Главная страница

Недостаточность коры надпочечников


Скачать 325.5 Kb.
НазваниеНедостаточность коры надпочечников
АнкорNadpochechnikovaya_nedostatochnost.ppt
Дата05.11.2017
Размер325.5 Kb.
Формат файлаppt
Имя файлаNadpochechnikovaya_nedostatochnost.ppt.ppt
ТипДокументы
#30759
страница12 из 12
Каталог
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

Наличие достаточного количества источников энергии обеспечивается стимуляцией гликогенолиза и липолиза.

  • Дополнительно к прямому действию катехоламины оказывают большое влияние на обмен веществ и через поджелудочную железу: через a- рецепторный механизм снижается секреция инсулина и через b-рецепторный механизм стимулируется высвобождение глюкагона.


    • При полноценном пищевом рационе в печени человека содержится 100 г (1720 кДж, или 400 ккал) и в скелетных мышцах около 300 г (5160 кДж, или 1200 ккал) гликогена. Влияние катехоламинов на стимуляцию гликогенолиза осуществляется как через активацию аденилатциклазы и цАМФ (b-рецепторы), так и механизмом, связанным с изменением вхождения Са++ в клетку (a-рецепторы). Стимуляция как a, так и b-адренергических рецепторов приводит к увеличению выхода глюкозы из печени. Механизм гликогенолиза, индуцированного катехоламинами в других тканях, менее ясен, но отличается от того, что, описано для печени.
    • Жировые депо у человека в среднем составляют 15 кг, или 570 500 кДж (135 000 ккал). Катехоламины усиливают липолиз через активацию липазы триглицеридов, что опосредуется через b3-адренергические рецепторы с последующим активированием аденилатциклазы и цАМФ. Имеются сообщения, что стимуляция a-адренергических рецепторов уменьшает скорость липолиза.


    • Белок в организме представлен в основном в мышечной ткани, где его количество составляет 6 кг (103 200 кДж, или 24 000 ккал). Под влиянием катехоламинов наблюдается протеолиз, хотя увеличивается синтез многих специфических белков. В основном для расхода энергии мобилизуются запасы жиров и углеводов, а белки используются в том случае, если эти источники энергии израсходованы.
    • Под влиянием катехоламинов стимулируются процессы глюконеогенеза в печени, где для образования глюкозы используются лактат, глицерин и аланин. Эти процессы опосредуются через активацию a-адренергических рецепторов.
    • Таким образом, биологическое значение катехоламинов в организме велико. Наряду с непосредственным влиянием на обмен веществ катехоламины оказывают опосредованное действие через секрецию других гормонов (СТГ, инсулин, глюкагон, ренин-ангиотензинная система и др.)


    Вирилизирующие опухоли коры надпочечников

    • Вирилизирующие опухоли коры надпочечников, или андростеромы, встречаются сравнительно редко. Эти опухоли секретируют андрогены, избытком которых обусловливается клиническая картина заболевания. Андростеромы в 2 раза чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин, и проявляются клинической картиной синдрома врожденной гиперплазии надпочечников. Андростеромы нередко встречаются на первом году жизни. Если при врожденной гиперплазии коры надпочечников явления вирилизации вследствие врожденного нарушения биосинтеза кортикостероидов развиваются уже в период внутриутробного развития и выявляются при рождении, то при вирилизирующих опухолях коры надпочечников – только в постнатальном периоде в зависимости от времени возникновения опухоли. Это различие необходимо иметь в виду при дифференциальной диагностике врожденной гиперплазии надпочечников.


    • Макроскопически андростеромы – твердые, заключенные в соединительную капсулу опухоли, и без гистологического исследования трудно определить их доброкачественность или злокачественность. Правда, злокачественные опухоли всегда по размерам больше, чем доброкачественные, и имеют более развитую сосудистую сеть. В некоторых случаях опухоль прорастает соединительнотканную капсулу и распространяется на ткань почки. Возможно метастазирование в легкие, печень или другие органы. На разрезе опухоль может быть гетерогенной с участками кальцификаций, кровоизлияний и некроза. Гистологически характерны полиморфизм клеток, наличие многоядерных гигантских клеток, инфильтрирующий рост которых выявляется и в других злокачественных опухолях.


    Клиническая картина

    • При наличии андростеромы у девочек развиваются симптомы вирилизации: рост волос на лобке, увеличение клитора в пубертатный период, отсутствие увеличения роста молочных желез, менструации не наступают. При этом характерны ускоренный рост организма, усиление развития мускулатуры, преждевременное закрытие зон роста.
    • У мальчиков при наличии андростеромы наблюдаются признаки преждевременного полового созревания: оволосение на лобке, увеличение наружных половых органов, тогда как яички остаются маленькими, недоразвитыми. Мышечная система развита хорошо, отмечаются ускоренный рост и преждевременное созревание костей скелета. Несмотря на ускоренное физическое и половое созревание, психическое развитие не соответствует возрасту.
    • У женщин андростеромы встречаются в возрасте 30-40 лет и проявляются огрублением голоса, гирсутизмом, прекращением менструаций, уменьшением молочных желез, увеличением клитора, атрофией матки, перераспределением подкожной жировой клетчатки по мужскому типу, иногда облысением. В большинстве случаев отмечается повышение либидо.
    • У мужчин симптомы вирилизации протекают незаметно и андростерома может быть выявлена случайно.



    Лабораторная диагностика.

    • Экскреция 17-КС с мочой резко повышена, иногда до 200-600 мг в сутки, в основном за счет дегидроэпиандростерона. Увеличивается в несколько раз концентрация его в плазме крови. Прием дексаметазона не изменяет скорость и количество секретируемых андрогенов. Это свидетельствует о том, что опухоль коры надпочечников не находится под контролем АКТГ. Экскреция 17-ОКС и содержание кортизола в крови, как правило, в норме.
    • Диагноз основывается на данных клинической картины, повышении экскреции 17-КС, дегидроэпиандростерона и отрицательной пробе с дексаметазоном. Для выявления опухоли надпочечника ранее применялся ретропневмоперитонеум в сочетании с нисходящей пиелографией, а также сканирование надпочечников. В натоящее время широко используется УЗИ, КТ или МР-томография.


    • Дифференциальная диагностика проводится с опухолями яичника (арренобластома и др.), которые протекают с явлениями вирилизации. Выделение 17-КС в этих случаях умеренно повышено. Необходимо тщательное гинекологическое обследование.
    • У мальчиков опухоль яичка, развивающаяся из клеток Лейдига, будет протекать с описанной клинической картиной. Выделение 17-КС также повышено, но физикальное обследование позволяет обнаружить резкое увеличение одного яичка.
    • Синдром преждевременноого полового созревания у мальчиков характеризуется такой же клинической картиной и связан с ранним созреванием гипоталамо-гипофизарной системы. Секреция гонадотропинов в этих случаях соответствует уровню, наблюдаемому у юношей в пубертатном периоде, тогда как при андростероме концентрация гонадотропинов в крови снижена.
    • Необходимо иметь в виду, что некоторые гепатомы, как правило, злокачественные, могут секретировать гонадотропины и вследствие этого приводить к развитию признаков преждевременного полового созревания и вирилизации. Наличие увеличенной в размерах печени помогает правильной диагностике.
    • Лечение. Хирургическое. В случае метастазов операция сочетается с рентгено- и химиотерапией (хлодитан, амиглютамид и др.)



    Феминизирующие опухоли коры надпочечников

    • Опухоли надпочечников, вырабатывающие эстрогены, встречаются редко, чаще у детей. Однако 40-50% общего количества феминизирующих опухолей встречаются у взрослых мужчин, тогда как у женщин такие опухоли не описаны, что, видимо, связано с трудностью диагностики повышенной феминизации организма.
    • Клиническая картина. Наиболее частым симптомом заболевания является гинекомастия, наблюдаемая в 98% случаев. Гинекомастия встречается как у мальчиков, так и у мужчин. Кроме того, развивается атрофия яичек, снижаются либидо и потенция, уменьшается рост бороды и усов, однако размеры полового члена и предстательной железы не изменяются. Часто наблюдается олигоспермия. У некоторых больных появляется пигментация ареол молочных желез и даже секреция из них при надавливании на область соска. Редко, но может встречаться артериальная гипертензия (А.М.Раскин, 1977).
    • У мальчиков единственным признаком являются гинекомастия и преждевременное созревание костной ткани. Размер полового члена и яичек соответствует возрасту.



    • Феминизирующая опухоль коры надпочечников у девочек сопровождается клинической картиной преждевременного полового созревания: увеличение молочных желез и наружных половых органов, оволосение на лобке, ускорение роста организма, преждевременное созревание костей скелета, влагалищные кровотечения.
    • Диагноз и дифференциальная диагностика. Экскреция эстрогенов с мочой повышена у всех больных и соотношение эстрона, эстрадиола и эстриола такое же, как у здоровых взрослых женщин. Содержание гонадотропинов в крови и выделение их с мочой снижены. У некоторых больных может быть повышено выделение 17-КС и дегидроэпиандростерона. При пробе с дексаметазоном изменения экскреции 17-КС не наблюдается.


    • Дифференциальная диагностика проводится с синдромом Клайнфелтера, для которого также характерна гинекомастия. Наличие полового хроматина в большинстве клеток слизистой оболочки полости рта, патологического кариотипа (обычно 47 ХХY), высокое содержание гонадотропинов в крови и повышенная экскреция их с мочой являются главными критериями, позволяющими правильно поставить диагноз синдрома Клайнфелтера.
    • Гинекомастия встречается при тиреотоксикозе и заболеваниях печени, в случае приема некоторых лекарственных препаратов (резерпин, наперстянка, мепробамат).

    • Умеренная преходящая гинекомастия встречается в пубертатном периоде, не требует лечения и проходит спонтанно.

    • При преждевременном идиопатическом половом созревании у девочек выделение 17-КС с мочой в норме, а содержание гонадотропинов и выделение их с мочой повышено.



    Лечение.

    • Хирургическое. В послеоперационном периоде уменьшается гинекомастия, восстанавливается либидо и сперматогенез.

    • Для профилактики возможной острой недостаточности надпочечников удаление феминизирующих опухолей, как и андростером, проводится на фоне глюкокортикоидной терапии.

    • У взрослых мужчин удаленные опухоли, как правило, злокачественные, что обусловливает возможность появления метастазов в различные сроки после операции.



    Гормонально-неактивные опухоли надпочечника

    • Гормонально-неактивные опухоли коры надпочечника называются также “клинически немыми” опухолями коры надпочечника, а в последние годы – инсиденталомами. Гормонально-неактивные опухоли описывались как случайные находки при проведении аутопсий (посмертных вскрытий) по различным причинам. Однако после внедрения в клиническую практику УЗИ, КТ и МР-томографии появилось большое количество публикаций, указывающих, что у 0,5 до 5% больных, не имеющих клинической симптоматики нарушения функции надпочечников, при проведении у них указанных исследований выявляются различные опухолевые образования коры надпочечников.


    • Среди гормонально-неактивных опухолей надпочечника чаще встречаются доброкачественные образования. Так, по данным M.S. Gross и B.Shapiro (1993), доброкачественные аденомы размером более 6 см встречаются с частотою 1:4000, а злокачественные – меньше чем 1:250 000.
    • Кроме первичного рака надпочечника, выявляются метастазы злокачественных опухолей другой локализации (рак легких, рак молочной железы, лимфома, лейкемия и др.).

    • По данным этих же авторов, случайно обнаруженные опухоли в коре надпочечников могут представлять собою аденому, узелковую гиперплазию или рак надпочечника, а в мозговом слое – феохромоцитому, ганглионейриному или ганглионейробластому.
    • Из других более редких опухолей в надпочечниках выявляются нейрофиброма, миелолипома, гамартрома, тератома, ксантоматоз, амилоидоз, гранулоцитоз, гемартрома и кисты.



    • Гормонально-неактивные опухоли коры надпочечников, выявляемые на аутопсиях в 1,3-8% случаев, одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин в возрасте до 30 лет при таких заболеваниях, как ожирение, гипертензия, сахарный диабет. Их частота в более старших возрастных группах увеличивается. Как правило, случайно выявленные опухоли коры надпочечника гормонально неактивны. Однако некоторые из них секретируют гормоны в незначительных количествах, которые недостаточны для развития явных клинических синдромов. В случае выявления на КТ, МР или УЗИ образований в области коры надпочечников необходим обязательный минимум гормональных исследований для уточнения секреции глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов, эстрогенов и катехоламинов. Следует помнить, что перечисленные методы визуализации опухолей не могут дать никаких данных о возможной гормональной активности обнаруженных опухолей.


    • Определение не только базального уровня гормонов, но и их содержания в ответ на стимулирующие тесты позволяет установить, что 10-12% таких “гормонально-неактивных опухолей” секретируют глюкокортикоиды, 3-11% являются феохромоцитомами и 3-6% – альдостеромами. Установлено, что более половины всех злокачественных опухолей коры надпочечников являются также гормональноактивными. Помимо гормональных исследований необходимо определение уровня калия в сыворотке крови. Гипокалиемия (или гипокалиемия, вызванная приемом диуретиков) свидетельствует о необходимости проведения углубленного обследования на возможность наличия гиперальдостеронизма. Дегидроэпиандростерон сульфат является маркером надпочечниковых андрогенов и избыточно секретируется при аденомах и раке коры надпочечников.
    • В редких случаях выявленные “опухолевидные массы коры надпочечников”, особенно в детском возрасте, являются врожденной гиперплазией надпочечников, протекающей в субклиническом варианте.



    • Естественно, что первым вопросом при выявлении гормонально-неактивной опухоли надпочечника является ее происхождение – доброкачественное или злокачественное. Размер опухоли не может служить специфическим критерием. H.F. Herrera и соавт. (1991) указывают, что даже при выявляемых в таких случаях опухолях размером свыше 4 см отношение доброкачественных к злокачественным опухолям составляет 8:1. У 36 больных, оперированных J. Siren и соавт. (1993) по поводу случайно выявленных опухолей надпочечника диаметром 5 см и более, ни в одном случае не было признаков злокачественного перерождения. Для рака надпочечника более характерным является размер опухоли более 6 см. Однако имеются указания, что опухоли небольших размеров, менее чем 2,5 см, могут быть также злокачественными (Gross и соавт., 1995). Несмотря на это, некоторые авторы считают, что все выявленные опухоли коры надпочечников размером 3-3,5 см подлежат оперативному лечению.


    • Для решения вопроса о степени функциональной активности случайно выявленных опухолей надпочечника в настоящее время применяется сцинтиграфия с использованием различных изотопов: препарат NP59 (131I-6b-идометил-норхолестерин); 131I-19-йодхолестерин; препарат сцинтадрен (75Se или селенометилнорхолестерин).
    • В последнее время преимущественно применяется препарат NP59 и сцинтадрен. На сканограммах, полученных при применении указанных препаратов, кисты или кровоизлияния в корковый слой надпочечника характеризуются практически полным отсутствием включения изотопа в опухолевидное образование.
    • В случае гормонопродуцирующих аденом надпочечника специфичность метода составляет почти 100%, чувствительность около 70-75% и точность около 90%. Это действительно высокоинформативные методы исследования, особенно в сочетании с дексаметазоновой или АКТГ-стимулирующей пробой.


    • Для решения вопроса о тактике при выборе метода лечения случайно выявленных опухолей надпочечника применяется также тонкоигольная аспирационная биопсия надпочечника. Несмотря на высокую диагностическую ценность такого исследования, она применяется в исключительных случаях из-за возможности таких осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс, кровотечение, почечная или печеночная гематома, гематурия, панкреатит, инфекция и др. Присоединение последних ухудшает прогноз заболевания, вплоть до летального.

    1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

    перейти в каталог файлов
    связь с админом