Главная страница
qrcode

Операции на перикарде, сердце и аорте


НазваниеОперации на перикарде, сердце и аорте
АнкорОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
Дата02.10.2017
Размер2.02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОперации на перикарде, сердце и аорте.doc
ТипДокументы
#23615
страница6 из 10
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Техника проведения операции

Больному выгоднее жить, имея собственный, пусть даже несовершенный клапан, чем вшитый, совершенный, искусственный клапан. Поэтому мы во всех случаях стремимся к наиболее простому разрешению митрального стеноза (комиссурото-мия), даже ценой несовершенного устранения порока. Случается, что через несколько лет после операции происходит повторное сужение отверстия. В этих случаях, по возможности, следует прибегать к более простой операции — т. н. реко-миссуротомии. Искусственный клапан вшивается лишь в том случае, когда иным способом совершенно невозможно восстановить близкие к нормальным условия кровотока в сердце.

Наиболее распространенной операцией, таким образом, и по сей день является митральная ко-миссуротомия.


Во всем мире митральная комиссуротомия па закрытом сердце получила широкое распространение в пятидесятых годах. В Венгрии в настоящее время живет несколько тысяч человек, которые перенесли эту операцию, состояние их удовлетворительное. Операция производилась без применения аппарата искусственного кровообращения. Техника операции в общих чертах следующая.

Левосторонней торакотомией обеспечивается доступ к сердцу, продольным разрезом вскрывается перикард. В области верхушки сердца хорошо прощупывается диастолическое дрожание, соответствующее диастолическому шуму. При узком митральном стенозе легочная артерия значительно плотнее нормальной и по упругости напоминает аорту. В сердце следует проникать пальцем через ушко левого предсердия. На основание ушка накладывают специальный зажим. Выше зажима на ушко накладывают кисетный шов. Вслед за этим срезают верхушку ушка ножницами, тем самым открывая доступ в полость сердца. Кровотечения, однако, нс наблюдается, так как на основание ушка наложен зажим. К подготовке для проникновения в полость сердца относится также и наложение П-образного шва на верхушку сердца, образованную левым желудочком.

Сняв зажим с основания ушка, через образовавшееся в нем отверстие указательный палец правой руки вводят в левое предсердие. Во избежание кровотечения помощник обжимает палец хирурга стягиванием наложенного кисетного шва. Указательным пальцем ориентируются относительно степени сужения, обызвествления клапана, выявляют наличие пристеночных тромбов, регургитацию и т. д. Если удается установить, что нет значительного обызвествления створок и регургитации или последняя незначительна, то приступают к комиссуротомии. В Венгрии Kuddsz сконструировал специальные т. п. митральные ножницы и прочие инструменты для расширения щели двухстворчатого клапана.

В наши дни комиссуротомию чаще всего производят дилятатором Tubbs, так что, по сути дела, речь идет не об истинном рассечении. В то время, как указательный палец хирурга находится в полости левого предсердия, ассистент посередине П-образного шва на верхушке сердца скальпелем образует маленькое отверстие. Через это отверстие в направлении снизу вверх он вводит диля-татор Tubbs в левый желудочек. Тем временем хирург с помощью указательного пальца правой руки направляет дилятатор таким образом, чтобы он через суженное отверстие проник из левого желудочка в левое предсердие. С помощью ди-лятатора производят постепенное медленное вскрытие слипшихся комиссур (рис. 3-192). Если в процессе расширения появляется регургитация, необходимо немедленно прекратить расширение.

Следует стремиться расширить митральное отверстие до 3 -4 см^. Как только удалось этого до-






Рис. 3-192. Стеноз митрального клапана. Митральная комиссуротомия дилататором Tubbs. Инструмент в закрытом и открытом положении


биться, извлекают дилятатор Tubbs из сердца, после чего, затягивая П-образный шов, ассистент закрывает имеющееся на верхушке сердца отверстие. Затем медленно извлекают указательный палец из ушка и снова накладывают зажим на основание ушка предсердия. Основание ушка зашивают двойным швом, на этом основная часть операции завершается. Всю операцию, таким образом, производят на сокращающемся сердце, не прибегая .к искусственному кровообращению.

При правильных показаниях закрытая митральная комиссуротомия является эффективной операцией, вернувшей здоровье многим больным. Больные легко переносят операцию и уже на следующий день после нее могут подняться с постели. Главной опасностью операции является отрыв тромба от ушка предсердия или обызвествлённо-го комочка со створки клапана и их занесение током крови в коронарные артерии или сосуды головного мозга. Эмболии сопровождаются тяжелыми симптомами (инфаркты, гемиплегия). Смертность при закрытой митральной комиссуротомии составляет 1 -2%.


Рестеноз митрального клапана

У части больных, перенесших митральную ко-миссуротомию, с течением времени возможно повторное рубцевание, сморщивание и сужение митрального клапана — его рестеноз. Воспалительные явления створок и сухожильных нитей клапана носят на сей раз не ревматический характер, а вызваны простыми неспецифическими руб-цовыми, сморщивающими процессами или последствиями плохо выполненной комиссуротомии. Через 10 лет после митральной комиссуротомии приблизительно у 10% всех больных формируется повторный митральный стеноз.

При митральном рестенозе продолжительность хронических воспалительных процессов соста-


вляет, по крайней мере, 2-3 десятилетия. Комис-суры плотно слипаются между собой, створки и сухожильные нити утолщаются, становятся твердыми или даже обызвествляются. При митральном рестенозе состояние клапана, как правило, уже, чем при первом митральном стенозе.

С физиологической точки зрения нет существенного различия между повторным и первым митральным стенозом. Чаще всего имеется выраженное сужение клапанного отверстия, так как больные обращаются к врачу лишь при наличии значительных жалоб. Клиническая картина соответствует таковой при первом митральном стенозе. Характерно, что, по данным анамнеза, все больные после первой митральной комиссуротомии хорошо себя чувствовали, повысилась их трудоспособность, явления недостаточности кровообращения исчезли. Однако спустя несколько лет после операции вновь появляются жалобы и симптомы, свидетельствующие о развитии митрального рестекоза. Больной повторно обращается к врачам, так как, естественно, стремится вернуть состояние, отмечавшееся в первые годы после операции.

В подобной ситуации очень важно установить, идет ли речь о чистом митральном рестенозе или имеется и значительно выраженная регургитация. Не менее важно оценить состояние и остальных клапанов сердца. Поэтому таким больным всегда следует производить катетеризацию сердца. В ходе исследования внимательно следят за продвижением контрастного вещества, введенного в левый желудочек. Необходимо установить, заполняется ли левое предсердие со стороны левого желудочка или нет (недостаточность митрального клапана). Следует также произвести точную оценку состояния аортального клапана (стеноз или недостаточность). В том случае, если речь идет об изолированном митральном рестенозе и обызвествление митрального клапана невелико, можно произвести митральную рекомиссурото-мию.





Техника проведения операции

Митральную рекомиссуротомию также можно производить, не прибегая к аппарату искусственного кровообращения. Левосторонней торакото-мией обеспечивается доступ к сердцу. Как правило, после первой операции перикард срастается с эпикардом. Осторожно отделяют их^друг от друга. Ушко левого предсердия в подобных случаях отсутствует, так как его перевязали^во время первой операции. Поэтому необходимо освободить как можно больший участок левого предсердия и наложить на него два кисетных шва.

В центре швов скальпелем прокалывают левое предсердие и через образовавшееся отверстие вводят указательный палец правой руки. Дальнейший ход операции полностью соответствует простой митральной комиссуротомии. В каждом случае используется дилятатор Tubbs. После ликвидации сужения митрального отверстия помощник сжимает палец хирурга стягиванием наложенного кисетного шва, тем самым предотвращая кровотечение из левого предсердия. Таким образом, митральная рекомиссуротомия также производится на сокращающемся сердце без применения искусственного кровообращения.

Смертность при митральной рекомиссуротомии не превышает 6—8%. Если после операции состояние клапана и не будет идеальным, все-таки сохраняется собственный клапан сердца. В том случае, если процессы рубцевания, сморщивания, обызвествления будут продолжаться, то через несколько лет все еще не поздно удалить полностью разрушенный клапан и, произведя третью операцию, вшить в митральное отверстие искусственный клапан.


Недостаточность митрального клапана

Изменения митрального клапана, вызванные ревмокардитом, могут проявляться в виде сморщивания сухожильных нитей и створок клапана. Клапан будет не в состоянии закрывать митральное отверстие во время систолы желудочка.

Патофизиологическая сущность заболевания состоит в том, что левый желудочек вынужден постоянно продвигать огромное количество крови. Во время систолы часть крови выталкивается в аорту, а значительная часть крови оттекает обратно в левое предсердие. Левое предсердие вследствие этого расширяется до огромных размеров. Во время диастолы повышенное количество кро ви, содержащейся в левом предсердии (если нет митрального стеноза), поступает в левый желудочек. Тем самым расширяется и эта полость сердца.

Клиническая диагностика недостаточности митрального клапана, как правило, не представляет особых трудностей. На верхушке сердца выслушивается занимающий почти всю систолу продолжительный громкий систолический шум, усили-


вающийся в латеральном направлении и проводящийся в область левой лопатки. Данные электрокардиографического и рентгенологического обследований свидетельствуют о значительном расширении левого предсердия и левого желудочка, а также о выраженной перегрузке последнего во время диастолы.

С помощью объективных методов исследования митральную регургитацию можно выявить, вводя контрастное вещество в левый желудочек. Контрастное вещество в этом случае в период систолы будет поступать не только в аорту, но и (в результате регургитации) в левое предсердие, которое через несколько систол оказывается заполненным контрастным веществом.

Техника проведения операции

В настоящее время наиболее распространенный метод хирургического лечения митральной недостаточности — это вшивание искусственного клапана^вмесп сморщенного разрушенного. Первые «открытые» операции на клапанах сердца производил в Венгрии Lonyai.

Применяются металлические искусственные клапаны и клапаны из синтетического материала. Наиболее распространенные, применяемые в Венгрии искусственные клапаны сердца — это клапаны Starr— Edwards, Cross—Jones, BjorkShiley. Основание искусственного клапана представляет собой металлическое кольцо, покрытое синтетическим материалом. Это синтетическое покрытие подшивается к сердцу. Во всех трех вышеупомянутых типах клапанов клапанную функцию выполняют шар, диск из синтетического материала или подвижная металлическая пластинка (рис. 3-193). Выпускаются искусственные клапаны различных размеров, поэтому во время операции следует индивидуально подбирать наиболее подходящий к данному отверстию клапан.

Замещение можно производить также гомопластическим клапаном, извлеченным из трупа человека, а также биологическим клапаном, полученным от свиньи или теленка, и, наконец, ауто-логическим клапаном, изготовленным из широкой фасции бедра больного путем подшивания ее к металлическому основанию клапана. Свиными клапанами и клапанами из широкой фасции бедра в Венгрии в первую очередь занимался Arvay. Применение всех этих биологических клапанов пока еще находится в стадии экспериментальной разработки, и еще нет уверенности, что их продолжительное использование окажется успешным. В Советском Союзе вшивание искусственных клапанов разрабатывается в клиниках Б. В. Петровского, Н. М. Амосова, В. И. Бурикоеского, А. А. Вишневского, П. А. Куприянова.

Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана производится в условиях искусственного кровообращения. После подключения больного к аппарату искусственного кровообращения вскрывают левое предсердие и обследуют






Рис. 3-193. Три различных типа клапанов из металла и синтетического материала а) по Starr- Edwards; б) по Cross—Jones; в) no BjSrk Shiley





Ряс. 3-194. Недостаточность митрального клапана, а) У больного, подключенного к аппарату искусственного кровообращения, с правой стороны вскрывают левое предсердие; б) разрушенный митральный клапан иссекают; в) искусственный митральныи клапан типа Starr—Edwards, вшитый в сердце


митральный клапан. Если при обследовании будет обнаружено, что клапан действительно очень сморщен, разрушен или обызвествлен, то с помощью ножниц производят круговое иссечение его по ходу фиброзного кольца. Помимо этого иссекаются сухожильные нити и даже, как правило, срезают верхушки папиллярных мышц. Вслед за этим производят вшивание искусственного клапана в митральное отверстие при помощи узловатых или непрерывных швов (рис. 3-194). По возможности операцию следует производить на нормо-термическом или слегка гипотермическом обескровленном сокращающемся сердце. После отсасывания воздуха из полостей сердца ушивают операционные раны сердца и постепенно отключают больного от аппарата искусственного кровообращения.

Через 3 -4 дня после операции вшивания искусственного клапана начинают продолжительную антикоагулянтную терапию синкумаромнлч до конца жизни больного, или, по меньшей мере, в течение 3—4 лет. Дело в том, что наиболее опасным осложнением вшивания искусственного клапана является тромбоэмболия, которую не всегда удается избежать даже назначением антикоагу-лянтной терапии. Преимущество применения биологических клапанов состоит именно в том, что их использование не требует назначения антикоагулянтов.


У хирургов, хорошо владеющих техникой операции, операционная смертность при вшивании искусственного клапана больным с митральной недостаточностью не превышает 5 10"/о.

Приобретенный стеноз аортального клапана

Приобретенный стеноз аортального клапана у молодых больных и больных среднего возраста чаще всего является следствием ревмокардита. В этих случаях наблюдается выраженное обызвествление клапана. Однако приобретенный стеноз аортального клапана встречается и в пожилом возрасте, в 60-70 и даже 80 лет. В подобных случаях наиболее выражено обызвествление клапана. Происхождение стеноза в этих случаях, вероятнее всего, не ревматическое, а атероскле-ротическое. Нередко в случаях приобретенного стеноза аортального клапана вместо трехстворчатого клапана находят всего лишь 2 створки с двумя комиссурами. Видимо, наличие подобного анатомического варианта предрасполагает к развитию воспалительных процессов.

С физиологической точки зрения стеноз аортального клапана представляет собой значительное препятствие на пути оттока из левого желудочка. Чем больше степень сужения, тем больше градиент систолического давления, который поддержи-





вается между левым желудочком и аортой, нередко превышая 100 мм рт. ст.

Клиническая диагностика стеноза аортального клапана не представляет особых сложностей. Во втором межреберье справа от края грудины выслушивается громкий, продолжительный ромбовидный (на фонограмме) систолический шум, проводящийся в сторону яремной ямки и сосудов шеи. В отдельных случаях в указанных местах пальпируется феномен кошачьего мурлыканья. Отмечается выраженная гипертрофия, а в дальнейшем и расширение левого желудочка, что подтверждается данными электрокардиографического и рентгенологического обследований больного.

Определение степени стеноза аортального клапана осуществляется транссептальным введением катетера в левый желудочек и измерением давления в нем. Одновременно производят измерение давления в аорте с помощью введенного в нее катетера или довольствуются периферическим кровяным давлением, измеряемым на верхних конечностях. На основании разницы показателей давления между левым желудочком и аортой, а также величины минутного объема можно определить степень стеноза аортального клапана.

Операцию следует считать показанной во всех случаях стеноза аортального клапана, поддерживающего градиент давления выше 50 мм рт. ст., даже если больной не предъявляет никаких жалоб. Дело в том, что такие больные нередко внезапно погибают от остановки сердца. Неизмененные коронарные артерии не в состоянии обеспечивать кровоснабжение значительно гипертрофированной мускулатуры левого желудочка. При этом развивается относительная недостаточность коронарных артерий. Несмотря на это, сильный левый желудочек в течение продолжительного времени справляется с возрастающей нагрузкой, однако, как правило, компенсировать раз возникшую недостаточность левого желудочка становится невозможным. Поэтому при стенозе аортального клапана, вызывающем у больного жалобы,


нельзя ждать появления признаков недостаточности кровообращения, следует немедленно производить операцию в ранней стадии заболевания.


Техника проведения операции

Производя срединную стернотомию, больного подключают к аппарату искусственного кровообращения. Пережимают восходящую часть аорты специальным зажимом и центральнее зажима по перечным разрезом вскрывают аорту. Инструментом захватывают со стороны просвета аорты руб-цово измененный, сморщенный, нередко сильно обызвествленный клапан и производят круговое иссечение его из стенки аорты. Обызвествление в отдельных случаях распространяется и на стенку аорты, поэтому необходимо стремиться удалить обызвествленные участки целиком. Искусственный клапан (см. описание различных видов клапанов в разделе о недостаточности митрального клапана) вшивается частыми швами на место удаленного аортального клапана (рис. 3-195).

Все это время кровоснабжение мышцы сердца отсутствует, так как пережата восходящая часть аорты и аппарат искусственного кровообращения обеспечивает подачу артериальной крови лишь к периферии от места наложения зажима. В целях сохранения жизнеспособности сердечной мышцы применяются изложенные выше методы (см. стр. 229). Лучше всего для этого ввести в обе коронарные артерии канюли со стороны просвета аорты и через них при помощи аппарата искусственного кровообращения осуществлять перфу-зию сердечной мышцы. Если по техническим причинам это невозможно, то необходимо охладить сердце поливанием струей холодного физиологического раствора. В подобных случаях следует как можно быстрее завершить вшивание клапана с тем, чтобы продолжительность аноксии сердца не превышала 30 минут. По окончании вшивания клапана закрывают поперечный разрез аорты на ложением шва. Затем отсасывают воздух из по-





Рис. 3-195. Приобретенный стеноз аорты, а) Место рассечения аорты; б) иссечение обызвествленного сморщившегося клапана; в) вшитый клапан типа Starr -Edwards





лостеЙ сердца и восстанавливают нормальное кровообращение, постепенно отключая больного от аппарата искусственного кровообращения.


Недостаточность аортального клапана

Развитие недостаточности аортального клапана на почве ревмокардита или септического эндокардита происходит за счет сморщивания карманных створок клапана или расширения фиброзного кольца, вследствие чего клапан в период диастолы полностью не закрывается. Встречаются также случаи недостаточности аортального клапана сифилитической этиологии.

При выраженной недостаточности аортального клапана левому желудочку приходится пропускать огромное количество крови. За все время диастолы кровь в левый желудочек поступает с двух сторон: частично из левого предсердия и, с другой стороны, за счет регургитации через неплотно закрывающийся аортальный клапан из восходящей части аорты. Если имеется лишь недостаточность аортального клапана без признаков его стеноза, то интенсивно сокращающийся левый желудочек в период систолы полностью выталкивает всю кровь в аорту. Фиброзное кольцо аортального клапана, которое здесь нормального размела, по сравнению с повышенным количеством поступающей в него крови, оказывается недостаточным, что и проявляется в виде относительного аортального стеноза.

Клиническая диагностика выраженной недостаточности аортального клапана не представляет особых трудностей. Если раздеть больного, становится хорошо заметной выраженная пульсация в различных частях тела, в особенности же на участках, соответствующих сонным артериям. Через брюшную стенку хорошо пальпируется усиленная пульсация аорты; удается также хорошо прощупать усиленную пульсацию бедренных артерий. Это и есть т. н. пульс Corrigan (celer et altus). Слева от края .грудины выслушивается продолжительный затихающий диастолический шум, особенно хорошо слышимый в сидячем или стоячем положении больного. Чаще всего при недостаточности аортального клапана выслушивается не только диастолический шум, но и из-за относительного аортального стеноза систолический шум средней силы.

Величина систолического давления, как правило, превышает нормальную, благодаря чему организм компенсирует снижение диастолического давления, которое обычно не превышает 50 60 мм рт. ст. Данные электрокардиографического и рентгенологического обследований свидетельствуют об огромной гипертрофии и значительном расширении левого желудочка. Вес такого сердца иногда достигает или даже превышает 800-1000 г.

О степени аортальной регургитации позволяет с достоверностью судить контрастное вещество,


введенное через катетер в восходящую часть аорты. В период каждой диастолы значительная струя крови и контрастного вещества поступает из аорты в обратном направлении в сторону левого желудочка и целиком заполняет его.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом