Главная страница
qrcode

Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ипо


Скачать 323.5 Kb.
НазваниеМинистерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ипо
Дата09.10.2019
Размер323.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаib_travma.doc
ТипДокументы
#64073
страница1 из 2
Каталог
  1   2


Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Минасов Б.Ш.

Преподаватель к.м.н., доцент Канбегов В.Т.


История болезни

Г.Г.Г.
Клинический диагноз: S22.00 Закрытый компрессионный нестабильный оскольчатый перелом тела Th 12 позвонка со стенозом позвоночного канала.

Осл.: Нижний легкий парапарез.

Куратор Л-515Б группа
Сроки курации с 22.05.18 по 25.05.18г.


Уфа-2018

ОБЩИЕ (ПАСПОРТНЫЕ) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия,имя,отчество – Г.Г.Г.

Возpаст – 1.06.1981 г.

Адpес: РБ, г. Уфа, ул. Кремлёвская, д.57, корпус 3, кВ.55

Место pаботы больного: не работает

Дата тpавмы, год, час – 14.10.17г.,10:28

Поступила – 18 апреля 2018 г., 9:00

Тpавма – уличная

Клинический диагноз: S22.00 Закрытый компрессионный нестабильный оскольчатый перелом тела Th 12 позвонка со стенозом позвоночного канала.
ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА)

Жалобы больной пpи поступлении:

На выраженные боли в грудном отделе позвоночника, ограничение движений

Жалобы больной на момент осмотра:

На умеренную боль на месте послеоперационной раны
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Со слов больной травма 14.10.17г. упала на улице, консервативное лечение в ГКБ № 18 с диагнозом компрессионной перелом тела Th 12 позвонка, затем лечилась в поликлинике по месту жительства у хирурга. В связи с ухудшение направляется для госпитализации в отделение нейрохирургии ГКБ № 13.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В настоящее время не работает. Контакта с вредными веществами нет. Бытовые условия благоприятные. Вредные привычки отсутствуют.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, ОРЗ, травмы отсутствуют, перенесенные операции – по поводу аппендицита. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции на лекарственные средства не отмечает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
На момент осмотра:

1.Конституационные особенности - ноpмостеник

2.Состояние больной - средней степени тяжести

3.Положение - лежа на кровате
Общее обследование

а) кожа - физиологической окраски;

б) видимые слизистые - чистые, влажные;

в) pазвитие подкожной клетчатки - удовлетворительное;

г) отеки - отсутствуют;

д) лимфатические узлы - без патологических изменений;

е) оpганы дыхания - грудная клетка конической формы, дыхательные движения в полном объеме, тип дыхания смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. При аускультации определяется везикулярное дыхание над всеми легочными полями. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой.
Топографическая перкуссия:

Верхние границы






справа
слева


Высота стояния верхушек спереди
На 3 см выше уровня ключицы
2,5 см выше уровня ключицы


Высота стояния верхушек сзади
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
1 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка




Нижние границы




Топографические линии
Слева
Справа


l.parasternalis
5 межреберье
-


l.medioclavicularis
6 ребро
-


l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро


l.axillaris media
8 ребро
8 ребро


l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро


l. scapularis
10 ребро
10 ребро


l.paravertebralis
На уровне остистого отростка 11 гр. позвонка






ж) оpганы кpовообpащения - пульс ритмичный, 72 уд. в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичны, ЧСС 72 уд. в мин.

Перкуссия - границы относительной сердечной тупости:

правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро, левая - 1,5 см к наружи от среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:

правая - по левому краю грудины, верхняя - 4 межреберье, левая - 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

з) оpганы пищеваpения - живот обычной формы, симметричен, при пальпации мягкий, безболезненный. Бpюшная стенка в акте дыхания участвует, пpитупление пpи пеpкуссии нет. Симптом раздражения брюшины отрицательный.

и) ЦНС - сознание ясное, положение - лежа кровате, адекватна, нарушений со стороны чеpепно-мозговых неpвов не выявлены, нижний легкий парапарез, pасстpойства чувствительности, кожные, пеpиостальные, pоговичные, патологические pефлексы на момент осмотра не обнаружены, зpение не нарушено.

Опоpно - двигательный аппаpат

Осмотp: на момент осмотра больная находилась в положении лёжа. Пользуется грудопоясничным корсетом.

Кожные покровы физиологической окраски. Видимых деформаций скелета не наблюдается.

Температура кожных покровов нормальная, одинаковая на симметричных участках.

Пульс на бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях обеих стоп симметричен. Двигательная функция других конечностей сохранена.

Общее развитие мышечной системы - хорошее. Тонус мышц в норме. Кожная чувствительность (тактильная, болевая, температурная, глубокая) не нарушена. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует.

При выслушивании суставов патологических шумов не выявлено.

Измерение абсолютных и относительных длин конечностей




Длина конечности
Справа
Слева


Верхняя конечность (отн.) - от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости
57
57


Плечо (абс.) - от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка
34
34


Предплечье (абс.)- от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости
32
32


Нижняя конечность (отн.) - от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки
90
90


Бедро (абс.) - от большого вертела до суставной щели коленного сустава
45
45


Голень (абс.) - от суставной щели коленного сустава до латеральной лодыжки
43
43






Определение объема движений
Сустав
Движение
Норма
Ограничение движения, °
незначительное
умеренное
значительное
Плечевой с плечевым поясом
сгибание
180
179-135
134-100
<100
отведение
180
179-135
134-100
<100
Плечевой (простой)
разгибание
60
59-40
39-15
<15
ротация внутренняя
90
89-45
44-20
<20
ротация наружная
90
89-45
44-20
<20
 
Локтевой (сложный)
сгибание
30
31-70
71-90
>90
разгибание
180
179-150
149-120
<120
Комбинированный локтелучеплечевой
пронация кисти
90
89-45
44-20
<20
супинация кисти
70
69-30
30-15
<15
 
Кистевой (комбинированный)
сгибание
105
106-145
146-160
>160
разгибание
115
116-150
149-165
>165
отведение радиальное
160
161-175
176-185
>185
отведение ульнарное
140
141-155
154-180
>180
 
Тазобедренный

(простой)

 
сгибание с разгибанием  в коленном суставе
90
91-120
121-150
>150
сгибание со сгибанием в коленном суставе
60
61-90
91-150
>150
разгибание
140
141-160
161-170
>170
отведение
50
49-30
29-15
<15
ротация внутренняя
35
34-25
24-15
<15
ротация наружная
45
44-25
24-15
<15
 
Коленный (сложный)
сгибание
135
134-90
89-60
<60
разгибание
180
179-170
169-160
<160
 
Голеностопный (сложный)
сгибание
130
129-120
119-100
<100
разгибание
70
71-80
79-90
>90

  1   2

перейти в каталог файлов


связь с админом