Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г., Гречаный С. В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста

11 27 3
12 50 10 13 92 25 14 143 40
8.1.5. Развитие обобщения слов
В первые месяцы жизни слово для ребенка является компонентом комплексного раздражителя, в который входят также? положение тела, обстановка, вид говорящего, голос,
интонация. Постепенно слово замещает весь комплекс, становясь к концу 1-го года самостоятельным раздражителем, замещающим весь набор ощущений и ситуации, с ним связанные [55]. Ребенок самостоятельно соотносит звучание с образом предмета. На следующих этапах происходит обобщение однородных (конец 2-го года) и разнородных предметов (3-3,5 года).
В возрасте 1 года ребенок обобщает слова по следующим признакам: функциональному назначению, местонахождению, внешнему сходству, звукоподражанию. В период от 1 до 2,5 лет дети проходят 3 стадии развития обобщений: 1) группирование предмета по наиболее ярким, выделяющимся признакам, чаще цветовым; 2) объединение зрительных и тактильных образов в единое представление, неразличение постоянных и изменчивых признаков; 3) вычленение наиболее существенных признаков в ряду сопоставляемых предметов.
8.2. Ражее речевое развитие
8.2.1. Первые слова
Первые слова возникают, как правило, из лепета, звукоподражаний, обозначают легкие для произношения имена людей, названия предметов и действий. Это двусложные слова с открытыми повторяющимися слогами ("ма-ма». «ба-ба», «та-та»). Они появляются обычно в возрасте 1 года и носят обобщенный характер: одно и то же звукосочетание может быть чувством, предметом, желанием (например, «мама!» может быть обращением, указанием, жалобой, радостью, просьбой взять на руки). Речь ребенка ситуативна, понять ее можно только исходя из конкретной ситуации. Употребление слов часто сопровождается мимикой и жестами.
Время появления первых слов подвержено значительным индивидуальным колебаниям, оно зависит от соматоневрологического состояния, типа нервной системы, особенностей воспитания.
Для первых детских слов характерно фонематическое и структурное несовершенство.
Наблюдаются пропуски звуков, уподобление их друг другу, замена одного звука другим, слияние двух слов в одно, смягчение согласных, облегченное произношение удвоенных слогов, употребление обрывков слов (корни слов, ударные слоги, начальные слоги).
Нормативов правильного произношения в этом возрасте нет. По мере роста словаря трудности артикуляции могут быть более заметными (до появления контроля за произношением). Различают 2 способа усвоения произношения слов — слоговое и звуковое.
При первом происходит безошибочное запоминание отдельно взятого слога. Во втором случае происходит замена отдельных звуков при сохранении акустического образа слова в целом. В целом каждый звук осваивается ребенком дважды: во время гуления и лепета, когда речедвигательный и слуховой анализатор разобщены, и во время сознательного произношения с помощью слухового контроля.
Первые слова ребенка — законченные в смысловом отношении высказывания. Каждое

слово является определенным сообщением или суждением. В синтаксическом отношении это соответствует понятию односложного предложения (слово-предложение).
Употребляемые в них слова не имеют грамматической формы, так как в зависимости от ситуации выполняют различную языковую функцию. Чаще они носят повелительный и номинативный характер, а также выражают отношение к предметам.
8.2.2. Развитие словаря
Между появлением первого и второго слова имеется значительный временной промежуток. У большинства детей он составляет 1 мес. Период с момента появления первого слова до начала непрерывного нарастания словаря составляет у разных детей от 2 до 5 мес.
До полутора лет темпы нарастания активного словаря незначительные. В полтора года ребенок использует в речи 30-40 слов. Далее наблюдается «скачок» в росте словаря, и в возрасте 2 лет их количество составляет уже 200-300.
С 2 до 3 лет словарь ребенка увеличивается неравномерно. Наряду со «скачками» в его развитии отмечаются периоды застоя и регресса. Замедление развития слов особенно выражено с 1 года 8 мес до 1 года 10 мес, что связано с накоплением новых «акустических впечатлений» и развитием новых видов произвольной деятельности. Остановка в приросте словаря объясняется также трудностями освоения звукового произношения слов. Наряду с овладением новыми словами ребенок в этот период совершенствует произношение слоговых звукосочетаний (лепета). Это способствует «звуковому обобщению» слов.
Для оценки развития активной речи наиболее значимым является оценка уровня развития инициативных речевых высказываний ребенка (активных обращений ребенка к взрослым). У детей первых лет жизни существует два принципиально отличных друг от друга словаря — инициативный и имитируемый. Имитируемый словарь связан с пассивным подражанием слышимой речи взрослых и осваивается ребенком относительно легко. К 5-6 годам ребенок «пассивно» владеет почти всем лексиконом взрослого человека, но в речи может использовать только 30 % потенциально произносимого запаса [26]. Инициативный словарь включает набор слов, активно используемых ребенком в общении. Процесс его развития более сложен и продолжителен, чем в случае имитируемого словаря.
В общении со взрослым ребенок 1-й половины 2-го года жизни чаще слов использует лепетные звукосочетания, сопровождаемые жестами. Помимо употребления осмысленных слов, у детей наблюдается особая форма речевой активности, называемая «игра в слова»
(«бормотание», «детский жаргон»). Произносимые при этом звукосочетания неразборчивы на слух, но в целом производят впечатление стройной речи. Взрослые считают, что если бы ребенок произносил слова медленнее, то их можно было бы разобрать. «Игра в слова» представляет собой разновидность аутоэхолалии второго года жизни, важную для совершенствования механизмов словообразования.
Особого внимания заслуживает феномен «детского словотворчества» (детских неологизмов), встречаемый у 88 % детей. Он проявляется в расчлененном воспроизведении слов. Каждая морфема, входящая в состав детского неологизма, присутствует в целых словах, но в отдельности не встречается. Детские неологизмы возникают из-за неспособности ребенка сочетать при произношении в слове одновременно 2-3 согласных звука, а также вследствие неотчетливости произношения звуков, замены одних звуков другими, замены слова звукосочетанием.
Порядок овладения частями речи также обусловлен сложностью их произношения: вначале существительные, затем глаголы, употребляемые вместе с существительными или

несколько позже них, и, наконец, междометия, прилагательные, союзы. Раньше других глаголов появляются глаголы в повелительном наклонении и неопределенной форме.
Грамматический строй речи осваивается, как и словарь, преимущественно путем подражания. В первую очередь усваиваются категории с конкретным значением.
С 18—19 мес отмечается новый скачок в росте словаря. Появляется двусловное предложение, представляющее собой сочетание существительного в функции наименования и глагола в повелительном наклонении. Спустя 2-4 мес ребенок начинает произносить предложения из 3 слов.
8.2.3. Особенности развития речи у воспитанников детских закрытых учреждений
Воспитанники детских закрытых учреждений по данным многих авторов значительно отстают в развитии речи. Особенно снижен показатель овладения активным словарем. Речь детей бедна по содержанию, примитивнее по характеру грамматических конструкций, отличается неточностью звукопроизношения. Причинами отставания развития речи являются [3]:
1) раннее (после 8 мес) прекращение лепета и звукоподражаний и, как следствие, несовершенство артикуляции; 2) недостаток развития сложных слуховых дифференцировок,
чему мешают условия воспитания в домах ребенка — неспокойная обстановка, шум, сенсорная депривация, ведущая к падению нормы слышимой речи [163]; 3) дефицит речевого общения; 4) недостаток развития понимания речи; 5) особенность речевого общения воспитателей с детьми. Речь воспитателей не является индивидуально адресованной конкретному ребенку. Вследствие этого она не мобилизует слух детей. Кроме того, речь воспитателей детских учреждений, как правило, является директивным призывом к действию, а не стимулом для ответа.
8.3. Нарушения предречевого и раннего речевого развития в условиях полной материнской депривации
8.3.1. Нарушения предречевого развития
Нарушения предречевого развития в условиях полной материнской депривации проявляются синдромом депривационной предречевой ретардации, в структуру которого входят: 1) недифференцированный крик-плач; 2) ретардантные формы модулированных вокализаций (гуканье, гуление, лепет, двуслоговый лепет, псевдослова), 3) снижение или отсутствие звукои слогоимитации [27]. После 6 мес предречевые нарушения, как правило, имеют тенденцию к ухудшению.
Дифференцированный крик-плач характеризуется наличием интонационной выразительности, специфического сигнального значения, пауз и модуляций. Для недифференцированного крика-плача характерно отсутствие указанных признаков и гене- рализованный характер голосовой реакции (высокая интенсивность, сопутствующее двигательное возбуждение, вегетативные реакции в виде гиперемии кожи). У здоровых детей, воспитывающихся в полных семьях, начиная со 2-го месяца наблюдается как минимум 4 формы крика-плача, отличающиеся друг от друга по интонации, сигнальному значению, проявлению: алиментарный (связанный с потребностью в пище), сомнолентный
(связанный со сном), анксиозный (обусловлен дискомфортом) и эмоционально положительный (связан с потребностью в общении). Для каждой формы крика-плача характерна особая интонация (табл.8).
Различают 2 варианта синдрома депривационной предречевой ретардации — собственно

депривационный, отражающий легкую и среднетяжелую степень расстройств, и анаклитический (тяжелый). Последний встречается после 6 мес. Собственно депривационный вариант синдрома включает первые два компонента синдрома — недифференцированный крик-плач и ретардантные формы модулированных вокализаций.
Ретардантные формы модулированных вокализаций характеризуются: соответствием более раннему возрасту, коротким периодом существования, однократностью появления с последующим угасанием или регрессом до более ранних форм, ограниченностью звукопроизношения до 1-2 звуков. Специфическими отличиями гуления являются отрывистость, отсутствие протяжности и разнообразия звуков. Лепет характеризуется ограниченностью слогового звукопроизношения, наличием двуслоговых лепетных форм и псевдослов. Приводим примеры.
Таблица 8. Дифференцированные формы младенческого крика-плача
Характеристик
и
Алиментарны
й
Сомнолентны
й
Анксиозный
Эмоционально-
положительный
1. Интонация
Требовательная
Хнычащая, капризная, обиженная
Жалобная
Радостно-подзывающая
2. Форма проявления
Многократное вскрикивание
«Покрикивание»
«Протяжный»
плач
Взвизгивание
3. Характер
Спокойный, умеренной интенсивности
Низкой интенсивности
Настойчивый,
низкой интенсивност и
Умеренноинтенсивный, высокий
4. Значение
Радость перед приемом пищи и желание его приблизить
«Хочу спать»
Подзывание взрослых в связи с мокрыми пеленками
Восторг перед предстоящим общением со взрослым
Наблюдение 1. Ребенок Л. В. 4 мес 17 дней. Из анамнеза: данных о наследственной отягощенности не получено. Подробных сведений о течении беременности нет. Известно, что мать (25 лет) на учете в женской консультации не состояла, сразу после рождения от дочки отказалась. Роды срочные, без патологии, срок гестации точно не установлен. Масса при рождении 2450 г, длина тела 48 см. Девочка закричала сразу. Количество баллов по шкале Ангар 7/7. В дом ребенка поступила на 8-е сутки жизни. В первые месяцы развивалась в целом по возрасту. Заболеваний не переносила. Трижды осматривалась невропатологом, который в 1 и 2,5 мес находил легкие проявления перина-тального поражения мозга (пирамидную недостаточность). Получала по назначению невропатолога курс ноотропов и массажа. При осмотре в 3,5 мес отмечено выраженное улучшение.
Психический статус: несколько пассивно встречает незнакомца, к контакту не стремится.
Двигательные реакции: достаточно продолжительно удерживает голову, предпринимает удачные попытки подъема на локтях, уверенно направляет ладонью игрушки. Однако захват и удержание игрушки несовершенны, движения неточны и размашисты. Проба с опорой на ноги отрицательная. Попытки переворота со спины на бок неудачные. Сенсорные реакции: длительно фиксирует глазами игрушку, прослеживая ее движение при перемещении по горизонтали, вертикали, кругу, при удалении. Отмечается запаздывание зрительной фиксации в пробах «невидимая траектория» и «предвосхищение». С небольшим запаздыванием локализует звук в пространстве, прислушивается к звуку кратковременно.
Эмоциональные реакции: возникает непродолжительная улыбка на тактильное воздействие

и речь взрослого. В «комплексе оживления» четко выражены только 2 компонента — улыбка и движения. Предметные действия: интерес к подвешенным игрушкам незначительный. Удержание вложенной игрушки непродолжительное. Второй игрушкой не интересуется. Взаимодействие со взрослыми: сохраняет достаточный зрительный контакт, глядя взрослому в глаза. Улыбки при этом кратковременны. Проявляет непродолжительный интерес к речи и голосу взрослого. В эксперименте «формальное общение» наблюдается слабая инициация и отсутствие нормативных протестных реакций.
Согласно профилю психического развития по 6 шкалам теста О. В. Баженовой, все показатели соответствуют нарушению психического развития легкой степени.
Предречевое развитие: девочка вокализирует один недифференцированный крик-плач, который возникает как реакция недовольства. Он достаточно громкий, раздражительный, неопределенный по интонации. Ребенок краснеет, напрягается, интенсивно двигает руками и ногами. Достаточно затруднено успокаивание ребенка. Наиболее частая реакция на крик- плач со стороны персонала — подача рожка с водой (при отсутствии — соски). Если недовольство приурочено ко времени приема пищи — кормление с последующим укладыванием спать. Спонтанная голосовая активность проявляется в виде отдельных редких вокализаций. При разговоре с младенцем ответных звуков вызвать не удается.
Анамнестически приблизительно в возрасте 4 мес отмечалось возникновение гуканья в виде отрывистых «г» или «гх». Heсколько позже отмечено однократное проявление протяжного гуления в виде «гу-у-а». В настоящее время ребенок вокализует только отрывистые звуки.
Заключение: на фоне легкой степени нарушений психического развития у ребенка Л. В. отмечаются признаки предречевой ретардации в виде позднего возникновения модулированных вокализаций (4 мес), резкой ограниченности произносимого звукового состава (гласные «у» и «а»; согласные «г» и «х»), однократности появления протяжного гуления, преобладания в настоящее время более ранних форм (гуканья). Отмечается также отсутствие специфической сигнальной функции крика-плача (недифференцированный крик).
Анаклитический вариант синдрома включает все 3 компонента в сочетании с проявлениями анаклитичес-кой депрессии. Снижение (или отсутствие) звукои сло- гоимитации проявляется в ситуации подражания произносимым звукам взрослых (гипои анэхолалия) и самоподражания (гипои анаутоэхолалия). Из проявлений анаклитической депрессии отмечаются: нежелание инициировать контакт со взрослым, отсутствие эмоциональных проявлений, в том числе положительных эмоций, невозможность вызвать зрительную фиксацию на лице взрослого, взгляд глаза в глаза, отсутствие слухового сосредоточения, общее снижение мышечного тонуса, двигательная заторможенность, регресс некоторых поведенческих навыков (захват и удержание игрушек, множественные манипуляции с предметами, рассматривание нескольких объектов и др.), наличие патологических привычных действий (яктация, сосание пальцев).
Наблюдение 2. Ребенок К.И., 6 мес 21 день. Из анамнеза: сведений о матери девочки не имеется. В дом ребенка поступила в возрасте 1 мес из ДГБ, куда была переведена в связи с отказом. Родилась в срок с массой 2100 г, длиной тела 47 см. Роды протекали без выраженной патологии. После рождения закричала сразу. Количество баллов по шкале
Апгар 7/8. В первые месяцы жизни отмечались признаки перинатальной патологии легкой степени. В возрасте 3,5 мес было отмечено улучшение состояния. В течение первого полугодия в целом развивалась по возрасту. Но уже с 5,5 мес было замечено некоторое отставание в развитии.

Психический статус: отмечается полное отсутствие какой-либо реакции на присутствие взрослого, двигательная заторможенность, амимия, общее снижение мышечного тонуса, отсутствие интереса к лицу взрослого и игрушке. Двигательные реакции: держит, но быстро опускает голову, при взятии на руки наклоняет голову в сторону, противоположную взрослому. За игрушкой не тянется. Не опирается на ноги и руки. Самостоятельно не переворачивается на живот и не садится. Сенсорные реакции: кратковременно фиксирует объект, мгновенно переводя взгляд куда-то в сторону. Слухового сосредоточения на мелодичный звук и голос взрослого не наблюдается. Предметные действия: не проявляет никакого интереса к игрушке. Эмоциональное развитие: отсутствие каких-либо положительных эмоций. Взаимодействие со взрослыми: не обращает внимание на взрослых.
Все показатели профиля психического развития теста О. В. Баженовой по 6 шкалам соответствуют тяжелой степени нарушения развития.
Предречевое развитие: крик-плач возникает только лишь как болевая реакция (при инъекциях и других различных манипуляциях). Спонтанная голосовая активность отсутствует. Отсутствуют предречевые вокализации в течение последних 2,5 мес.
Эхолалическая гологовая активность в эксперименте по вызыванию ответных звуков не наблюдается. Заключение: на фоне тяжелого нарушения психического развития, депрессивной симптоматики полное отсутствие каких-либо голосовых проявлений.
Недифференцированный крик-плач при синдроме депривационной предречевой ретардации необходимо отличать от патологических форм крика-плача, наблюдающихся при соматоневрологических заболеваниях раннего возраста. Это псевдоалиментарный крик- плач, встречающийся при психосоматических (функциональных) расстройствах пищевого поведения, коликообразный, характерный для синдрома младенческой колики, крик-плач при органических заболеваниях мозга (гипертензионно-гидроцефаль-ный синдром, декомпенсированная гидроцефалия и др.). Отличительными особенностями крика-плача при гипертензионно-гидроцефальном синдроме являются: возникновение «без определенной причины» или в ответ на незначительное воздействие (легкое прикосновение, изменение положения тела), высокая интенсивность в виде громких, напряженных вокализаций с оттенком раздражительности, длительность в сочетании с монотонностью (крик-плач на одной ноте), усиление крика-плача в ночное время в сочетании с инверсией сна. При декомпенси-рованной гидроцефалии, выраженном снижении мышечного тонуса крик-плач тихий, слабый, вялый, «беззвучный», короткий, без пауз. Псевдоалиментарный крик-плач имеет следующие особенности: напоминает
«настойчивое требование пищи» при алиментарном, но с более выраженной интенсивностью (громче, напряженнее) и признаками генерализации (двигательное беспокойство, гиперемия лица и тела), усиливается при попытке накормить младенца (при алиментарном — кормление приводит к успокоению); сопровождается отказом от пищи, рвотами, срыгиваниями. Коликообразный крик-плач: приступообразный, возникает преимущественно в вечернее время, высокой интенсивности (пронзительный) с чередующимися периодами затухания-усиления, во время которых младенец «заходится в крике» (табл. 9).

перейти в каталог файлов