Главная страница
qrcode

Операции на перикарде, сердце и аорте


НазваниеОперации на перикарде, сердце и аорте
АнкорОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
Дата02.10.2017
Размер2.02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
ТипДокументы
#23615
страница10 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Последние достижения в области трансплантации сердца и создания искусственного сердца и их значение

Трансплантация сердца

В декабре 1967 года мир облетело сенсационное сообщение о том, что неизвестный до тех пор южноафриканский хирург Barnard произвел на 54-летнем мужчине успешную операцию по пересадке сердца. Через 17 дней после операции больной скончался от воспаления легких, однако спустя несколько недель Barnard вновь произвел пересадку сердца, которая на сей раз дала более стойкий результат. Больной жил после операции почти 2 года и находился в удовлетворительном состоянии.

В истории медицины последней половины столетия, пожалуй, не было столь сенсационного события, которому пресса, радио и телевидение всего мира уделяли бы столько внимания. По мнению одних, был найден ключ к излечению больных с тяжелыми сердечными заболеваниями, другие же с юридической точки зрения и по этическим соображениям осудили трансплантацию сердца. Сущность последней точки зрения заключается в том, что можно пересадить, естественно, лишь живое сердце, но недопустимо, чтобы из человека извлекали живое сердце. В этот период разработку данного вопроса во всем мире взяли в свои руки юристы. После продолжительных споров во многих странах разработали новые законы, определяющие условия, когда человека считать мертвым с точки зрения использования его в качестве донора для трансплантации сердца.





В настоящее время общепринято различать понятия клинической и биологической смерти, которые наступают не одновременно. Определение биологической смерти не вызывает особенных затруднений. Она наступает тогда, когда наступает необратимая гибель жизненно важных органов: сердца, легких, печени и т. д. Значительно сложнее установить момент клинической смерти, а также интервал времени между клинической и биологической смертью, который может продолжаться часами.

Раньше принято было считать умершим того человека, у которого отсутствует сердечная деятельность и дыхание. Однако в последние 20 лет развитие медицины позволило массажем сердца и искусственным дыханием (см. стр. 1150) восстанавливать эти жизненно важные функции. Таким образом, в наши дни во всем мире тысячи людей возвращаются к жизни из состояния, считавшегося ранее клинической смертью.

Для решения проблемы донора для трансплантации сердца пришлось заново определить понятие клинической смерти. В настоящее время человека признано считать в состоянии клинической смерти, если у него имеются необратимые изменения головного мозга, при которых становятся невозможными движения, дыхание, отсутствуют рефлексы, а на электроэнцефалограмме видна лишь прямая линия. Если это состояние не изменяется после проведения обычно принятых мер реанимации, то этого человека в различные сроки продолжительности реанимации в разных органах признают с юридической точки зрения умершим, даже при наличии сердечной деятельности.

На основании вышеизложенного пришли к заключению, что донором для трансплантации сердца главным образом может быть человек с необратимыми тяжелыми травматическими повреждениями головного мозга или перенесший операцию по поводу опухоли головного мозга. Как в том, так и в другом случае общим для них является состояние гибели головного мозга. Во всех странах, где было разрешено производить трансплантацию сердца, юридически установили, что состояние клинической смерти потенциального донора следует определять специальной комиссией. Члены этой комиссии не имеют права принимать участие в трансплантации сердца.

Сердце следует удалять с соблюдением всех условий стерильности у донора, с юридической точки зрения находящегося в состоянии клинической смерти, однако живого с биологической точки зрения. При этом необходимо обеспечить искусственное дыхание донора, а также поддерживать кровообращение препаратами, повышающими артериальное давление, массажем сердца или даже применением аппарата искусственного кровообращения. Желательно, чтобы возраст донора не превышал 30 лет.

Бульварная пресса выдумывает истории о том, как богатые люди начнут ценой убийства добы-


вать себе доноров с тем, чтобы приобрести здоровое сердце вместо своего больного. Конечно, все это лишь плоды нездоровой фантазии. В последние годы страсти несколько улеглись, и все проблемы трансплантации сердца со страниц прессы вновь вернулись п область научных публикаций.

Долгое время спорной являлась и проблема выбора реципиента. В отношении этой проблемы к настоящему времени уже выработана определенная точка зрения: трансплантацию сердца можно произвести больному, страдающему сердечным заболеванием, находящемуся в терминальном состоянии. К категории таких больных следует отнести больных коронаросклерозом в терминальной стадии заболевания, страдающих наиболее тяжелыми формами комбинированного порока сердца, реже отдельные случаи врожденных пороков сердца детей грудного возраста, которые невозможно излечить другим путем.

Благодаря работам В. П. Демихова, Barnard, а также Lower и Shamway техника трансплантации сердца разработана уже достаточно хорошо и не является чрезмерно сложной. Так, например, замена трех обызвествленных разрушенных клапанов сердца представляет собой значительно более сложную задачу, чем пересадка сердца, да и сама операция переносится больным хуже трансплантации. Сущность техники операции состоит в следующем. В сердце впадают 4 легочные и 2 полые вены (т. е. всего 6 вен) и 2 артерии: аорта и легочная артерия, отходящие от сердца. Техника наложения швов на 2 главные артерии относительно проста. Наложение швов на вены, однако, представляет собой исключительно сложную задачу, требующую значительной затраты времени. Избежать этого удается лишь таким образом, что сердце как донора, так и реципиента отсекается не по венам, а по предсердиям в задних и боковых отделах соответственно местам впадения вен.

Ход операции в общих чертах выглядит следующим образом. Реципиент подключается к аппарату искусственного кровообращения, после чего удаляют его сердце. Вслед за этим подшивают левое предсердие сердца донора к левому предсердию реципиента, а затем мсжпредсердную перегородку к межпредсердной перегородке реципиента. Далее, производят то же самое в области правого предсердия. Благодаря этому сердце оказывается на своем месте и без наличия швов на венах по всем венам кровь свободно поступает в пересаженное сердце. Вслед за этим подшивают легочную артерию и в последнюю очередь - аорту (рис. 3-215).

Все это время поддерживают сердце донора, обеспечивая перфузию коронарных артерий со стороны культи аорты холодным раствором, охлаждая сердце до 10 °С. После тщательной аспирации воздуха из всех полостей сердца снимают последний зажим с аорты и восстанавливают нормальную перфузию коронарных артерий. Согре-






Рис. 3-215. Трансплантация сердца, а) После удаления сердца реципиента видны оставшиеся две задние стенки предсердий и крупные сосуды; б) начальный этап подшивания донорского сердца к левому предсердию и к межсерд-ной перегородке; в) пересаженное сердце


вающееся сердце постепенно начинает сокращаться, после чего больного отключают от аппарата искусственного кровообращения. Синусо-вый узел сердца донора, расположенный вблизи места впадения верхней полой вены, в ходе всей операции необходимо оберегать от повреждений с тем, чтобы после операции он смог взять на себя функцию «водителя ритма». Если пересадка сердца произведена успешно, то донорское сердце быстро приступает к работе в организме реципиента.

Центральной проблемой послеоперационного периода является правильное применение иммуно-депрессантов. Основными препаратами этого ряда являются цитотоксический имуран, большие дозы стероидов и антилимфоцитарный глобулин. Недостаточное применение иммунодепрессантов ведет к отторжению сердца донора, а чрезмерное их применение вызывает смертельные септические осложнения.

Образно выражаясь, лечение иммунодепрессан-тами в послеоперационный период должно разыскать узкий коридор между отторжением и инфекцией, как между Сциллой и Харибдой. Первым тревожным признаком начинающегося отторжения является снижение вольтажа электрокардиограммы. В этом случае необходимо сразу же повысить дозу иммунодепрессантов. Для предотвращения развития инфекции первое время реципиента следует содержать в стерильных условиях.

Клинические результаты трансплантации сердца в настоящее время следует признать приемлемыми. До середины 1971 года 168 больным была произведена 171 трансплантация сердца. 25 из них жили после операции длительный срок. Две трети скончавшихся погибли в первые три месяца после операции вследствие отторжения, инфекции или какого-либо другого старого тяжелого


заболевания. Гистологически отторжение проявляется пролиферацией мононуклеарных клеток в сердечной мышце, тяжелыми поражениями сосудов, тромбозом, кровотечением, отеком. Эти морфологические нарушения вызывают поражения сердечной мышцы, образование очагов некроза и в конечном итоге — прекращение сократительной функции сердца. Из 168 больных 14 жили после операции 21—33 месяца.

По последним данным (Lower и Shurnway), после трансплантации сердца в течение года живут приблизительно 40%, а в течение 2 лет приблизительно 30% всех оперированных больных. Этим данным можно противопоставить данные больных, которым было решено произвести трансплантацию сердца, однако ее не удалось осуществить из-за отсутствия соответствующего донорского сердца. Все эти больные скончались п пределах 90 дней. В 1976 году насчитывалось более 300 трансплантаций сердца, несколько из этих больных жили или живут более трех лет (см. стр. 17).

Отдельные медицинские центры сообщают об особенно выдающихся результатах. Так, например, Станфордская клиника в Калифорнии до середины 1975 года произвела 90 трансплантаций сердца, более трети больных до настоящего времени живы.

Одним из вопросов продолжающейся полемики является вопрос о том, каким образом полностью денервированное сердце донора способно приспосабливаться к меняющимся нагрузкам. Объяснение, по всей вероятности, следует искать среди гуморальных факторов регуляции, а также на основании закона Starling: в определенных пределах, чем сильнее растягивают сердечную мышцу, тем она сильнее сокращается. Таким образом, если по какой-либо причине приток крови к сердцу возрастает, то соответственно этому возрас-





тает и отток. Это свидетельствует об определенной способности сердца приспосабливаться к нагрузкам.

Во всем мире пересадка почек является обще-нризнанной и общепринятой операцией. Поэтому многие авторы сравнивали результаты пересадки почек с результатами трансплантации сердца. Подобное сравнение всегда оказывалось и пользу трансплантации почек. Основные причины этого следующие:

а) ожидающие трансплантации сердца значительно старше по возрасту ожидающих пересадки почек;

б) вследствие уремии иммунные механизмы ожидающих пересадки почек подавлены в значительно большей степени, чем у ожидающих трансплантации сердца;

в) пересадка почек не требует искусственного поддержания кровообращения, нет необходимости применять аппарат искусственного кровообращения;

г) почки лучше переносят паренхиматозные поражения, чем сердце.


Искусственное сердце

Идея применения искусственного сердца основывается в первую очередь на том, что при этом отпадает необходимость в иммунодепрессантной терапии. Применение искусственного сердца должно отвечать следующим основным требова-' ниям:

а) обеспечивать необходимой минутный объем, обладать эффективной сократительной способностью;

б) функционировать длительное время, не нуждаясь в уходе и ремонте;

в) располагать возможностями профилактики механических дефектов, вызванных усталостью материала;


г) в него должны оыть вмонтированы надежные клапаны, обладающие незначительным сопротивлением;

д) оно не должно губительно воздействовать на форменные элементы и белки крови;

с) сердце должно располагать подходящим источником энергии, способным вырабатывать мощность приблизительно в 10 ein.

Созданные в последнее время искусственные сердца представляют собой желудочки, выполненные из мягкой эластической резины или по-лиуретана, заключенные в плотную раковину. Подобное искусственное сердце заставляют функционировать нагнетением и последующим отсасыванием воздуха или какого-либо иного газа в пространство между плотной раковиной и мягкими желудочками.

Следует учитывать, что сердце расходует громадное количество энергии. За один год оно сокращается приблизительно 50 миллионов раз. За этот один год оно выполняет работу, составляющую приблизительно 5 миллионов мкп (метр-кило-понд). Ввиду того, что коэффициент полезного действия подобного устройства весьма невелик и не превышает 10%, поэтому за 1 год искусственное сердце нуждается в энергии не менее 50 миллионов мкп. Подобное громадное количество энергии можно обеспечить лишь применением атомной энергии. Наиболее приемлемым с этой точки зрения представляется ^Ри (плутоний-236). В разработке искусственного сердца наилучших результатов в мире добился De Bakey. Ему удалось, используя внешние источники энергии, поддерживать жизнь телят с искусственным сердцем в течение нескольких недель. В Советском Союзе в области создания и применения искусственного сердца выдающихся результатов удалось добиться В. И. Шумакову.У нескольких больных De Bakey в течение нескольких часов или дней применял искусственное сердце, пока -ему не удалось, «получив» донорское сердце .произвести трансплантацию.






1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом