Н. расстройства при болезнях крови. Неврологические расстройства при болезнях крови лейкозы

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БОЛЕЗНЯХ КРОВИ

Лейкозы

• Лейкозы — гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующихся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток, подавляющих рост нормальных клеток крови.

• Наблюдается неуклонный рост частоты неврологических осложнений химиотерапии (ХТ), в обусловленный интенсификацией противоопухолевого лечения и широким использованием нейротоксичных цитостатиков.

• Увеличение продолжительности жизни при ОГЗ способствует проявлению токсических эффектов химиотерапии.

• Поражение нервной системы встречается при всех видах лейкозов, однако чаще (в 40–65% случаев) – при лимфобластных лейкозах. При миелобластных лейкозах неврологические проявления встречаются реже, преобладая при рецидивах заболевания.
• Поражение центральной нервной системы при лейкозах (нейролейкемия) обычно носит метастатический характер. Инфильтраты твердой мозговой оболочки, спинномозговых корешков и периферических нервов преобладают при лимфобластных лейкозах.

Выделяют три основных типа развития неврологических нарушений при ОГЗ

• 1. Поражение нервной системы остро или подостро на фоне ярких клинических проявлений ОГЗ (общей слабости, субфебрилитет, увеличение ЛУ, гепатоспленомегалии и лейкоцитоза в периферической крови).

• 2. Неврологическая симптоматика предшествует клинической картине ОГЗ.

• 3. Поражение нервной системы возникает спустя 1–3,5 года после лечения ОГЗ (в том числе аллотрансплантации костного мозга) в стадии костномозговой ремиссии. Патоморфологические нарушения при ОГЗ обычно связаны с замещением нормальной гемопоэтической ткани опухолевыми клетками и (или) инфильтрацией ими различных отделов нервной системы.

Острый лейкоз

• Нейролейкемия характеризуется менингеальным и гипертензивным синдромами. В ЦСЖ обнаруживают цитоз с преобладанием бластов. Обнаружение всего 1 атипичной клетки в 1 мкл ЦСЖ означает, что в ЦНС находится уже 105 бластных клеток.

• Классический диагностический критерий нейролейкемии – обнаружение бластных клеток в цитопрепарате ЦСЖ при цитозе > 5 в 1 мкл (кл/мкл), сопровождающееся неврологической симптоматикой.

• Лейкемическое поражение ЦНС может протекать бессимптомно, с последующим острым развитием неврологической симптоматики.

• У 50% больных без клинических проявлений нейролейкемии с нормальной ЦСЖ при морфологическом исследовании выявляется лейкозная инфильтрация оболочек головного мозга.

• В 20% случаев при онкогематологических заболеваниях имеют место интракраниальные геморрагии (субдуральные, эпидуральные и внутримозговые гематомы) или инфаркты мозга, развитие которых связано с тромбоцитопенией, лейкостазами, гипергомоцистеинемией или коагулопатией.

• Возможны поражения краниальных нервов, гемипарез, афазия, гемианопсия, атаксия. Сравнительно редко возникают поражения спинного мозга и периферическая невропатия. Лейкомы могут локализоваться в эпидуральной клетчатке. Довольно типична картина поперечного миелита.

• В цереброспинальной жидкости у большинства больных выявляются лейкозные клетки, что подтверждает диагноз менингеального лейкоза.

• Диагноз острого лейкоза ставят на основании характерных изменений в периферической крови, в костномозговом пунктате, увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки, повышения температуры, множественных кровотечений, в том числе из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, почек.
• Лечение заключается в комплексной терапии с использованием кортикостероидов в больших дозах (50—100 мг в сутки) и цитостатиков(6-меркап-топурин из расчета 2,5—5 мг на 1 кг массы больного, метотрексат), циклофосфан, винкристин, рубомицин, больших доз химиотерапии.

• Прогноз неблагоприятен

• Внутричерепные кровоизлияния возникают при уменьшении тромбоцитов ниже 20 000 в мм3. Характерны множественные кровоизлияния в оболочки и вещество головного и спинного мозга. Возможно развитие острой и хронической субдуральной гематомы.

Хронические лейкозы

• При хроническом лимфолейкозе наблюдается значительная пролиферация лимфоидной ткани с резким увеличением лимфатических узлов. Часто наблюдается геморрагический синдром в связи с резким падением количества тромбоцитов.
• При хроническом миелолейкозе характерны астенические жалобы (общая слабость, быстрая утомляемость), боли в костях. Нередко отмечаются различные невралгические явления за счет сдавления периферических нервов специфическими инфильтратами. В развернутой стадии болезни типичны множественные геморрагии.

• На вероятность развития невропатий у пациентов с лейкозами влияют возраст пациентов, обусловливающий изменение фармакокинетики химиопрепаратов, сопутствующие заболевания, предшествующее поражение периферических нервов за счет сахарного диабета, хронической интоксикации алкоголем и др.
• Невропатии наблюдаются почти у половины больных, но только у 5–10% из них имеют грубую клиническую симптоматику, выражающуюся в нарушениях тактильной и болевой чувствительности, парестезиях, мышечной слабости, онемении конечностей или нейропатической боли.
• Инфильтрация бластными клетками периферических нервов при лейкозах проявляется разнообразными двигательными и чувствительными нарушениями в конечностях с формированием картины сенсомоторной аксональной полиневропатии или поражением черепных (чаще лицевого, тройничного, отводящего) нервов. Иногда такая патология напоминает синдром Гийена – Барре.
• При хроническом лимфолейкозе описаны случаи сенсомоторной полиневропатии, связанной с IgM-антиганглиозидными антителами, хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии, множественной мононевропатии, связанные с васкулопатией или инфильтрацией спинномозговых корешков и нервных стволов.

• Периферическая нейротоксичность представлена периферическими вегетативными нарушениями (запоры, холинергический синдром, синдром Рейно), дистальной и краниальной невропатией различного характера.
• Центральная нейротоксичность может сопровождаться двигательными нарушениями (пирамидными, мозжечковыми, экстрапирамидными), нарушениями уровня сознания (сонливость, обмороки), вегетативными и психовегетативными нарушениями (вегетативные кризы и лабильность, тревога, депрессия, астения.

• Рецидивы нейролейкозов рассматривают как появление и пролиферацию нового, чаще всего устойчивого к проводимой терапии клона лейкемических клеток. В качестве лечения назначают метотрексат, цитозар и преднизолон.

Миеломная болезнь (болезнь Рустицкого)

• Характерно поражение костей со своеобразными округлой формы дефектами, особенно в костях черепа, таза, ребер, позвонков. При грубом поражении позвоночника наблюдаются явления компрессии спинного мозга, спонтанные переломы позвонков.

• Разрастание миеломных масс может привести к инфильтрации мозговых оболочек, поражению черепномозговых нервов на основании черепа.

Неврологические осложнения проявляются в виде:

• сдавления спинного мозга, конского хвоста или отдельных корешков;

• краниальной невропатии;

• внутричерепной миеломы;

• периферической невропатии.

• Экстрадуральная миелома иногда образуется путем проникновения миеломных клеток через межпозвонковое отверстие и приводит к сдавлению спинного мозга и корешка без поражения позвонка.

• Поражаются нижние грудные и поясничные сегменты , конский хвост, редко — шейные сегменты спинного мозга.

• В начале заболевания характерна боль в спине. В дальнейшем присоединяются симптомы сдавления спинного мозга или конского хвоста.

• Краниальная миелома может привести к офтальмоплегии, поражению зрительного и других черепных нервов, образуется сравнительно редко.

Периферическая невропатия может возникнуть при миеломной болезни:

• как паранеопластическая реакция,

• вследствие отложения амилоида в сосудах нервов и их ишемии,

• из-за амилоидной инфильтрации периферических нервов.

Наблюдается постепенное развитие дистальной сенсомоторной невропатии с преобладанием в нижних конечностях.

• Лечение при миеломной болезни состоит в назначении цитостатических препаратов (сарколизин, циклофосфан) в сочетании с кортикостероидами и анаболическими гормонами. Показано лечение витамином D2 и солями кальция. При компрессионных переломах позвоночника — осторожное вытяжение.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

• Неврологические осложнения при лимфогранулематозе возникают вследствие сдавления нервных образований или их инфильтрации из лимфогранулематозных узлов, первичного образования лимфомы в ЦНС, паранеопластической реакции.

• Поражение спинного мозга и его оболочек может развиться из-за прорастания опухоли в межпозвонковое отверстие или через позвонок. Твердая мозговая оболочка обычно ограничивает распространение опухоли на спинной мозг, однако при сдавлении артерии развивается ишемическая миелопатия. Наиболее часто поражаются сегменты С5-D8 спинного мозга и конский хвост.
• При компрессии спинного мозга возникает боль, а затем появляются симптомы сдавления спинного мозга. В ликворе наблюдается белково-клеточная диссоциация и симптомы ликворного блока. При инфильтрации мозговых оболочек обнаруживаются лимфоциты — от нескольких десятков до нескольких сотен.

• Первичная лимфома головного мозга — редкая опухоль, она составляет около 1% от всех первичных опухолей головного мозга. Первичная лимфома обычно состоит из нескольких образований в коре мозга, мозолистом теле, базальных ганглиях. Возможно двустороннее поражение головного мозга через мозолистое тело, которое проявляется внутричерепной гипертензией, деменцией, эпилептическими припадками. Еще более редко встречается первичная лимфома спинного мозга.

• При постановке диагноза поражения нервной системы, обусловленного лимфогранулематозом, следует учитывать наличие общих симптомов: увеличение лимфатических узлов плотной консистенции, спаянных в виде пакетов, безболезненных при пальпации, похудание анемия, ретикулоцитоз, кожный зуд, сильная потливость, интермиттирующая лихорадка и др.

• Для уточнения диагноза показана пункция лимфатического узла или его биопсия.

• Лечение. Используются химиопрепараты: допан, дипин, дегранол, бруксомицин, натулан, циклофосфан, винбластин или винкристин. Показано назначение стероидных гормонов. Большое место в лечении лимфогранулематоза занимает рентгенотерапия.
• При наличии изолированных узлов, вызывающих компрессию спинного мозга, показано оперативное вмешательство с последующей рентгенотерапией. Применяются симптоматические средства (анальгетики, иногда наркотические).

Анемии В12-дефицитная анемия

• Патогенез В12-дефицитной анемии реализуется в виде нарушения метаболизма нуклеиновых кислот и процессов синтеза и регенерации миелина. Замедление синтеза ДНК приводит к нарушению синхронности созревания клетки крови и гемоглобинизации — формируется мегалобластический тип кроветворения (гиперхромная мегалоцитарная анемия) с наличием дегенеративных форм эритроцитов, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде ахилии, гунтеровского глоссита («лакированный» язык).

• Заболевание в большинстве случаев развивается постепенно в течение нескольких недель или месяцев, хотя возможно и быстрое (1—2 нед) развитие симптомов.

• Характерны боли и парестезии в ногах, в сочетании с утратой проприоцептивной и вибрационной чувствительности.

• При обследовании выявляется сенситивная атаксия, ахилловы рефлексы низкие или отсутствуют, коленные рефлексы могут быть оживлены. Признаком поражения задних столбов может служить симптом Лермитта: наклон головы вперед вызывает ощущение электрического разряда вдоль позвоночника и в руках и/или в ногах.

• Прогрессирование болезни сопровождается присоединением нижнего спастического парапареза, нарушением функции тазовых органов.

• СНМГ обычно указывает на преобладание аксонопатии, хотя биопсия нерва часто показывает сочетание миелино- и аксонопатии.

• В некоторых случаях дефицита витамина В12 наблюдается развитие энцефалопатии, которое вызвано локальной демиелинизацией в белом веществе полушарий головного мозга. Очаги поражения чаще возникают в лобных и теменных долях, мозолистом теле и могут приводить к снижению памяти и интеллекта, психомоторному возбуждению, агрессии, зрительным и слуховым галлюцинациям, афазии, недержанию мочи.

• Редкое осложнение дефицита витамина В12 — невропатия зрительного нерва.

• Дифференциальный диагноз проводят с tabes dorsalis, рассеянным склерозом.

• Лечение заболевания витамином В12 по 500—1000 мкг в/м ежедневно приводит к частичному или полному регрессу неврологических нарушений. Одновременно назначается витамин B1 по 100—150 мг в день длительно. В диете рекомендуется употребление сырой печени по 100—200 г ежедневно.
• Прогноз относительно благоприятный при интенсивной и своевременной терапии. Эффективность лечения во многом определяется длительностью существования неврологических расстройств. Показана поддерживающая терапия витамином B12.

Железодефицитная анемия

• Характерен астенический синдром (общая слабость, быстрая утомляемость, лабильное настроение, ухудшение памяти). Сопутствующие симптомы: бледность кожи, изменение ногтей, извращение вкуса и обоняния, атрофия сосочков языка, ангулярный стоматит.
• У отдельных больных возникает вторичный тромбоцитоз, который может привести к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения. Выраженная степень анемии (особенно в сочетании с тромбоцитопенией) приводит к поражениям сетчатки и снижению зрения

• Специального лечения неврологических расстройств не требуется, поскольку симптомы исчезают по мере восстановления запасов железа и нормализации обмена. Однако один из важных признаков — уменьшение мышечной слабости обычно бывает первым признаком эффективности лечения.

• Сроки лечения достаточно продолжительны — до 6 мес. Прогноз благоприятный в случае исключения дальнейших кровопотерь.

Серповидно-клеточная анемия

• Генетическое заболевание, связанное с аномальной структурой бета-глобина и гомозиготным носительством гемоглобина S, обладающего пониженной способностью к полимеризации.

• Течение серповидно-клеточной анемии может осложниться развитием внутрисосудистых тромбозов. Провоцирующими факторами тромбозов могут быть гипоксия, дегидратация, ацидоз, инфекционные заболевания. Наиболее частое осложнение — ишемический инсульт.

• В качестве редких осложнений известны спинальные инсульты, краниальные невропатии, радикуломиелопатии.

• Неврологические расстройства у больных серповидно-клеточной анемией требуют исключения других возможных причин их развития, лечение которых может быть более эффективным, чем анемии.

Талассемия

• Заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, в основе которого лежит снижение синтеза полипептидных цепей, входящих в структуру нормального гемоглобина.

• У больных талассемией возможно развитие дистальной сенсомоторной невропатии.

• Известны случаи компрессии спинного мозга с развитием парапареза, что обусловлено образованием экстрадурального очага кроветворения. В этих случаях эффективно хирургическое лечение, применение кортикостероидов, локальное облучение в сочетании с повторными переливаниями крови.

Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза)

• Характерен вид больных с гиперемией лица и слизистых оболочек (вследствие расширения капилляров). Часты носовые кровотечения, кровотечения из десен. Наблюдается увеличение печени и селезенки.

• Поражение ЦНС при полицитемии вызвано развитием тромботических и геморрагических осложнений. Развитие тромбозов вызвано повышением вязкости крови, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Тромбозы возникают в мозговых артериях, венах и венозных синусах.
• Кровоизлияние может быть обусловлено нарушением функциональных свойств тромбопластина и тромбоцитов, а также процессов тромбообразования. Кровоизлияния могут быть внутримозговые, эпитрадуральные, субдуральные и субарахноидальные. Для полушарных инсультов характерно острое развитие гемипареза, гемианестезии, гемианопсии, для стволовых инсультов — бульбарных расстройств или комы.

• Лечение - повторные кровопускания (до 500—600 мл), рентгенотерапия, радиоактивный фосфор, диета с ограничением фосфора, цитостатики (миелосан, милогран, имифос), малые дозы антикоагулянтов (неодикумарин, пелентан), ацетилсалициловая кислота.

• Прогноз неблагоприятный, хотя возможны длительные ремиссии.

Гемофилия

• Наследственное Х-сцепленное заболевание (болеют только мальчики), обусловленное дефицитом факторов свертывания VIII, IX, и характеризующиеся тяжелыми массивными кровотечениями различной локализации.

• Характерны массивные кровоизлияния в суставы, формирующие его контрактуры, глубокие подкожные и внутримышечные кровоизлияния, что формирует двигательный дефицит.

• У новорожденных возможно развитие обширных кефалогематом в процессе родов.

• Эпилептические припадки возникают у 25% больных гемофилией, перенесших внутричерепное кровоизлияние, и могут провоцировать его повторение.

• Кровоизлияние в позвоночный канал возникает редко. Эпидуральное спинальное кровоизлияние проявляется болевым корешковым синдромом, к которому постепенно присоединяются симптомы сдавления спинного мозга.
• Поражение периферических нервов возникает часто вследствие внутримышечного кровоизлияния, осложняющегося сдавлением нерва. Наиболее часто наблюдается невропатия бедренного нерва из-за кровоизлияния в подвздошную мышцу. Возможно поражение срединного, локтевого, лучевого и большеберцового нервов.

• Лечение основано на заместительной терапии с введением дефицитных факторов. Для купирования геморрагического синдрома вводят свежезаморп женную плазму, криопреципитат, концентраты фактора VIII, препараты фактора IX, кроме того, нередко при купировании геморрагии используют антифибринолитики.
• Для лечения болевого синдрома использование нестероидных противоспалительных средств ограничено из-за возможного усиления риска кровотечения, с противовоспалительной целью применяют кортикостероиды. Аспирин противопоказан!

• При наличии внутримозговых гематом нейрохирургическое пособие может осуществляться только после коррекции коагуляции.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!