Операции на перикарде, сердце и аорте
 Скачать 2.02 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Техника проведения операции Хирургическое лечение недостаточности аортального клапана почти ничем не отличается от такового при его стенозе. Как и при аортальном стенозе, больного подключают к аппарату искусственного кровообращения. Затем поперечно пережимают аорту и вскрывают ее центральнее зажима; вслед за этим иссекают клапан и на его место вшивают искусственный клапан. Затем ушивают разрезы сердца и аорты, отсасывают воздух из полостей сердца и в обычной последовательности постепенно отключают больного от аппарата искусственного кровообращения. Интересно то обстоятельство, что больные обычно лучше переносят вмешательства по поводу недостаточности аортального клапана, чем операции при его стенозе. Видимо, это объясняется тем, что при стенозе аортального клапана полость левого желудочка щелеобразно сужена, а при недостаточности аортального клапана расширена до огромных размеров. Поэтому способность левого желудочка расширяться при стенозе аортального клапана значительно хуже, чем при его недостаточности. Пороки трехстворчатого клапана Стеноз или недостаточность трехстворчатого клапана являются гораздо более редкими заболеваниями, чем пороки митрального или аортального клапаном. Чаще всего встречается относительная или функциональная недостаточность трикуспидального клапана. Это такое состояние, при котором происходит значительное расширение правого желудочка вследствие какого-либо заболевания, чаще всего стеноза митрального клапана или легочного сердца, возникшего вследствие хронического легочного заболевания. Одновременно с расширением правого желудочка расширяется фиброзное кольцо трикуспидального клапана, формируется недостаточность закрытия створок клапана. После хирургического лечения стеноза митрального клапана и уменьшения размеров правого желудочка эта относительная недостаточность трехстворчатого клапана постепенно исчезает, и нет необходимости в ее оперативном лечении. Однако встречаются случаи истинного органического стеноза трехстворчатого клапана, при котором комиссуры слипаются между собой, а также случаи органической недостаточности трехстворчатого клапана, когда происходит неполное закрытие клапана. Организм больного переносит органический порок трехстворчатого клапана очень тяжело, так как при измененном трехстворчатом клапане желудочек работает неудовлетворительно. Поэтому вскоре развивается недостаточность кровообращения по большому кругу, печень увеличивается в размерах, на нижних конечностях появляются отеки. Диагностика порока трикуспидального клапана, в особенности его органической формы, весьма сложна. При этом виде клапанного порока отсутствуют характерные аускультативные данные. Наиболее выражено повышение венозного давления, расширение шейных вен и при недостаточности трехстворчатого клапана положительный венозный пульс на шее, а также пульсация печени во время систолы. Рентгенологически чаще всего отмечается чрезмерное расширение правого предсердия. Даже с помощью катетеризации сердца непросто подтвердить наличие органического порока трехстворчатого клапана. В случае стеноза трикуспидального клапана диастолический градиент давления в 6-8 мм рт. ст. уже свидетельствует о тяжелой степени стеноза. При недостаточности трехстворчатого клапана ангиокардиография позволяет обнаружить регур-гитацию из правого желудочка. Техника проведения операции Хирургическое лечение пороков трехстворчатого клапана такое же, как и при других клапанных пороках. Больного подключают к аппарату искусственного кровообращения и широко вскрывают пра- вое предсердие. Комиссуротомия трехстворчатого клапана не оправдала возлагавшихся на нее надежд, поэтому, независимо от того, имеет ли место стеноз или недостаточность трехстворчатого клапана, во всех случаях следует производить иссечение всех трех створок клапана и вшивание на его место искусственного клапана. По сравнению с другими, этот клапан вшивается технически наиболее просто, так как трехстворчатый клапан расположен наиболее поверхностно, а потому к нему легче всего обеспечить доступ. Мультивальвулярные пороки сердца Нередко встречаются случаи, когда изменения как митрального, так и аортального клапанов настолько тяжелые, что их лечение возможно лишь вшиванием искусственных клапанов. В этих случаях у больного, подключенного к аппарату искусственного кровообращения, производят сначала замену митрального клапана, а затем, удалив аортальный клапан, на его место вшивают искусственный клапан. Бывает, что разрушен и трехстворчатый клапан. В таких случаях производят замену всех трех клапанов сердца искусственными (рис. 3-196). Естественно, смертность при подобных многочасовых операциях с применением аппарата искусственного кровообращения значительно выше, чем при замене лишь одного клапана сердца. По нашим данным, смертность при замене одного клапана составляет приблизительно 5—10°/о, при замене двух клапанов 10—20°/о, а при замене трех клапанов — около 30°/о. В Венгрии в настоящее время живет приблизительно 1000 чело-  Рис. 3-196. Вшивание трех искусственных клапанов сердца, а) Три патологически измененных клапана больного, подключенного к аппарату искусственного кровообращения: б) вшитые митральный и аортальный клапаны; в) ушитая межпредсердная перегородка и вшитый трехстворчатый клапан век, у которых произведена замена одного клапана, около 200 человек с двумя искусственными клапанами и несколько человек, в сердце которых замещены все три клапана. Интересно, что встречаются лишь врожденные поражения клапанов легочной артерии, так, например, при тетраде фалло (см. стр. 246) или при врожденном стенозе клапанов легочной артерии (см. стр. 245). В клинической практике никогда не встречаются приобретенные пороки клапанов легочной артерии. Интракардиальная миксома Миксома весьма редко встречается в виде инт-ракардиальной опухоли. Учитывая, однако, то обстоятельство, что эта доброкачественная опухоль относительно легко оперируется и больной выздоравливает, имеет смысл коротко остановиться на изложении этого заболевания. Чаще всего миксома встречается в левом предсердии, реже - в правом и лишь в виде исключения - в других камерах сердца. Миксома представляет собой опухоль шаро- или яйцеобразной формы с гладкой поверхностью, которая как бы держится на очень тонкой ножке толщиной в 2-3 мм. Ножка, как правило, крепится в области меж-предсердной перегородки рядом с овальной ямкой. Вся остальная часть опухоли свободно движется в полости предсердия. Миксома растет медленно и вызывает жалобы у больного лишь тогда, когда из-за своих размеров начинает препятствовать току крови. Миксома, расположенная в левом предсердии, может по клинической картине напоминать стеноз митрального клапана, а миксома, расположенная в правом предсердии, стеноз или недоста.гочность трехстворчатого клапана. Не раз случалось, что у больного, подготовленного к митральной ко-миссуротомии, при введении указательного пальца хирурга в левое предсердие обнаруживалась миксома. Подозрение на наличие миксомы может возникнуть в тех случаях, когда, наряду с аускультативными данными, характерными для стеноза митрального или трикуспидального клапана, отмечается необычная изменчивость симптомов. Шумы сердца выслушиваются то более интенсивно, то слабее, а состояние больного изменяется при изменении положения тела. При подозрении на наличие миксомы в соответствующую полость сердца (левое предсердие, правое предсердие) вводят катетер и производят ангиокардиографию. На киноленте хорошо видна тень миксомы, а также ее движения, соответствующие сокращениям сердца. Метод эхокардиографии также позволяет надежно дифференцировать стеноз митрального клапана и миксому левого предсердия. Оперативное удаление интракардиальной миксомы обычно нс представляет особых труднос- тей. Больного подключают к аппарату искусственного кровообращения и широко вскрывают соответствующую камеру сердца (левое или правое предсердие). Вслед за этим извлекают из просвета предсердия миксому, чаще всего размером с кулачок ребенка, затем отыскивают ее ножку. Ножку отсекают у основания от межпредсерд-ной перегородки. Если при этом образуется незначительный дефект перегородки, то необходимо ушить его наложением нескольких швов. Рану предсердия ушивают и постепенно отключают больного от аппарата искусственного кровообращения. Заболевания коронарных артерий В пособиях по анатомии описывают две ветви коронарных артерий: правую и левую. Хирургические пособия описывают три ветви коронарных артерий: правую коронарную артерию, переднюю нисходящую ветвь и огибающую ветвь. Последние две ветви отходят от левой венечной артерии недалеко от места се отхождения от аорты. Одним из наиболее распространенных и все чаще встречающихся заболеваний является арте-риосклеротическое сужение или закрытие просвета венечных сосудов сердца и, как следствие этого, ишемия миокарда (Е. И. Чазов), стенокардия или инфаркт миокарда. Между венечными артериями сердца имеются анастомозы, которые в случае значительного сужения или даже полного закрытия просвета одной из ветвей в состоянии обеспечить кровоснабжение соответствующего участка сердца. Нередко у больных имеется значительное сужение обеих венечных ветвей, может быть даже полное закрытие просвета одной из них. В подобных случаях деятельность сердца обеспечивается лишь благодаря единственной расширенной ветви венечных артерий. Артериосклеротическое сужение или полное закрытие просвета, как правило, располагается в начальном отделе главных ветвей венечных артерий сердца. При киноангиографии и серийной ангиографии (коронарографии), произведенной в различных проекциях, контрастное вещество заполняет все три ветви венечных артерий, что позволяет обнаружить сужение (сужения), а также постстенотические расширения и выявить, свободен ли путь кровотока через ветви коронарных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение сердца. Часто при этом обнаруживается, что просвет одной из ветвей полностью закрыт, а двух других ветвей сужен. В последнее время во всем мире все больше распространяются операции по реваскуляриза-ции венечных артерий сердца. В 1973 г. в США всего лишь за один год было произведено 50 000 операций на сердце, из них 25 000 операций по реваскуляризации венечных артерий сердца. В 1979 г. в США было произведено уже 100000 опе-  P^- 3-197. Грудная жаба. а) Окклюзия правой коронарной артерии и передней нисходящей ветви; б) два обходных шунта протеза из большой скрытой вены голени раций по реваскуляризации сердца. Операцию следует считать показанной в первую очередь в тех случаях, когда больной страдает тяжелой формой стенокардии, снижающей его трудоспособность и принуждающей к постоянному приему нитроглицерина. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не является противопоказанием к операции по реваскуляризации венечных артерий сердца. В наши дни все чаще приходится встречаться с понятием угрожающего инфаркта миокарда. В подобных случаях необходима срочная реваскуляризация венечных артерий в целях предотвращения инфаркта миокарда. В большинстве клиник Советского Союза, где широко производятся эти операции и накоплен очень большой опыт (Институт экспериментальной и клинической хирургии, Институт сердечно-сосудистой хирургии и др.), на основе современной диагностики определены четкие показания к проведению оперативного вмешательства. Наибольшее распространение в наши дни получил метод операции, разработанный Favaloro. Производят резекцию участка (ок. 10 см) одной или обеих больших скрытых вен. Боковые ветви пересеченных вен перевязывают. Вслед за этим срединной стернотомией обеспечивают доступ к сердцу. Затем наложением зажима на начальный отдел восходящей части аорты формируют небольшую складку, отключенную от общего кровотока. В этой складке, образованной стенкой аорты, делают небольшое отверстие размером с просяное зерно. Иссеченный из большой скрытой вены участок дистальным его концом циркулярно вшивают в отверстие аорты 4/0 швами (это будет проксимальный анастомоз шунта). Тем временем сердце продолжает сокращаться, поддерживая кровообращение. Вслед за этим больного подключают к аппарату искусственного кровообращения и останавливают сердце холодовой пер-фузией. Последнее необходимо потому, что на сокращающемся сердце наложение мелкого анастомоза с большой скрытой веной и венечной артерией технически почти невозможно. Ориентируясь по данным киноангиографии, находят участок, расположенный за местом сужения или полного закрытия просвета венечных артерий. На этом участке сосуда производят продольный разрез и по всем правилам хирургии сосудов подшивают в это место другой конец большой скрытой вены. Многие накладывают эти два анастомоза в обратной последовательности. После снятия зажима кровь из восходящей части аорты обильно поступает по большой скрытой вене в постстенотический отдел соответствующей ветви венечной артерии. Нередко приходится производить пластику двух-трех коронарных артерий (рис. 3-197), а то и более. В подобных случаях кровь из восходящей части аорты через сосудистые протезы, выполненные из участка большой скрытой вены, поступает в правую коронарную артерию, в переднюю нисходящую ветвь или даже в огибающую ветвь. При пластике несколькими стволами один из шунтов может быть наложен между внутренней грудной артерией и постстенотическим отделом коронарной артерии. Через подобный шунт ежеминутно в коронарные артерии поступает 60—70 мл крови. Первые успешные операции коронарных шунтов из большой скрытой вены в Венгрии выполнил Bodndr. Обращает на себя внимание тот факт, что больные хорошо переносят эти операции. При шун-тировании одной коронарной артерии операционная смертность составляет приблизительно 3%, а при шунтировании двух или трех коронарных сосудов 5-8%. О хороших результатах многоствольного шунтирования коронарных артерий сообщают В. И. Бураковский, М. Д. Князев. После операции жалобы уменьшаются, боли в области сердца исчезают, а при контрольной киноангиографии, произведенной в отдаленные сроки, более чем в 80% всех случаев проходимость сосудистых протезов не была нарушена. Однако пока еще нельзя утверждать, что эта операция позволяет продлить жизнь больным. Шунтирование коронарных артерий с использованием большой скрытой вены получило в наши дни широкое распространение при стенозе или окклюзии коронарных артерий. В ближайшие десятилетия будет решен вопрос о том, какова истинная ценность данной операции. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда является типичным терапевтическим заболеванием, при котором больной, если не погибнет в первые дни болезни, через несколько недель или месяцев, как правило, становится трудоспособным и часто может продолжать прежнюю работу. Однако при инфаркте миокарда могут быть ранние и поздние осложнения, лечение которых возможно лишь путем оперативного вмешательства. В первую очередь следует упомянуть аневризму сердца — наиболее частое позднее осложнение. Через несколько лет после перенесенного инфаркта миокарда в левом желудочке в области верхушки сердца может образоваться аневризма размером от куриного яйца до кулака. Может случиться также, что в месте рубцевания миокарда не образуется отчетливой аневризмы и этот участок стенки левого желудочка становится акинетичным, не сокращается в период систолы, а, наоборот, даже расширяется. Опасность аневризмы состоит в первую очередь не в возможности ее разрыва, а в развитии тяжелой неизлечимой недостаточности сердца, вызванной парадоксальными движениями измененного миокарда. Часть работы, выполняемой левым желудочком в период каждой отдельной систолы, пропадает за счет расширения измененного аневризмой или акинетичного участка миокарда. Не следует недооценивать также и опасности тром- бообразования в месте аневризмы или акинетичного участка миок'"рда, что является постоянным потенциальным источником повторной эмболи' зации по большому кругу кровообращения. Больному с аневризмой сердца или со значительным акинетичным участком миокарда левого желудочка производится ангиографическое исследование. Со стороны аорты в левый желудочек больного вводится катетер и через него нагнетается контрастное вещество, после чего производятся серийние снимки. Показаниями к резекции аневризмы или акинетичного участка миокарда служат следующие соображения. В нормальных условиях показатели давления левого желудочка в конце диастолы составляют приблизительно 10мм рт. ст. Если этот показатель достигает или превышает 40 мм рт. ст., то операцию следует считать противопоказанной, так как в этом случае больной не выдержит ее. С помощью ангиокардиографии левого желудочка можно определить систолический объем левого желудочка. Полость левого желудочка имеет эллиптическую форму. На кадрах, снятых в период систолы и диастолы, можно приблизительно определить диастолический и ударный объемы левого желудочка. Исследователей в первую очередь интересует процентное соотношение ударного и диастолического давления. В нормальных условиях ударный объем превышает 50% диастолического объема. В том случае, если соотношение ударного и диастолического давлений менее 40%, сократительная способность сердца очень плохая, и больной, по всей вероятности, не в состоянии перенести операцию (Berentey). Техника проведения операции Доступ к сердцу обеспечивается срединной стернотомией, после чего больного подключают к аппарату искусственного кровообращения. Вслед за пережатием аорты у ее основания иссекают аневризму или акинетичный участок миокарда левого желудочка, вплоть до неизмененного миокарда. Аневризматический мешок, как правило,  Рис. 3-198. Аневризма сердца, а) Иссечение аневризмы; б) сердце после иссечения аневризмы; в) ушиваниераны сердца заполнен тромбами, поэтому необходимо соблюдать осторожность, чтобы они не оторвались и не попали в кровоток. Рану левого желудочка плотно ушивают в два слоя с использованием тефлоновых прокладок (рис. 3-198). После отсасывания пузырьков воздуха из полостей сердца больной отключается от аппарата искуственного кровообращения. Помимо этой, уже ставшей классической операции, больным с инфарктом миокарда производят и другие оперативные вмешательства. В первые две недели с момента возникновения инфаркта миокарда в отдельных случаях может произойти некротизация межжелудочковой перегородки и образование дефекта межжелудочковой перегородки. В подобных случаях жизнь больного можно спасти лишь операцией — закрытием дефекта межжелудочковой перегородки, наложением лоскута из синтетического материала. Первая успешная операция у такого больного в Советском Союзе произведена В. И. Бураков-ским. Случается также, что вследствие некроза со-сочковыхмыщц для сухожильных нитей развивается выраженная недостаточность митрального клапана. Если гибнет всего лишь несколько сухожильных нитей, то пластическая операция створок клапана может ликвидировать его недостаточность. Первую подобную операцию в нашей стране произвел Liblovics. При более выраженной недостаточности производят иссечение митрального клапана и вшивание на его место искусственного клапана сердца. Оба типа опера^ ций производят с применением аппарата искусственного кровообращения. В некоторых хорошо подготовленных медицинских учреждениях в наши дни при инфаркте миокарда уже производяп также и сверхэкстренные операции. В начальной стадии инфаркта миокарда, если больного не удается вывести из кар- диогенного шока консервативными методами лечения, в первые два часа производят коронаро-графию и ангиографию левого желудочка. Затем больного направляют в операционную и подключают к аппарату искусственного кровообращения. В том случае, если в пределах шести часов удастся произвести шунтирование пораженного участка венечной артерии сердца, есть надежда, что соответствующий участок сердечной мышцы, снабжаемый кровью через эту ветвь коронарной артерии, не подвергнется некрозу. Производились и попытки экстренного иссечения очага некроза в целях профилактики сердечной недостаточности и различных видов аритмий. Вспомогательное кровообращение Для облегчения тяжести вышеупомянутых сложных операций, а в отдельных случаях и для поддержания терапевтических методов лечения инфаркта миокарда в последнее время применяют вспомогательное кровообращение. В течение нескольких часов или даже 1 —2 дней после крайне тяжелых операций (как, например, вшивание нескольких искусственных клапанов сердца, резекция аневризмы сердца + шунтирование коронарных артерий и т. д.) используют вспомогательное кровообращение для облегчения работы сердца в наиболее тяжелые часы после операции. Сущность вспомогательного кровообращения состоит в следующем. Под местной анестезией в паховой складке со стороны подвздошной артерии в аорту вводится длинный двойной (шаровидный и цилиндрический) резиновый баллон. Оба резиновых баллона можно надувать и спускать. Надувание и опускание баллона регулируется электрокардиограммой, больного. В момент сис-  Рис. 3-199. Вспомогательное кровообращение с помощью насоса, состоящего из двух баллонов, введенных в аорту; а) в период систолы; б) в начале диастолы; в) в середине и в конце диастолы толы оба баллона спускаются и тем самым просвет аорты освобождается, что облегчает поступление крови из левого желудочка. В момент диастолы сначала шаровидный, а затем цилиндрический баллоны надуваются и ввиду того, что аортальный клапан закрыт, кровь может поступать из аорты лишь в периферические сосуды, в первую очередь в сторону коронарных артерий сердца и в сторону сосудов головного мозга (рис. 3-199). Удовлетворительное размещение баллонов в аорте позволяет направить приблизительно 30% крови минутного объема в необходимом направлении и снять с сердца почти 30% нагрузки.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |