План истории болезни по ОХ. Московский Государственный Медико-стоматологический Университет
 Скачать 57 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Московский Государственный Медико-стоматологический Университет Кафедра общей хирургии лечебного факультета Зав. кафедрой: Преподаватель: Схема истории болезни ( фамилия, имя , отчество больного ) куратор : студент курса группы ( фамилия ,имя ,отчество студента ) Дата курации -------------------------------------------- Оценка---------------- дата ---------------- Москва 2001 Министерство Здавоохранения России Мед. документация Форма №003 Наименование учреждения Утверждена Минздравом России №1030 Медицинская карта № ------------------------- стационарного больного дата и время поступления …………………………. Дата и время выписки ……………………………… Отделение ………………. Палата № ……………… Переведён в отделение ……………………………… Проведено койко-дней ……………………………… Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти Группа крови…………… Резус принадлежность ………….. Побочное действие лекарств ( непереносимость ) …………. …………………………………………………………………… ( название препарата, характер побочного действия )
( название лечебного учреждения )
А) основной ………………………………………………. Б) осложнение основного ……………………………………. В) сопутствующий ……………………………………………… 12. госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания : впервые, повторно ( подчеркнуть ) ,всего …раз.
14.другие виды лечения ………………………………………… для больныхзлокачественными новообразованиями –1.Специальное лечение: хирургическое( дистационная гамма-терапия,рентгенотерапия,), комбинированное( хирургическое и гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия ,) химиопрепаратами, гормональными препаратами
№ ……….с ……….по …………№ ………с ……….по……… №………..с………..по………….№ ……….с………..по……..
Переведён в другое отделение ………………………………. ( название леч. учреждения ) Умер в приёмнов отделении , умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности , Роженица, родильница.
Лечащий врач зав. отделением ……………….. ………………… ( подпись ) ( подпись ) П. Жалобы больногоОсновные жалобы. Излагаются жалобы больного на момент курации, обусловленные основным заболеванием. Указывается характер болей и других симптомов, локализация и степень их выраженности, время их появления, зависимость от положения больного (частей тела), движений, физической нагрузки, тепла, холода, приема пищи и т.д. Что приносит облегчение? Во время беседы с больным необходимо также активно (но осторожно - иатрогения) выявить те жалобы, которые больной по какой - либо причине не изложил, но которые могут быть при имеющейся у больного патологии. Сопутствующие жалобы. Излагается те жалобы, которые связаны с другой патологией у больного и не имеющей прямого отношения к основному хирургическому заболеванию. Эти жалобы можно отмечать в соответствующих разделах истории болезни (органы дыхания, кровообращения и др.) Ш. История настоящего заболеванияПодробно излагается начало заболевания и последовательность развития его от момента появления первых симптомов до момента осмотра больного куратором (включая пребывание больного в стационаре). При опросе больного необходимо стремиться выяснить те факторы, которые могли быть причиной болезни (этиология) и влиять на её патогенез. В хронологическом порядке показать последовательность развития субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, а также появления новых признаков болезни. Здесь же отмечается суждение больных о причине болезни и её проявлениях, но их фразы берутся в кавычки или даётся пояснение - со слов больного. Указывается время первого обращения за медицинской помощью и первый диагноз врача, применение больным неофициальных средств лечения, а также причины ухудшения состояния больного, которые заставили его госпитализироваться. Если используются медицинские документы, в которых отражено течение болезни, результаты лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований, проведённое лечение и его результаты, необходимо указать характер их (справка, выписка из истории болезни, амбулаторной карты, протокола операции и т.д.) Все сведения, которые студент получает от больного, критически анализируются и излагаются в соответствии с этиологией и патогенезом данного заболевания. IV История жизни Отмечаются краткие биографические данные в хронологическом порядке со дня рождения больного до госпитализации: место рождения, состояние здоровья родителей, развитие в детском саду и юношеском возрасте, учёба в школе, ВУЗе. Бытовой анамнез. Условия жизни (состояние жилища), питания (регулярность приёма пищи, полноценность к разнообразие её), отдыха. Вредные привычки: алкоголь, курение, наркотики. Половое развитие. Замужество (женитьба). Время появления менструаций, их характер (регулярность, продолжительность, болезненность и пр.); Беременность, роды, аборты. Климакс. Перенесённые болезни, их продолжительность, травмы, ОперацииПризнаки аллергии: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, запахов, сывороток, вакцин и т.д. Наследственность: наличие у родителей и близких родственников болезней омбена, туберкулёза, сифилиса, гемофилии, злокачественных опухолей, алкоголизма .наркомании, психических заболеваний. V Настоящее состояние больного Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжёлое, агонирующее. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник) рост, вес. Температура тела. Кожа и слизистые оболочки: окраска, влажность, сухость, эластичность, рубцы, расчесы, сыпи, пигментации, шелушение, сосудистые "звёздочки" геморрагии. Подкожно-жировая клетчатка: степень выраженности (умеренная, слабая, чрезмерная), пастозность, отёки, подкожная эмфизема. Лимфатические узлы: локализация, величина, консистенция, подвижность, болезненность. Мышцы: нормальные, атрофичный тонус, уплотнения. Суставы: изменение наружных покровов, припухлость, деформации, объем активных и пассивных движений, контрактуры, анкилозы, боль и хруст при движениях Кости: деформации, болезненность при пальпации, поколачивании. VI Органы дыхания Осмотр: Дыхание носом, ртом, свободное, затруднённое, одышка. Ритм и глубина дыхания. Число дыханий в минуту. Голос звонкий, охриплость, афония. Форма грудной клетки, симметричность, деформации( западения, выбухания). Участие в дыхании. Дыхательная экскурс в грудной клетки. Пальпация: Высота верхушек лёгких над ключицей, уровень остистого отростка С7. Нижняя граница лёгких по стандартным линиям. Подвижность нижнего края лёгких (по лопаточной лилии). Перкуторныи звук: обычный, тимпанический, коробочный, тупой. Аускулътация. Дыхание везикулярное, бронхиальное, амфорическое, отсутствует. Хрипы: сухие, влажные, (мелко-средне-крупно пузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония. Функциональные пробы. Проба с задержкой дыхания: Штанге и Сабразе — Генча. VII Сердечно-сосудистая система. Осмотр: Патологическая пульсация артерий и вен шеи в области сердца. Пальпация. Характеристика верхушечного и сердечного толчка. Перкуссия. Границы относительной и абсолютной тупости сердца. Аускультация. Тоны сердца (громкие, приглушенные, глухие). Ритм: тахикардия, брадикардия, экстрасистолы, мерцательная аритмия, Шумы и зависимость, их от положения больного и физической нагрузки. Пульс лучевых артерий: частота, ритм, напряжение, наполнение. Дефицит пульса. Артериальное давление в мм рт.ст. Пульс на артериях нижних конечностей. Состояние подкожных вен конечностей. VIII Органы пищеварения. Характеристика языка ( влажность, ралёты, трещины), зубов (кариес, протезы), десен, миндалин. Живот: форма, участие в дыхании, асимметрия, выраженность подкожно—жировой клетчатки, состояние подкожных вен наличие послеоперационных рубцов, их локализация, форма, размеры. Характер перистальтики: обычная, усиленная, вялая Перкуссия: наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости. Пальпация (поверхностая и глубокая): Определение болезненности, опухолевидных образований, воспалительного инфильтрата, состояние желудка, толстого кишечника. Печень: Размеры по Курлову по стандартным линиям. Селезёнка. Стул. IX. Органы мочевыделенияПрипухлость и окраска кожи в области почек. Симптом Пастернацкого. Характер моче испускала. X. Нейропсихическая сфераСознание: ясное, заторможенное, сопорозное, коматозное. Настроение: спокойное, подавленное, тревожное, эйфория. Состояние зрачков и их реакция на свет, зрение. Слух. XI. Местный статус1. Топографо-анатомическая локализация патологического процесса. 2. Форма раны, язвы, новообразования: круглая, овальная, неправильная. 3. Величина (размеры) в сантиметрах. 4. Консистенция новообразования: мягкая, эластичная, плотная напряжен- ная и т.д. 5. Отношение к тканям: подвижность, ограничение подвижности. 6. Болезненность: наличие или отсутствие, характер и степень выраженности, иррадация. 7.Состояние кожных покровов: бледность, синюшность, гипермия, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие (экзематозность), трещины и т.д. Распространённость указанных признаков и степень выраженности их. 8. Наличие или отсутствие симптома флюктуации. 9.Состояние регионарных лимфатических узлов: форма, величина (в сантиметрах), консистенция; подвижность, болезненность, изменение кожи и т.д. 10.Состояние артериальных, венозных и лимфатических сосудов конечностей: наличие, ослабление или отсутствие пульсации, расширение сосудов, гиперемия, уплотнение по ходу сосудов и т.д. 11.Оункиия суставов: характер активных и пассивных движений, ограничение их (в градусах), изменение конфигурации и т.д. 12. Характеристика раневой поверхности: а) края: ровные, неровные, обрывистые, подрытые, бледные красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозоленые; б) дно: углублённое или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибринозными наложениями, "сальным" налётом; в) грануляции: цвет-красный, ярко-красный, бледный. повсрхность-зернис-тая, гладкая, бугристая консистенция-отсутствие, повышенная, умеренная, рост –вялый, пышный, отсутствует; г) отделяемое: количество, характер (серозный, гнойный, геморрапгичес-кий), наличие или отсутствие запаха и его характер; д) эпителизация: наличие или отсутствие, характер её. ХII. Результаты лабораторных и специальных методов исследования. Анализ крови, мочи, ЭКГ, результаты рентгеновского исследования, бактериологического, эндоскопического и т.д. XIII. Диагноз и его обоснование. Диагноз формулируется кратко: даётся сводка жалоб больного, симптомов и признаков болезни, положенных в основу диагноза. В разделе "обоснования диагноза" куратор постепенно, этап за этапом, развёртывает историю заболевания, объясняя каждый признак, каждый симптом болезни, устанавливая между ними логическую связь в свете материалистического понимания организма единого целого. Сведения о наследственности больного, условиях его быта, труда, питания и о ранее перенесённых заболеваниях определяют исходное состояние организма - фон, на котором развивалось данное заболевание. Материалы лабораторного, инструментального и рентгенологического исследований служат обоснованию, как диагноза, так и прогноза. XIV. Лечение. В разделе лечения прежде всего обосновывают принципы лечения данного заболевания. В отношении приёмов и средств лечения последовательно определяют: а)общий режим; б)диетический режим; в)медикаментозную и другие формы терапии. Каждый из них обосновывается патогенетически. В организации лечебного режима рекомендуемые "схемы" имеют значе-ние только отправного пункта, нужно следовать принципу индивидуального лечения. В понятие лечебные мероприятия входит вся совокупность факторов, организуемых врачом в лечении данного больного.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |