Главная страница
qrcode

Операции на перикарде, сердце и аорте


НазваниеОперации на перикарде, сердце и аорте
АнкорОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
Дата02.10.2017
Размер2.02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
ТипДокументы
#23615
страница2 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Применение гепарина в процессе искусственного кровообращения

Для операции в условиях искусственного кровообращения необходимо соблюдать еще целый ряд требований. Так, например, оперируемому больному следует назначать гепарин с тем, чтобы предотвратить свертываемость циркулирующей в экстракорпоральной системе крови. Первоначально дают 3 мг/кг гепарина, добавляя по истечении каждого следующего часа 1 мг/кг гепарина.

Гепарин, естественно, добавляется и к жидкости, заполняющей аппарат искусственного крово-


обращения, из расчета по 25 мг на флакон крови и по 50 мг на 1 л раствора.

По окончании искусственного кровообращения действие гепарина нейтрализуется назначением протаминсульфата. После извлечения из сердца последнего катетера дают 5 мг/кг, через 15 мин — 2 мг/кг, через 30 мин — 1 мг/кг протаминсульфата.

Методы регистрации необходимых параметров в процессе искусственного кровообращения

В процессе искусственного кровообращения производится непрерывная регистрация основных физиологических функций. Систематически измеряется обеспечиваемый аппаратом искусственного кровообращения минутный объем, артериальное и венозное давление. Периодически производится ЭКГ и ЭЭГ. Каждые 10-15 минут определяют газовый состав артериальной крови. Во время искусственного кровообращения необходимо следить за мочеобразованием, так как при удовлетворительной перфузии на протяжении всего процесса искусственного кровообращения должно непрерывно происходить образование и выделение мочи. Количество ее в процессе искусственного кровообращения и после него явля-






Рис. 3-173. Пункция перикарда, а) Отсасывание содержимого перикарда; б) прикосновение иглы к сердцу вызывает изменение ЭКГ


ется хорошим критерием удовлетворительности функции аппарата искусственного кровообращения и сердца. Мы считаем удовлетворительным количество мочи 15 мл/м' поверхности тела/час. Чем больше величина гемодилюции в процессе искусственного кровообращения, тем быстрее больной выделит после операции воду в виде мочи.

Аппарат искусственного кровообращения в течение 2, 3, 4 часов позволяет хирургу выполнить наитончайшую работу внутри сердца. После правильно проводившегося искусственного кровообращения сердце без труда вступает в работу и пбд-держивает нормальное кровяное давление. После окончания искусственного кровообращения в левом предсердии обычно оставляют тонкий катетер, который в последующем соединяется с манометром. Сократительную функцию сердца, и в первую очередь левого желудочка, следует признать удовлетворительной, если кровяное давление в левом предсердии не превышает 20 мм рт. ст.

Первый венгерский аппарат искусственного кровообращения был сконструирован Gomory. В последующем все центры сердечной хирургии были оборудованы аппаратами искусственного кровообращения производства крупных иностранных фирм. В Ленинграде аппарат для искусственного кровообращения создал Ф. В. Баллюзек.


Операции на сердце, доступные при необходимости хирургу, не специализировавшемуся в области сердечной хирургии

Пункция перикарда

Пункцию перикарда производят в диагностических и терапевтических целях. Наилучшим является метод Larrey. Пункцию перикарда про-


изводят в наиболее глубокой его части, стремясь при этом избежать попадания в грудную полость.

Независимо от того, производится ли вмешательство у больного, лежащего в постели или находящегося на операционном столе, целесообразно придать ему полусидячее положение и подложить под поясницу подушку.

Прокол ппоизводят в левом реберно-мечевидном углу. После местного обезболивания пунк-ционной иглой, надетой на шприц, под прямым углом прокалывают кожу и вводят иглу, пока ее кончик не попадет за уровень мечевидного отростка. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5-2 см. Вслед за этим погружают шприц до тех пор, пока игла займет почти параллельное с грудиной положение. Продвигая вперед иглу в этом направлении, на глубине 3 -5 см достигают полости перикарда. При наличии значительного количества жидкости хорошо чувствуется как бы про-валивание иглы в полость.

Более сложную задачу представляет собой уточнение с помощью пункции перикарда тени, полученной в ходе рентгенологического исследования, и выяснение, является ли эта тень жидкостью или расширившимся сердцем. При достаточной осторожности и в этих случаях удается избежать побочных повреждений. Кончиком иглы удается ощутить пульсацию сердца. При гнойно-фибринозном перикардите утолщенный эпикард трется о кончик иглы, словно ею ритмично проводят по наждачной бумаге.

При наличии электрокардиографа его также можно использовать для уточнения положения пункционной иглы. В том случае, если игла находится в скоплении перикардиальной жидкости, электрокардиографическая кривая не изменяется, и наоборот, она тотчас же меняется, как только кончик иглы достигает эпикарда (рис. 3-173).

При отсасывании крови шприцем в процессе пункции перикарда необходимо сразу же решить, не является ли эта кровь содержимым перикарда






Рис. 3-174. Ранения сердца, а) Черные стрелки указывают места вероятных венозных кровотечений, а белые — места артериального кровотечения. Непрерывные стрелки свидетельствуют о сочащемся кровотечении, а пунктирные - о пульсирующем; б) тампонада пальцем хирурга п ушнвание раны: в) ушнвание П-образными швами под передней нисходящей ветвью коронарной артерии


(геморрагический перикардит). На этот вопрос можно ответить очень быстро, если отсасываемую жидкость налить в пробирку или на кусочек белой марли. Благодаря этому удается сразу же отличить свежую кровь, полученную непосредственно из кровяного русла, от застойной гемо-лизированной лакообразной крови.

Не следует пугаться, если вдруг выяснится, что игла проникла в полость сердца. Необходимо медленно извлечь иглу, держа шприц в положении отсасывания с тем, что, возможно, при обратном поступлении игла попадет в полость перикарда и благодаря этому удастся отсосать ее содержимое. Если и это не удастся, необходимо прекратить вмешательство. Больной после прокалывания всех оболочек сердца требует интенсивного наблюдения, хотя в большинстве случаев осложнений в виде кровотечения не бывает.

Операции при ранениях сердца

Ранения сердца чаше всего возникают вследствие проникновения какого-либо инородного тела в левую половину грудной клетки слева от грудины. Поэтому нередко одновременно происходит и ранение левого легкого. Наиболее частым осложнением при ранениях сердца является не кровотечение, а тампонада сердца состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце. Sauerbruch уже в начале века в экспериментах на животных доказал, каковы последствия внезапной тампонады сердца: из-за повышенного венозного давления отмечается значительное расширение вен, частый нитевидный пульс, понижение артериального давления. В этом состоянии больного невозможно спасти ни вливанием крови, ни примене-


нием апалсплептнков или препаратов наперстянки. Пониженный минутный объем можно повысить лишь обеспечением нормального диастолического наполнения сердца. Поэтому в подобной ситуации вскрытие перикарда, удаление из его полости крови п хирургическая обработка раны сердца являются неотложной задачей.

Существует несколько оперативных доступов к сердцу. При левостороннем ранении грудной клетки наиболее целесообразно произвести в соответствующем межреберье широкую передне-боковую торакотомию и через образовавшийся доступ вскрыть перикард. При ранении грудной клетки непосредственно рядом с грудиной наиболее рационально осуществить чрезгрудинный продольный доступ и через него вскрыть сердце. Может случиться, что у больного в начале операции не определяется артериальное давление. В столь угрожающей ситуации бессмысленно расходовать время на остановку кровотечения, связанного с оперативным вскрытием грудной клетки. так как через несколько минут после начала операции мы получаем доступ к перикарду и широко вскрываем его.

При невозможности подтянуть напряженный перикард зажимами необходимо произвести это наложением двух швов-держалок, подтянув перикард, с помощью которых можно уже спокойно разрезать его скальпелем. Через образовавшееся отверстие из перикардиального мешка под большим давлением выбрасываются все скопившиеся там сгустки крови; при этом у больного немедленно повышается артериальное давление. В дальнейшем отсасывают оставшуюся в полости перикарда кровь, находят место ранения сердца.

По цвету крови и характеру кровотечения можно судить об его источнике (рис. 3-174). Кровь, поступающая из двух полых вен и правого пред-





сердия, имеет темную окраску и не пульсирует. Поступление венозной крови из правого желудочка и легочной артерии носит пульсирующий характер. Кровь, поступающая из легочных вен и левого предсердия, — артериальная и оттекает, не пульсируя. Ярко-красная, пульсирующая кровь, выбрасываемая левым желудочком и аортой, не может вызвать диагностических затруднений.

Необходимо в первую очередь установить место кровотечения и обеспечить временную остановку его. Наиболее быстрым и щадящим способом остановки его является тампонада раны сердца пальцем хирурга. Преимущество этого способа состоит в том, что остановка кровотечения не препятствует дальнейшей сократительной способности сердца. Необходимо следит», за тем, чтобы не сместить сердце и чтобы тампонирующий палец хирурга сопровождал движения сердца, не препятствуя его наполнению и сокращению.

После того как временно удалось приостановить кровотечение, уже в более спокойной обстановке приступают к окончательной остановке его и ушиванию раны сердца. Для наложения швов необходимо, чтобы к сердцу был обеспечен достаточный доступ даже ценой подтягивания его из своего ложа на несколько секунд. В этих случаях следует после каждого шва отпустить сердце и дать ему отдохнуть.

Наложение швов производится атракматиче-скими иглами, шелковыми или синтетическими нитками. Целесообразно во избежание прорезывания мышцы при наложении швов использовать в качестве прокладки мышечные или синтетические лоскуты. Мелкие кровотечения по ходу наложения швов останавливаются легким нажатием гемостатической салфеткой или губкой.Через несколько минут эти кровотечения в местах проколов останавливаются.

После остановки кровотечении из всех повреждений промывают полость перикарда физиологическим раствором температуры тела и выжидают в течение 4-5 мин. Если артериальное давление остается низким, анестезиолог с помощью переливания крови, кровезаменителей и введения лекарственных препаратов пытается повысить его. Если артериальное давление нормализовалось и по-прежнему не наблюдается кровотечения, то после введения дренажей можно приступать ft ушиванию раны грудной клетки.

При остановке сердца во время операции необходимы следующие мероприятия.

1. Нужно произвести тампонаду раны сердца пальцем.

2. Ассистент должен немедленно приступить к массажу сердца.

3. В секундные промежутки массажа сердца следует производить постепенное ушивание раны сердца.

4. Только после всех этих мероприятий следует приступить к восстановлению самостоятельной сердечной деятельности (см. стр. 1150).


Операции при тяжелых формах эмболии легочной артерии

Первые три операции эмболэктомии легочной артерии произвел Trendelenburg. По капризу судьбы все трое больных скончались. О первой успешной операции сообщил в 1924 г. его ученик Kirschner. С тех пор хирургия шагнула дплеко вперед. Несмотря на развитие хирургии сердца, применение искусственного кровообращения в повседневной практике, по сей день успешная эмбол-эктомия легочной артерии, выполненная соответственно показаниям к операции, является весьма редкой в практике хирурга. В Советском Союзе эмболэктомию из легочной артерии первым успешно произвел /-/. Н. Малиновский в 1966 г.

В диагностике и оперативном лечении тромбоэмболии таится так много опасностей, что отдельные хирурги, например Cooley, считают, что этих больных можно оперировать лишь в условиях искусственного кровообращения. Другие авторы, в первую очередь европейские (Vossschulte, Nissen, Littmann), придерживаются мнения, что эту операцию не только можно, но и нужно производить без применения искусственного кровообращения. В 1972 г. Vossschlllle сообщил о девяти успешных операциях.

Обескровить сердце можно наложением зажимов на обе полые вены, после чего произвести эмболэктомию легочной артерии. Во время эмболэктомии, однако, кровообращение отсутствует, артериальное давление очень низкое и снабжение органов кислородом недостаточное. Серое вещество коры головного мозга, наиболее чувствительное к гипоксии, выдерживает условия полной аноксии не более 4 мин. В отличие от этого аппарат искусственного кровообращения в состоянии часами поддерживать кровообращение, необходимые параметры кровяного давления и снабжения тканей кислородом, однако его применение возможно лишь в специализированных отделениях сердечной хирургии.

В решении вопроса о применении или неприменении аппарата искусственного кровообращения лучше всего придерживаться золотой середины. В отделениях сердечной хирургии, распо-ллгающих оксигенаторами, позволяющими за несколько минут подключить любого больного к аппарату искусственного кровообращения, было бы неразумно не воспользоваться имеющимися возможностями. При решении вопроса о необходимости операции не следует расценивать применение экстракорпоральной перфузии как обязательное. Доставка больного в специализированное отделение сердечной хирургии сопряжена с потерей времени, поэтому правильнее оперировать больных в ближайшем общехирургическом отделении.

Показания к операции у больного с эмболией легочной артерии должны быть обоснованы данными ангиографического исследования, так как клинические симптомы заболевания могут быть






Рис. 3-175. Эмболэктомия легочной артерии, 1. Доступ к сердцу


весьма обманчивыми. Операция показана в тех случаях, когда при ангиографии отмечается полное сужение одной из ветвей или частичное сужение обеих ветвей легочной артерии. Клинически их следует отнести к случаям средней тяжести течения. В тяжелых случаях продолжительность жизни составляет не более 30 мин, а менее тяжелые не нуждаются в операции.

По окончании ангиографии на место сердечного катетера вводится канюля; другая канюля через наружную яремную вену вводится в верхнюю полую вену. Следует позаботиться о наличии в резерве двух. литров одногруппной крови для переливания. Это необходимо на случай возможной кровопотери.

Подход к сердцу обеспечивается из чрезгрудин-ного продольного доступа. Рассечение перикарда производится на протяжении от верхушки до основания, а затем в интересах лучшего доступа края рассеченного перикарда захватыва-





Рис. 3-176. Эмболэктомия легочной артерии, II. Подведение лигатур под верхнюю полую вену


ются двумя зажимами с каждой стороны разреза. На рассеченную грудину с обеих сторон накладывается по полотенцу; причем таким образом, чтобы края их находились между грудиной и перикардом.

Натягивая с помощью инструментов перикард вверх и вбок, помещают его на полотенца и вслед за этим вводят и раскрывают ранорасширитель для грудной клетки (рис. 3-175). В этом положении сердце как бы выступает над своим ложем, а крупные сосуды становятся легкодоступными. Сначала подводят лигатуру под верхнюю полую вену (рис. 3-176). Под этот сосуд в месте его впадения в предсердие из латерального направления в медиальном подводится диссектор. За верхней полой веной расположена правая ветвь легочной артерии, что требует от хирурга повышенной осторожности. По медиальному краю верхней полой вены с помощью диссектора прокалывают перикард или, если это не удастся, произ






Рис. 3-177. Эмболэктомия легочной артерии. III. Подведение лигатур под нижнюю полую вену


водят разрез скальпелем, ориентируясь на кончик диссектора. С помощью диссектора протягивают резиновые катетеры № 16—18 (или тонкую ленту) и оба их конца вводят в толстые трубки из резины или синтетического материала. Это позволяет производить атравматическое сдавливание вены.

Подведение лигатуры под толстую нижнюю полую вену облегчается, если с помощью двух марлевых тампонов отделить перикард в месте его перегиба от нижней трети правого предсердия. Через образовавшееся таким образом отверстие без труда можно с помощью диссектора подвести лигатуру под нижнюю полую вену (рис. 3-177).

Вслед за этим мысленно по срединной линии общего легочного ствола намечают место будущего отверстия, а затем в 1—2 мм слева и справа от него накладывают по одному шву-«держалке» с помощью атравматической иглы 4/0. Подтягивание швов облегчает наложение инструмента





Рис. 3-178. Эмболэктомия легочной артерии, IV. Вскрытие ствола легочной артерии и удаление эмбола


для выключения ствола легочной артерии из кровообращения.

Боковое выключение ствола легочной артерии производится с помощью применяемого в сосу диетой хирургии специального инструмента малой травматичности («atraugrip») (см. стр. 774), в случае отсутствия такового инструмента — с помощью двух изогнутых зажимов. Важно, чтобы инструмент захватывал в длину не менее чем на 5 см, а в глубину — на 1 см. Скальпелем, а затем ножницами в продольном направлении производят разрез выключенного из кровообращения ствола легочной артерии длиной 2—3 см.

Одновременно с этим один из ассистентов насаживает толстый катетер с концевым отверстием на наконечник отсоса и подготавливает катетер Fogarty наибольшего размера и корнцанг. Вслед за этим анестезиологу сообщают, что подготовка к удалению эмбола закончена.

Анестезиолог к обеим венозным канюлям подключает флаконы для переливания крови, однако переливание пока еще не начинает. Затем он берет секундомер и включает его в момент остановки кровообращения. Максимальная продол-






Рис. 3-179. Эмболэктомия легочной артерии, V. Снятие лигатур с верхней полой вены и наложение бокового зажили на ствол легочной артерии

жительность остановки кровообращения 3 мин, поэтому желательно, чтобы измеряющий время анестезиолог сообщал о прошедшем времени через каждые 30 сек.

Сначала на верхнюю, а затем на нижнюю полую вены накладывают резиновые жгуты и фиксируют их специальным инструментом. Время остановки кровообращения отсчитывают от момента затяжки первого жгута.

Выжидают 3—4 сердечных цикла, за время которых сердце на глазах опорожняется и сокращается в размерах. Трудно в это время сохранять спокойствие, однако это необходимо, так как чем лучше опорожнится сердце, тем меньше будет кровотечение. Через несколько секунд снимают зажим со ствола легочной артерии и вводят в его просвет катетер с подсоединенным к нему отсосом. По данным ангиографии известно, в какой из ветвей легочной артерии расположен эмбол.


Катетер, введенный в соответствующую ветвь, наталкиваясь на эмбол, сигнализирует об этом резким прекращением отсасывания.

Катетер постепенно вытягивают до тех пор, пока в отверстии рассеченной артерии не покажется эмбол. Вслед за этим следует попытаться одним резким движением выдернуть его целиком. Если удалить его с помощью отсоса не удастся, необходимо попробовать сделать это катетером Fogarty или корнцангом (рис. 3-178). В целях более успешного осуществления эмболэктомии можно вскрыть грудную полость на стороне эм-бола и способствовать его удалению, энергичным движением сдавливая рукой соответствующее легкое в направлении к его корню.

После удаления эмбола в руки берут инструмент, которым производилось боковое выключение ствола легочной артерии, затем ассистент снимает жгут с верхней полой вены. Через 1—2 сек в ране ствола легочной артерии появляется венозная кровь, поступающая из правого желудочка, вслед за этим инструмент для выключения накладывают на рану ствола легочной артерии (рис. 3-179) и снимают жгут с нижней полой вены. Это — момент окончания остановки кровообращения.

Теперь уже анестезиолог может приступать к восполнению потерянной крови, используя для этого две канюли. При слабой сердечной деятельности внутривенно вводится 0.1-0.2 мл адреналина и 10-20 мл хлористого кальция. При остановке сердца начинают его массаж, с помощью тонизирующих средств повышают тонус сердечной мышцы и подачей чистого кислорода обеспечивается обильная оксигенация всего организма. Если, несмотря на все эти мероприятия, продолжается фибрилляция сердца, производят его электрическую дефибрилляцию.

Рана ствола легочной артерии при функционирующем, сокращающемся сердце ушивается непрерывным (4/0) атравматическим швом. Ушива-ние, как правило, не представляет сложности. Затем снимают инструмент, которым производилось боковое выключение. После введения дренажных трубок ушивают рану грудной клетки.

Для успешного проведения этой операции необходима не виртуозная хирургическая техника, а организованность, тщательная продуманность поставленных задач, предварительное их обсуждение и слаженное взаимодействие оперирующего персонала.


Хирургическое лечение врожденных пороков сердца и крупных сосудов

Незаращенный артериальный (Боталлов) проток

Артериальный проток (duc+us arterioslis) соединяет общий ствол легочной артерии с начальным отделом нисходящей части аорты. Открытый Бо-





таллов проток, как правило, вливается в нижний край дуги аорты напротив левой подключичной артерии в 1—2—3 см от нее. Длина протока обычно всего лишь несколько миллиметров, у взрослого человека он может быть настолько коротким, что, по существу, отсутствует, а между аортой и стволом легочной артерии имеется лишь окно.

В эмбриональной жизни кровь, поступающая в правый желудочек, минуя легкие, через проток почти в полном объеме (приблизительно 90%) коротким путем попадает в аорту. В нормальных физиологических условиях вскоре после рождения проток закрывается и преобразуется в соеди-нительнотканный тяж. При незаращении протока после рождения в нем начинается кровоток, обратный кровотоку в эмбриональный период жизни. Это объясняется тем, что показатели давления в аорте как в период систолы, так и диастолы выше, чем в легочной артерии.

В зависимости от величины перепада давления и диаметра протока кровь из аорты может в значительном количестве поступать в легочную артерию. Из последней она поступает в легкие, а затем через легочные вены в левое предсердие и оттуда снова в левый желудочек. Этим объясняется то, что наличие открытого Боталлова протока перегружает в первую очередь левый желудочек. Перегрузка левого желудочка подтверждается данными объективного обследования больного, а также данными электрокардиографического и рентгенологического исследований.

Таким образом, в клинически типичном случае открытого Боталлова протока выявление последнего возможно даже при простом объективном обследовании больного. Так как шунтирование крови происходит слева направо, т. е. артериальная кровь вливается в венозную, цианоза при этом заболевании не бывает. Во втором межреберье слева, непосредственно у края грудины, выслушивается постоянный систоло-диастоличе-ский шум, т. н. шум локомотива, а также шуршание, похожее на кошачье мурлыканье. Эти симптомы отражают поступление крови из аорты в легочную артерию как в период систолы, так и в период диастолы. Типичный звуковой феномен выслушивается лишь на небольшом ограниченном пространстве, на более же отдаленных участках аускультации слышен лищь систолический шум.

Кровь, перетекающая из аорты в легочную артерию, создает гемодинамические условия, похожие на таковые при недостаточности аортального клапана. Поэтому диастолическое давление снижено, и наблюдаются другие периферические симптомы, характерные для недостаточности аортального клапана. При наличии типичного аускультативного феномена и прочих данных клинического исследования, несомненно свидетельствующих в пользу диагноза незаращения Боталлова протока, нет необходимости дополнительно производить какие-либо специальные исследо-


вания для решения вопроса о показаниях к операции. В сомнительных случаях, по методу Sei-dinger, в бедренную артерию до дуги аорты вводят сердечный катетер и через него впрыскивают контрастное вещество. При наличии открытого Боталлова протока контрастное вещество будет поступать из аорты в легочную артерию и заполнит сосудистые сети обоих легких.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом