Главная страница
qrcode

Операции на перикарде, сердце и аорте


НазваниеОперации на перикарде, сердце и аорте
АнкорОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
Дата02.10.2017
Размер2.02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
ТипДокументы
#23615
страница4 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Техника проведения операции

Операция по поводу дефекта межпредсердной перегородки может производиться в условиях гипотермии, с отключением кровообращения на 3—5 мин или в условиях экстракорпорального кровообращения. Большинство специалистов в области сердечной хирургии использует экстра-корпоральное кровообращение. Первичный дефект межпредсердной перегородки может быть устранен только в условиях экстракорпорального кровообращения.

Больного подключают к аппарату искусственного кровообращения, широко вскрывают правое предсердие и отсасывают из него кровь При незначительном по размерам вторичном дефекте межпредсердной перегородки с резко очерченными краями простым наложением узловатых швов устраняют дефект. Если же размеры дефекта значительны, а стенка по краю очень тонка, то на место дефекта вшивают заплату из синтетического материала и тем самым закрывают отверстие между двумя предсердиями.

При наличии аномалии впадения легочной вены в правое предсердие дефект перегородки устраняют таким образом, что медиальный листок перегородки пришивают не к ее латеральному листку, а к стенке предсердия перед местом впадения легочной вены. Тем самым отверстие легочной вены открывается не в правое предсердие, а 9 левое, и артериальная кровь из этой вены будет поступать туда, куда ей следует, а именно — в левое предсердие (рис. 3-183).

Первичный дефект межпредсерднон перегородки всегда устраняется вшиванием заплаты из синтетического материала. Пучок Гиса проходит в толще верхней свободной части межжелудочковой перегородки. Эту анатомическую особенность следует учитывать при наложении швов, так как ушивание какой-либо части пучка Гиса может вызвать полную атриовентрикулярную блокаду.

При первичном дефекте межпредсердной перегородки предварительно необходимо попытаться произвести реконструкцию митрального клапана. Надрыв большей створки клапана следует ушить очень тонкой 5/0-6/0 ниткой в целях ликвидации митральной регургитации. Лишь после этого производят закрытие первичного дефекта межпредсердной перегородки заплатой (рис. 3-184).

Дефект межжелудочковой перегородки

В данном разделе мы рассматриваем лишь те дефекты, которые встречаются как изолированные аномалии.

Размеры дефекта межжелудочковой перегородки бывают различные. Встречаются очень маленькие отверстия размером с булавочную или спичечную головку или настолько значительные, что межжелудочковая перегородка почти полностью






Рис. 3-183. Вторичный дефект межпредсердной перегородки, а) Дефект; б) простое ушивание дефекта;»^ устранение дефекта с помощью лоскута из синтетического материала и перемещение в левое предсердие двух легочных вен, аномально впадающих в правое предсердие





Рис. 3-184. Первичный дефект межпредсердной перегородки, а) Дефект; б) ушивание щели митрального клапана; в) устранение дефекта лоскутом из синтетического материала


отсутствует. Чаще всего встречаются дефекты диаметром в 1—2 см. Меньшая часть дефектов межжелудочковой перегородки расположена в ее мышечной части. Большинство дефектов находится в краниальной или т. н. мембранной части межжелудочковой перегородки.

В период систолы параметры давления в левом желудочке приблизительно в 5 раз превышают таковые в правом желудочке, поэтому шунтиро-вание крови происходит в направлении слева направо. В период диастолы давление в обоих желудочках одинаковое, в связи с этим шунтирова-ния крови в диастоле не происходит и соответственно этому диастолический шум не выслушивается. Вся кровь, шунтированная слева направо, попадает в легкие и в выраженном случае дает клиническую картину т. н. затопления легких кровью. Подобная картина особенно опасна у больных грудного возраста, так как проявляется в недостаточности кровообращения и частых пневмониях. Если грудному ребенку удается пережить этот период, то в двухлетнем возрасте, как правило, наступает улучшение.


Большую опасность при дефекте межжелудочковой перегородки представляет собой повышение сопротивления легочных сосудов. Вследствие анатомических изменений легочных артериол формируется стойкая тяжелая легочная гипертония (синдром Eisenmenger). Формирование легочной гипертонии при дефекте межжелудочковой перегородки наблюдается чаще, чем при незаращении Боталлова протока. (При вторичном дефекте межпредсердной перегородки в детском возрасте никогда не развивается легочная гипертония.) Тяжелая легочная гипертония ведет к повышению давления в правом желудочке, вследствие чего происходит изменение направления шунта, и сброс крови осуществляется справа налево. С этого момента у больных отмечается цианоз.

В клинически типичных случаях над всем сердцем выслушивается громкий грубый систолический шум, который чаще всего проводится в направлении печени. Шум нередко пальпируется в нижней части грудины в виде дрожания. Этот феномен объясняется тем, что левый желудочек расположен сзади, а правый желудочек - спе-





реди, поэтому направление шунтирования крови будет кпереди, в сторону грудины. При выравнивании параметров давления в обоих желудочках сила выслушиваемого шума может в значительной степени понизиться вплоть до полного его исчезновения.

Дефект межжелудочковой перегородки сопровождается перегрузкой обоих желудочков. Перегрузка правого желудочка вызвана не поступлением большего количества крови, а формированием легочной гипертонии. Часть крови из левого желудочка через отверстие поступает в легочную артерию и далее в легкие. При значительном шун-тировании слева направо развивается гиперкинетическая легочная гипертония: в этом случае основная нагрузка падает на левый желудочек, а его недвстаточность приводит к несостоятельности принимать и обеспечивать дальнейшее продвижение всей массы крови, поступающей в левые отделы сердца. Клинически это выражается отеком легких и застойными пневмониями.

Клинический диагноз подтверждается данными катетеризации сердца. Через венозную сеть в правое предсердие, а затем в правый желудочек вводится катетер, через который производят несколько заборов крови с целью определения ее газового состава. Вблизи дефекта межжелудочковой перегородки отмечается резкое повышение содержания кислорода крови. Это повышение статистически достоверно, если насыщенность крови кислородом в правом желудочке на 6 8-10% выше, чем в правом предсердии.

Техника проведения операции

Оперативное устранение дефекта межжелудочковой перегородки представляется единственно правильным решением. Его осуществление нс


представляет каких-либо особенных сложностей ни у детей, ни у взрослых. Срединной стерното-мией обеспечивается доступ к сердцу, больной подключается к аппарату искусственного кровообращения. После вскрытия правого желудочка становится видимым дефект межжелудочковой перегородки. Если отверстие невелико и края его достаточно крепкие, можно произвести простое ушивание дефекта наложением нескольких узловатых или П-образных швов. При значительном дефекте этот способ неприменим из-за опасности пересечения проводниковой системы. В этом случае следует закрыть отверстие заплатой из синтетического материала (рис. 3-185).

Устранение дефекта в грудном возрасте представляет более сложную проблему. Большинство центров сердечной хирургии из-за малых размеров анатомических образований и сложностей экстракорпорального кровообращения не производят операций грудным детям с использованием аппарата искусственного кровообращения. У грудных детей с явлениями недостаточности кровообращения прибегают к временному решению, благодаря которому ребенок доживает до 2—3-летнего возраста без застойных явлений в легких. С этой целью осуществляется т. п. операция «banding».

Подход к сердцу обеспечивается путем левосторонней торакотомии, однако больного не подключают к аппарату искусственного кровообращения. С помощью диссектора освобождают ствол легочной артерии и восходящую аорту и, пройдя диссектором по всей окружности ствола .легочной артерии, подводят под него синтетические полоски приблизительно в 1 см шириной. В дисталь-ную часть ствола легочной артерии вкалывается игла с подсоединенным к ней электроманометром. Артериальное давление, определяемое в этом ме-





Рис. 3-185. Дефект межжелудочковой перегородки, а) Схематическое изображение условий кровообращения; б) устранение дефекта наложением П-образных швов или лоскута из синтетического материала






Рис. 3-186. Синдром Eisenmenger и сужение ствола легочной артерии


сте, как правило, приблизительно соответствует давлению в аорте. Постепенно затягивая синтетическую полоску вокруг ствола легочной артерии, измеряют падение кровяного давления в дистальной части ствола легочной артерии.

Синтетическую полоску затягивают лишь до тех пор, пока кровяное давление в дистальной от полоски части ствола легочной артерии не превышает 40 л<л< рт. ст. В этом положении с помощью швов или лигатур синтетическую полоску фиксируют (рис. 3-186). Благодаря операции «banding», удается добиться значительного уменьшения шунтирования крови слева направо, после чего прекращается отек легких. Спустя несколько лет больному производят повторную операцию, его подключают к аппарату искусственного кровообращения, устраняют «banding» со ствола легочной артерии, а затем наложением швов или заплатой из синтетического материала ликвидируют дефект межжелудочковой перегородки.Успешные операции «banding» производил в Венгрии в первую очередь BSrocz.

В последнее время все больше распространяется мнение, что вместо двух следует производить лишь одну операцию. Благодаря работам японских и советских специалистов в области сердечной хирургии получил распространение следующий метод. Грудного ребенка подключают к аппарату искусственного кровообращения, однако способ подключения в значительной мере упрощен. Через венозную канюлю, введенную в правое предсердие, кровь от больного отводят в окси-генатор и в аппарат искусственного кровообращения, а затем оттуда возвращают в восходящую аорту.

С помощью теплообменника грудной ребенок охлаждается до температуры 10 15°С. При столь низкой температуре в значительной мере возрас-


тает устойчивость головного мозга к гипоксии. Вслед за этим останавливают аппарат искусственного кровообращения, в результате чего останавливается и кровообращение, не измеряется ни артериальное, ни венозное давление. В этих условиях хирург для оперативного устранения имеющейся аномалии развития располагает приблизительно 30 минутами. После закрытия дефекта межжелудочковой перегородки вновь включается аппарат искусственного кровообращения, с помощью теплообменника разогревают кропь и ею затем и самого ребенка. Когда температура тела ребенка достигает нормального значения, сердце начинает самостоятельно ритмично сокращаться или наблюдается фибрилляция желудочков. В последнем случае следует произвести дефибрилля-цию.

Результаты этого метода оперативного вмешательства весьма удовлетворительны.

Стеноз клапанов легочной артерии

Сущностью заболевания является значительное сужение клапанов легочной артерии. Вследствие того, что в процессе развития не произошло разделения комиссур (или вследствие их сращения), вместо трех полулунных створок клапана находят куполообразно вдающуюся в просвет сосуда пластинку с отверстием посредине. Через это отверстие кровь из правого желудочка поступает в ствол легочной артерии. Степень сужения может быть столь велика, что в легкие поступает лишь весьма незначительное количество крови вследствие чего ребенок становится практически неподвижным.

Как при рентгенологическом исследовании, так и во время операции отчетливо видно постстено-тическое расширение ствола легочной артерии. Это объясняется тем, что потоки крови, пройдя через сужение клапанов, образуют в стволе легочной артерии сильные завихрения, разрушающие эластические волокна стенки сосуда и тем самым вызывающие его расширение.

При стенозе клапанов легочной артерии минутный объем малого круга кровообращения невелик, однако смешивания артериальной и венозной крови в сердце не происходит. В подобных случаях цианоза у детей не наблюдается, в виде исключения может отмечаться не центральный, а периферический цианоз как следствие замедленного периферического кровообращения.

Понижение минутного объема ведет у детей к выраженной задержке развития. Во втором межреберье слева от края грудины выслушивается громкий систолический шум, а иногда пальпируется феномен кошачьего мурлыканья. Здесь же очень часто почти не слышен легочный компонент второго тона (отсутствует нормальный клапан, способный захлопнуться). Данные электрокардиографического и рентгенологического исследований свидетельствует о максимальной






Рис. 3-187. Триада Фалло. а) Схематическое изображение условий кровообращения; б) рассечение ствола легочной артерии; в) рассечение купола клапана легочной артерии


перегрузке правого желудочка. Выявление стеноза осуществляется измерением параметров давления и ангиокардиографией в ходе катетеризации сердца. Давление в правом желудочке значительно превышает давление в левом и может достигать 200 мм рт. ст.

Техника проведения операции

Операции по поводу стеноза клапанов легочной артерии производятся в условиях гипотермии или ['применением аппарата искусственного кровообращения. Доступ к сердцу обеспечивается путем срединной стернотомии. Продольным разрезом вскрывается начальный отдел ствола легочной артерии, после чего находят куполообразно измененный клапан легочной артерии. Как правило, хорошо видно место несформировавшихся комиссур. Скальпелем или ножницами рассекают куполообразную пластинку, вплоть до стенки ствола легочной артерии. Благодаря этому клапан легочной артерии широко раскрывается, что можно проверить, вводя мизинец со стороны ствола легочной артерии через раскрывшийся клапан в правый желудочек. Если сделать это легко, то остается лишь ушить рану ствола легочной артерии.

Сочетание стеноза клапанов легочной артерии с дефектом межпредсердной перегородки носит название триады Фалло (рис. 3-187). В подобных случаях, помимо рассечения куполообразной пластинки клапана легочной артерии, необходимо вскрыть и правое предсердие и через него устранить дефект межпредсердной перегородки. Это незначительно удлиняет операцию.

Тетрада Фалло

Тетрада Фалло является одной из наиболее сложных аномалий развития сердца, паллиативное лечение которой после второй мировой войны и положило начало современной сердечной хирургии.


Сущность тетрады Фалло состоит в сочетании двух аномалий развития. Одна из них — обычно выраженный дефект межжелудочковой перегородки, расположенный высоко и дорзально под правой створкой аортального клапана. Дефект межжелудочковой перегородки и клапан легочной артерии разделены наджелудочковым гребнем. Другой аномалией развития является ин-фундибулярный пульмональный стеноз, под которым мы понимаем фибромускулярное сужение стенки в месте сброса венозной крови в легочную артерию протяженностью от нескольких миллиметров до 23 см. Заболевание носит название тетрады лишь потому, что, помимо двух вышеупомянутых аномалий, обычно вследствие их возникают еще две аномалии: аорта как бы сидит верхом на обоих желудочках, и отмечается выраженная гипертрофия правого желудочка.

Патофизиологически сущность тетрады Фалло выражается в следующем: через выраженный ин-фундибулярный (субвальвулярный) стеноз лишь незначительная часть венозной крови проникает из правого желудочка в ствол легочной артерии и далее в легкие, где происходит ее оксигенация. Большая часть венозной крови из правого желудочка через дефект межжелудочковой перегородки поступает непосредственно в восходящую часть аорты и смешивается там с артериальной кровью, поступающей из левого желудочка. Все это вызывает центральный цианоз.

Клиническая диагностика тетрады Фалло, как правило, не представляет трудностей. Дети, страдающие этим заболеванием, значительно отстают в физическом развитии и очень цианотичны. Пальцы рук и ног у них приобретают форму барабанных палочек. Причина этого явления пока неизвестна. Подвижность детей в значительной мере ограничена, в большинстве случаев они полностью прикованы к постели.

Интересным симптомом, встречающимся исключительно лишь при тетраде Фалло, является положение сидения на корточках. Тяжело больной ребенок, страдающий тетрадой Фалло, после нескольких шагов вынужден с целью отдыха са-





диться на корточки. В этом положении в легкие почему-то поступает большее количество крови, обеспечивается оксигенация ббльшего количества крови.

Течение заболевания — приступообразное. Во время приступа фибромускулярный инфундибу-лярный пульмональный стеноз усиливается (мышечный спазм), тем самым количество крови, поступающей из правого желудочка в легкие, уменьшается настолько, что ее оксигенации для поддержания сознания недостаточно (Ропб). У детей, страдающих тетрадой Фалло, как правило, отмечается полицитемия. Количество эритроцитов достигает 6—8—10 млн., а показатель гематокрита 70-80%, Организм таким способом стремится компенсировать выраженную гипоксию, вызванную стенозом легочной артерии.

Данные электрокардиографического и рентгенологического исследований свидетельствуют о выраженной гипертрофии правого желудочка. На рентгеновских снимках отмечается характерное изменение контуров сердца: они напоминают «деревянный башмак». Это изменение объясняется тем, что конус ствола легочной артерии практически не развит, а правый желудочек значительно гипертрофирован и повернут влево. Приподнятая


верхушка сердца в левой половине грудной клетки образована Ьравым желудочком.

Сердечный катетер, введенный в правый желудочек, через дефект межжелудочковой перегородки без труда можно провести в восходящую часть аорты и ее ветви. Гораздо сложнее ввести катетер в легочную артерию при наличии выраженного инфундибулярного пульмонального стеноза. Наилучшую ангиографическую картину тетрады Фалло удается получить, вводя контрастное вещество в правый желудочек. При этом становится хорошо видимым инфундибулярный пульмональный стеноз в форме Тонкой струйки контрастного вещества; одновременно с этим запол няется широкая восходящая часть аорты.

Техника проведения операции

Паллиативная коррекция тетрады Фалло, произведенная в 1945 г. Blalock и Taussig, была первой операцией, положившей начало современной хирургии сердца. В те времена еще не было аппаратов искусственного кровообращения. Цианотичным, легко утомляющимся больным стремились помочь таким образом, что часть обильно поступающей в аорту крови, минуя сужение че-





Рис. 3-188. Тетрада Фалло. а) Схематическое изображение условий кровообращения; б) анатомические условия при инфундибулярном стенозе и дефекте межжелудочковой перегородки; в) операция по Blalock—Taussig с правой стороны; г) операция по Woterston-Cooley; д) иссечение места инфундибулярного стеноза и устранение дефекта межжелудочковой перегородки с помощью лоскута: е) расширение места стеноза лоскутом из синтетического материала





рез анастомоз, возвращали в легочную артерию и в легкие с тем, чтобы там происходила оксигена-ция большего количества крови.

Сущность операции по Blalock состоит в том, что после лево- или правосторонней торакотомии находят подключичную артерию и в месте ее выхода из грудной клетки между лигатурами пересекают ее. Затем образуют анастомоз по типу «конец в бок» между центральной культей подключичной артерии и основным стволом легочной артерии, идущей к легким (рис. 3-188). Эта операция улучшает оксигенацию, уменьшает цианоз и делает ребенка более подвижным. По сути дела, эта операция означает формирование искусственного шунта, направленного слева направо. А. А. Вишневский для наложения анастомоза по Blalock применил соединение при помощи колец Д. А. Донецкого.

Существует несколько модификаций операции Blalock-Taussig. Одной из них является операция Waterston-Cooley. Сущность этой операции, также выполняемой без аппарата искусственного кровообращения, состоит в формировании интра-перикардиального анастомоза диаметром в несколько миллиметров между восходящей аортой и правой главной ветвью легочной артерии (см. рис. 3-188).

Применение аппаратов искусственного кровообращения оттеснило все вышеупомянутые паллиативные операции на задний план. Сущность радикальной операции состоит в следующем: путем срединной стернотомии обеспечивается доступ к сердцу, после чего ребенка подключают к аппарату искусственного кровообращения. В дальнейшем необходимо решить две задачи. С одной стороны, следует устранить или, по крайней мере, уменьшить инфундИбулярный пульмональный стеноз, с другой - ликвидировать дефект межжелудочковой перегородки.

При удовлетворительном доступе к сердцу хорошо виден гипертрофированный правый желудочек и толстостенный (с зауженным просветом) участок инфундибулярного стеноза. На границе сохраненной и суженной частей вскрывается правый желудочек и срезается фибромускулярно измененная мышечная ткань с внутренней поверхности его стенки. Делая стенку желудочка тоньше, стремятся нормализовать просвет участка сброса венозной крови из правого желудочка. (По окончании операции можно наложением заплаты из синтетического материала расширить переднюю стенку инфундибулярной части и ствола легочной артерии.) Вслед за этим заплатой из синтетического материала ликвидируют дефект межжелудочковой перегородки (см. рис. 3-188). Пучок Гиса и его правая ветвь проходят по заднему краю дефекта межжелудочковой перегородки, поэтому при ликвидации дефекта межжелудочковой перегородки необходимо постоянно наблюдать за ними и проявлять осторожность при наложении швов. Шов, неосторожно наложенный на пучок Гиса, может вызвать полную


поперечную блокаду, после чего сердце станет сокращаться в замедленном желудочковом ритме. В подобной ситуации операцию следует завершить вживлением водителя ритма.

Радикальное устранение тетрады Фалло является нелегкой операцией, однако методика ее хо рошо разработана. Смертность от этой операции в возрасте 4-8 лет составляет приблизительно 10%.

Вышеупомянутые паллиативных операции с формированием шунтов в настоящее премя применяются лишь у детей младше трех лет. Цель этих операций — дать возможность детям пережить опасные годы с тем, чтобы произвести в дальнейшем"радикальную операцию. После полной успешной реконструкции цианоз исчезает, а физические способности ребенка значительно возрастают.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом