Главная страница
qrcode

Операции на перикарде, сердце и аорте


НазваниеОперации на перикарде, сердце и аорте
АнкорОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
Дата02.10.2017
Размер2.02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
ТипДокументы
#23615
страница3 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Техника проведения операции

Операция, по сути, представляет собой внесер-дечную «операцию на сердце», поэтому нет необходимости в применении аппарата искусственного кровообращения.

Производится левосторонняя торакотомия. Медиастинальная плевра продольным разрезом вскрывается между диафрагмальным и блуждающим нервами. С помощью диссектора между аортой и легочной артерией обеспечивается доступ к верхнему и нижнему краям Боталлова протока. В двух или трех местах подводят под проток лигатуры из толстых ниток и накрепко перевязывают проток (рис. 3-180). С этого момента прекращается шунтирование крови слева направо со стороны аорты в легочную артерию, повышается диастолическое давление и прекращается «недостаточность аортального клапана». Эта операция при необходимости может быть выполнена как у младенца, так и у взрослого. Идеальным считают 4— 6-летний возраст, когда операционная смертность составляет лишь несколько десятых процента.

Одним из осложнений незаращенного Боталлова протока является артериит (боталлиит), опасный тем, что стенка протока при этом становится очень хрупкой и при перевязке протока легко повреждается, давая обильные кровотечения.

Другим осложнением открытого Боталлова протока, как и любого шунта, направленного слева направо, является т. н. синдром Eisenmen-ger. Характерной особенностью этого странного синдрома служит утолщение мелких артерий (ар-териол) легких, обладающих мышечной структурой стенки. В них возрастает сопротивление, и тем самым повышается давление в легочной артерии. Постепенное нарастание сосудистого сопротивления в легких приводит больного к такой стадии, когда параметры давления в легочной артерии и в аорте приблизительно одинаковы.

В этой стадии через открытый Боталлов проток кровоток осуществляется в обоих направлениях: с одной стороны — слева направо, из аорты в легочную артерию поступает артериальная кровь, а с другой — из легочной артерии в аорту перетекает венозная кровь. При дальнейшем нарастании сосудистого сопротивления легких шунт может полностью изменить свою направленность и осуществлять сброс крови справа налево. В этом случае у больного появится цианоз. При подозрении начальной стадии синдрома Eisenmenger боль-ного еще можно оперировать, в ходе этой опера-






Рис. 3-180. Незаращение Боталлова протока, а) Схематическое изображение условий кровообращения; б) место торакотомии; в) рассечение медиастинальной плевры между блуждающим и диафрагмальным нервами, а также двойное лигирование протока


ции при помощи игольчатых тонометров необходимо измерить давление в аорте и легочной артерии. Если давление в легочной артерии ниже давления в аорте, то проток можно лигировать. Однако если показатели давления одинаковы или если давление в легочной артерии превышает давление в аорте, то перевязку не производят, и операция.ограничивается диагностикой и ушива-нием грудной клетки.

Первую успешную перевязку незаращенного Боталлова протока в Венгрии произвел в 1949 г. Littmann. Вместе с тем это была и первая в Венгрии успешная операция на сердце.

Коаркпщия аорты

Первым в мире эту операцию успешно произвел в 1944 г. шведский хирург Crafoord, удостоенный Нобелевской премии.

Коарктация аорты является ее врожденным пороком, выраженным в сужении на границе дуги аорты и нисходящего отдела (т. н. перешейка аорты), как правило, на 1—2 см ниже места отхождения левой подключичной артерии. В этом же месте или непосредственно рядом с ним в аорту открывается и Боталлов проток.

Различают де^ вида коарктации аорты: более часто встречающаяся коарктация дистальнее Боталлова протока (при этом наблюдается сужение меньшей протяженности), а также т. н. инфантильный тип сужения, расположенного центральнее Боталлова протока (при этом типе сужение обычно большей протяженности). Нередко коарктация аорты сопровождается незаращением Боталлова протока и другими врожденными пороками сердца.

Наиболее важным клиническим симптомом коарктации аорты являются гипертензия и усиленная пульсация сосудов верхней половины тела,


а также гипотензия и пониженная пульсация (или ее отсутствие) сосудов нижней половины тела, и в первую очередь бедренной артерии. У всех больных молодого возраста, страдающих гипертензией, прежде всего следует искать коарктацию аорты. Ввиду того, что коарктация аорты является врожденным пороком, между верхней и нижней половинами тела развивается гигантская сеть коллатерального кровообращения. Одна из главных ветвей коллатерального кровообращения — внутренняя грудная артерия, утолщаясь порой до размера пальца, через нижнюю надчревную артерию транспортирует кровь в нижнюю половину тела. Прочие ветви подключичной артерии также значительно расширяются и спускаются в толще грудной стенки ниже места сужения аорты.

Направленность кровотока в межреберных артериях, берущих свое начало от аорты ниже места ее сужения, изменяется, и кровь с периферии поступает в сторону аорты. Благодаря развитому коллатеральному кровообращению снабжение кровью нижней половины тела удовлетворительное, чем и объясняется отсутствие дисбазии.

При аускультации сердца над местом коарктации аорты, как правило, выслушивается нехарактерный систолический шум. Чаще всего в области лопатки хорошо пальпируются интенсивно пульсирующие коллатеральные сосуды, над которыми также могут выслушиваться систолические или постоянные шумы. Пульсирующие сосуды в области верхушки лопатки встречаются исключительно лишь при коарктации аорты и благодаря этому имеют важное диагностическое значение.

Чаще всего место коарктации аорты можно установить простым рентгенологическим исследованием (рентгенография пищевода), одновременно на снимках хорошо видны реберные узуры, образуемые сильно расширенными и извилистыми межреберными артериями. В типичных случаях





нет необходимости производить специальные исследования. Однако при отсутствии уверенности в диагнозе снизу в аорту по методу Seldinger вводится катетер до места коарктации. После введения контрастного вещества (аортограмма) вырисовываются пре- и постстенотический отделы коарктации аорты.

Техника проведения операции

Ввиду того, что оперативное лечение коарктации аорты также относится к числу внесердечных операций на сердце, нет необходимости применять аппарат искусственного кровообращения.

Проводится левосторонняя торакотомия. После рассечения медиастинальной плевры обнажают зону коарктации аорты вместе с пре-и пост-стенотическим отделами аорты. При наличии незаращенного Боталлова протока или соединитель-нотканного тяжа на его месте между двумя лигатурами перерезают артериальный проток. Суженный отдел аорты вытягивают из его ложа, а на пре- и постстенотический отделы аорты накладывают в поперечном направлении эластичные жгуты. Из-за наличия выраженного сужения и благодаря взвитой сети коллатералей возможно продолжительное полное сдавливание аорты, так как кровь из восходящей части и дуги аорты попадает в нижнюю половину тела не через аорту, а через коллатерали, продолжающие транспортировку крови, несмотря на сдавливание аорты.

Выключенный участок аорты длиной приблизительно в 2-3 см иссекается. Если иссеченный, отрезок аорты не был слишком велик и аорт? достаточно эластична, то между сосудистыми культями накладывается анастомоз по типу «конец в конец». При наличии значительного дефекта аор-


ты такой анастомоз невозможен, в целях восполнения удаленного участка приходится применять синтетические протезы. Можно также в месте сужения аорты сделать продольный разрез и наложить на него заплату из синтетического материала, расширив тем самым суженный участок (рис. 3-181). В этих случаях иногда из просвета аорты удаляется мембрана, которая в виде перегородки суживает просвет аорты (М. Н. Аничков). После снятия с аорты зажимой кровь начинает поступать из верхней половины тела в нижнюю в нормальных количествах.

Больные обычно хорошо переносят эту операцию, смертность при этом менее 1—2%, несмотря на то, что операция довольно часто производится лишь во взрослом возрасте. При успешной операции в сосудах нижней половины тела появляется выраженная пульсация. Артериальное давление в верхней половине тела, как правило, никогда не нормализуется, однако величина его относительно уровня артериального давления до операции понижается.

Первую успешную операцию по поводу коарктации аорты в Венгрии произвел Eisert, а в Советском Союзе Е. Н. Мешалкин.


Сосудистые дуги (кольца)

Нарушение эмбрионального развития в области отхождения от сердца крупных артериальных стволов может вызвать многочисленные аномалии направления дуги аорты и отходящих от нее ветвей. Часть их имеет только эмбриологическое и патологоанатомическое значение и может считаться вариантом нормального отхождения сосудов. В настоящем разделе мы рассматриваем лишь





Рис. 3-181. Коарктация аорты, а) Место коарктации на уровне Боталлова протока и места пересечения ^орты; б) резекция и наложение анастомоза по типу «конец в конец»; в; устранение дефекта аорты протезом из синтетического материала; г) продольное рассечение суженного участка аорты и расширение его с помощью лоскута из синтетического материала





ту группу подобных аномалий, при которой в процессе развития образуются сосудистые дуги, проявляющиеся в виде очерченной картины заболевания.

Патологоанатомическая картина относящихся сюда аномалий очень разнообразна. Из этих аномалий самой частой является правосторонняя дуга аорты. Дуга аорты вместо того, чтобы поворачиваться влево, как ей положено, делает поворот вправо и как бы «сидит верхом» на правом главном бронхе. К этой аномалии положения дуги аорты может присоединяться остаток Ботал-лова протока, соединяющий ненормально направленную аорту с легочной артерией. Таким образом, образуется сосудистое кольцо, сдавливающее трахею и пищевод.

Другая весьма часто встречающаяся аномалия - отхождение правой подключичной артерии от левого отдела левосторонней дуги аорты. При этом правая подключичная артерия пересекает среднюю линию за пищеводом и направляется к правой верхней конечности. Аорта в этом случае образует с ненормально исходящей из нее правой подключичной артерией полукольцо, сдавливающее в первую очередь пищевод и в меньшей степени — трахею.

Двойная дуга аорты является редкой аномалией. Аорта непосредственно после своего отхождения раздваивается, одна ветвь ее остается перед трахеей, другая — за пищеводом. Затем эти ветви поворачивают влево и здесь снова соединяются. Таким образом, трахея и пищевод охватываются сосудистым кольцом. Просвет двух дуг -аорты, как правило, неодинаков, чаще всего пяредняя дуга тоньше истинной задней дуги.

Частота вышеизложенных аномалий неодинакова. Правосторонняя дуга аорты встречается относительно часто. По данным рентгенологических обследований, на 5000 рентгеноскопии легких приходится 7 таких аномалий. В сочетании же с тетрадой Фалло встречается приблизительно в 20—25% случаев. Отхождение правой подключичной артерии от дуги аорты слева является частой аномалией (по данным анатомических исследований, в 0,5-2% случаев). Двойная дуга аорты, по сравнению с предыдущими, является значительно более редкой, но и более важной аномалией. Abbott выявил эту аномалию у 5 из 1000 больных с врожденными пороками сердца.

Все виды этих аномалий отхождения крупных сосудов приобретают клиническое значение лишь при сдавливании трахеи и/или пищевода. Феномен механического сдавливания, сопровождающийся клиническими симптомами, встречается лишь в небольшом проценте случаев различных аномалий отхождения крупных сосудов.

Клинические симптомы являются отражением процессов, суживающих пространство верхнего средостения, и не специфичны для аномалий сосудов. Одним из характерных симптомов является затруднение глотания, которое было описано Bay-ford в 1789 г. Он назвал этот симптом dysphagia


lusoria, так как считал аномалию сосудов, вызывающую затруднение глотания, «шуткой природы» (lusus naturae). Кормление, питание грудных детей с подобным видом аномалии сосудов почти невозможно. В одних случаях они совершенно не могут глотать, в других — проглоченная жидкость тотчас же выходит обратно. Не получая необходимого питания, дети отстают в развитии и прибавке в весе.

Вторым, еще более важным, доминирующим симптомом, возникающим из-за сужения верхних дыхательных путей, является одышка и ее последствия. Грудные дети дышат с трудом, вдох и выдох затруднены, удлинены и сопровождаются громким шумом. Из-за механического препятствия при вдохе над грудиной и в межреберьях появляется втянутость. Нередко отмечается хрипота и беспокойный, почти «лающий» кашель. Помимо этого, весьма часто наблюдаются воспалительные осложнения нижних дыхательных путей.

Затруднения глотания и дыхания обычно не бывают постоянными. Иногда они появляются после рождения, иногда только через месяцы и даже годы. Приступообразное появление симптомов часто вызывается изменением положения тела, последнее также может привести и к прекращению приступа. Грудные дети обычно во время приступа лежат с запрокинутой назад головой, так как это облегчает им дыхание. Изменение положения головы во время приступов может вызвать удушье.

Физическими методами исследования обнаружить какие-либо изменения не удается. В значительной мере постановке диагноза способствует контрастное рентгенологическое исследование пищевода - эзофагография. Патологическое изменение контура пищевода свидетельствует о наличии аномалий сос^зв.

В тех случаях, когда сосуд, имеющий патологическое направление, сдавливает трахею, при трахеоскопии на передней стенке трахеи, непосредственно над Кариной, наблюдается вдавление, которое не исчезает ни во время вдоха, ни во время выдоха. Точное выявление сосудистого кольца или полукольца возможно лишь с помощью аортографии.

Техника проведения операции

Наличие различных аномалий отхождения или расположения крупных сосудов само по себе не является показанием к операции. Оперативное вмешательство становится необходимым лишь в том случае, если аномалия сосуда вызывает сдавливание близлежащих органов, в первую очередь трахеи и пищевода, и тем самым способствует появлению у больного жалоб. В подобных случаях операция показана даже в грудном возрасте, так как относительно небольшое оперативное вмешательство может полностью и окончательно ликвидировать имеющуюся аномалию развития и






Рис. 3-182. Сосудистые дуги. а) Двойная дуга аорты и Боталловой связки; б) хирургическая коррекция аномалии;^ правая подключичная артерия, отходящая с левой стороны; г) хирургическая коррекция аномалии


предотвратить появление весьма тяжелых и частых осложнений (Lozsadi).

Грудную клетку вскрывают таким образом, чтобы обеспечить наилучший доступ к аномально расположенному сосуду. В зависимости от расположения сосуда грудную клетку вскрывают слева или справа или реже производят срединную стер-нотомию. Цель операции — прекратить сдавливание трахеи и пищевода, не жертвуя при этом жизненно важным сосудом (рис. 3-182).

Оперативное решение зависит от данной анатомической ситуации. При наличии двойной дуги аорты просвет одной дуги (как правило, передней) значительно меньше или полностью облите-рирован, поэтому пересечение его не вызывает каких-либо нарушений кровообращения. В отдельных случаях от более тонкой дуги отходят два сосуда — левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия. При этом виде аномалии следует пересекать более тонкую дугу аорты между местами отхождения выше"помяну-тых артерий. Благодаря этому прекращается сдавливание трахеи и в то же время сохраняются нормальные условия кровообращения во всех сосудах, отходящих от дуги аорты.

Как при правосторонней, так и левосторонней дугах аорты иногда артериальная связка фиксирует между собой аорту и легочную артерию и сдавливает между ними трахею и пищевод. Простое рассечение сухожилия высвобождает эти органы.

Правая подключичная артерия, отходящая от левого отдела дуги аорты и пересекающая среднюю линию за пищеводом, может быть пересечена вблизи места ее отхождения между надежными лигатурами или швами. Периферическая культя сосуда после пересечения отходит вправо, и тем самым пищевод освобождается от сдавливания. Каких-либо нарушений кровоснабжения правой верхней конечности не наблюдается.

Благодаря вышеизложенным и им подобным оперативным решениям у грудных детей с нарушениями развития, дыхания и глотания можно добиться значительных результатов.


Дефект межпредсердной перегородки

Различают два основных вида дефектов меж-предсердной перегородки: первичный и вторичный. Особенность вторичного дефекта межпред-сердной перегородки состоит в том, что он имеет по окружности резко очерченные края, представленные тканью самой межпредсердной перегородки. В отличие от этого, при первичном дефекте межпредсердной перегородки каудальный край отверстия образован за счет верхней части межжелудочковой перегородки.

Вторичный дефект межпредсердной перегородки может быть незначительным по величине и, по сути дела, представляет собой лишь несколько увеличенное открытое овальное отверстие. В отдельных случаях встречаются отверстия больших размеров, расположенные рядом с местами впадения верхней или нижней полых вен. Встречаются также и такие дефекты, когда перегородка почти полностью отсутствует. Длина отверстия в этих случаях составляет 4 6 см, а ширина 2 -3 см.

Нередко вторичные дефекты межпредсерднои перегородки сочетаются с аномалиями расположения легочных вен. Это означает, что одна или две легочные вены, идущие от правого легкого, впадают вместо левого в правое предсердие (иногда вместе с верхней полой веной) и поставляют туда артериальную кровь.

Первичный дефект межпредсердной перегородки всегда расположен каудально и значителен по величине. Через этот дефект, когда мы смотрим на сердце справа, как это всегда бывает при операциях на сердце, хорошо виден двухстворчатый клапан. Последний при этом виде аномалии нередко бывает патологически изменен. Как правило, ббльшая из створок клапана надорвана, и через нее в период каждой желудочковой систолы кровь поступает обратно из левого желудочка в левое предсердие (митральная регургитация).

В условиях нормальной гемодинамики параметры давления в левом предсердии на несколько мм рт. ст. выше, чем в правом предсердии, поэ-





тому при дефекте межпредсердной перегородки всегда происходит шунтирование крови в направлении слева направо. Объем шунтирования крови зависит от величины дефекта перегородки, от перепада давления между предсердиями, а также от периферического сосудистого сопротивления в малом кругу кровообращения. В том случае, если легочные вены из правого легкого патологически впадают в правое предсердие, происходит еще большее усиление шунтирования крови слева направо, так как этим путем в правое предсердие также поступает значительное количество артериальной крови.

Таким образом, значительная часть артериальной крови левого предсердия, минуя левый желудочек и аорту, перетекает в правое предсердие, а оттуда — в правый желудочек и сосудистую сеть обеих легких и, наконец, снова в левое предсердие. Эта кровь, не реализующаяся организмом, перегружает в первую очередь правый желудочек и до огромных размеров расширяет его и всю сосудистую сеть легочной артерии.

При первичном дефекте межпредсердной перегородки этим процессам способствует также и наличие более или менее выраженной митральной регургитации с ее гемодинамическими последствиями (расширение левого предсердия и левого желудочка).

При дефекте межпредсердной перегородки во втором межреберье слева от края грудины выслушивается нехарактерный систолический шум, а в точке выслушивания легочной артерии отмечается выраженное раздвоение и фиксация второго тона (усиленное легочное кровообращение, относительный стеноз легочной артерии). При первичном дефекте межпредсердной перегородки в качестве симптома митральной регургитации может также выслушиваться громкий голосисто-лический шум на верхушке.

Характерным электрокардиографическим признаком дефекта межпредсердной перегородки является неполная блокада правого пучка Гиса. При вторичном дефекте наблюдается отклонение электрической оси вправо, а при первичном дефекте — влево (митральная регургитация перегружает левый желудочек). При рентгенологическом обследовании отмечается расширение границ сердца и особенно выпуклость дуги легочной артерии. Последняя особенно бросается в глаза из-за выраженного сужения контура аорты. Сосудистый рисунок легких значительно усилен («активное полнокровие»).

Диагноз, основанный на данных клинического обследования, подтверждается и результатами катетеризации правых отделов сердца. Катетер, введенный в правое предсердие через дефект межпредсердной перегородки, легко проникает в левое предсердие и далее в различные легочные вены. Для выявления шунта в левое предсердие вводится контрастное вещество, которое при наличии дефекта межпредсердной перегородки немедленно начинает поступать вправое предсердие.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом