственная предрасположенность, резидуально-органическая отягощенность, депривационный фактор. В младенческом и раннем детском возрасте особую роль в происхождении мастурбации играют такие психотравмирующие факторы, как дефицит тактильного контакта с матерью, физическое наказание, запугивание, одергивание ребенка, ограничение его двигательной активности. Пусковыми факторами могут быть разлука с матерью, конкурентные отношения с сибсом, конфликты в семье.
По данным Б. Е. Микиртумова [66], мастурбация у детей раннего возраста чаще всего встречается в структуре резидуально-органического заболевания мозга. В частности, она может быть одним из проявлений повышенной нервной возбудимости при невропатии [38].
У большинства детей отмечаются черты семейно-педагогической запущенности и дисгармонии как последствие депривации. Реже расстройство встречается при неврозах и ситуативных реакциях [39].
Привычная манипуляция половыми органами у детей первых лет жизни часто возникает в ответ на боль, зуд в паховой области, аллергический дерматит, опрелости, стесненное пеленание, глистные инвазии. Вначале мастурбация является кратковременным эпизодом, но под влиянием психогенных факторов переходит в устойчивый поведенческий стереотип.
Повторные эпизоды возникают под влиянием утомления, эмоционального напряжения, неправильного воспитания в семье (завышенные требования к ребенку, наказания, требования беспрекословного подчинения) [6].
Мастурбация, в целом, вдвое чаще наблюдается у мальчиков. Исключение составляет младенческий и ранний детский возраст, когда число мастурбирующих девочек преобладает.
В раннем возрасте мастурбационный акт у девочек выражается в плотном сжимании
бедер, раскачивании, трении о различные предметы, например, о стул. В некоторых случаях для этих целей используются руки или игрушки. Для мальчиков также характерно сжимание бедер или ерзанье на животе. Мастурбационный акт у детей разных полов сопровождается мышечным напряжением, гиперемией кожных покровов, потливостью, учащенным дыханием [66]. Во время приступа у ребенка может отмечаться «отрешенное» выражение лица. Заканчивается акт общим расслаблением. Приступы мастурбации чаще всего приурочены ко времени отхож-дения ко сну. Они относительно непродолжительны, длятся до нескольких минут. При появлении родителей дети обычно прекращают мастурбацию, выжидают ухода родителей, после чего вновь ее продолжают. При попытке родителей прервать мастурбацию у детей появляется недовольство, протестные и примитивные истерические реакции — они отбиваются, плачут, падают на пол.
Помимо типичных проявлений мастурбации в раннем возрасте у детей часто наблюдаются игровые манипулирования половыми органами. Реже отмечается чрезмерное пристрастие детей к обнажению, близкому телесному контакту.
Мастурбация как патологическое привычное действие может приводить к достаточно отчетливым изменениям в целом поведенческого стереотипа ребенка.
Это свидетельствует о начале второго этапа возрастной динамики патологической привычки — этапа стойкого поведенческого стереотипа. Так, в поведении ребенка резко ограничивается игровая деятельность, исчезает интерес к игрушкам и новым впечатлениям.
Дети становятся пассивными, как бы утрачивают свойственную им ранее живость и естественность в проявлении чувств и интересов к окружающему. В их настроении преобладает угрюмость, которая постепенно усиливается, так как родители, часто не считая детей больными, относятся к ним со все нарастающим чувством недовольства.
Реакция родителей на поведение мастурбирующих детей заключается в настойчивом стремлении пресечь действия любыми средствами. Как правило, взрослые прибегают к запретам, наказаниям, в том числе и физическим. Нередки случаи, когда родители пытаются предупредить «неправильные» действия своих детей путем физического стеснения и даже фиксации. Другим частым средством борьбы родителей с мастурбацией детей являются угрозы. Так, в одном наблюдении мать, стремясь избавить дочку от
«вредной» привычки, угрожала «рассказать о ее поведении воспитателям детского сада и всем детям». Однако девочка продолжала заниматься мастурбацией тайно. В ее поведении стало явно отмечаться стремление к территориальному уединению.
В то же время дети уже с двухлетнего возраста способны понимать «постыдный» характер своих действий и сталкиваются с необходимостью их скрывать. Это, в свою очередь, становится дополнительным фактором, вызывающим эмоциональное напряжение у ребенка и, следовательно, приводящее к учащению приступов.
Неэффективность преодоления мастурбации путем запретов и наказаний связана с тем, что последняя чаще, чем другие патологические привычные действия, приобретает характер навязчивого или насильственного влечения [6]. Вместе с тем, переключение внимания ребенка на другую эмоционально-положительную активность, обеспечение ребенка необходимыми для возраста телесными ощущениями и тактильным контактом чаще в случае мастурбации приводит к положительному результату. Неадекватная родительская реакция на детскую мастурбацию приводит к тому, что этап личностной реакции ребенка на мастурбацию (3-я стадия возрастной динамики) возникает в более раннем возрасте, чем этап личностной реакции при других патологических привычках.
Ранняя детская мастурбация может быть одним из проявлений вегетативного пароксизма

[66]. В этом случае мастурбационный акт будет сопровождаться различной степенью выраженности суженным сознанием. На высоте приступа дети никак не реагируют на появление рядом с ними взрослых, продолжая мастурбацию. Другая характерная особенность мастурбации как пароксизмального приступа — выраженность вегетативных расстройств («кожа краснеет до малинового цвета», «вся покрывается потом») и преобладание тонического напряжения в мышцах. Движения, совершаемые детьми, носят непроизвольный характер. Приступы мастурбации как проявление пароксизмального расстройства требуют принципиально иного подхода к их лечению, нежели в случае их проявления в качестве патологических привычных действий.
6.4.4. Обкусывание ногтей
Встречается преимущественно в препубертатном возрасте. В раннем детстве отмечаются лишь кратковременные эпизоды обкусывания ногтей, что позволяет рассматривать их как компенсаторную поведенческую реакцию, то есть первую стадию возрастной динамики патологических привычных действий.
Феноменология привычки подразумевает возможность ее возникновения только с возраста 8 мес — время прорезывания второй пары резцов. Иногда обкусывание сопровождается проглатыванием ногтей (онихофагия). Наблюдается также обкусывание прилегающих участков кожи, что нередко приводит к местным воспалительным явлениям.
Обкусывание ногтей одинаково часто встречается у представителей различных полов с небольшим преобладанием у мальчиков.
В раннем возрасте обкусывание ногтей может возникнуть в ответ на неприятные ощущения при прорезывании зубов, стоматите, отлучении от груди, лишении соски, разлучении с матерью, помещении в ясли, испуге, наказании.
На первом этапе обкусывание ногтей можно достаточно легко устранить, заинтересовав ребенка чем-либо другим (соской, леденцами, сухариком и др.). Если этого не происходит, то обкусывание ногтей возникает во все более различных ситуациях, приобретая характер устойчивого поведенческого автоматизма. В отличие от яктации и сосания пальцев, обкусывание ногтей чаще связано не со сном, а с поведением в период бодрствования.
Ребенок может обкусывать ногти в момент нетерпеливого ожидания какого-либо события, когда ему временно запрещают игру или другие действия.
6.4.5. Трихотилломания
Трихотилломания — выдергивание волос на волосистой части головы, бровей, иногда сопровождающееся чувством удовольствия. Выдергивание волос происходит на строго определенном участке головы. Соседние с облысением участки головы депиляции не подвергаются, а после отрастания волосы выдергивают снова. В некоторых случаях волосы выдергивают по всей поверхности головы, что приводит к тотальному облысению.
Указанные действия часто сопровождаются снижением порога болевой чувствительности.
Филогенетически феномен выдергивания волос представляет собой примитивную защитно-приспособительную реакцию на уровне неосознанных форм психического реагирования. Ее отдаленным аналогом является феномен «хвоста ящерицы» [24].
С этологической точки зрения нередко наблюдающийся в раннем возрасте повышенный интерес к волосам есть врожденное проявление груминг-поведения
(«прихорашивающегося», «очищающего» поведения).
В раннем детском возрасте трихотилломания часто возникает как автоматизированное непроизвольное действие. Принципиально иное качество привычки отмечается в школьном и подростковом возрасте. В этом возрасте детьми может осознаваться чуждость привычки и,
вследствие этого, наблюдаться критическое к ней отношение. Возникает упорное стремление усилием воли от нее избавиться, что приносит, однако, лишь кратковременный положительный результат. В период пубертата отмечается выраженная тенденция ритуальности привычки. Указанные особенности позволяют отнести подростковую трихотилломанию к навязчивым состояниям.
В ряде случаев привычка является проявлением ауто-агрессивных действий в рамках неврозоподобных компульсивных расстройств [24]. В этом случае она коррелирует с такими особенностями характера, как чувство собственной неполноценности, непринятие самого себя, самобичевание.
Трихотилломанией в 2-3 раза чаще страдают девочки, но для раннего возраста характерно обратное соотношение.
В раннем детстве клинические проявления трихо-тилломании более элементарны и рудиментарны, чем в школьном и подростковом возрасте. Они ограничиваются усиленным кручением волос на каком-то определенном участке волосистой части головы. Сложного ритуала, характерного для старшего возраста и включающего накручивание волос на палец с последующим потягиванием, пережевывание и проглатывание луковицы оторванного волоска, практически не наблюдается.
Привычка «играть» с волосами, их крутить и подергивать впервые возникает обычно в момент кормления грудью или в момент засыпания на руках у матери, то есть в момент максимального психологического комфорта. Тревога, страх, недовольство, эмоциональное напряжение может привести к стремлению чаще производить эти действия. Начальный этап возрастной динамики привычки длится до 2-3 мес и может закончиться полным выздоровлением.
У детей, воспитывающихся в условиях полной материнской депривации, трихотилломания может возникнуть как первичная невротическая реакция в ответ на разлуку с матерью. Дети преморбидно отличаются повышенной тревожностью, боязливостью, чувствительностью к новой обстановке. Отрыв от матери манифестирует, как правило, реакцией отказа (отказ от игрушек, общения с другими людьми, приема пищи), впоследствии переходящей в психогенную депрессию (двигательная заторможенность, отсутствие интереса к общению со взрослым и к игре, отставание в психическом развитии).
Трихотилломанию необходимо дифференцировать с нервнотрофическим облысением на основании следующих признаков: а) поверхность облысения расположена не в разных местах волосяного покрова, а как правило на одном, удобном для выщипывания участке; б) поверхность облысения неровная, «плохо остриженная» . При нервно-трофическом облысении поверхность облысевших участков либо полированно гладкая, либо покрыта равномерно отрастающими волосами.
6.5. Лечение
Лечение патологических привычных действий зависит от возраста ребенка, стадии заболевания, а также от нозологической формы, в рамках которой отмечаются клинические проявления патологической привычки [101].
На стадии психогенной реакции терапия заключается в ликвидации психотравмирующего фактора. По данным Ю. С. Шевченко, применяются методики индивидуальной суггестивной и семейной психотерапии, преследующие цель снять у ребенка аффективное напряжение, улучшить отношения в семье [б]. Своевременное адекватное психотерапевтическое вмешательство важно также для профилактики перехода патологической привычки как психогенной реакции в автоматизированный стереотип. На
этапе поведенческого стереотипа применяются различные психотерапевтические методики
— бихевиоральная (поведенческая), гипнотерапия и др. Наиболее распространенной бихевиоральной методикой является «привычная отмена». Гипнотерапия включает в себя
«регрессию возврата».
Среди препаратов, положительно влияющих на динамику патологических привычных действий, наиболее эффективными являются антидепрессанты. Используются препараты, обладающие как широким спектром действия (кломипрамид), так и избирательно тимоаналептическим действием (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина)
[6]. В случае трансформации патологической привычки в обсессивно-компульсивный синдром применяются нейролепти-ки (неулептил, сонапакс, аминазин).
В раннем возрасте основным способом лечения патологических привычных действий следует считать семейную психотерапию. Очень важно объяснить матери причину патологической привычки ребенка, а также рассказать о тех способах воздействия, которые применимы в отношении ребенка. Важно дать понять матери, чтобы она не фиксировала внимание ребенка каждый раз, когда он производит те или иные «вредные» действия.
Для профилактики сосания пальцев в первые месяцы жизни важно сформировать у младенца адекватный режим кормления, индивидуально для него подходящий. Родителям следует соблюдать также ритуал отхождения ко сну.
Для каждой из привычек традиционно применялись различные средства этиопатогенетического и симптоматического лечения. Так, в случае сосания пальцев в раннем возрасте рекомендуется ребенка часто и регулярно кормить, оказывать повышенную заботу о нем, чаще поощрять, отказаться от наказания, игнорировать привычку. При яктации рекомендуется использование ритмической стимуляции, музыки, качелей, длительного держания и укачивания на руках, зрительной, слуховой, тактильной стимуляции, гипноза. При онихофагии используют плацебо-эффект (замачивание ногтей в оливковом масле), а также методики, позволяющие отвлечь внимание от обкусывания ногтей. Мастурбацию лечат сдерживанием ребенка за счет привлечения его к совместной игре; проводится также императивное внушение наяву и в состоянии гипноза. При трихотилломании применяют различные суггестивные и поведенческие методики. В любом случае производится коррекция неправильного воспитания, преодоление дефицита родительского внимания, терпимое отношение к привычке со стороны родителей.
Использование физических средств и препятствий, отвращающих ребенка от патологических привычек (шлем при трихотилломании; стоматологические муфты и шипы,
горечь, лингвальные муфты при сосании пальцев и онихофагии), в настоящее время признаны неэффективными.
Глава 7. ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ НАРКОЗАВИСИМОСТИ
7.1. Последствия внутриутробного воздействия наркотиков
На протяжении последних десятилетий специалистам различных медицинских областей приходится сталкиваться с последствиями употребления беременными женщинами наркотических и токсических веществ. Ежегодно в США, по данным Raut С. Р., Stephen A.,
Kosofsky В., 7 тыс новорожденных подвергаются внутриутробному воздействию опиатов
[151].
Среди всех наркозависимых лиц около 25 % — женщины детородного возраста. В последние годы количество детей, рожденных от беременных, употреблявших в процессе вынашивания ребенка наркотики, непрерывно растет. В 1994 г. по Санкт-Петербургу данный показатель составил 4,4 на 1000 новорожденных, в 1996 г. — 10,3, а в 1998 г. возрос
до 22,3 [99]. Более 90 % наркозависимых беременных употребляют опиаты.
Помимо прямого воздействия на организм будущей матери, употребление наркотиков влияет на исход беременности, развитие и рост плода, состояние новорожденного в первые часы и дни жизни, а также на все последующие этапы психического и физического развития ребенка.
На практике специфическое влияние наркотизации на здоровье будущего ребенка часто проследить достаточно сложно, так как употребление в период беременности женщиной наркотиков сопряжено с воздействием большого количества других неблагоприятных факторов — перинатальными заболеваниями, внутриутробными инфекциями, курением, алкоголизацией и др.
Последствия внутриутробного воздействия наркотических веществ на плод зависят от нескольких факторов: 1) вида употребляемого наркотика; 2) способа его употребления
(курение, внутривенные инъекции, интраназальное введение и др.); 3) формы его употребления (эпизодическое, периодическое, постоянное); 4) дозы наркотического вещества; 5) периода беременности, в течение которого имело место употребление наркотиков.
Результат внутриутробного воздействия наркотиков во многом зависит также от соматического статуса матери, в частности от состояния плацентарного кровотока, стадии наркоманической болезни, наличия сопутствующих заболеваний, выраженности синдрома последствий наркотизации.
7.1.1. Метаболизм наркотических веществ плодом
Воздействие наркотических веществ на плод происходит вследствие их проникновения через плацентарный барьер. Большинство наркотиков легко через него проходят. До попадания в организм плода они метаболизируются организмом матери и плацентой.
Пониженная концентрация альбумина, наблюдаемая у наркозависимых беременных женщин, является дополнительным фактором, приводящим к возрастанию концентрации наркотических веществ в крови плода.
Вследствие особенностей кровоснабжения плода большая часть крови, снабжающая его головной мозг, минует печень и легкие, а следовательно, не подвергается предварительной детоксикации. Таким образом, головной мозг плода получает кровь, содержащую большую концентрацию наркотических веществ по сравнению с другими органами. Кроме того, для плода характерна, с одной стороны, незрелость ферментных систем, инактивирующих наркотические вещества, и низкая величина почечной экскреции, с другой. Особенности выделительной системы плода, в свою очередь, способствуют накоплению наркотиков в амниотической жидкости и вторичному их поступлению в организм путем заглатывания.
Все это создает предпосылки для длительного периода полувыведения наркотических веществ из организма плода, значительно превышающего таковой у взрослого, и зависимости экскреции наркотика от дезинтоксикационных возможностей организма матери [151].
Употребляемые женщиной наркотические вещества многообразно влияют на беременность и будущего ребенка. Выделяют несколько аспектов наркотизации беременных. Это, в первую очередь, воздействие наркотиков на организм женщины и на процессы течения беременности и родов. Во-вторых, влияние наркотиков на рост и развитие плода. В-третьих, это влияние внутриутробной наркотизации на состояние ребенка после рождения, его жизнеспособность и адаптацию к внеутробной жизни. Отдельно рассматриваются отдаленные последствия наркотизации на соматическое состояние и
психическое развитие детей в первые годы жизни.
7.1.2. Влияние наркотизации на течение и исход беременности
У беременных женщин наркотизация может приводить к появлению довольно характерных симптомов и осложнений. Это — частые вагинальные кровотечения, анемия, тяжелый гестоз, подострый бактериальный эндокардит, септические тромбофлебиты. Часть из них достаточно специфична в отношении наркомании, другие являются следствием патологии течения беременности, спровоцированной приемом наркотиков. Вместе с тем имеются специфические отличия протекания беременности при употреблении различных видов наркотиков. Так, при употреблении беременными героина помимо вышеперечисленных проявлений часто наблюдаются хориоамнионит, цистит, уретрит, пиелонефрит, хронический гепатит, болезни, передающиеся половым путем, преэклампсия,
эклампсия. В психическом статусе у женщин часто описывают тревожные и депрессивные состояния [72].
Наркотизация беременной существенно отражается на прогнозе и исходе родов. В частности, влияние наркотиков проявляется в хронической плацентарной недостаточности, преждевременной отслойке плаценты, преждевременном разрыве плодного пузыря, преждевременных родах и, как следствие, рождении недоношенного ребенка. Последнее отмечается у 50 % беременных, употребляющих в процессе беременности героин [75].
Достаточно часто встречается ягодичное предлежание и патология родовой деятельности в виде стремительных родов.
Влияние героина на течение беременности проявляется в высокой частоте преждевременного выделения плодом мекония и его заглатывании. При резком прекращении употребления матерью опиатов может возникнуть отслойка плаценты и, в зависимости от срока гестации и жизнеспособности плода, беременность закончится либо самопроизвольным выкидышем, либо преждевременными родами [151].
Употребление кокаина в первом триместре беременности также обычно сопряжено с риском самопроизвольного выкидыша, а на более поздних сроках — с преждевременными родами. Вызывая у беременной женщины ряд угрожающих для жизни осложнений
(судороги, аритмия и др.), кокаин, так же как и героин, способен приводить к внутриутробной гибели плода.
7.1.3. Воздействие наркотика на плод
Воздействие наркотика на плод складывается из общетоксического и тератогенного действий, а также специфического действия, определяющегося химической структурой наркотического вещества и характером его взаимодействия с рецепторами организма.
Тератогенное действие наркотика может быть тесно сопряжено с токсическим действием. В этом случае тератогенный эффект возникает как следствие усиленного дезинтоксикационного метаболизма наркотика в тканях плода [151].
7.1.3.1. Тератогенное влияние
Впервые с массовыми последствиями внутриутробного тератогенного влияния лекарственных веществ врачи столкнулись в 1962 г. Тогда использование женщинами на ранних сроках беременности транквилизатора талидомида стало причиной рождения около
5 тыс детей с врожденными пороками в виде недоразвития нижних конечностей [4].
Чувствительность формирующихся органов и систем плода к трансплацентарному воздействию наркотических веществ зависит от периода органогенеза, специфичного для каждой системы органов (табл. 5).
Тяжесть последствий тератогенного воздействия наркотика на плод зависит от стадии
внутриутробного развития. Поражение зародыша в период бластогенеза (до 4 нед беременности) чаще всего приводит к его внутриутробной гибели.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов
связь с админом